脑动脉硬化及其检测课件

脑动脉硬化及其检测脑动脉硬化及其检测脑动脉硬化的概念动脉硬化(arteriosclerosis)

病理学概念:泛指动脉的硬化性疾病共同点：动脉非炎性、退行性和增生性病变，导致动脉壁增厚、变硬和弹性降低动脉粥样硬化（atherosclerosis）、动脉中层钙化和细小动脉硬化可分为系统性病变和局灶性病变大动脉粥样硬化是发达国家最常见的动脉硬化类型小动脉硬化常见于眼底动脉、肾小动脉以及颅内的小动脉等脑动脉硬化的概念动脉硬化(arteriosclerosis)动脉粥样硬化分期按照发展过程分为3期：

1.脂纹

2.纤维斑块

3.粥样斑块

动脉粥样硬化分期按照发展过程分为3期：脑动脉硬化及其检测课件脑动脉硬化及其检测课件脑动脉硬化及其检测课件脑动脉硬化及其检测课件小动脉硬化细小动脉硬化玻璃样变小动脉硬化细小动脉硬化玻璃样变脑动脉硬化脑动脉硬化是脑内动脉硬化致脑血流量减少从而引起以慢性缺血性脑功能障碍为特征的一种常见疾病早期临床表现主要是头痛、头晕、疲乏、注意力不集中、记忆力减退、情绪不稳、睡眠障碍(失眠或嗜睡)等神经衰弱样症候群，神经系统无明显阳性体征脑动脉硬化症(cerebralarterioselerosis，CAS)脑动脉硬化症(cerebralarterioseleros脑动脉硬化症的诊断标准年龄在45岁以上有初发高级神经活动不稳定的症状及/或脑弥漫性损害症状眼底动脉硬化Ⅱ级以上,主动脉增宽颞动脉或桡动脉较硬等周围血管硬化症或有冠心病神经系统阳性体征，如深反射不对称，掌颏反射阳性及/或吸吮反射阳性血清胆固醇增高排除其它脑血管疾病具备上述8项中5项或5项以上者即可诊断中华神经精神科杂志编委会.脑动脉硬化症诊断标准.中华神经精神科杂志，1988,11(2):12脑动脉硬化症的诊断标准年龄在45岁以上中华神经精神科杂志编脑动脉硬化症的变迁一直是临床常见的诊断1989年WHO卒中及其他脑血管疾病特别工作组报告和1990年美国国立神经疾病与卒中研究所的脑血管疾病分类Ⅲ中该病名被取消

1995年全国《脑血管疾病分类》中也取消这一病名原因均未详述，可能是缺乏特异性的客观诊断指标脑动脉硬化症的变迁一直是临床常见的诊断动脉硬化的检测技术动脉硬化的检测技术-TCD:PI(Flow-mediateddilation)-TCD:PI(Flow-mediateddilatio-TCD:PI-TCD:PI高分辨率MRI显示斑块性质baMRI高分辨率MRI显示斑块性质baMRI脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化彩色超声能直接显示血管内斑块大小、血流充盈情况、频谱改变及管壁状况一种无创性重复强的诊断血管病变可靠的方法在随访、评估内外科治疗疗效方面起到重要作用彩色超声能直接显示血管内斑块大小、血流充盈情况、频谱改变及管股动脉多发粥样硬斑胫前动脉多发粥样硬斑足背动脉多发粥样硬斑颈动脉窦后壁中膜增厚股动脉多发粥样硬斑胫前动脉多发粥样硬斑足背动脉多发粥样硬斑颈脑动脉硬化及其检测课件脑动脉硬化及其检测课件MRI、彩超主要是针对大动脉粥样硬化的形态学进行检测，而对小血管硬化的检测效果不佳MRI、彩超主要是针对大动脉粥样硬化的形态学进行检测，而对小-TCD:PI-TCD:PIArterialStiffness血管顺应性C=ΔV/ΔP节段性局灶性系统性脑血管:TCD--PI、PTI、CTT、CVRArterialStiffness血管顺应性C=ΔV/脑动脉硬化及其检测课件Non-invasivedeterminationofarterialstiffnessNon-invasivedeterminationof概念

Windkesselmodel：动脉系统中，节律性心脏射血引起的脉搏沿血管树由心脏向外周传播脉搏波概念脉搏波分类流量脉搏：左心室射血期，节律性的心脏活动转移血液至升主动脉，使整个血管系统中血液柱速度加快。PI属于流量脉搏压力脉搏：循环系统阻力、及血液的质量惯性阻碍血液柱的加速过程，从而在升主动脉起始段引起压力升高容量脉搏：由于压力改变，致使升主动脉的横断面积、即升主动脉容积增加三种脉搏形成后，延血管树传播，形成相应的脉搏波三种脉搏波能力相互转化，位相不同脉搏波分类脉搏波传播与衰减三种脉搏波以同样的方式和一定的速度沿血管系统传播衰减受波阻、脉搏波反射、血管壁结构和血管系统的几何学影响脉搏波的传导速度、衰减程度还与脉搏波的频率有一定关系传播与衰减脉搏波传导速度(pulsewavevelocity,PWV)评价大动脉硬化的经典指标之一是动脉壁扩张、回缩产生脉搏由近心端向远心端传导的速度综合地反映各种危险因素对血管的损伤，是心血管疾病危险率的独立预测因子

YamashinaA,TomiyamaH.Arteriosclerosisandpulsewavevelocity.NipponRinsho,2004,62(1):80-86.脉搏波的评价参数脉搏波传导速度(pulsewavevelocity,PPWV原理心室射血产生的压力搏动沿动脉树传播,速度由动脉壁的弹性和几何性质及所含液体的特征(密度)决定。由于血液是含在弹性管道(动脉)中的不可压缩的液体,能量的传播主要是在动脉壁，与血液流速是完全不同的概念。动脉管壁的顺应性越大,脉搏波的传播速度就越慢,僵硬度的增加可加快脉搏波传导速度脉搏波传导速度大小可以反映动脉壁硬度E：杨氏弹性模量，h：血管壁厚度，R：血管直径，ρ：血液密度，V：血管容积，ΔV：容积变化量，ΔP：压力变化量PWV原理E：杨氏弹性模量，h：血管壁厚度，R：血管直径，ρPWV测定方法-节段性PWV的测定是通过测量脉搏波传导时间和两个记录部位的距离求得PWV(m/s)=ΔL/ΔtPWV常测定10个连续搏动,包括一个完整的呼吸周期StephanieS,etal.ClinJAmSocNephrol3:184–192,2008.PWV测定方法-节段性StephanieS,etal.StephanieS,etal.ClinJAmSocNephrol3:184–192,2008.StephanieS,etal.ClinJAmS方法的不足方法的不足PWV测定方法-局灶性Echotrackingdevices：video-imageanalysersradiofrequencysignal：veryhighprecisionto1μmPWV测定方法-局灶性Echotrackingdevice脉搏波分析（Pulsewaveanalysis,PWA）可以判断大小血管的僵硬度AIx（augmentationindex）=(△P/PP)×100PP(pulsepressure)=SBP−DBP

PaulK.HAMILTON,etal.ClinicalScience,2007,113:157–170脉搏波分析（Pulsewaveanalysis,PWATypicalpulsewaveformsfrom(top)normaland(bottom)stiffenedconduitarteriesderivedfrompercutaneoustonometrytracings.Withreferencetoanormalartery:T0timeofstartofcardiaccycle;TFtimeoffinishofcardiaccycle;T1timetooutgoingpressurepeak;T2timetopeakofreflectedwave;Ssystole;Ddiastole.PeaksatT1andT2coincideinthestiffenedartery,leadingtoaugmentationofarterialpressure.AIistheaugmentationpressure(thedifferencebetweenthesecondandthefirstsystolicpeakmeasuredontheaorticpressurewaveform)dividedbyPP(pulse-waveheight)100ReluCernes,etal.AdvCardiol.Basel,Karger,2008,vol45,pp65–81Typicalpulsewaveformsfrom(Alx;AugmentationIndex;PP,pulsepressure.ALx测定方法Alx;AugmentationIndex;PP,pALx原理及影响因素反射波的幅度：衰减反射波返回时间：反射点和波速ALx原理及影响因素反射波的幅度：衰减PWV和PWA的临床意义PWV心血管事件和冠状动脉事件的发生的独立危险因素PWV预测终末期肾病(ESRD)患者心血管疾病危险性PWV能够预测脑血管病再发的危险性,很好地显示动脉硬化的进程BoutouyrieP,etal.Hypertension,2002,39(1):10-15.；NakanoT,OhkumaH,SuzukiS.JStrokeCerebrovascDis,2004,13(2):74-80.;XiaoHu1,PengXu,etal.PhysiolMeas.2008April;29(4):459–471.PWV和PWA的临床意义BoutouyrieP,eta脑动脉硬化及其检测课件Carotid-femoralPWV:‘goldstandard’forarterialstiffness,largestamountofepidemiologicalevidenceforitspredictivevalueforCVevents,littletechnicalexpertise.CentralPWA:additionalinformationconcerningwavereflections.CentralpressureandtheAIxhavepredictivevalueinpatientswithESRD,inhypertensives,andinCADpatients,littletechnicalexpertise.Localarterialstiffness:acertainamountofepidemiologicalevidenceforitspredictivevalueforCVevents,ahigherleveloftechnicalexpertise,indicatedformechanisticanalysesinpathophysiology,pharmacology,andtherapeutics.Carotid-femoralPWV:‘goldstPWV测定的分类PWV测定的分类-44--44-评价ccPWV有现实价值WuCY,WuHM,LeeJD,etal.NeurolIndia,2010,6:863-868.

颈-脑动脉是动脉硬化好发部位。颈-脑动脉硬化是脑梗死重要的发病原因。主动脉或外周动脉硬化≠颈-脑动脉硬化。建立一种直接评价颈-脑动脉硬化程度的方法有现实价值。评价ccPWV有现实价值WuCY,WuHM,LeeCCPWV测量方法30°双通道超声经颅多普勒血流分析仪,型号EMS-9ACCPWV测量方法30°双通道超声经颅多普勒血流分析仪,型号脑动脉硬化及其检测课件-48-时间差的测量t1t2△t=t2-t1何为,余传祥.北京：科学出版社,2010:56-115-48-时间差的测量t1t2△t=t2-t1何为,余传祥.-49-测量两探头的皮肤表面距离。AB=直接测量两探头间皮肤表面距离CD=探头设置的采样深度AC=脉搏波传递距离

AC=AB+BC=两探头间距离+探头设置的深度*cos30°HuybrechtsSA,DevosDG,VermeerschSJ,etal.JHypertens,2011,29:1577-1582-49-测量两探头的皮肤表面距离。AB=直接测量两探头间皮肤招募2011年7月到10月份在我院体检科体检的志愿者160例，按年龄段及性别分组。20-39岁为青年组，40-59岁为中年组，60岁以上为老年组。纳入标准

无心脑血管病史和相应的症状、体征；自愿参加检查，配合调查，无精神疾患，依从性好。排除标准有高血压病史、脑血管病史、糖尿病史、冠心病史、高脂血症史、偏头痛病史、肺部病史、甲状腺病史、癫痫病史、肝肾功能不全、恶性肿瘤者，双侧无颞窗，频谱包络线信号差者，体格检查及生化检查、颈部血管检查、TCD检查发现异常者，不愿配合者。健康志愿者招募2011年7月到10月份在我院体检科体检的志愿者160例-51-正常值（均值±1.96SD）cm/s青年407-429中年478-499老年577-621-51-正常值（均值±1.96SD）cm/s

ccPWV，baPWV与一般临床资料Pearson相关性分析

ccPWV与年龄正相关baPWV与年龄正相关ccPWV与baPWV正相关ccPWV还与收缩压、舒张压、平均动脉压正相关性ccPWV，baPWV与一般临床资料Pearson相关性脑梗死患者140名急性脑梗死患者入选30例存在双侧或单侧无颞窗或颞窗欠佳2例存在明显肾功能不全共32例被排除，108例进入数据分析TOAST分型脑梗死患者140名急性脑梗死患者入选各组脑梗死ccPWV测量值分布情况LAA组708±156cm/s，CS组501±84cm/s，PAD组528±91cm/s，UE组570±180cm/s校对年龄因素后，LAA组明显高于其它三组(P<0.001)各组脑梗死ccPWV测量值分布情况LAA组708±156cm左右侧ccPWV分别与同侧CCA-IMT及斑块总长度呈明显正相关性(P<0.05)。左右侧ccPWV与同侧颈动脉内径及斑块厚度总积分未见有相关性(P>0.05)。左右ccPWV与颈动脉超声相关性分析左右侧ccPWV分别与同侧CCA-IMT及斑块总长度呈明显正以颈动脉彩超结果为判定标准，颈动脉硬化或有斑块形成为异常，颈动脉未见异常为正常。曲线下面积为0.859，P<0.001;取ccPWV=532.57cm/s时，有最大的敏感性和特异性，敏感性:87.1%，特异性:72.2%.ccPWV诊断颈动脉硬化ROC曲线分析

以颈动脉彩超结果为判定标准，颈动脉硬化或有斑块形成为异常，颈脉动指数（PI）反映血管的搏动与阻力的情况，主要用来评价动脉的顺应性和韧性PI=(Vs–Vd)/VmPI属于流量脉搏TCD与动脉硬化脉动指数（PI）TCD与动脉硬化狭窄血管局部PI变化规律小动脉收缩舒张与PI的关系狭窄前血流速度降低、PI值增高狭窄处速度明显增快、PI值轻微或明显降低狭窄后则为流速减慢、PI值明显降低。

VPIVPIVPICO2升高，小动脉扩张，PI降低；CO2降低，小动脉收缩，PI升高狭窄血管局部PI变化规律狭窄前血流速度降低、PI值增高VPCAS的PI值均高于正常组，甚至大于1.1；可作为小血管硬化TCD诊断的重要指标KidwellCS,etal.JNeuroimaging.2001Jul;11(3):229-35.；唐艺等.江汉大学学报.2004,32（2）:45-46;李培媛等.现代电生理学杂志.2000,7(3):81-82CAS的PI值均高于正常组，甚至大于1.1；可作为小血管硬化TCD的脉动参数，虽然可以反应一定的病理变化，但比较粗糙，有时甚至结果相反需要频域分析：傅立叶分析、小波分析、近似商分析等TCD的脉动参数，虽然可以反应一定的病理变化，但比较粗糙，有傅里叶（Fourier）变换与频谱分析一种数学方法，把一个周期性信号分解成一系列振幅、相位、频率不同的正弦波，便于定量分析类似于光谱分析傅里叶（Fourier）变换与频谱分析一种数学方法，把一个周脑动脉硬化及其检测课件韩丹春,高庆春等.中国超声杂志.1993,9(6):393-397韩丹春,高庆春等.中国超声杂志.1993,9(6):393-CTT(cerebraltransittime)小血管病变患者，CTT明显延长P<0.0001MartinLiebetrau,etal.Stroke2002;33;509-512;PulsI,BeckerG,MäurerM.etal.UltrasoundMedBiol.1999May;25(4):503-7.CTT(cerebraltransittime)P<MeasurementofCBF,CCTandcalculationofCBVinonepatientwithvasculardementia.TopBloodvolumeflowinbothinternalcarotidandvertebralarteries(ICAR/ICAL;VA-V2-R/VA-V2-L).CBF=460ml/min.BottomDopplerspectraoftheleftICA(ICAL)andtherightInternaljugularvein(IJVR).Timedelayofcontrastbolusarrivalbetweenthetwovessels(CCT)=13.0s.CBV=CBFxCCT:460ml/minx0.217min=100mlStephanJ.Schreiberetal.JNeurol(2005)252:1171–1177MeasurementofCBF,CCTandca脑血管储备（cerebrovascularreserve,CVR）又称脑血流储备、脑灌注储备、脑循环储备、或脑储备是指在生理或病理因素刺激作用下，脑血管通过小动脉、毛细血管前阻力血管等的代偿性扩张或收缩，维持脑血流量正常稳定的过程和能力。

脑血管储备（cerebrovascularreserve,应用TCD技术观察在一个强有力的血管扩张试验〔CO2或Diamox试验（acetazolamide1g静脉注射）〕前后相关脑血流量及脑血流容积的变化可提供关于脑部血管自主调节及侧支循环的信息，提供脑部血管的储备能力应用TCD技术观察在一个强有力的血管扩张试验〔CO2或Dia检测方法方法TCD动脉血压监护仪CO2气体分析仪MCA血流频谱桡动脉血压呼出气体CO2分压

步骤正常呼吸自体CO2吸入过度通气分别连续同步记录三路信号检测方法方法TCD动脉血压监护仪CO2气体分析仪MCA血流正常过度通气自体CO2吸入正常过度通气自体CO2吸入脑动脉硬化及其检测课件具体算法具体算法脑动脉硬化及其检测课件CO2R--基于人口学的资料Bakker等的CVRI检测结果,2003年龄分组n总体(%/Kpa)女性(%/Kpa)男性(%/Kpa)总体(%/mmHg)女性(%/mmHg)男性(%/mmHg)<6536746.242.8a49.86.165.716.6465-7052547.545.649.16.336.086.5570-7539344.642.346.25.955.646.1675-8028737.438.536.54.995.134.8780-8510537.137.736.54.955.034.8785-903436.733.139.24.894.415.23>90932.122.836.84.283.044.91注：右面3栏数据为笔者将单位换算成%/mmHg后的数值CO2R--基于人口学的资料Bakker等的CVRI检测结果CVR(CerebralVasomotorReactivity)小血管病患者，CVR明显低于对照组CarlosMolina,etal.Stroke1999;30;2296-2301CVR(CerebralVasomotorReacti病例1男49岁，左侧脑梗死，MRA未见肯定异常低CO2高CO2总体反应MCAL2.161.901.93MCAR3.142.992.87病例1男49岁，左侧脑梗死，MRA未见肯定异常低CO2高C病例2低CO2高CO2总体反应MCAL2.470.921.27MCAR-0.82-0.90-0.78男，75岁，MRA：MCAR未显示，超声：右ICA起始段严重狭窄反常盗血病例2低CO2高CO2总体反应MCAL2.470.921.2脑动脉硬化及其检测课件LLCAccp可准确反映脑血管病理LLCAccp随高血压形成后时间上升，随后稳定于110mmHg左右

时间(周)正常大鼠(n=6)RHR(n=8)265.56±12.4573.77±17.40469.22±6.7174.76±12.59663.63±6.7096.50±17.63†871.40±16.9099.78±11.26†1063.66±13.78113.72±10.05*†1270.31±16.75108.54±24.22*†1471.97±3.93112.91±13.35*†1670.11±12.18110.30±14.62*†1870.88±14.05107.73±18.82*†

单位：mmHg，*与正常大鼠比较P<0.05，

†与术后第2周比较P<0.05LLCAccp可准确反映脑血管病理LLCAccp随高血压形成LLCAccp和小动脉中膜厚度相关LLCAccp和小动脉MT、及脑底动脉管壁厚度高度正相关把大动脉和小动脉视为脑血管系统整体，逐步回归发现LLCAccp只与小动脉MT有关(Y=102.55X-44.27F=72.06,P<0.001)LLCAccp和小动脉中膜厚度相关LLCAccp和小动脉MT中药治疗动脉粥样硬化抑制AS灯盏细辛山楂绞股蓝中药治疗动脉粥样硬化抑制AS灯盏细辛山楂绞股蓝脑动脉硬化及其检测课件小结动脉硬化的概念评价方法MRI、彩超：检查血管形态学血管顺应性－－脉搏波PWVccPWVPWATCD－PI傅立叶分析CTT脑血流储备：CO2反应、脑血流自动调节小结动脉硬化的概念谢谢谢谢脑血管疾病分类一．颅内出血1．颈动脉系统1．蛛网膜下腔出血2．椎-基底动脉系统2．脑出血四．脑供血不足3．硬膜外出血五．高血压脑病4．硬膜下出血六．颅内动脉瘤二．脑梗死(颈动脉系统&椎-基底动脉系统)七．颅内血管畸形1．脑血栓形成八．脑动脉炎2．脑栓塞九．脑动脉盗血综合征3．腔隙性梗死十．颅内异常血管网症4．血管性痴呆十一．颅内静脉窦及脑静脉血栓形成三．短暂性脑缺血发作十二．脑动脉硬化症我国脑血管疾病分类草案(1986)脑血管疾病分类一．颅内出血1．颈动脉系统1．蛛网膜下腔出血2脑血管疾病分类(1995)

一、短暂性脑缺血发作(435)

(一)颈动脉系统

(二)椎2基底动脉系统

二、脑卒中

(一)蛛网膜下腔出血(430)

11动脉瘤破裂引起

21血管畸形

31颅内异常血管网症

41其他

51原因未明

(二)脑出血(431)

11高血压性脑出血

21脑血管畸形或动脉瘤出血

31继发于梗塞的出血

41肿瘤性出血

51血液病源性出血

61淀粉样脑血管病出血

71动脉炎性出血

81药物性出血

91其他

(三)脑梗塞

11动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞

21栓塞性(434.1)

(1)心源性

(2)动脉源性

(3)脂肪性

(4)其他

31腔隙性梗塞

41颅内异常血管网症

51出血性梗塞

61无症状性梗塞

71其他

81原因未明

三、椎-基底动脉供血不足

四、脑血管性痴呆

五、高血压性脑病(437.2)

六、颅内动脉瘤(437.3)

(一)囊性动脉瘤

(二)动脉硬化性动脉瘤

(三)感染性动脉瘤

(四)外伤性动脉瘤

(五)其他

七、颅内血管畸形

(一)脑动静脉畸形

(二)海绵状血管瘤

(三)静脉血管畸形

(四)毛细血管扩张症

(五)脑面血管瘤病

(六)Galen静脉动脉瘤样畸形

(七)硬脑膜动静脉瘘

(八)其他

八、脑动脉炎

(一)感染性动脉炎

(二)大动脉炎(主动脉弓综合征)

(三)系统性红斑狼疮

(四)结节性多动脉炎

(五)颞动脉炎

(六)闭塞性血栓性脉管炎

(七)其他

九、其他动脉疾病

(一)脑动脉盗血综合征

(二)颅内异常血管网症(437.5)

(三)动脉肌纤维发育不良

(四)淀粉样血管病

(五)夹层动脉瘤

(六)其他

十、颅内静脉、静脉窦血栓形成

(一)海绵窦血栓形成

(二)上矢状窦血栓形成

(三)侧窦(横窦、乙状窦)血栓形成

(四)直窦血栓形成

(五)其他

十一、颅外段动、静脉疾病

(一)颈动脉、椎动脉狭窄或闭塞

(二)颈动脉扭曲

(三)颈动脉、椎动脉动脉瘤

(四)其他

脑血管疾病分类(1995)

一、短暂性脑缺血发作(43脑血管疾病分类(1995)说明：

一、本分类参照《脑血管疾病分类草案(1986年)》、《脑血管疾病分类(中山医科大学第一医院建议稿,1993年)》、《脑血管疾病分类大纲(上海医科大学华山医院建议稿,1993年)》和全国第四次脑血管病会议(成都)代表讨论意见,由王新德教授执笔整理完成。1996年6月中华神经外科学会全体委员讨论补充,并经全国脑血管病防治办公室组织部分脑血管病防治研究领导组专家讨论,提出修改意见。最后综合成此《脑血管疾病分类(1995年)》。

二、按病程发展又可分为短暂性脑缺血发作、可逆性缺血性神经功能缺失(发病后3周内症状消失)、进行性卒中和完全性卒中。本分类仅列入短暂性脑缺血发作,其他未列入。

三、括号内数字指的是世界卫生组织第十版《国际疾病分类》的编号。

四、增加“无症状性梗塞”,以适应影像学检查日益广泛应用的需要。

五、分类中去除了“脑供血不足”和“脑动脉硬化症”(440)。六、国内提出的“混合性卒中”,尚需进一步的研究,故暂不列入此次分类。脑血管疾病分类(1995)说明：

一、本分类参照《脑血管疾病脑动脉硬化及其检测脑动脉硬化及其检测脑动脉硬化的概念动脉硬化(arteriosclerosis)

病理学概念:泛指动脉的硬化性疾病共同点：动脉非炎性、退行性和增生性病变，导致动脉壁增厚、变硬和弹性降低动脉粥样硬化（atherosclerosis）、动脉中层钙化和细小动脉硬化可分为系统性病变和局灶性病变大动脉粥样硬化是发达国家最常见的动脉硬化类型小动脉硬化常见于眼底动脉、肾小动脉以及颅内的小动脉等脑动脉硬化的概念动脉硬化(arteriosclerosis)动脉粥样硬化分期按照发展过程分为3期：

1.脂纹

2.纤维斑块

3.粥样斑块

动脉粥样硬化分期按照发展过程分为3期：脑动脉硬化及其检测课件脑动脉硬化及其检测课件脑动脉硬化及其检测课件脑动脉硬化及其检测课件小动脉硬化细小动脉硬化玻璃样变小动脉硬化细小动脉硬化玻璃样变脑动脉硬化脑动脉硬化是脑内动脉硬化致脑血流量减少从而引起以慢性缺血性脑功能障碍为特征的一种常见疾病早期临床表现主要是头痛、头晕、疲乏、注意力不集中、记忆力减退、情绪不稳、睡眠障碍(失眠或嗜睡)等神经衰弱样症候群，神经系统无明显阳性体征脑动脉硬化症(cerebralarterioselerosis，CAS)脑动脉硬化症(cerebralarterioseleros脑动脉硬化症的诊断标准年龄在45岁以上有初发高级神经活动不稳定的症状及/或脑弥漫性损害症状眼底动脉硬化Ⅱ级以上,主动脉增宽颞动脉或桡动脉较硬等周围血管硬化症或有冠心病神经系统阳性体征，如深反射不对称，掌颏反射阳性及/或吸吮反射阳性血清胆固醇增高排除其它脑血管疾病具备上述8项中5项或5项以上者即可诊断中华神经精神科杂志编委会.脑动脉硬化症诊断标准.中华神经精神科杂志，1988,11(2):12脑动脉硬化症的诊断标准年龄在45岁以上中华神经精神科杂志编脑动脉硬化症的变迁一直是临床常见的诊断1989年WHO卒中及其他脑血管疾病特别工作组报告和1990年美国国立神经疾病与卒中研究所的脑血管疾病分类Ⅲ中该病名被取消

1995年全国《脑血管疾病分类》中也取消这一病名原因均未详述，可能是缺乏特异性的客观诊断指标脑动脉硬化症的变迁一直是临床常见的诊断动脉硬化的检测技术动脉硬化的检测技术-TCD:PI(Flow-mediateddilation)-TCD:PI(Flow-mediateddilatio-TCD:PI-TCD:PI高分辨率MRI显示斑块性质baMRI高分辨率MRI显示斑块性质baMRI脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化彩色超声能直接显示血管内斑块大小、血流充盈情况、频谱改变及管壁状况一种无创性重复强的诊断血管病变可靠的方法在随访、评估内外科治疗疗效方面起到重要作用彩色超声能直接显示血管内斑块大小、血流充盈情况、频谱改变及管股动脉多发粥样硬斑胫前动脉多发粥样硬斑足背动脉多发粥样硬斑颈动脉窦后壁中膜增厚股动脉多发粥样硬斑胫前动脉多发粥样硬斑足背动脉多发粥样硬斑颈脑动脉硬化及其检测课件脑动脉硬化及其检测课件MRI、彩超主要是针对大动脉粥样硬化的形态学进行检测，而对小血管硬化的检测效果不佳MRI、彩超主要是针对大动脉粥样硬化的形态学进行检测，而对小-TCD:PI-TCD:PIArterialStiffness血管顺应性C=ΔV/ΔP节段性局灶性系统性脑血管:TCD--PI、PTI、CTT、CVRArterialStiffness血管顺应性C=ΔV/脑动脉硬化及其检测课件Non-invasivedeterminationofarterialstiffnessNon-invasivedeterminationof概念

Windkesselmodel：动脉系统中，节律性心脏射血引起的脉搏沿血管树由心脏向外周传播脉搏波概念脉搏波分类流量脉搏：左心室射血期，节律性的心脏活动转移血液至升主动脉，使整个血管系统中血液柱速度加快。PI属于流量脉搏压力脉搏：循环系统阻力、及血液的质量惯性阻碍血液柱的加速过程，从而在升主动脉起始段引起压力升高容量脉搏：由于压力改变，致使升主动脉的横断面积、即升主动脉容积增加三种脉搏形成后，延血管树传播，形成相应的脉搏波三种脉搏波能力相互转化，位相不同脉搏波分类脉搏波传播与衰减三种脉搏波以同样的方式和一定的速度沿血管系统传播衰减受波阻、脉搏波反射、血管壁结构和血管系统的几何学影响脉搏波的传导速度、衰减程度还与脉搏波的频率有一定关系传播与衰减脉搏波传导速度(pulsewavevelocity,PWV)评价大动脉硬化的经典指标之一是动脉壁扩张、回缩产生脉搏由近心端向远心端传导的速度综合地反映各种危险因素对血管的损伤，是心血管疾病危险率的独立预测因子

YamashinaA,TomiyamaH.Arteriosclerosisandpulsewavevelocity.NipponRinsho,2004,62(1):80-86.脉搏波的评价参数脉搏波传导速度(pulsewavevelocity,PPWV原理心室射血产生的压力搏动沿动脉树传播,速度由动脉壁的弹性和几何性质及所含液体的特征(密度)决定。由于血液是含在弹性管道(动脉)中的不可压缩的液体,能量的传播主要是在动脉壁，与血液流速是完全不同的概念。动脉管壁的顺应性越大,脉搏波的传播速度就越慢,僵硬度的增加可加快脉搏波传导速度脉搏波传导速度大小可以反映动脉壁硬度E：杨氏弹性模量，h：血管壁厚度，R：血管直径，ρ：血液密度，V：血管容积，ΔV：容积变化量，ΔP：压力变化量PWV原理E：杨氏弹性模量，h：血管壁厚度，R：血管直径，ρPWV测定方法-节段性PWV的测定是通过测量脉搏波传导时间和两个记录部位的距离求得PWV(m/s)=ΔL/ΔtPWV常测定10个连续搏动,包括一个完整的呼吸周期StephanieS,etal.ClinJAmSocNephrol3:184–192,2008.PWV测定方法-节段性StephanieS,etal.StephanieS,etal.ClinJAmSocNephrol3:184–192,2008.StephanieS,etal.ClinJAmS方法的不足方法的不足PWV测定方法-局灶性Echotrackingdevices：video-imageanalysersradiofrequencysignal：veryhighprecisionto1μmPWV测定方法-局灶性Echotrackingdevice脉搏波分析（Pulsewaveanalysis,PWA）可以判断大小血管的僵硬度AIx（augmentationindex）=(△P/PP)×100PP(pulsepressure)=SBP−DBP

PaulK.HAMILTON,etal.ClinicalScience,2007,113:157–170脉搏波分析（Pulsewaveanalysis,PWATypicalpulsewaveformsfrom(top)normaland(bottom)stiffenedconduitarteriesderivedfrompercutaneoustonometrytracings.Withreferencetoanormalartery:T0timeofstartofcardiaccycle;TFtimeoffinishofcardiaccycle;T1timetooutgoingpressurepeak;T2timetopeakofreflectedwave;Ssystole;Ddiastole.PeaksatT1andT2coincideinthestiffenedartery,leadingtoaugmentationofarterialpressure.AIistheaugmentationpressure(thedifferencebetweenthesecondandthefirstsystolicpeakmeasuredontheaorticpressurewaveform)dividedbyPP(pulse-waveheight)100ReluCernes,etal.AdvCardiol.Basel,Karger,2008,vol45,pp65–81Typicalpulsewaveformsfrom(Alx;AugmentationIndex;PP,pulsepressure.ALx测定方法Alx;AugmentationIndex;PP,pALx原理及影响因素反射波的幅度：衰减反射波返回时间：反射点和波速ALx原理及影响因素反射波的幅度：衰减PWV和PWA的临床意义PWV心血管事件和冠状动脉事件的发生的独立危险因素PWV预测终末期肾病(ESRD)患者心血管疾病危险性PWV能够预测脑血管病再发的危险性,很好地显示动脉硬化的进程BoutouyrieP,etal.Hypertension,2002,39(1):10-15.；NakanoT,OhkumaH,SuzukiS.JStrokeCerebrovascDis,2004,13(2):74-80.;XiaoHu1,PengXu,etal.PhysiolMeas.2008April;29(4):459–471.PWV和PWA的临床意义BoutouyrieP,eta脑动脉硬化及其检测课件Carotid-femoralPWV:‘goldstandard’forarterialstiffness,largestamountofepidemiologicalevidenceforitspredictivevalueforCVevents,littletechnicalexpertise.CentralPWA:additionalinformationconcerningwavereflections.CentralpressureandtheAIxhavepredictivevalueinpatientswithESRD,inhypertensives,andinCADpatients,littletechnicalexpertise.Localarterialstiffness:acertainamountofepidemiologicalevidenceforitspredictivevalueforCVevents,ahigherleveloftechnicalexpertise,indicatedformechanisticanalysesinpathophysiology,pharmacology,andtherapeutics.Carotid-femoralPWV:‘goldstPWV测定的分类PWV测定的分类-130--44-评价ccPWV有现实价值WuCY,WuHM,LeeJD,etal.NeurolIndia,2010,6:863-868.

颈-脑动脉是动脉硬化好发部位。颈-脑动脉硬化是脑梗死重要的发病原因。主动脉或外周动脉硬化≠颈-脑动脉硬化。建立一种直接评价颈-脑动脉硬化程度的方法有现实价值。评价ccPWV有现实价值WuCY,WuHM,LeeCCPWV测量方法30°双通道超声经颅多普勒血流分析仪,型号EMS-9ACCPWV测量方法30°双通道超声经颅多普勒血流分析仪,型号脑动脉硬化及其检测课件-134-时间差的测量t1t2△t=t2-t1何为,余传祥.北京：科学出版社,2010:56-115-48-时间差的测量t1t2△t=t2-t1何为,余传祥.-135-测量两探头的皮肤表面距离。AB=直接测量两探头间皮肤表面距离CD=探头设置的采样深度AC=脉搏波传递距离

AC=AB+BC=两探头间距离+探头设置的深度*cos30°HuybrechtsSA,DevosDG,VermeerschSJ,etal.JHypertens,2011,29:1577-1582-49-测量两探头的皮肤表面距离。AB=直接测量两探头间皮肤招募2011年7月到10月份在我院体检科体检的志愿者160例，按年龄段及性别分组。20-39岁为青年组，40-59岁为中年组，60岁以上为老年组。纳入标准

无心脑血管病史和相应的症状、体征；自愿参加检查，配合调查，无精神疾患，依从性好。排除标准有高血压病史、脑血管病史、糖尿病史、冠心病史、高脂血症史、偏头痛病史、肺部病史、甲状腺病史、癫痫病史、肝肾功能不全、恶性肿瘤者，双侧无颞窗，频谱包络线信号差者，体格检查及生化检查、颈部血管检查、TCD检查发现异常者，不愿配合者。健康志愿者招募2011年7月到10月份在我院体检科体检的志愿者160例-137-正常值（均值±1.96SD）cm/s青年407-429中年478-499老年577-621-51-正常值（均值±1.96SD）cm/s

ccPWV，baPWV与一般临床资料Pearson相关性分析

ccPWV与年龄正相关baPWV与年龄正相关ccPWV与baPWV正相关ccPWV还与收缩压、舒张压、平均动脉压正相关性ccPWV，baPWV与一般临床资料Pearson相关性脑梗死患者140名急性脑梗死患者入选30例存在双侧或单侧无颞窗或颞窗欠佳2例存在明显肾功能不全共32例被排除，108例进入数据分析TOAST分型脑梗死患者140名急性脑梗死患者入选各组脑梗死ccPWV测量值分布情况LAA组708±156cm/s，CS组501±84cm/s，PAD组528±91cm/s，UE组570±180cm/s校对年龄因素后，LAA组明显高于其它三组(P<0.001)各组脑梗死ccPWV测量值分布情况LAA组708±156cm左右侧ccPWV分别与同侧CCA-IMT及斑块总长度呈明显正相关性(P<0.05)。左右侧ccPWV与同侧颈动脉内径及斑块厚度总积分未见有相关性(P>0.05)。左右ccPWV与颈动脉超声相关性分析左右侧ccPWV分别与同侧CCA-IMT及斑块总长度呈明显正以颈动脉彩超结果为判定标准，颈动脉硬化或有斑块形成为异常，颈动脉未见异常为正常。曲线下面积为0.859，P<0.001;取ccPWV=532.57cm/s时，有最大的敏感性和特异性，敏感性:87.1%，特异性:72.2%.ccPWV诊断颈动脉硬化ROC曲线分析

以颈动脉彩超结果为判定标准，颈动脉硬化或有斑块形成为异常，颈脉动指数（PI）反映血管的搏动与阻力的情况，主要用来评价动脉的顺应性和韧性PI=(Vs–Vd)/VmPI属于流量脉搏TCD与动脉硬化脉动指数（PI）TCD与动脉硬化狭窄血管局部PI变化规律小动脉收缩舒张与PI的关系狭窄前血流速度降低、PI值增高狭窄处速度明显增快、PI值轻微或明显降低狭窄后则为流速减慢、PI值明显降低。

VPIVPIVPICO2升高，小动脉扩张，PI降低；CO2降低，小动脉收缩，PI升高狭窄血管局部PI变化规律狭窄前血流速度降低、PI值增高VPCAS的PI值均高于正常组，甚至大于1.1；可作为小血管硬化TCD诊断的重要指标KidwellCS,etal.JNeuroimaging.2001Jul;11(3):229-35.；唐艺等.江汉大学学报.2004,32（2）:45-46;李培媛等.现代电生理学杂志.2000,7(3):81-82CAS的PI值均高于正常组，甚至大于1.1；可作为小血管硬化TCD的脉动参数，虽然可以反应一定的病理变化，但比较粗糙，有时甚至结果相反需要频域分析：傅立叶分析、小波分析、近似商分析等TCD的脉动参数，虽然可以反应一定的病理变化，但比较粗糙，有傅里叶（Fourier）变换与频谱分析一种数学方法，把一个周期性信号分解成一系列振幅、相位、频率不同的正弦波，便于定量分析类似于光谱分析傅里叶（Fourier）变换与频谱分析一种数学方法，把一个周脑动脉硬化及其检测课件韩丹春,高庆春等.中国超声杂志.1993,9(6):393-397韩丹春,高庆春等.中国超声杂志.1993,9(6):393-CTT(cerebraltransittime)小血管病变患者，CTT明显延长P<0.0001MartinLiebetrau,etal.Stroke2002;33;509-512;PulsI,BeckerG,MäurerM.etal.UltrasoundMedBiol.1999May;25(4):503-7.CTT(cerebraltransittime)P<MeasurementofCBF,CCTandcalculationofCBVinonepatientwithvasculardementia.TopBloodvolumeflowinbothinternalcarotidandvertebralarteries(ICAR/ICAL;VA-V2-R/VA-V2-L).CBF=460ml/min.BottomDopplerspectraoftheleftICA(ICAL)andtherightInternaljugularvein(IJVR).Timedelayofcontrastbolusarrivalbetweenthetwovessels(CCT)=13.0s.CBV=CBFxCCT:460ml/minx0.217min=100mlStephanJ.Schreiberetal.JNeurol(2005)252:1171–1177MeasurementofCBF,CCTandca脑血管储备（cerebrovascularreserve,CVR）又称脑血流储备、脑灌注储备、脑循环储备、或脑储备是指在生理或病理因素刺激作用下，脑血管通过小动脉、毛细血管前阻力血管等的代偿性扩张或收缩，维持脑血流量正常稳定的过程和能力。

脑血管储备（cerebrovascularreserve,应用TCD技术观察在一个强有力的血管扩张试验〔CO2或Diamox试验（acetazolamide1g静脉注射）〕前后相关脑血流量及脑血流容积的变化可提供关于脑部血管自主调节及侧支循环的信息，提供脑部血管的储备能力应用TCD技术观察在一个强有力的血管扩张试验〔CO2或Dia检测方法方法TCD动脉血压监护仪CO2气体分析仪MCA血流频谱桡动脉血压呼出气体CO2分压

步骤正常呼吸自体CO2吸入过度通气分别连续同步记录三路信号检测方法方法TCD动脉血压监护仪CO2气体分析仪MCA血流正常过度通气自体CO2吸入正常过度通气自体CO2吸入脑动脉硬化及其检测课件具体算法具体算法脑动脉硬化及其检测课件CO2R--基于人口学的资料Bakker等的CVRI检测结果,2003年龄分组n总体(%/Kpa)女性(%/Kpa)男性(%/Kpa)总体(%/mmHg)女性(%/mmHg)男性(%/mmHg)<6536746.242.8a49.86.165.716.6465-7052547.545.649.16.336.086.5570-7539344.642.346.25.955.646.1675-8028737.438.536.54.995.134.8780-8510537.137.736.54.955.034.8785-903436.733.139.24.894.415.23>90932.122.836.84.283.044.91注：右面3栏数据为笔者将单位换算成%/mmHg后的数值CO2R--基于人口学的资料Bakker等的CVRI检测结果CVR(CerebralVasomotorReactivity)小血管病患者，CVR明显低于对照组CarlosMolina,etal.Stroke1999;30;2296-2301CVR(CerebralVasomotorReacti病例1男49岁，左侧脑梗死，MRA未见肯定异常低CO2高CO2总体反应MCAL2.161.901.93MCAR3.142.992.87病例1男49岁，左侧脑梗死，MRA未见肯定异常低CO2高C病例2低CO2高CO2总体反应MCAL2.470.921.27MCAR-0.82-0.90-0.78男，75岁，MRA：MCAR未显示，超声：右ICA起始段严重狭窄反常盗血病例2低CO2高CO2总体反应MCAL2.470.921.2脑动脉硬化及其检测课件LLCAccp可准确反映脑血管病理LLCAccp随高血压形成后时间上升，随后稳定于110mmHg左右

时间(周)正常大鼠(n=6)RHR(n=8)265.56±12.4573.77±17.40469.22±6.7174.76±12.59663.63±6.7096.50±17.63†871.40±16.9099.78±11.26†1063.66±13.78113.72±10.05*†1270.31±16.75108.54±24.22*†1471.97±3.93112.91±13.35*†1670.11±12.18110.30±14.62*†1870.88±14.05107.73±18.82*†

单位：mmHg，*与正常大鼠比较P<0.05，

†与术后第2周比较P<0.05LLCAccp可准确反映脑血管病理LLCAccp随高血压形成LLCAccp和小动脉中膜厚度相关LLCAccp和小动脉MT、及脑底动脉管壁厚度高度正相关把大动脉和小动脉视为脑血管系统整体，逐步回归发现LLCAccp只与小动脉MT有关(Y=102.55X-44.27F=72.06,P<0.001)LLCAccp和小动脉中膜厚度相关LLCAccp和小动脉MT中药治疗动脉粥样硬化抑制AS灯盏细辛山楂绞股蓝中药治疗动脉粥样硬化抑制AS灯盏细辛山楂绞股蓝