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口腔外疾病手术术前知情同意书口腔外疾病手术术前知情同意书口腔外疾病手术术前知情同意书口腔外疾病手术术前知情同意书编制仅供参考审核批准生效日期地址：电话：传真:邮编:口腔外疾病手术术前知情同意书依据有关规定，执业医师在实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意，现依法告之如下：禁忌症：严重精神异常；严重心理障碍；严重心、肺、肾功能不全；身体存在感染病灶；严重血液疾病；手术部位感染等。医疗风险：因个体差异，部分患者会出现麻醉药物过敏等不良反应，重者可产生意外。术中术后出血，血肿形成，严重时需行探查止血术。术后反应性肿胀，暂时影响美观、语言、进食，严重者可引起呼吸道阻塞症状，需进一步治疗。术后创口感染，创口延期愈合，需进一步抗感染治疗。术中可能损伤面神经，出现口角歪斜，闭眼不全等面瘫症状。肿瘤或囊肿术后有复发的可能，需进一步治疗。肿瘤或囊肿术后，需根据病理决定是否需进一步治疗。术后可能引起组织瘢痕畸形或组织变形，影响美观及功能，部分可能需要二期手术整复治疗。注意事项：就医者必须为年满18周岁，具有完全行为能力的人；未满18周岁或行为能力较弱的就医者应由监护人陪同就医。就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。若术后有异常（如局部明显肿胀，出血等），应尽快来院就诊，以便及时处理。就医者如有手术禁忌症、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物（尤其是阿司匹林、激素等），就医者或其监护人术前应如实告知医师。若隐瞒病史导致出现不良后果，由就医方负责。就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，如血常规、心电图、影像检查等。手术前不需要空腹，女性患者手术应避开月经期。患者需自行保管病例卡、X线片等相关就医资料，每次就诊及手术时应携带。就医者或其监护人声明：本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于口腔颌面部手术的禁忌症、医疗风险、注意事项已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。就医者（或其监护人）签名：医师签名：上海市第一人民医院松江分院

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