关节置换术与内固定治疗老年移位性股骨颈骨折的系统评价(1)课件

关节置换术与内固定治疗老年移位型股骨颈骨折的系统评价陈跃平广西中医学院附属瑞康医院骨科摘要

目的：对髋关节置换与内固定治疗老年移位性股骨颈骨折的疗效和安全性进行系统评价。

方法：计算机检索Cochrane图书馆(2011年第5期)、MEDLINE(1966-01/2011-05)、EMbase(1984-01/2011-05)、CNKI(1979-01/2011-05)。收集所有髋关节置换术与内固定术比较治疗老年人（>60岁）移位型股骨颈骨折的随机对照试验（RCT），筛选出符合纳入标准的文献，对其进行严格的质量评价，利用Cochrane协作网提供的RevMan5.1.2软件对纳入研究结果进行Meta分析，使用GRADEproversion3.2.2软件对纳入研究进行证据评级。但内固定组术后2年再手术率[RR=0.14,95%CI(0.10,0.19),p<0.00001]、10年或10年以上再手术率[RR=0.18,95%CI(0.05,0.72),p<0.00001]、2年主要并发症[RR=0.17,95%CI(0.13,0.22)]及10年或者10年以上主要并发症[RR=0.18,95%CI(0.12,0.25),p<0.00001]均高于关节置换组。结论：无论短期还是长期选择关节置换术治疗老年人移位型股骨颈骨折可明显降低术后再次手术率及主要并发症；但与内固定术比较，病死率无差异。

关键词：股骨颈骨折；关节置换术；内固定；系统评价；Meta分析引言

老年移位型股骨颈骨折属于GardenIII、IV型骨折，其治疗常需要手术治疗，手术方法主要有内固定术和人工髋关节置换术，内固定术不仅保留了股骨头而且手术时间短、出血量少、对患者创伤少，而关节置换术降低了再手术率而且手术相关并发症较少，因此两种术式如何选择一直是骨科医生争论的焦点。为了解两种术式的利弊，更好地掌握术式选择的适应证，本文采用Cochrane系统评价的分析方法，旨在通过比较两种手术后的病死率、再手术率及和手术相关的主要并发症，为临床决策提供最佳证据。1.2干预措施

试验组行全髋关节置换或者半髋关节置换(双极股骨头置换或单极人工股骨头置换)，对照组行各种股骨颈骨折的内固定术。

1.4检索策略

计算机检索Cochrane图书馆(2011年第5期)、MEDLINE(1966-01/2011-05)、EMbase(1984-01/2011-05)、CNKI(1979-01/2011-05)。检索文种包括中文和英文。中文检索词包括股骨颈骨折、髋部骨折、内固定术、关节置换术。英文检索词包括femoralneckfracture、hipfractrue、internalfixation、asthroplasty、hemiarthroplasty、totalhiparthroplasty。同时手工检索中、英文已发表或未发表的资料和会议论文，并查阅相关文章的参考文献。1.6统计分析

采用Cochrane协作网提供的RevMan5.1.2统计软件计算统计学异质性和疗效效应量，并对具有临床同质性的资料进行Meta分析。对二分类变量采用相对危险度(RR)及95%CI；连续变量采用均数差(MD)及95%CI。采用χ2检验分析各研究结果间的统计学异质性(以P≤0.1为检验水准)，并根据I2

值判断异质性大小，I2

值越大异质性越大。若无统计学异质性时，合并分析使用固定效应模型，反之则采用随机效应模型。2结果

2.1文献检索结果

初检获得相关文献文献87篇，经详细阅读全文及摘要，最终纳入13篇RCT(检索结果流程图见图一)，共2436例，试验组1291例，对照组1145例，其中有三个研究各发表了两篇文章（Blomefeldt2005和Tidermark2003是一个研究，Leonardsson2010和Rogmark2002是一个研究，Parker2010和Parker2002是一个研究，由于随访时间不同，因此都纳入）。2.2纳入研究的一般情况详见表1

表1纳入研究的一般情况2.3纳入研究的方法学评估详细见表2

表2纳入研究的方法学评估2.5再手术率的Meta分析结果见图3

随访2年的再手术率：共有9个RCT报道了随访2年的再手术率。异质性分析显示X2=12.24，P=0.14。各研究无明显异质性，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果表明关节置换术后再手术率低于内固定组[RR=0.18，95%CI(0.05,0.72),p<0.00001]。

随访10年以上的再手术率：共有3个RCT报道了随访10年以上的再手术率。异质性分析显示X2=37.05，P<0.00001,各研究有异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果表明关节置换术后再手术率低于内固定组[RR=0.18，95%CI(0.05,0.72),p=0.01]。

2.6术后并发症的Meta分析结果见图4

随访2年的术后并发症：共有7个RCT报道了随访2年的术后并发症。异质性分析显示X2=8.24，P=0.22。各研究无明显异质性，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果表明关节置换术后并发症低于内固定组[RR=0.18，95%CI(0.13,0.24),p<0.00001]。

随访10年以上的术后并发症：共有3个RCT报道了随访10年以上的术后并发症。异质性分析显示X2=6.98，P=0.03，各研究有异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果表明关节置换术后并发症低于内固定组[RR=0.22，95%CI(0.14,0.37),p<0.00001]。

3讨论

纳入的14篇RCT，有8个研究记录了随访2年的病死率情况，9个研究记录了随访2年的再手术情况，7个研究记录了随访2年的并发症情况，3个研究记录了随访10年以上的病死率、再手术、并发症情况。这样不仅可观察术后的近期效果，还可观察远期效果。比较两种方案的结局指标得出无论短期还是长期选择关节置换术治疗老年人移位型股骨颈骨折可明显降低术后再次手术率及主要并发症；但与内固定术比较，病死率无差异。3.1研究质量

有3个研究随机方法清楚，充分描述具体的随机方法，因而有中度选择性偏倚的可能性。有3个研究描述分配隐藏，有中度选择性偏倚的可能性。有5个研究提及评价者盲法，存在中度测量性偏倚的可能性。12个研究有提及失访，其中8个研究使用ITT分析。对结果行敏感性分析得出与总体结论一致，故本结论更有可靠性。本系统评价方法学上存在一定缺陷，结果一致性、精确性较好，无间接证据，无发表偏倚，所以GRADE证据质量评级为中等质量证据。3.2病死率

老年人移位型股骨颈骨折术后病死率一直都是临床医生最重视的结局指标。Bhandari的研究发现关节置换术后前4个月病死率高于内固定组。相反，Hudson认为内固定术后的病死率高于关节置换组。但结合我们自己的分析，两种术式1年后病死率差异无统计学意义。Bhandari纳入的研究比较早，受当时外科手术技术和人们身体健康状况的制约，可能出现较高的病死率，而Hudson的研究没有描述纳入标准，纳入患者的基线不同，故可能出现相反的结论。我们不仅观察术后的近期效果，还观察了远期效果，因此我们认为两种手术方式无论短期还是长期病死率没有明显差别。

综上所述，我们认为对于一个身体相对健康