医护质量考核标准概述

18/18《医护质量考核标准》唐都医院医教部二○○八年三月情况讲明1、考核标准按工作性质和任务不同分为临床科室与非临床科室两部分；2、本标准设立“单项处罚”项目，即对责任人及责任科室直接进行经济处罚；3、各考核部门依照其承担的考核任务，对比检查内容，负责进行考核；4、本标准与被考核科室奖金挂钩，按照“每扣1分即扣罚科室当月应发奖金数的万分之五”的标准执行，扣罚奖金数的换算方法为：扣罚的奖金数＝科室应发奖金总额×扣分值×0.0005；5、对当月工作成绩突出的科室或考核部门给予适当奖励，从扣罚经费中支出；6、每月上旬召开医护质量考核例会，各考核部门通报上一个月的考核情况，会议研究确定处罚及奖励的科室及部门，由医疗科汇总考核结果，卫生经济科执行；7、本标准从2008年3月起执行；8、本标准由医教部医疗科负责解释。科室医疗质量考评标准项目名称检查标准经济处罚内容单项处罚1、丙级病历1、扣罚病历书写者500元，其上级（中、高级）医师各扣1000元；2、病历书写者停止其工作站及处方权。一个月后经质管科考核合格，恢复其工作站及处方权。3、书写两份以上的进修大夫，则立即清退；2、返修病历3、因消毒、灭菌、隔离等缘故引起的医院感染及传染病流行或暴发，并造成严峻后果者扣罚责任科室50000元扣罚责任人所在科室50000元，扣罚责任人5000元扣罚责任人2000元扣罚责任人5000元扣罚责任人5000元扣罚责任科室10000元扣罚科室20000元收受的财物全部没收，并扣罚责任科室20000元，扣罚责任人5000元科室医疗质量考评标准项目名称检查内容及标准扣分标准考核部门医疗指标1、门诊诊断与出院诊断符合率≥95％每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）统计室2、入院与出院诊断符合率≥95％每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）3、入院三日确诊率≥92％每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）4、住院抢救成功率≥84％每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）5、院内感染率≤10％每高于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）6、无菌手术甲级愈合率≥97％每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）7、无菌手术切口感染率≤1％每高于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）8、术前平均住院日≤5天每高于标准0.1天扣1分医疗安全1、院方负要紧责任以上（含要紧责任）的一级医疗事故发生一起扣500分医疗科2、院方负要紧责任以下的一级医疗事故发生一起扣300分3、发生2-4级医疗事故，包括未经医学会鉴定，通过院内协商解决，但造成经济损失的医疗纠纷发生一起扣200分科室治理1、不参加学校、医院组织的各类考核、培训、授课、会诊等医疗活动每人次扣10分2、科室因治理工作不到位受院级以上通报批判每次扣10分科室医疗质量考评标准项目名称检查内容及标准扣分标准考核部门医疗治理1、科室人员私自外出行医每次扣50分医疗科2、未经机关批准，科室私自开展检验、检查项目每次扣50分3、值班人员无故脱岗每次扣20分4、发生重大医疗问题24小时内不报告每次扣10分5、外籍人员住院24小时内未向医教部报告每次扣10分6、收治疑难危重病人不服从医院协调安排或拒收病人每次扣10分7、会诊未按规定时刻到达迟到1次扣10分8、违反军免治理规定，随意使用不合理检查和药物、搭车开药或使用自费药未向军免患者告知每次扣10分9、科室无故取消手术每台次扣10分10、交接班记录本内容不全每次扣10分11、科室缺少死亡讨论记录本或记录不全每次扣10分12、科室缺少疑难病例讨论记录本或记录不全每次扣10分13、科室缺少术前病例讨论记录本或记录不全每次扣10分14、未按规定收治传染病病人每次扣10分15、不执行首诊负责制每次扣10分16、丢失标本、损坏标本、丢失存档患者医学资料发觉一次扣100分17、无故对急诊患者不及时进行检查或推萎发觉一次扣10分18、正常上班时刻随意少开窗口发觉一次扣20分19、违反其他有关医疗工作法规、制度每次扣10分注：第16、17、18条仅限非临床科室科室医疗质量考评标准项目名称检查内容扣分标准考核部门门诊治理1、出诊人员迟到早退或中途脱岗发觉1次扣5分门诊部2、安排进修生出门诊发觉1次扣10分3、专家未出诊且无同级不人员代诊发觉1次扣5分4、因服务不到位造成患者投诉每起扣5分5、门诊诊断证明书写不规范或内容不符合治理规定发觉1次扣10分6、开具虚假门诊诊断证明或门诊病历记录不真实，引起纠纷发觉1次扣20分7、门诊日志填写不完整发觉1次扣1分8、出诊时刻接待医药代表发觉1次扣10分急诊治理1、急诊会诊未按规定时刻到达（≤10分钟）迟到1次扣10分急诊科2、推诿、拒收急诊患者发觉1次扣10分科室医疗质量考评标准项目名称检查内容扣分标准考核部门病案治理1、借阅病历丢失每份扣250分统计室2、借阅病历导致内容不完整、破损的每份扣200分3、借阅病历超过规定时限1月每份扣10分费用治理1、因科室治理不到位造成欠费欠费每100元扣2分,≥1500元扣30分住院处2、科室多收费或重复收费每五项扣1分，≥50项扣10分3、科室漏费、延迟记费超过24小时每五项扣1分，≥50项扣10分价格治理1、违反医疗收费价格规定引起患者举报查实1起扣20分卫经科2、药品、耗材违规加价发觉一次扣20分3、医疗收费项目重叠收费发觉一次扣5分4、医疗收费套收发觉一次扣5分5、医嘱与费用清单不符发觉一例扣5分6、未打印一日清单发觉一例扣5分7、其他违规收费发觉一例扣5分网络治理发觉一次扣5分网络中心发觉一次扣5分3、出院病历3天、死亡病历7天未按时提交病历每份扣5分发觉一次扣5分私自安装工作外软、硬件或传播游戏软件发觉一次扣50分科室医疗质量考评标准项目名称检查内容扣分标准考核部门医保治理1、违反医保治理规定，被省市医保机构扣罚，给医院造成不良阻碍和经济损失发觉一次扣30分医保办2、办理一次出入院；同病种住院间隔不到15天，造成不良结果者（患者投诉、被医保中心扣罚等）发觉一次扣20分3．省级医保和合作医疗、以及外地和其他各类医疗保险人员（包括离休人员）自费药超过本次住院药品总费用的10%，市医保自费药超过本次住院总费用的4%发觉一次扣10分，每增加10%加扣5分医保与合疗患者发觉一次扣10分5、医保与合疗患者发觉一次扣5分医保与合疗患者出院带药违反《唐都医院社会差不多医疗保险工作治理规定》发觉一次扣5分服务质量发觉一次扣40分医德医风办公室发觉一次扣30分发觉一次扣20分发觉一次扣10分患者中意率小于90%扣10分6、上班时刻接待医药代表发觉一次扣10分科室医疗质量考评标准项目名称检查内容扣分标准考核部门医疗文书（病案）甲级病案率≥90%每低于标准1%扣10分质管科返修病历每份扣5分3、返修回的病历缺返修通知单每份扣5分4、返修病历未对返修内容进行修改每份加扣10分丙级病历每份扣罚科室250分医疗质量1、诊断质量缺陷每次扣8—10分2、治疗质量缺陷每次扣8分3、操作及手术质量缺陷每次每项扣10分4、病历书写未按时限完成每次扣40分5、病历书写内容缺陷每次扣8分6、申请单书写质量缺陷每次每项扣10分7、报告单书写质量缺陷随终末病案内容扣分8、门、急诊病历缺陷每次每项扣5分9、病案夹内容及治理缺陷每次每项扣5分10、上级大夫查房及谈话、签字等内容缺陷每次每项扣5分医疗质量11、差不多操作不合规范每次每项扣10分质管科12、查房、会诊不规范每次每项扣10分13、三基训练、各种讨论等记录不完善每项扣10分14、三基训练、各种考评成绩不合格每项扣10分15、值班大夫不了解病危、病重及重点病人情况每次扣5分16、出具假报告单发觉一次扣300分17、报告单丢失发觉一次扣100分18、私自涂改检查结果发觉一次扣100分19、不按申请单要求私自扩大检查项目发觉一次扣50分20、检查部位、项目错误，与申请单不符发觉一次扣30分21、报告单发送不及时发觉一次扣20分22、报告单签名字迹潦草、打印不清晰每项扣20分23、报告单无签名发觉一次扣20分24、诊断报告描述不规范或明显有误发觉一次扣20分25、报告单患者一般情况缺项每项扣5分注：第16-25条仅限非临床科室科室医疗质量考评标准项目名称检查内容扣分标准考核部门医疗文书（处方）一般项目缺一项扣1分药剂科正文1、不用蓝（黑）墨水笔书写，字迹不清晰每张扣2分2、处方内容有涂改，修改无医师附签每张扣2分3、自行编制药品缩写名或用代号，使用药品商品名每张扣2分4、药品剂量及使用数量不使用阿拉伯数字，无注明单位，剂型，并无加以讲明（如粉剂、胶囊、注射液或软膏等）每张扣2分5、药品用法未写明口服、皮下注射、肌肉注射、静脉注射或静滴、外用等，并无注明每次剂量及每日用药次数每张扣2分处方治理1、处方书写合格率≥98％每低于标准1%扣2分2、不执行处方治理规定，开具大处方（急诊3天量、门诊7天量、慢性病一月量）每张扣5分3、每张处方超过5种药品每张扣2分4、无处方权的进修、实习医师开具的处方无上级具有处方权的医师签字每张扣10分5、二类精神药品不合格处方每张扣10分6、麻醉药品不合格处方每张扣20分每张扣20分每张扣20分科室医疗质量考评标准项目名称检查内容扣分标准考核部门设备治理1、违反设备治理规定，造成仪器设备丢失A类设备（≥8万）发觉一次扣100分设备科A类以下设备（≤8万）发觉一次扣50分2、仪器设备无治理制度发觉一次扣50分3、仪器设备无专人负责治理发觉一次扣30分4、科室私自处理报废设备发觉一次扣20分5、仪器设备无交接手续发觉一次扣20分6、新购仪器设备未登记发觉一次扣10分7、仪器设备无检修、维修、使用记录发觉一次扣10分8、计量设备无年检合格标签发觉一次扣10分科室医疗质量考评标准项目名称检查内容扣分标准考核部门医院感染治理感染治理1、科室无医院感染治理小组，各项规章制度不健全每项扣5分感染办2、每次扣20分3、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品未达到消毒效果每次扣20分4、消毒、灭菌效果合格率未达到100%每次扣20分5、使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及早产儿暖箱湿化器等器材未每日消毒并更换无菌水，无消毒、更换日期，用毕未终末消毒及干燥密闭保存每项扣5分6、未严格执行隔离技术规范，依照病原体传播途径，未采取相应的隔离措施每次扣5分每项扣5分8、重复使用的医疗器械未达到消毒、灭菌效果每次扣20分9、各种监测资料不齐全，不合格项目无处理措施及记录每项扣2分10、医院感染病例漏报并未及时补报的每例扣10分11、医疗废物未分类放置、收集、转运、转交，登记不齐全每项扣5分每项扣10分传染病治理1、门诊日志项目填写不齐全每项扣2分2、甲、乙、丙类传染病报告超过时限（甲类2h，乙、丙类24h）每例扣5分3、传染病疫情漏报并未及时补报的每例扣10分每项扣5分每项扣5分注：感染治理第12条仅限药剂科和设备科；传染病治理第4条仅限检验科、第5条仅限放射科科室医疗质量考评标准项目名称检查内容扣分标准考核部门护理质量1、基础护理合格率≥95％每低标准1％扣10分护理部2、特一级护理合格率≥95％低于标准扣10分3、健康教育覆盖率100％每低标准1％扣10分4、健康教育知晓率≥95％每低标准1％扣10分5、护理病历书写合格率≥95％每低标准1％扣10分6、护理文书合格率≥95％低于标准扣10分7、病区治理合格率≥95％每低标准1％扣10分8、急救物品、药品预备合格率100％低于标准扣20分9、消毒物品合格率100％低于标准扣20分10、患者中意率≥90％低于标准5%扣5分11、护理安全100％12、护士长考核合格率98％低标准1％扣5分13、护士理论考核合格率≥90％低于标准扣15分14、护士操作考核合格率≥90％低于标准扣15分15、专门病房考核合格率≥95％低于标准扣20分发生一般差错扣10分，严峻差错扣20分，发生事故按照事故等级扣除100～240分。注：第15条仅限专门科室，专门科室包括：胸外ICU、神外IC