6、临床输血案例分析-深圳市罗湖区人民医院

临床输血案例分析深圳市罗湖区人民医院邓超干云南日报网扬州“医闹〞事件临沂市中医院2021年9月17日下午，扬州东方医院2021年9月17日下午，扬州东方医院深圳市医患关系

2021年国内四起重大医疗事故──其中两例与输血相关

齐鲁医院因输血原因造成孕妇死亡案

新华社2021年10月15日电10月8日，孕妇董明霞入住山东省济阳县中医院。

9日上午9时多，清宫手术中突发大出血，在准备输血时，发现血型是Rh〔-〕O型；

11时多董明霞被送至山东大学齐鲁医院，医院向血液中心申请血液，

17时20分，4个单位〔800毫升〕的解冻Rh〔-〕O型血终于送到医院。但为时已晚。

病例讨论一10月9日上午，济南市济阳县仁风镇王让村董明霞在济阳中医院引产后大出血〔上午9时多〕，但由于董明霞是RH阴性O型血(78g/L，中度贫血)，当地医院没有备血难以救治，11点30分左右转院到了山东大学齐鲁医院。

由于其属于稀有血型，院方向省血液中心求援。山东省血液中心下午1点15分左右接到齐鲁医院方面有关供血的请求，一方面从冷冻库中取了4个单位(800ml)的血液，进行解冻；一方面，立即组织稀有血型志愿者进行采集，下午2点50分左右，共采集了7个单位(1400ml)的RH阴性O型血。案例回忆在此过程中，董明霞的亲属一再要求用没经过检验的献血者的血液对董明霞实施抢救，但齐鲁医院方面坚持按?献血法?的规定，不同意将不符合国家规定标准的血液用于临床，献血者的血液只有检验合格之后才能使用。冷冻血液的解冻按照操作规程进行，一个单位(200ml)最快也要3个小时，多个单位的血液同时解冻，需时更长，在保证质量的前提下，用最快的速度解冻4个单位的血液，也要用4个小时左右。按照国家有关规定对采集的血液进行检验，对献血者的血液逐项进行检验的话，所需时间也在3个小时左右。下午5点20分，4个单位的解冻血被送到病房，然而还没等到志愿者献出的7个单位的血送来，董明霞已于下午6点左右去世。济阳县中医院副院长陈跃说：“Rh(-)型血不是常规检查工程，医院事先没有做这项检测，也没有准备相应血液。〞

山东省血液中心工作人员介绍，9日13点10分，接到齐鲁医院用血申请后，立即把库存4个单位〔800毫升〕的冰冻Rh〔-〕O型血解冻后送医院。

院方回应临床输血技术标准〔卫生部〕第十五条：输血科〔血库〕要逐项核对申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型〔正、反定型〕，并常规检查患者Rh〔D〕血型〔急诊抢救患者紧急输血时Rh〔D〕检查可除外〕，正确无误时可进行交叉配血。

法院委托司法鉴定，科学技术研究所司法鉴定中心进行了鉴定。该鉴定中心出具的鉴定意见书分析认为：济阳县中医院、山东大学齐鲁医院及山东省血液中心为钟良霞实施的医疗行为均存在过错。

思考：错在何处？？

司法鉴定临床输血技术标准〔卫生部〕第十条：对于Rh(D)阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血(要求：Hb>110g/L或Hct>0.33)、同型输血或配合型输血第一、被告济阳某医院引产术前未按常规治疗，未对术中可能出现的出血采取积极的防范措施，对产后大出血可以防止而没能有效防止。第二、济阳某医院按常规应先配血备用(78g/L)，然后再行清宫术。当董良霞术中大出血后，济阳某医院的操作没有起到有效止血的作用。

法院审理认为第三、当济阳某医院发现钟良霞为Rh阴性O型血时，不是立即联合输血科、检验科、麻醉科、ICU等科室共同抢救，而是急于将钟良霞做转院处理，存在医疗过错。〔未启动：应急用血工作预案?医疗机构临床用血管理方法?〕第四、没有采用“配合型输血〞原那么积极抢救患者。

综上，济阳某医院对董良霞的医疗存在主要过错行为，与钟良霞死亡后果之间存在直接因果关系。

第五、山东某医院采取各种措施积极抢救董良霞，在救治方面没有明显的医疗过错，但是没有对钟良霞尽到科学、平安的输血以抢救其生命的高度注意义务。〔未采用：配合型输血?临床输血技术标准?〕第四、血液中心没有准备足够的Rh〔-〕血，也没有完善的应对措施或预案，使董良霞失去及时获得救治的时机。(?医疗机构临床用血管理方法?：第二十六条各省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门应当制订临床用血保障措施和应急预案，保证自然灾害、突发事件等大量伤员和特殊病例、稀缺血型等应急用血的供给和平安。)

综上:山东某医院和某血液中心均存在一定过错。

法院认为2021年11月1日，济南历下区法院作出一审判决，两家医院和血液中心共赔偿约35万元。综观对董明霞整个医疗救治过程，结合鉴定意见分析，法院审理认为：1、济阳某医院对董明霞的医疗过错行为与其死亡后果之间存在直接因果关系，且是主要过错，承担80%的责任；

2、省城某医院存在医疗过错，与董明霞死亡后果之间存在一定的因果关系，属次要过错，担责10%；

3、某血液中心存在过错，与董明霞死亡后果之间存在一定的因果关系，担责10%。一审判决生命的拷问

1、Rh(Ｄ)阴性病人如何输血？2、有什么法律法规依据？临床输血技术标准

卫医发［2000］184号

第十条：对于Rh〔D〕阴性和其他稀有血型患者。应采用自身输血、同型输血或配合型输血。第十五条：输血科〔血库〕要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型〔正、反定型〕，并常规检查患者Rh〔D〕血型〔急诊抢救患者紧急输血时Rh〔D〕检查可除外〕，正确无误时可进行交叉配血。总结临床输血必须要按照以下规定1、?临床输血技术标准?2、?医疗机构临床用血管理方法?3、?突发公共卫生事件应急条例?4、?艾滋病防治条例?病例讨论二：急寻“熊猫血〞救人2021年3月1日，一条求助微博广为流传。微博内容大致为三亚航空旅游职业学院学生王焦武正在农垦三亚医院重诊室，急需RhAB阴性血(俗称熊猫血)。同是RhAB阴性血的王焦文3月1日赶至医院后抽了200毫升血。通过海南省血液中心等多种渠道，先后有4批RhAB阴性血被调至农垦三亚医院，但依旧无法挽救回22岁的王焦武。据王焦武的孪生哥哥王焦文介绍，王焦武于2日清晨5点多钟去世。王焦文说，由于弟弟在抢救期间凝血功能失常，被调来的血液几乎没有使用。

学院领导和相关负责人一直守在医院，要求不惜一切代价挽救学生性命。因受伤学生血型非常罕见，为保证受伤学生供血，学院向全社会发布了征血建议，同时于当天协调了4批血源共计4100毫升血从海口运抵三亚，确保学生手术所需血型和血量的要求。──生命的拷问：此刻医院执行：配合型输血了没有？〔?临床输血技术标准?第十条：对于Rh〔D〕阴性和其他稀有血型患者。应采用自身输血、同型输血或配合型输血。〕Rh(D)阴性患者输血原那么1、有抗—D者，必须输Rh(D)阴性血；2、无抗—D者，尽量输Rh(D)阴性血；3、无抗—D者，病情危重而又短时间内找不到Rh(D)阴性血，为了抢救患者生命，可以输配血相合〔配合型〕的Rh(D)阳性同ABO型红细胞；4、Rh(D)阴性男性或无怀孕可能的妇女可输Rh(D)阳性单采血小板，不必用抗D球蛋白。5、有怀孕可能的Rh(D)阴性妇女假设输Rh(D)阳性单采血小板，输前应使用抗D球蛋白。──生命权大于生育权！Rh〔Ｄ〕阴性病人输血方法！1、自身输血2、同型输血

3、配合型输血──是指供、受者配血相合；即受者体内没有针对供者红细胞的血型抗体，而不是供、受者血型完全相同。Rh(D)阴性患者输血几点体会㈠、?临床输血技术标准?明确指出，对于Rh〔D〕阴性患者进行自身输血、同型输血与配合性输血3种方法都是正确的，紧急情况下可以不考虑患者Rh血型问题。㈡、所谓“配合性输血〞是指供受者配血相合，而不是供受者血型完全相同。㈢、供受者配血相合，证明受者体内没有针对供者红细胞的血型抗体，这种情况是不会发生溶血性输血反响的，但受者有可能被供者免疫。㈣、配合性输血是紧急情况下抢救患者生命的重要措施之一，也是有法律依据的。㈤、红细胞血型现已发现29个系统，270多种抗原，要找到与患者血型完全相同的供者血几乎是不可能的。㈥、所谓“同型输血〞一般是指ABO血型系统和Rh血型系统相同。㈦、在没有与患者ABO血型系统和Rh〔D〕抗原相同的血液时就必须采用配合性输血。㈧、患者为Rh阴性，到底有没有抗-D？这点至关重要。如果患者有抗-D，等待Rh阴性血是必要的；如果没有抗-D，让患者冒生命危险等待Rh阴性血实无必要。㈨、不查抗-D就动用新闻媒体四处寻找“完全同型〞的Rh阴性血，甚至跨省找“熊猫血〞，实属劳民伤财！导致患者死亡引起医疗纠纷，有关方面难以开脱。产生问题的原因

法律意识冷淡对输血相关法律规定不学习、不知道对输血的风险认识缺乏应组织学习1、?临床输血技术标准?－卫医发［2000］184号2、?医疗机构临床用血管理方法?已于2021年3月19日经卫生部部务会议审议通过，自2021年8月1日起施行。文件吗？病例讨论三患者李×芝，女，39岁，B型,因子宫肌瘤入院行子宫全切除术，术中失血约400ml，手术顺利。

术后输血400ml，输血仅10分钟患者出现寒颤、腰痛，1.5小时后，排出酱油色尿，伤口渗血不止，体温升高至39℃，立即进行积极抢救。

〔输血反响：发热反响、过敏反响、溶血反响、循环负荷过重反响、细菌污染反响〕2天后患者出现急性肾功能衰竭，第3天转院死于途中。问题:死亡原因是什么?3、溶血反响：这是输血反响中最严重的一种，一旦发现，应立即停止输血并通知医生，保存余血和病员血标本，重作血型鉴定和交叉配血试验。治疗：双侧腰部给予热敷，以解除肾血管痉挛，保护肾脏；碱化尿液，以增加血红蛋白溶解度，减少沉积，防止肾小管阻塞，遵医嘱静脉输碳酸氢钠；对尿少、尿闭者，按急性肾功能衰歇处理，纠正水电解质紊乱，防止血钾增高，酌情行血浆交换；严密观察血压、尿量、尿色的变化。事故调查1、输血科配血记录正常，但重抽血复查死者血型：B型，而原配血管的血型为：A型，初步认定患者的血样管被更换。

2、真相 28床李×芝，女，39岁，B型〔死者〕 39床李×兰，女，×岁，A型〔原配血管〕

护士采集血液配血时，误将39岁看成39，结果酿成严重医疗事故。〔?临床输血技术标准?第十二条：确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。〕

讨论1、该例血型定错为患者的血样管被错换(抽血时：三查七对)；2、因患者输入A型红细胞和少量血浆，故体内有A型、B型红细胞和B型、少量A型血浆。再次输血时需慎重。应选用O型洗涤红细胞和AB型血浆，血小板应选用O型血小板，待患者血液中A型红细胞和抗-B全部消失后再输B型血液成分；3、补液、利尿、激素治疗急性溶血，效果较好，必要时换血治疗。经验教训：患者术中失血400ml，不符合临床输血指证；(失血量不超过血容量的20%只输晶、胶体液，不输血)没有严格执行?临床输血技术标准?的根本要求。病例讨论四张某，男，37岁，AB型，脾功能亢进症、门静脉高压症、胃底食管静脉重度曲张、肝炎后肝硬化，行脾切除、喷门周围血管剥离、断流术。术后5h引流大量红色血液，紧急送手术室剖腹探察未果；血液检查结果：〔术前〕血常规：Hb53.2g/L↓、Hct0.16↓、Plt22.4×109/L↓、WBC7.3×109/L凝血四项：PT18.3(13)↑、APTT38.6(29)↑、TT19.8(17)↑、FIG1.36〔2-4〕↓浓缩红细胞:血红蛋白＜70g/L，应考虑输。血小板:血小板计数＜50×109/L，应考虑输。新鲜冰冻血浆:PT或APTT＞正常1.5倍，(FFP输注量为(10-15)ml/kg)冷沉淀:Fib<1.0g/L(2-3U/10kg)输血抢救：

RBC FFP 冷沉淀凝血酶原复合物

7U 1000ml 4U500IU

术后20h血性引流液3050ml，出血不止没有缓解。问题：引起患者凝血功能障碍的原因是什么？

1、大量输血枸橼酸血症？

2、大量库血输注的低体温导致凝血功能紊乱？

3、DIC？原因分析术前：脾切除术前应纠正plt≮50×109/L术后血小板未出现预料中的反弹(32小时之内)，计数＜50×109/L+创面弥漫性渗血为临床血小板输注适应症；

门静脉高压要尽量减少高血容量，大量补充血浆错误；次日上午紧急输冰冻血小板2个治疗量，6小时后观察引流液显著减少(100ml)，危象解除。结论：血小板缺失是导致PT和APTT延长和伤口持续性出血的主因，输血浆、凝血酶原复合物和冷沉淀都不得要领。病例讨论五王某，女，44岁因乳腺癌1年前作根治术，手术期间患者输A型全血400ml，无不良反响。术后曾化疗8次。此次入院进行第9次化疗。血常规：红细胞4.12×1012/L，血红蛋白125g/L，白细胞3.3×109/L，血小板60×109/L。血型“A〞。因白细胞和血小板偏低，为了能顺利进行第9次化疗，给患者输新鲜全血400ml，输血过程无任何反响。化疗顺利。输血后第7天血红蛋白降为90g/L。再输新鲜全血400ml，输后约20分钟，患者觉腰痛，继而出现畏寒、头痛、恶心、体温39℃，尿呈酱油样。经及时抢救，患者转危为安。问题：1、该患者是什么输血反响？2、诊疗过程中有哪些失误？复查血型及交叉配血试验一、患者血型：“A〞(CCDee)；供者血型：“A〞(CCDEe)二、交叉配血试验：盐水介质不发生凝集反响；抗球蛋白和酶介质中，主管发生凝集反响，次管无凝集反响。三、抗体鉴定：患者血清中存在抗E抗体，效价：1:512。

经验教训因白细胞和血小板偏低〔白细胞3.3×109/L，血小板60×109/L〕，为了能顺利进行第9次化疗，给患者输新鲜全血400ml。输新鲜全血能补充白细胞和血小板吗？？新鲜血的含义输血目的不同，新鲜血的含义不同：1.补充红细胞，保存期内的全血视为新鲜血；2.补充粒细胞，8小时内的全血视为新鲜血；3.补充血小板，12小时内的全血视为新鲜血；4.补充凝血因子，至少当天的全血视为新鲜血。符合以下3个条件即为新鲜血：1.红细胞存活率接近正常;2.2、3-DPG〔2，3-二磷酸甘油酸〕接近正常;3.钾的含量不高。ACD＜5天〔3天〕新鲜血CPD或CPDA＜10天(7天)〔ACD：21天、CPD：28天、CPDA：35天〕

宜用新鲜血的某些病人：1.新生儿、特别是早产儿需要输血者；2.严重肝肾功能障碍需要输血者；3.严重心肺疾病患需要输血者；4.急性失血伴有持续性低血压者〔包括大出血而需要大量输血病人〕；5.DIC需要输血者。