胸外科围手术期气道管理指南草案课件

胸外科围手术期气道管理指南草案

胸外科围手术期气道管理指南草案

1目录术前危险因素、风险评估及防治措施术中危险因素及防治措施术后危险因素及防治措施临床常用气道管理药物治疗方案目录术前危险因素、风险评估及防治措施2术前危险因素年龄吸烟肺部基础疾病及其他肺部疾病既往治疗史健康状况不良和其他术前危险因素年龄3术前危险因素：年龄

蔡铁良,等.围手术期肺功能的影响因素及保护.临床军医杂志,2005,33:499-501.术前危险因素：年龄蔡铁良,等.围手术期肺功能的影响因素4术前危险因素：吸烟吸烟可增加术后气道炎症和肺部并发症的发生率WarnerMA,etal.Anesthesiology,1984;60(4):380-3.*与第一组相比，P<0.001术前危险因素：吸烟吸烟可增加术后气道炎症和肺部并发症的发生率5术前危险因素：肺部基础疾病及其他胸部疾病WoodsBD,etal.Perioperativeconsiderationsforthepatientwithasthmaandbronchospasm.BrJAnaesth,2009;103(Suppl.1):i57-i65.术前危险因素：肺部基础疾病及其他胸部疾病WoodsBD,6术前危险因素：健康状况不良和其他术前营养不良、贫血、肥胖等其他代谢性疾病，如糖尿病其他器官如心、肝、肾等功能下降术前危险因素：健康状况不良和其他术前营养不良、贫血、肥胖等7术前风险评估术前风险评估8

患者术后气道并发症及死亡风险的

肺功能预测指标JeanDeslauriers,etal.Handbookofperioperativecareingeneralthoracicsurgery，5thedition,Houston,Taxas，2005：10.低风险高风险极高风险或手术禁忌双肺功能

临床因素

气短（0~4级）

目前吸烟

排痰量（1~4级）

肺活量测定

FEV1FVCFEV1/FVC支气管扩张剂的效果负荷试验

亚极量试验

爬楼梯运动血氧检测极量试验

运动氧耗（VO2max）气体交换静息PO2(mmHg)

静息PCO2(mmHg)静息DLCO0~100＞2.0L＞3.0L；＞50%预计值＞70%>15%＞3层>20ml/min.kg>75%预计值60～80<45>50％预期值2~3++1~20.8~2.0L1.5~3.0L；＜50%预计值＜70%1～15%≤3层11～19ml/min.kg45～6045~5030～50％预期值3~4++3~4＜0.8L＜1.5L；＜30%预计值＜50%未改善≤1层运动中下降＞4%<10ml/min.kg<60%预计值<45>50<30％预期值患者术后气道并发症及死亡风险的

肺功能预测指标JeanD9美国麻醉师协会（ASA）于麻醉前根据患者

体质状况和对手术危险性的分类标准

MillerRD.Anestheais.5thedition.美国麻醉师协会（ASA）于麻醉前根据患者

体质状况和对手术危10术前危险因素防治措施戒烟呼吸功能训练改善健康状况物理治疗药物治疗术前危险因素防治措施戒烟11呼吸功能训练深呼吸训练深呼吸训练器的使用登楼训练呼吸功能训练深呼吸训练深呼吸训练器的使用登楼训练12目录术前危险因素、风险评估及防治措施术中危险因素及防治措施术后危险因素及防治措施临床常用气道管理药物治疗方案目录术前危险因素、风险评估及防治措施13术中危险因素麻醉操作手术因素体液失衡术中危险因素麻醉操作14术中危险因素：麻醉操作气管插管机械通气麻醉药物肺膨胀不全单肺通气术中危险因素：麻醉操作气管插管15麻醉操作：气管插管麻醉操作：气管插管16麻醉操作：机械通气麻醉操作：机械通气17麻醉操作：麻醉药物BergH,etal.ActaAnaesthesiolScand,1997;41:1095-1103.麻醉操作：麻醉药物BergH,etal.Acta18麻醉操作：肺膨胀不全肺膨胀不全支气管内分泌物外排低氧血症不利于加重李树本,等.纤维支气管镜治疗普胸外科术后下呼吸道阻塞73例.实用医学杂志,2007,23(16):2526-2528.麻醉操作：肺膨胀不全肺膨胀不全支气管内分泌物低氧血症不利于加19麻醉操作：单肺通气麻醉操作：单肺通气20术中危险因素：手术因素开胸方式术式手术时间手术操作术中并发症SmetanaGW.Preoperativepulmonaryevaluation.NEnglJMed,1999;340(12):937-944.术中危险因素：手术因素开胸方式SmetanaGW.Pre21术中危险因素：体液失衡薛张纲,等.围术期液体治疗.北京:世界图书出版公司,2008:144-148.术中危险因素：体液失衡薛张纲,等.围术期液体治疗.北京22术中危险因素的防治措施麻醉操作手术操作体液平衡术中危险因素的防治措施麻醉操作23麻醉操作：气管插管肌松药充分发挥作用选择适中的双腔支气管导管麻醉操作：气管插管肌松药充分发挥作用24麻醉操作：机械通气加强保护性肺通气策略及肺复张策略麻醉操作：机械通气加强保护性肺通气策略及肺复张策略25麻醉操作：麻醉药物麻醉操作：麻醉药物26麻醉操作：肺膨胀管理麻醉操作：肺膨胀管理27麻醉操作：单肺通气缩短单肺通气时间吸干净气道分泌物和血液膨肺压力不可过高低氧血症使用通气侧肺PEEP麻醉操作：单肺通气缩短单肺通气时间28手术操作合理设计切口操作轻柔选择恰当的手术方式，合理设计切除范围尽量控制并缩短手术的时间精细解剖，减少副损伤手术操作合理设计切口29体液平衡减少术中出血量和输血量加强液体管理薛张纲,等.围术期液体治疗.北京:世界图书出版公司,2008:144-148.体液平衡减少术中出血量和输血量薛张纲,等.围术期液体治疗30目录术前危险因素、风险评估及防治措施术中危险因素及防治措施术后危险因素及防治措施临床常用气道管理药物治疗方案目录术前危险因素、风险评估及防治措施31术后危险因素麻醉复苏术后辅助通气时间过长疼痛长期卧床排痰不充分胸腔积气积液术后危险因素麻醉复苏32术后危险因素：麻醉复苏术后危险因素：麻醉复苏33术后危险因素：术后辅助通气时间过长陈柏成,等.心内直视术后长时间呼吸机支持的危险因素分析.中国危重病急救医学，2004,16(4):235-238.术后危险因素：术后辅助通气时间过长陈柏成,等.心内直视术后长34术后危险因素：疼痛术后危险因素：疼痛35术后危险因素长期卧床排痰不充分胸腔积气积液龚春兰.肺切除术后病人有效排痰方法的实践.中华护理杂志,2005，40(6):435-436.术后危险因素长期卧床龚春兰.肺切除术后病人有效排痰方法的实践36术后危险因素的防治措施麻醉复苏术后合理使用机械装置术后有效镇痛鼓励患者尽早下床活动呼吸道管理控制液体入量术后危险因素的防治措施麻醉复苏37麻醉复苏肌肉松弛药：手术结束前30分钟停用静脉麻醉药物：提早停止输注吸入性麻醉药：手术结束时停止使用麻醉复苏肌肉松弛药：手术结束前30分钟停用38术后合理使用机械装置术后应适时移除引流管、导尿管避免术后过度辅助通气术后合理使用机械装置术后应适时移除引流管、导尿管39术后有效镇痛口服镇痛药注射镇痛药持续硬脊膜外腔镇痛患者自控镇痛肋间神经冷冻止疼术后有效镇痛口服镇痛药40鼓励患者尽早下床活动术后尽早下床活动可减少肺不张、静脉血栓栓塞症等肺部相关的并发症鼓励患者尽早下床活动术后尽早下床活动可减少肺不张、静脉血栓栓41呼吸道管理

保持呼吸道通畅药物治疗

抗菌药物

糖皮质激素

支气管扩张剂

黏液溶解剂呼吸道管理保持呼吸道通畅42控制液体入量术后仍严格限制液体入量鼓励术后早期恢复饮食应防止补液过少控制液体入量术后仍严格限制液体入量43目录术前危险因素、风险评估及防治措施术中危险因素及防治措施术后危险因素及防治措施临床常用气道管理药物治疗方案目录术前危险因素、风险评估及防治措施44证据分级证据分级研究类型I按特定病种或疗法收集所有质量可靠的随机对照试验（RCT）后，作出系统评价或荟萃（Meta）分析结果；大样本多中心RCTII单中心大样本RCTIII设对照组非随机分组的研究，病例对照和队列研究IV无对照的系列病列观察V个案病例、描述性研究、专家意见证据分级证据分级研究类型I按特定病种或疗法收集所有质量可靠的45推荐级别AI级证据、多个一致性II级证据BII、III、IV级证据且结果多一致CII、III、IV级证据结果不一致DI级证据否定，II-IV级证据不一致占多数；较少或缺乏系统的经验A=强烈推荐;B=推荐;C=可推荐;D=不推荐推荐级别AI级证据、多个一致性II级证据BII、III、IV46临床常用气道管理药物治疗方案抗菌药糖皮质激素支气管扩张剂黏液溶解剂临床常用气道管理药物治疗方案抗菌药47抗菌药物围手术期针对高危人群合理使用抗菌药物是降低气道感染发生的重要环节（证据级别Ⅱ级，推荐级别C级）抗菌药物围手术期针对高危人群合理使用抗菌药物是降低气道感染发48抗菌药在胸外科围手术期的应用对照组：术前不采取特殊处理；质控组：术前采用自行设计的质量控制措施，内容包括术前口腔护理、术后呼吸道管理、围手术期合理使用抗菌药物等**P<0.05马秋霞.全麻气管插管相关肺部感染的因素分析及控制措施.中华医院感染学杂志，2011;17(21):3604-3605.抗菌药在胸外科围手术期的应用对照组：术前不采取特殊处理；**49糖皮质激素控制非特异性炎症的主要作用机制陆再英,钟南山.内科学.北京:人民卫生出版社,2011:76.抑制炎症细胞的迁移和活化抑制细胞因子的生成抑制炎症介质的释放增强平滑肌细胞β2受体的反应性糖皮质激素的作用机制糖皮质激素控制非特异性炎症的主要作用机制陆再英,钟南山.502011年GINA指南推荐吸入糖皮质激素用于控制哮喘吸入糖皮质激素可有效缓解哮喘症状，提高生活质量，改善肺功能，降低气道高反应性，控制气道炎症，减少急性发作次数和严重程度以及降低死亡率GINAReport.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.UpdatedDecember2011.http://.2011年GINA指南推荐吸入糖皮质激素用于控制哮喘吸入糖皮512011COPD指南推荐吸入糖皮质激素用于COPD的治疗吸入糖皮质激素用于预计FEV1<60%的COPD患者的治疗可改善患者症状，提高肺功能和生活质量，并减少急性发作的次数(推荐级别A级)Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.2011COPD指南推荐吸入糖皮质激素用于COPD的治疗吸入52糖皮质激素可用于拔管后气道损伤FrancoisB,etal.12-hpretreatmentwithmethylprednisoloneversusplaceboforpreventionofpostextubationlaryngealoedema:arandomiseddouble-blindtrial.Lancet,2007,369:1083–1089.发生率（%）32248P<0.0001P=0.02这项多中心的双盲试验纳入698例ICU患者，其中355例患者插管前12h给予静脉注射甲基泼尼松龙琥珀酸酯，4h一次，共4次，总剂量80mg，其他343例患者接受安慰剂在拔管前12-24h给予糖皮质激素可减轻拔管后的气道损伤，并降低拔管后气道炎症（如喉头水肿、喘鸣等）的发生率糖皮质激素可用于拔管后气道损伤FrancoisB,et53全身用激素与雾化吸入激素等效剂量换算一项随机对照研究随机分组和给药方案*研究结果：静脉用激素和雾化吸入激素均能显著改善患者的肺功能，且两者之间无统计学差异Miricietal.ClinDrugInvest.2003;23:55-62.静脉激素治疗组（PS组）泼尼松龙40mg静脉用qd

×10d雾化激素治疗组（NS组）布地奈德混悬液4mg雾化吸入bid

×10d*该研究比较了静脉用激素和雾化吸入激素的治疗44例AECOPD患者的疗效雾化吸入布地奈德8mg/d≈静脉应用泼尼松龙40mg/d全身用激素与雾化吸入激素等效剂量换算一项随机对照研究随机分组54雾化吸入糖皮质激素的适用人群和剂量雾化吸入糖皮质激素的推荐剂量：成人COPD急性加重布地奈德每次2mg，每日2-3次；哮喘患者每次1mg，每日2-3次术前有气道高反应性和肺功能下降的高危因素的患者，如年龄大于65岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和COPD等，推荐术前1周和术后三个月继续吸入糖皮质激素雾化吸入糖皮质激素的适用人群和剂量雾化吸入糖皮质激素的推荐剂55支气管扩张剂[1]杨鲁民,等.中重度慢性阻塞性肺疾病合并肺癌围手术期肺功能的保护.中国肿瘤外科杂志,2012;4(2):67-72.[2]陈雷,等.诱导前静脉注射利多卡因或吸入可必特对COPD病人气管插管后呼吸力学的影响.2009;11(2):278-279.支气管扩张剂[1]杨鲁民,等.中重度慢性阻塞性肺疾病合56胸外科围手术期给予支气管扩张剂可有效改善肺功能杨鲁民,等.中重度慢性阻塞性肺疾病合并肺癌围手术期肺功能的保护.中国肿瘤外科杂志,2012;4(2):67-72.对26例中重度COPD合并肺癌患者行肺切除术，围手术期给予支气管扩张剂吸入、氧疗、辅助排痰、呼吸康复训练及机械通气等综合治疗，比较术前综合治疗后与术后患者的肺功能与血气分析情况胸外科围手术期给予支气管扩张剂可有效改善肺功能杨鲁民,等.57黏液溶解剂[1]杨鲁民,等.中重度慢性阻塞性肺疾病合并肺癌围手术期肺功能的保护.中国肿瘤外科杂志,2012;4(2):67-72.[2]田凯华,等.氨溴索防治肺部手术并发症的疗效观察.山东医药,2010;50(12):63-64.黏液溶解剂[1]杨鲁民,等.中重度慢性阻塞性肺疾病合并58黏液溶解剂可显著减少胸外科手术术后并发症术后并发症治疗A组治疗B组治疗C组对照组例数80808080肺不张67410肺部感染99816呼吸衰竭0001发生率（%）18.75*20.00*15.00*33.75治疗A组：盐酸氨溴索60mg+生理盐水2ml雾化吸入，2次／d；治疗B组：盐酸氨溴索60mg+生理盐水100ml静脉滴注，2次／d；治疗C组：盐酸氨溴索30mg+生理盐水，2ml雾化吸入，2次／d，同时给予盐酸氨溴索30mg+生理盐水100ml静脉滴注，2次／d。术后当天开始使用氨溴索，连续应用3d，用法同上；对照组：雾化吸人为生理盐水，不加氨溴索田凯华,等.氨溴索防治肺部手术并发症的疗效观察.山东医药,2010;50(12):63-64.*：与对照组相比，P<0.05黏液溶解剂可显著减少胸外科手术术后并发症术后并发症治疗A组治59喷射和超声雾化特点的比较成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识.中国呼吸与危重监护杂志2012,11(2):105-110.喷射和超声雾化特点的比较成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组.60雾化吸入对患者的配合性、协同性要求少DolovichMB,AhrensRC,HessDR,etal.DeviceSelectionandOutcomesofAerosolTherapy:Evidence-BasedGuidelines:AmericanCollegeofChestPhysicians/AmericanCollegeofAsthma,Allergy,andImmunologyChest,2005,127:335-371.与其他吸入装置相比，雾化吸入：对患者协同性无要求潮式呼吸即有效可使用高剂量可调整剂量不释放CFC可同时辅助供氧可实现联合药物治疗（若药物之间无配伍禁忌）雾化吸入对患者的配合性、协同性要求少DolovichMB,布地奈德是唯一FDA批准的雾化吸入糖皮质激素SzeflerSJ,etal.Safetyprofileofbudesonideinhalationsuspensioninthepediatricpopulation:worldwideexperience.AnnAllergyAsthmaImmunol.2004;93:83–90.FDA批准可用于雾化吸入的糖皮质激素布地奈德二丙酸倍氯米松地塞米松曲安奈德X√XX布地奈德是唯一FDA批准的雾化吸入糖皮质激素Szefler62地塞米松不可以用于雾化

其结构中无亲脂性基团，水溶性较大，难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合；雾化吸入的地塞米松与气道黏膜组织结合较少，导致肺内沉积率低，气道内滞留时间短，难以通过吸入而发挥局部抗炎作用；其生物半衰期较长，在体内容易蓄积，对丘脑下部-垂体-肾上腺轴的抑制作用也较强张艳志,等.雾化吸入不同皮质激素治疗儿童哮喘急性发作.中国妇幼健康研究,2009;6:658-660.地塞米松不可以用于雾化张艳志,等.雾化吸63雾化注意事项定期消毒专用，避免污染和交叉感染避免超剂量针对β受体激动剂，避免心律失常支气管痉挛原因：药液低渗/防腐剂/气雾温度低/过敏禁吸刺激性强药物碱性药物/高渗盐水/蒸馏水/油性制剂气体驱动流速6-8L/min超声雾化有加热作用，破坏布地奈德和酶/蛋白等成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识.中国呼吸与危重监护杂志2012,11(2):105-110.雾化注意事项定期消毒专用，避免污染和交叉感染避免超针对β受体64谢谢！谢谢！65胸外科围手术期气道管理指南草案

胸外科围手术期气道管理指南草案

66目录术前危险因素、风险评估及防治措施术中危险因素及防治措施术后危险因素及防治措施临床常用气道管理药物治疗方案目录术前危险因素、风险评估及防治措施67术前危险因素年龄吸烟肺部基础疾病及其他肺部疾病既往治疗史健康状况不良和其他术前危险因素年龄68术前危险因素：年龄

蔡铁良,等.围手术期肺功能的影响因素及保护.临床军医杂志,2005,33:499-501.术前危险因素：年龄蔡铁良,等.围手术期肺功能的影响因素69术前危险因素：吸烟吸烟可增加术后气道炎症和肺部并发症的发生率WarnerMA,etal.Anesthesiology,1984;60(4):380-3.*与第一组相比，P<0.001术前危险因素：吸烟吸烟可增加术后气道炎症和肺部并发症的发生率70术前危险因素：肺部基础疾病及其他胸部疾病WoodsBD,etal.Perioperativeconsiderationsforthepatientwithasthmaandbronchospasm.BrJAnaesth,2009;103(Suppl.1):i57-i65.术前危险因素：肺部基础疾病及其他胸部疾病WoodsBD,71术前危险因素：健康状况不良和其他术前营养不良、贫血、肥胖等其他代谢性疾病，如糖尿病其他器官如心、肝、肾等功能下降术前危险因素：健康状况不良和其他术前营养不良、贫血、肥胖等72术前风险评估术前风险评估73

患者术后气道并发症及死亡风险的

肺功能预测指标JeanDeslauriers,etal.Handbookofperioperativecareingeneralthoracicsurgery，5thedition,Houston,Taxas，2005：10.低风险高风险极高风险或手术禁忌双肺功能

临床因素

气短（0~4级）

目前吸烟

排痰量（1~4级）

肺活量测定

FEV1FVCFEV1/FVC支气管扩张剂的效果负荷试验

亚极量试验

爬楼梯运动血氧检测极量试验

运动氧耗（VO2max）气体交换静息PO2(mmHg)

静息PCO2(mmHg)静息DLCO0~100＞2.0L＞3.0L；＞50%预计值＞70%>15%＞3层>20ml/min.kg>75%预计值60～80<45>50％预期值2~3++1~20.8~2.0L1.5~3.0L；＜50%预计值＜70%1～15%≤3层11～19ml/min.kg45～6045~5030～50％预期值3~4++3~4＜0.8L＜1.5L；＜30%预计值＜50%未改善≤1层运动中下降＞4%<10ml/min.kg<60%预计值<45>50<30％预期值患者术后气道并发症及死亡风险的

肺功能预测指标JeanD74美国麻醉师协会（ASA）于麻醉前根据患者

体质状况和对手术危险性的分类标准

MillerRD.Anestheais.5thedition.美国麻醉师协会（ASA）于麻醉前根据患者

体质状况和对手术危75术前危险因素防治措施戒烟呼吸功能训练改善健康状况物理治疗药物治疗术前危险因素防治措施戒烟76呼吸功能训练深呼吸训练深呼吸训练器的使用登楼训练呼吸功能训练深呼吸训练深呼吸训练器的使用登楼训练77目录术前危险因素、风险评估及防治措施术中危险因素及防治措施术后危险因素及防治措施临床常用气道管理药物治疗方案目录术前危险因素、风险评估及防治措施78术中危险因素麻醉操作手术因素体液失衡术中危险因素麻醉操作79术中危险因素：麻醉操作气管插管机械通气麻醉药物肺膨胀不全单肺通气术中危险因素：麻醉操作气管插管80麻醉操作：气管插管麻醉操作：气管插管81麻醉操作：机械通气麻醉操作：机械通气82麻醉操作：麻醉药物BergH,etal.ActaAnaesthesiolScand,1997;41:1095-1103.麻醉操作：麻醉药物BergH,etal.Acta83麻醉操作：肺膨胀不全肺膨胀不全支气管内分泌物外排低氧血症不利于加重李树本,等.纤维支气管镜治疗普胸外科术后下呼吸道阻塞73例.实用医学杂志,2007,23(16):2526-2528.麻醉操作：肺膨胀不全肺膨胀不全支气管内分泌物低氧血症不利于加84麻醉操作：单肺通气麻醉操作：单肺通气85术中危险因素：手术因素开胸方式术式手术时间手术操作术中并发症SmetanaGW.Preoperativepulmonaryevaluation.NEnglJMed,1999;340(12):937-944.术中危险因素：手术因素开胸方式SmetanaGW.Pre86术中危险因素：体液失衡薛张纲,等.围术期液体治疗.北京:世界图书出版公司,2008:144-148.术中危险因素：体液失衡薛张纲,等.围术期液体治疗.北京87术中危险因素的防治措施麻醉操作手术操作体液平衡术中危险因素的防治措施麻醉操作88麻醉操作：气管插管肌松药充分发挥作用选择适中的双腔支气管导管麻醉操作：气管插管肌松药充分发挥作用89麻醉操作：机械通气加强保护性肺通气策略及肺复张策略麻醉操作：机械通气加强保护性肺通气策略及肺复张策略90麻醉操作：麻醉药物麻醉操作：麻醉药物91麻醉操作：肺膨胀管理麻醉操作：肺膨胀管理92麻醉操作：单肺通气缩短单肺通气时间吸干净气道分泌物和血液膨肺压力不可过高低氧血症使用通气侧肺PEEP麻醉操作：单肺通气缩短单肺通气时间93手术操作合理设计切口操作轻柔选择恰当的手术方式，合理设计切除范围尽量控制并缩短手术的时间精细解剖，减少副损伤手术操作合理设计切口94体液平衡减少术中出血量和输血量加强液体管理薛张纲,等.围术期液体治疗.北京:世界图书出版公司,2008:144-148.体液平衡减少术中出血量和输血量薛张纲,等.围术期液体治疗95目录术前危险因素、风险评估及防治措施术中危险因素及防治措施术后危险因素及防治措施临床常用气道管理药物治疗方案目录术前危险因素、风险评估及防治措施96术后危险因素麻醉复苏术后辅助通气时间过长疼痛长期卧床排痰不充分胸腔积气积液术后危险因素麻醉复苏97术后危险因素：麻醉复苏术后危险因素：麻醉复苏98术后危险因素：术后辅助通气时间过长陈柏成,等.心内直视术后长时间呼吸机支持的危险因素分析.中国危重病急救医学，2004,16(4):235-238.术后危险因素：术后辅助通气时间过长陈柏成,等.心内直视术后长99术后危险因素：疼痛术后危险因素：疼痛100术后危险因素长期卧床排痰不充分胸腔积气积液龚春兰.肺切除术后病人有效排痰方法的实践.中华护理杂志,2005，40(6):435-436.术后危险因素长期卧床龚春兰.肺切除术后病人有效排痰方法的实践101术后危险因素的防治措施麻醉复苏术后合理使用机械装置术后有效镇痛鼓励患者尽早下床活动呼吸道管理控制液体入量术后危险因素的防治措施麻醉复苏102麻醉复苏肌肉松弛药：手术结束前30分钟停用静脉麻醉药物：提早停止输注吸入性麻醉药：手术结束时停止使用麻醉复苏肌肉松弛药：手术结束前30分钟停用103术后合理使用机械装置术后应适时移除引流管、导尿管避免术后过度辅助通气术后合理使用机械装置术后应适时移除引流管、导尿管104术后有效镇痛口服镇痛药注射镇痛药持续硬脊膜外腔镇痛患者自控镇痛肋间神经冷冻止疼术后有效镇痛口服镇痛药105鼓励患者尽早下床活动术后尽早下床活动可减少肺不张、静脉血栓栓塞症等肺部相关的并发症鼓励患者尽早下床活动术后尽早下床活动可减少肺不张、静脉血栓栓106呼吸道管理

保持呼吸道通畅药物治疗

抗菌药物

糖皮质激素

支气管扩张剂

黏液溶解剂呼吸道管理保持呼吸道通畅107控制液体入量术后仍严格限制液体入量鼓励术后早期恢复饮食应防止补液过少控制液体入量术后仍严格限制液体入量108目录术前危险因素、风险评估及防治措施术中危险因素及防治措施术后危险因素及防治措施临床常用气道管理药物治疗方案目录术前危险因素、风险评估及防治措施109证据分级证据分级研究类型I按特定病种或疗法收集所有质量可靠的随机对照试验（RCT）后，作出系统评价或荟萃（Meta）分析结果；大样本多中心RCTII单中心大样本RCTIII设对照组非随机分组的研究，病例对照和队列研究IV无对照的系列病列观察V个案病例、描述性研究、专家意见证据分级证据分级研究类型I按特定病种或疗法收集所有质量可靠的110推荐级别AI级证据、多个一致性II级证据BII、III、IV级证据且结果多一致CII、III、IV级证据结果不一致DI级证据否定，II-IV级证据不一致占多数；较少或缺乏系统的经验A=强烈推荐;B=推荐;C=可推荐;D=不推荐推荐级别AI级证据、多个一致性II级证据BII、III、IV111临床常用气道管理药物治疗方案抗菌药糖皮质激素支气管扩张剂黏液溶解剂临床常用气道管理药物治疗方案抗菌药112抗菌药物围手术期针对高危人群合理使用抗菌药物是降低气道感染发生的重要环节（证据级别Ⅱ级，推荐级别C级）抗菌药物围手术期针对高危人群合理使用抗菌药物是降低气道感染发113抗菌药在胸外科围手术期的应用对照组：术前不采取特殊处理；质控组：术前采用自行设计的质量控制措施，内容包括术前口腔护理、术后呼吸道管理、围手术期合理使用抗菌药物等**P<0.05马秋霞.全麻气管插管相关肺部感染的因素分析及控制措施.中华医院感染学杂志，2011;17(21):3604-3605.抗菌药在胸外科围手术期的应用对照组：术前不采取特殊处理；**114糖皮质激素控制非特异性炎症的主要作用机制陆再英,钟南山.内科学.北京:人民卫生出版社,2011:76.抑制炎症细胞的迁移和活化抑制细胞因子的生成抑制炎症介质的释放增强平滑肌细胞β2受体的反应性糖皮质激素的作用机制糖皮质激素控制非特异性炎症的主要作用机制陆再英,钟南山.1152011年GINA指南推荐吸入糖皮质激素用于控制哮喘吸入糖皮质激素可有效缓解哮喘症状，提高生活质量，改善肺功能，降低气道高反应性，控制气道炎症，减少急性发作次数和严重程度以及降低死亡率GINAReport.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.UpdatedDecember2011.http://.2011年GINA指南推荐吸入糖皮质激素用于控制哮喘吸入糖皮1162011COPD指南推荐吸入糖皮质激素用于COPD的治疗吸入糖皮质激素用于预计FEV1<60%的COPD患者的治疗可改善患者症状，提高肺功能和生活质量，并减少急性发作的次数(推荐级别A级)Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.2011COPD指南推荐吸入糖皮质激素用于COPD的治疗吸入117糖皮质激素可用于拔管后气道损伤FrancoisB,etal.12-hpretreatmentwithmethylprednisoloneversusplaceboforpreventionofpostextubationlaryngealoedema:arandomiseddouble-blindtrial.Lancet,2007,369:1083–1089.发生率（%）32248P<0.0001P=0.02这项多中心的双盲试验纳入698例ICU患者，其中355例患者插管前12h给予静脉注射甲基泼尼松龙琥珀酸酯，4h一次，共4次，总剂量80mg，其他343例患者接受安慰剂在拔管前12-24h给予糖皮质激素可减轻拔管后的气道损伤，并降低拔管后气道炎症（如喉头水肿、喘鸣等）的发生率糖皮质激素可用于拔管后气道损伤FrancoisB,et118全身用激素与雾化吸入激素等效剂量换算一项随机对照研究随机分组和给药方案*研究结果：静脉用激素和雾化吸入激素均能显著改善患者的肺功能，且两者之间无统计学差异Miricietal.ClinDrugInvest.2003;23:55-62.静脉激素治疗组（PS组）泼尼松龙40mg静脉用qd

×10d雾化激素治疗组（NS组）布地奈德混悬液4mg雾化吸入bid

×10d*该研究比较了静脉用激素和雾化吸入激素的治疗44例AECOPD患者的疗效雾化吸入布地奈德8mg/d≈静脉应用泼尼松龙40mg/d全身用激素与雾化吸入激素等效剂量换算一项随机对照研究随机分组119雾化吸入糖皮质激素的适用人群和剂量雾化吸入糖皮质激素的推荐剂量：成人COPD急性加重布地奈德每次2mg，每日2-3次；哮喘患者每次1mg，每日2-3次术前有气道高反应性和肺功能下降的高危因素的患者，如年龄大于65岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和COPD等，推荐术前1周和术后三个月继续吸入糖皮质激素雾化吸入糖皮质激素的适用人群和剂量雾化吸入糖皮质激素的推荐剂120支气管扩张剂[1]杨鲁民,等.中重度慢性阻塞性肺疾病合并肺癌围手术期肺功能的保护.中国肿瘤外科杂志,2012;4(2):67-72.[2]陈雷,等.诱导前静脉注射利多卡因或吸入可必特对COPD病人气管插管后呼吸力学的影响.2009;11(2):278-279.支气管扩张剂[1]杨鲁民,等.中重度慢性阻塞性肺疾病合121胸外科围手术期给予支气管扩张剂可有效改善肺功能杨鲁民,等.中重度慢性阻塞性肺疾病合并肺癌围手术期肺功能的保护.中国肿瘤外科杂志,2012;4(2):67-72.对26例中重度COPD合并肺癌患者行肺切除术，围手术期给予支气管扩张剂吸入、氧疗、辅助排痰、呼吸康复训练及机械通气等综合治疗，比较术前综合治疗后与术后患者的肺功能与血气分析情况胸外科围手术期给予支气管扩张剂可有效改善肺功能杨鲁民,等.122黏液溶解剂[1]杨鲁民,等.中重度慢性阻塞性肺疾病合并肺癌围手术期肺功能的保护.中国肿瘤外科杂志,2012;4(2):67-72.[2]田凯华,等.氨溴索防治肺部手术并发症的疗效观察.山东医药,2010;50(12):63-64.黏液溶解剂[1]杨鲁民,等.中重度慢性阻塞性肺疾病合并123黏液溶解剂可显著减少胸外科手术术后并发症术后并发症治疗A组治疗B组治疗C组对照组例数80808080肺不张6741