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流行性感冒流行病学个案调查表流行性感冒流行病学个案调查表流行性感冒流行病学个案调查表资料仅供参考文件编号：2022年4月流行性感冒流行病学个案调查表版本号：A修改号：1页次：1.0审核：批准:发布日期：流行性感冒流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：。性别（1）男（2）女口年龄（岁）：职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他：（18）不详口口文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口现住址：户口地：工作（学习）单位：联系人：联系电话：2.发病情况发病日期：年月日口口口口口口口口发病地点：初诊时间：年月日口口口口口口口口确诊时间：年月日口口口口口口口口诊断医院：住院时间：年月日口口口口口口口口出院时间：年月日口口口口口口口口转归情况（1）死亡（2）痊愈（3）其他口3.临床资料发热持续天口口最高体温℃口口.口有无如下症状发热（1）有（2）无 口畏寒（1）有（2）无 口乏力（1）有（2）无 口咳嗽（1）有（2）无 口头痛（1）有（2）无 口腹背酸痛（1）有（2）无 口四肢酸痛（1）有（2）无 口咽痛（1）有（2）无 口鼻塞（1）有（2）无 口流鼻涕（1）有（2）无 口打喷嚏（1）有（2）无 口恶心（1）有（2）无 口呕吐（1）有（2）无 口腹泻（1）有（2）无 口如有腹泻，每日大便次 口口有无下列并发症肺炎（1）有（2）无 口哮喘（1）有（2）无 口血小板减少性紫癜（1）有（2）无口流产（1）有（2）无 口3.死胎（1）有（2）无 口4.疫苗接种情况有无接种（1）有（2）无 口最后一次接种日期：年月日口口口口口口口口5.流行病学调查病前7日内接触流感样病人（1）有（2）无口接触方式（1）家庭内（2）办公室（3）公共场所（4）同教室（5）其他口病前7日内禽、畜接触史（1）有（2）无口接触地点：接触动物名称：接触方式（1）屠宰（2）饲养（3）玩要（4）经营销售（5）其他口动物健康状况（1）健康（2）患病（3）病死口住宅情况（1）居民楼（2）独立房屋（3）集体宿舍口人均居住面积：m2口口口.口开窗情况（1）经常（2）偶尔（3）不开口6.小结：

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