外科学-第十三章烧伤

烧伤（BURN）科技大学附属天佑医院骨科1隐患险于明火，防范胜于救灾，责任重于泰山。23目的要求1.熟悉烧伤的病理和病程演变。2.掌握烧伤面积，深度估计和治疗原则，创面初期处理和补液方法，熟悉烧伤并发症及其防治。概述热力烧伤:指火焰、热液、高温气体、炽热金属液体或固体等所引起的组织损害。为通常所说的或狭义的烧伤。临

将热液、蒸气所致的烧伤称为烫伤。由电能、化学物质、放射线等所致的组织损伤也属烧伤范畴，但有某些特性，将另节论述。4无论平时或烧伤，均以热力烧伤最多见，占85%一90%以上。

主要为火焰烧伤（燃烧

、

弹

及各种机动车、舰艇、飞

机着火等）；平时则以热液烧伤较多。5通常所称的或狭义的烧伤，一般指热力造成的烧伤。临

也有将热液、蒸气所致的烧伤称为烫伤（scalding）。其它因子所致的烧伤则冠以病因称之，如电烧伤、化学烧伤等。67伤情判断最基本要求：面积估算深度识别兼

顾：全身情况：如休克重度吸入性损伤较重的复合伤8烧伤面积计算临床意义:是判断烧伤严重程度和预后估计的重要依据。作为临床治疗的重要依据：抗休克治疗,尤其是补液。9有四种估算方法：中国九分法中国新九分法十分法手掌法烧伤面积估算10九分法即按体表面积9%的倍数来估计体表解剖分区的面积十分法即按体表面积10%的倍数来估计体表解剖分区的面积手掌法按伤员自身手掌并指面积作为体表面积的1%来估计。1112烧伤面积计算方法根据烧伤区域所占全身体表面积（totalbody

surface

area，TBSA)的百分数计算。国内常用二种方法:手掌法中国新九分法(rule

of

nines)13手掌法：

以患者本人手指并拢后单侧手掌掌侧面积计为１％TBSA。若测算者手掌面面积与患者的近似亦可计为１％TBSA。主要用于：ａ.小面积烧伤ｂ.大面积烧伤的散在面

或需减去的正常部位体表面积的计算。14中国新九分法：方法：把

全身体表面积分为11个9％，另加1％

。不计Ιº面积。15成年女性的部和双足各占6％161718发 、面 、颈双手5、前臂6、上臂7、

、、

、13、13、1 躯干前面 、躯干后面

、

部、

、

、 5、双足7、小腿13、大腿21三三三，五六七，十三，十三，二十一，占五

一，小腿十三双足七。发、面、颈部均是3，双手、双前臂、双上臂是567，躯干前、躯干后、双大腿是13、13、21，一目了然。时，一边念口诀，一边

手

触摸身体部位，很容易记,非常有用。新九分法于儿童之特殊性:头面颈:

[9+(12- ）]

％双下肢:

[46-(12-

）]％20烧伤深度估计分类方法：三度四分法Ιº

（

degree

burn）浅Ⅱº（superficial

second

degreeburn）深Ⅱº（deep

partial

thickness

burn）Ⅲº

（third

degree

burn）2122Ιº＋浅Ⅱº烧伤＝浅度烧伤深Ⅱº＋Ⅲº烧伤＝深度烧伤烧伤各深度组织损伤层次Ιº:

仅伤及表皮浅层，生发层健在。浅

Ⅱº

:伤及表皮生发层、真皮

层。深Ⅱº:伤及皮肤真皮层，介于浅Ⅱº

与Ⅲº

之间，深浅不一。Ⅲº:全层皮肤甚至到皮下、肌肉或骨等。23皮肤结构图24热烧伤深度分度示意图25烧伤Ι度26烧伤浅Ⅱ度27烧烫伤深Ⅱ度28烧伤Ⅲ度230各深度烧伤临床表现Ι度表面红斑状、干燥、烧灼感，3～7天脱屑痊愈,短期内有色素沉着。局部红肿明显，大小不一的水疱（blister），内含淡黄色清亮液体，水疱剥脱后创面红润、潮湿、疼痛明显。如无

，1～2周愈合,

一般不留瘢痕（scar）,多数有色素沉着。浅Ⅱº31介于浅Ⅱ度和Ⅲ度之间，可有水疱，去疱皮后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝，如不

，3～4周可愈合，常有瘢痕。深Ⅱ度33深Ⅱº创面34深Ⅱº创面愈合后Ⅲº烧伤Ⅲº：焦痂如皮革，蜡白、焦黄甚至炭化，痛觉

，局部皮温低；痂下可见树枝状栓塞血管，或可见皮下、肌肉、骨等，不能自愈。3536深度损伤烧深伤度深外度观的特点鉴临别床体和征转归感觉拔毛试验温度创面愈合过程Ιº

（红斑性）伤及角质层、透明层、

颗粒层等，生发层健在局部似红斑，轻度红肿，无水疱，干燥，无微过敏，常称烧灼感痛微增2-3天内症状消退，3-5天痊愈，脱屑，无瘢痕Ⅱ度（水疱性）浅Ⅱ度可伤及角质层、透明层、甚至真皮

层局部水疱较大，去表皮后创面湿润，创底艳红，水肿剧痛，感觉

过敏痛增高由于仅生发层部分被毁，如无感染，2周左右愈合，不遗留瘢痕，短期内无色素沉着深Ⅱ度伤及真皮网状层，仍残留有皮肤附件表皮下积薄液，或水疱较

小，去表皮层后创面微湿，浅红或白中透红，有时可

见红色小点或细小血管支，水肿明显疼痛，感觉

较迟钝微痛局部温度略低因残留有皮肤附件，如无严重感染，一般3-4周愈合。由于创面未被增值的上皮小岛覆盖以前，已形成一定量芽组织，故愈合后可产生瘢痕Ⅲ度（焦痂性）伤及全皮层、皮下脂肪、肌肉、骨骼创面苍白或焦黄炭化，干燥、皮革样，多数

部位可见树枝样粗大

静脉网疼痛消失，感觉迟钝不痛且易拔3除7局部发凉3-4周后焦痴脱落遗留肉芽面，创面无上皮再生的来源，其修复必须有赖于植皮或上皮从周围健康皮肤长入，愈合后遗留瘢痕或畸形38将烧伤部位的毛发拔除1-2根，一般用于鉴别深Ⅱ度与Ⅲ度烧伤，判断烧伤创面深度的主要依据是创面残存上皮的有无和多少拔毛试验39烧伤严重性分度（determination

of

severity

of

injury）轻度烧伤（mild

degree

burn）：IIº，

<10%

TBSA中度烧伤（moderate

degree

burn）：IIº

，11%

－30%

TBSA

，orIIIº

<10%

TBSA40重度烧伤(severe

degree

burn):Ⅱº

+

Ⅲº 31%

~

50%

TBSA

，orⅢº

<11%

~

20%

TBSA

，orⅡº

、Ⅲº<以上比例，但已发生休克（shock）或有吸入性损伤（inhalationinjury）或有较重的复合伤。41特重烧伤（major

burn）：Ⅱº+Ⅲº>50%TBSAorⅢº

>

20%TBSAor存在较重的吸入性损伤、复合伤吸入性损伤（inhalation

injury）初步

:燃烧现场相对密闭；呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸，肺部可能有哮鸣音；面、颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧伤，声音嘶哑。42烧伤病理生理和临床分期临床分期：体液渗出期急

染期创面修复期康复期43体液渗出期

烧伤面积较大而深者此期称休克期（shockstage）体液渗出:１）立即，一般持续24～36ｈ２）逐步渗出，伤后6～12ｈ内最快，８ｈ达

，４８ｈ后逐渐回吸收。早期补液：应先快后慢。关键：防治休克44急染期染的原因主要有:严重烧伤易发生全身a.皮肤、粘膜屏障功能受抑。b.机体免疫功能受抑。c.机体抵抗力降低。d.易感性增加。关键：防治45创面修复期创面修复(wound

repair)过程在伤后即开始。浅II度和部分深II度创面可自愈。III度创面(一般小于3cmX3cm)可由创缘的上皮扩展覆盖,较大的只能靠皮肤移植修复。关键：加强营养，扶持机体修复功能和抵抗力，积极消灭创面和防治

。4647康复期深度创面愈合后形成的瘢痕，严重者影响外观及功能，需要锻炼、工疗、体疗和整形来恢复。48烧伤治疗原则1.早期及时补液，迅速纠正低血容量休克，维持呼吸道通畅；2.使用有效抗生素，及时有效地防治全身染；3.尽早切除深度烧伤组织，用自、异体皮移植覆盖，促进创面修复，减少 来源；4.积极治疗严重吸入性损伤，采取有效措施防治脏器功能

；5.实施早期救治与功能恢复重建

理念，早期重视心理、外观和功能的恢复。4950现场急救目的迅速消除致伤原因，脱离现场，及时适当治疗，尽可能减轻伤情现场急救、转送(一)迅速去除致伤原因。（二）妥善保护创面。（三）保持呼吸道通畅。（四）其他救治措施：气管切开、建立静脉输液、安慰和鼓励

，镇痛。51入院后的初步处理轻重有别轻度烧伤Ⅰ度烧伤创面一般只需保持清洁和防止再损伤。Ⅱ度以上烧伤需做创面清创术。创面可用1：1000苯扎溴铵或1：2000氯己定

，移除异物。深度烧伤的水疱皮应予清除。如果用包扎疗法，内层用油质纱布，外层用吸水敷料均匀包扎，包扎范围应超过创周5CM。面、颈部、 部烧伤不适合包扎，则予

。一般可不用抗生素。52简单了解受伤史记录Bp、P、R、HR，注意有无呼吸道烧伤及其他合并伤严重呼吸道烧伤需及早气管切开立即建立静脉输液通道，开始输液留置尿管，观察每小时尿量、 、pH及有无Hb尿清创，估算烧伤面积、深度，并绘图示意对Ⅲ度环状焦痂应切开，以防影响呼吸及肢体血循环按烧伤面积、深度制定第一个24h输液计划广泛大面积烧伤一般采用 疗法中重度烧伤5354创面污染重或有深度烧伤者应注射T.A.T

1500～3000u用抗生素治疗常见的并发症（1）休克（低血容量性）（2）脓毒症（3）肺部

和急性呼吸衰竭（4）急性肾功能衰竭（5）应激性溃疡（6）心功能下降5556抗休克治疗1.补液公式液体总量=额外丧失量+生理需要量额外丧失量=烧伤面积％×体重kg×RR=成人1.5ml/kg儿童1.8ml/kg婴儿2.0ml

/kg基础(生理)需水量:成人2000ml儿童60－80ml/kg婴儿100ml/kg烧伤面积：仅指Ⅱ°、Ⅲ°烧伤，Ⅰ°不计算。572.补液量第一个24小时液体总量=额外丧失量+生理需要量第二个24小时液体总量=额外丧失量/2+生理需要量时间计算以伤后起算质的搭配：休克早期，血液浓缩:

宜先晶体、糖、再胶体，而后晶、胶、水均衡搭配输入。5859补液种类额外丧失量部分：晶胶比：中、重度为2:1，特重度为1:1晶体液(saline):含电解质的各种制剂,eg:平衡盐溶液、生理盐水、苏打等。胶体液(colloidal

injection）:全血等各种血液制品、血浆代用品、低分子右旋糖苷（每24小时

≤1000ml)基础需水量：用5%葡萄糖60补液注意事项伤后第一个24h补液总量的1/2于伤后8h内输入先晶体后胶体先盐后糖先快后慢61调节输液量及速度的指标a.尿量:儿童＞1ml/kg/h，成人：30－50ml/hb.精神状况（mental

status)：燥动、口干往往是血容量不足的表现。c.周围循环：肢端温暖，毛细血管充盈，周围动脉搏动。d.脉搏（pulse）：成人〈120次/分，儿童〈140次/分，心跳有力。62e.血压（blood

pressure）:收缩压（systolic

pressure＞90mmHg,脉压差＞20mmHgf.中心静脉压（CVP,central

venouspressure）:5－10cmH2O。g.呼吸平稳63抗休克治疗中并发症输液不足:休克加重肾功能衰竭（renal

failure）输液过多：肺水肿（pulmonaryedema）脑水肿（cerebral

edema）64举例：某伤员，男，体重60公斤，烧伤面积：Ⅰ°5%，Ⅱ°-Ⅲ°60%，伤后第一个24小时如何补液？65第一个24h额外损失量：60×60×1.5＝5400生理需要量：2000总量：5400＋2000＝7400晶体：5400×0.5＝2700胶体：5400×0.5＝2700伤后8小时补液：7400×0.5=3700第二个24h额外损失量：5400×0.5＝2700胶体：2700×0.5＝1350晶体：2700×0.5＝1350总量：2700＝4700烧伤后未予及时补液或补液不足，入院时已有明显休克的延迟复苏补液：第一个24h补液量：成人每1%Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积每kg体重补充胶体和电解质液各

1.3ml，另加基础水分2000ml。入院后8h内输入一半，后16h补入另一半。第二个24h补液量：：成人每1%

Ⅱ°、

Ⅲ°烧伤面积每kg体重补充胶体和电解质液各0.5ml，另加基础水分2000ml（小儿另按 、体重计算），于24h内均匀输入。66全身

染（systemic

infection)

:全身

的多发时机伤后2周左右，创面溶痂。烧伤晚期：易致二重真菌伤后48h~72h67全身 染的临床表现:1、T>39℃体温骤升骤降、波动幅度大2、WBC上升或下降，血小板下降3、性格的改变、

、腹胀有时为4、消化道症状：主要表现。5、呼吸急促6、心率加快：成人＞140次/分7、创面：生长停滞，

坏死斑68几种

类型:烧伤败血症（burn

hematosepsis)病原微生物侵入血流，在血液中大量繁殖增生，

全身严重

症状。烧伤创面脓毒血症（burn

wound

sepsis）焦痂下组织细菌计数＞105个/克，有向邻近健康组织侵袭倾向,全身严重症状。69全身 染治疗:重点创面处理,辅助支持抗炎。纠正休克正确处理创面抗生素的应用和选择营养支持、纠正水电解质酸碱平衡失调7071抗炎性介质反应的研究炎症调节因子-抗体，抑制物和受体拮抗剂72创面处理原则:浅度烧伤创面：以非手术治疗为主。深度烧伤创面：以手术治疗为主。创面初期处理方法：浅度烧伤（superficial

degree

burn)：防止和减轻,尽量保存残留上皮组织，促进创面早期愈合。以非手术疗法为主。如：包扎（dressing)、

（exposure)和半（semi-exposure)等。深度