2022年医学专题-急性白血病蓝色-修改(有图)

急性(jíxìng)白血病

(AcuteLeukemia)

第一页，共四十二页。1.acutenon-lymphoblasticleukemia急性非淋巴细胞性白血病2.acutemyeloblasticleukemia急性粒细胞性白血病3.acutemyeloblasticleukemiawithoutmaturation急性粒细胞性白血病未分化(fēnhuà)型M14.acutemyeloblasticleukemiawithmaturation急性粒细胞性白血病部分分化型M25.acutemyeloblasticleukemia,hypergranularpromyelocytic急性早幼粒细胞性白血病M3相关词汇第二页，共四十二页。相关词汇6.acutemyeloblasticleukemia,myelomonocytic 急性(jíxìng)粒单核细胞性白血病M47.acutemyeloblasticleukemia,monocytic 急性单核细胞性白血病M58.Erythro-leukemia 红白血病M69.Minimalresidualdisease 微小残留病10.bonemarrowtransplatation 骨髓移植11.chemicaltherapy 化学治疗12.umbilicalcordtransplatation 脐血移植13.celltransplatation 细胞移植14.celltherapy 细胞治疗第三页，共四十二页。概念白血病是造血系统的恶性疾病，其特点(tèdiǎn)是造血组织中细胞的某一系统过渡增生，进入血流并浸润到各组织和器官从而引起一系列临床表现。其中急性白血病占总白血病的90％以上。儿童以急性淋巴细胞性白血病（ALL）为主，占70％左右。第四页，共四十二页。白血病的发病(fābìng)情况1）发病率：儿童5/10万，国外约4.7万/10万。2）发病(fābìng)年龄：急性淋巴细胞性白血病（B细胞型）10岁以内发病(fābìng)率高，1～6岁为高峰（过去2～5岁为高峰）3）病死率：在我国小儿恶性肿瘤以日益成为威胁儿童生命的主要疾病。4）小儿白血病类型与成人比较：以急淋为主。

当前先进国家最好治疗效果已使小儿急性淋巴细胞性白血病5年无病生存率达到80％左右，急性非淋巴细胞性白血病5年无病生存率也达到40－60％左右。国内血液病专科也达相同疗效。第五页，共四十二页。病因和发病(fābìng)机理（1）白血病是克隆增生性疾病，即白血病细胞有自己的干细胞、祖细胞、前体细胞，呈无限增殖和分化阻滞，失去细胞原有的正常功能，不同型的白血病发生于骨髓的任何一个(yīɡè)系统。任何一个(yīɡè)阶段的细胞，其染色体发生畸变，细胞不能分化。成熟，而呈指数增殖，即肿瘤生长大于丢失，直至宿主死亡。第六页，共四十二页。病因(bìngyīn)和发病机理（2）1）电离辐射：日本广岛和长崎于1945年原子弹爆炸后，受严重放射地区白血病的发病率是未受放射地区的17至30倍。2）化学物品因素：但被证实确能使人类白血病发病率增高的化学物品只有“苯”。油漆、溶剂、氡也可使发病率升高。3）病毒因素：白血病病毒属C型逆转录病毒。人类T细胞白血病病毒（HTLV）/淋巴瘤病毒I型能引起T细胞白血病。4）遗传因素：有染色体畸变的人群白血病的发病率高于正常人。唐氏综合征、Bloom综合征、神经纤维瘤、Schwachman综合征、先天性再障、毛细血管扩张症等遗传病与白血病高度相关。5）免疫因素：白血病的发生与免疫监视机制功能异常有关。有学者报道免疫缺陷者约有10%并发肿瘤。6）电磁场：居住在高压线儿童比其他更易患病。美国Michelozzi等发现，不管儿童或成人暴露于收音机和电视发射台产生的高频(ɡāopín)电磁场中（100kHz-300kHz），白血病的发病风险均升高。但也有一些报道电磁场与儿童白血病无关。第七页，共四十二页。病理(bìnglǐ)特征1.特异性改变：异常血细胞增生和浸润,（原加早幼稚细胞大于20％）肝、脾、中枢神经系统(xìtǒng)、睾丸等可浸润。2.非特异性改变：出血、坏死、继发性感染、组织营养不良。第八页，共四十二页。造血(zàoxuè)干细胞的分化淋巴干细胞早期B细胞、前B细胞、B细胞20%

～30%早期T细胞、T细胞干细胞红系（原、早、中、晚）、成熟红细胞（20%）粒系(原、早、中、晚)、成熟粒细胞（50%髓系干细胞～60%））单系（原、幼、成熟）巨核系（原、幼、成熟）第九页，共四十二页。白血病命名(mìngmíng)在上述分化过程(guòchéng)中，若在哪一阶段出现异常就命名为哪类白血病。白血病是造血细胞的某一克隆被阻滞在某一分化阶段上并异常增生的结果。第十页，共四十二页。按细胞分化程度分：急性、慢性(mànxìng)按细胞系统分：淋巴细胞型、非淋巴细胞型。FAB分型（具体见后）MICM(Morphology.Immunology.CytogeneticsMolecularbiology)分类白血病分类(fēnlèi)与分型第十一页，共四十二页。FAB分型1、急性(jíxìng)淋巴细胞性白血病：T细胞型B细胞型2、急性非淋巴细胞性白血病（具体见后）3、特殊类型白血病：浆细胞白血病，网状细胞白血病等。第十二页，共四十二页。急性(jíxìng)非淋巴细胞性白血病分型M0急性微分化(fēnhuà)髓细胞型M1原粒细胞未分化型M2原粒细胞部分分化型M3颗粒多的早幼粒细胞白血病M4粒单核白血病M5单核细胞白血病M6红白血病M7巨核细胞白血病第十三页，共四十二页。MIC分型按Mophology分为急淋L1、L2、L3；急非淋M0～M7在Immunology上采用CD（clustersofdifferentation）CD1-8 T系CD10CD19CD20 B系CD13CD33 髓系CD14CD64 单核系CD34CD38HLA－DR 干系(gānxì)、祖系CD71（血型糖蛋白） 红系CD41CD42 巨核系第十四页，共四十二页。第十五页，共四十二页。第十六页，共四十二页。第十七页，共四十二页。第十八页，共四十二页。近年来，再根据白血病细胞的成熟(chéngshú)阶段与特异性染色体异常及FAB亚型的相关性分型。第十九页，共四十二页。B淋巴细胞白血病免疫(miǎnyì)分型说明(shuōmíng)：Cy示胞浆免疫球蛋白，SmIg示细胞膜免疫球蛋白。CD19CD10CD20CD79aCyCD22HLA-DRSmIgCyIg早前B++-++/-+--前B++++++-+成熟B+++++++-第二十页，共四十二页。T-ALL免疫(miǎnyì)分型具有(jùyǒu)阳性的T淋巴细胞标志，如CD1、CD2、cCD3、CD4、CD5、CD7、CD8及TdT等。第二十一页，共四十二页。白血病免疫(miǎnyì)表型在不同类型白血病之表达率白血病免疫表型+不同类型白血病1CD19、CD1090%是B-ALL。CD10代表淋巴细胞系早期B祖细胞。2

CD790%是T-ALL3CD13、CD3395%是粒系白血病。4

CD34干、祖细胞5CD19、CD57NK（T-杀伤细胞）6CD14、CD64代表单核细胞。CD64是单核细胞白血病特异性表现。CD14不完全是，在粒系和B系中也存在第二十二页，共四十二页。细胞(xìbāo)遗传学改变（一）急性(jíxìng)淋巴细胞白血病1）染色体数量改变：高二倍体（≥47），低二倍体（≤45）。2）染色体核型改变，与ALL预后密切相关的核型异常有：t（1；19），E2A-PBX1融合基因；t（12；21），ETV6-CBFA2融合基因；t（9；22），BCR-ABL融合基因以及t（4；11），MLL-AF4融合基因以及其他MLL基因重排。第二十三页，共四十二页。急性非淋巴细胞白血病1）染色体数量改变：高二倍体（≥47），低二倍体（≤45），+21，-7，-8，-11。2）染色体核型改变：t（9；11），MLL-AF9融合(rónghé)基因；t（11；19），MLL-ENL融合(rónghé)基因;t（8；21），AML1-ETO融合(rónghé)基因;t（15；17），PML-RARα融合(rónghé)基因;t（11；17），PML-PLZF融合(rónghé)基因；inv16等。细胞(xìbāo)遗传学改变（二）第二十四页，共四十二页。注：阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）时CD55（+）CD59（+），可以在发病(fābìng)时，也可以在发病(fābìng)半年内检测。第二十五页，共四十二页。微小(wēixiǎo)残留白血病的检测（1）PCR（聚合酶链反应技术(jìshù)）检测：TCR－δ T细胞覆盖率在90％ B细胞覆盖率在54％TCR－β B细胞覆盖率在55％TCR－γ B细胞覆盖率在33％IgHB细胞覆盖率在95％第二十六页，共四十二页。微小残留(cánliú)白血病的检测（2）流式细胞术检测（FCM检测）是一种敏感而特异的检测小儿(xiǎoér)急性淋巴细胞白血病MRD的方法，可以准确预测复发。MRD水平在10-3或以上的患者预后较差，MRD水平持续在10-4以下的患者很少复发。第二十七页，共四十二页。ALL临床(línchuánɡ)危险度分型与小儿ALL确切相关的危险因素①年龄<12个月的婴儿白血病或≥10岁的年长儿童②诊断时外周血白细胞计数≥50×109/L③诊断时已发生中枢神经系统白血病（CNSL，即脑脊液WBC≥5/uL且有形态学可识别的幼稚细胞或颅神经症状）或睾丸白血病者（TL）者④免疫(miǎnyì)表型为T细胞白血病⑤不利的遗传学特征：染色体数目为<45的低二倍体，核型为t（1；19）且有E2A-PBX1融合基因，MLL基因重排或t（9；22）且有BCR-ABL融合基因异常⑥早期治疗反应不佳者包括泼尼松诱导试验60mg/m2/d×7天，第8天，外周血白血病细胞≥1×109/L（1000/uL）,定为泼尼松不良效应者，以及标准方案联合化疗第19天骨髓幼稚淋巴细胞>5%者。⑦诱导失败第二十八页，共四十二页。根据上述危险因素(yīnsù)，临床危险度分为三型：①低危ALL（LR-ALL）：不具备上述任何一项危险因素②中危ALL（MR-ALL）：符合下列任何一条或以上者a.年龄≥10岁的年长儿童b.诊断时外周血白细胞计数≥50×109/L，但<100×109/Lc.诊断时已发生CNSL和/或TLd.免疫表型为T细胞白血病e.染色体数目为<45的低二倍体，或核型为t（1；19）且有E2A-PBX1融合基因，或有MLL基因重排第二十九页，共四十二页。③高危ALL（HR-ALL）a.年龄<12个月的婴儿(yīngér)白血病b.诊断时外周血白细胞计数≥100×109/Lc.染色体核型为t（9；22）且有BCR-ABL融合基因d.早期治疗反应不佳者包括泼尼松不良效应（PPR）或诱导化疗第19天骨髓幼稚淋巴细胞>5%e.诱导失败第三十页，共四十二页。白血病的诊断(zhěnduàn)依据１、起病情况：起病急，3个月内起病。２、临床表现：发热、贫血、出血、浸润浸润表现：⑴肝脾淋巴结肿大。⑵骨关节浸润：疼痛，亦可有脊柱压缩、腰痛。⑶中枢神经系统(xìtǒng)：(具体见后)⑷睾丸白血病：⑸绿色瘤：⑹皮肤粘膜浸润：⑺米可利综合征：３、实验室检查：(具体见后)第三十一页，共四十二页。中枢神经系统白血病（CNSL）诊断(zhěnduàn)标准有或无中枢神经系统（CNS）症状或体征诊断时或诱导化疗中脑脊液（CSF）中白血病计数>0.005×109/L（5/uL）且有形态学可识别的幼稚(yòuzhì)细胞第三十二页，共四十二页。睾丸白血病诊断(zhěnduàn)标准单侧或双侧肿大，质地变硬或呈结节状缺乏弹性感，透光试验阴性，睾丸超声波检查可发现非均质性浸润灶，活组织(zǔzhī)检查可见白血病细胞浸润。第三十三页，共四十二页。实验室检查(jiǎnchá)血象：三系改变，即白细胞数可高（几万）可低（几千），分类可见幼稚细胞，血色素及血小板可低。骨髓象：原＋早幼稚细胞>30%。小儿慢粒时骨髓粒系极度增生，以中晚幼稚细胞为主，原始加早幼粒细胞>10%，或近于10%，嗜酸或嗜碱细胞少，红系明显受抑。组化染色：过氧化物酶染色（POX）阳性是非淋巴细胞白血病（ANLL），酸性(suānxìnɡ)磷酯酶阳性见于急淋（ALL）。第三十四页，共四十二页。鉴别(jiànbié)诊断1、白细胞低者应与再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、先天性粒细胞减少等鉴别。2、白细胞高者：类白血病反应传染型单核细胞增多症雅克氏贫血骨髓纤维化症大理石骨病３、骨关节痛者：应与类风湿性关节炎相鉴别。４、肝脾大，同时有发热.贫血及出血者应与恶性(èxìng)肿瘤（恶性(èxìng)淋巴瘤、神经母细胞瘤、恶性(èxìng)组织细胞增生症等）相鉴别。第三十五页，共四十二页。影响(yǐngxiǎng)白血病预后的因素高危型预后差（有高危型中任何一条者预后差）。化疗8天后(tiānhòu)骨髓幼稚细胞>25%者预后差,尤其是用正规化疗14天后(tiānhòu)>25%者。染色体：>50超二倍体预后好，亚二倍体预后差，有染色体易位的如t(8;14)、t(9;22)和t(4;11)，则预后差。T－ALL总体预后差，而T－ALL中CD2（＋）预后好。目前研究认为诱导化疗结束时微小残留白血病定量检测>10-3的预后差。第三十六页，共四十二页。白血病治疗(zhìliáo)1、支持疗法：预防感染、输血、营养等2、化疗：（具体见后）3、免疫治疗：单克隆抗体（抗白血病细胞抗体）、瘤苗（抗肿瘤免疫）4、生物反应(fǎnyìng)调节疗法（分子水平）：IL-2G-CSF5、免疫活性细胞CIK治疗（细胞水平）：6、骨髓移植：同种异体单倍体骨髓移植自体骨髓移植脐带血干细胞移植第三十七页，共四十二页。白血病化疗(huàliáo)目的：最大限度降低瘤负荷。原则：①按型用药、②早用、③联合、④间歇、⑤分期化疗方法：1、诱导化疗：使瘤负荷迅速降低到骨髓缓解，原+早<5%，临床症状和体征基本(jīběn)消失。2、诱导缓解后化疗：进一步杀灭残留的白血病细胞。3、中枢神经系统白血病的治疗：全身大剂量化疗加三联鞘注放射治疗4、睾丸白血病：一旦发