医院医师要求病历书写制度

Word-3-医院医师要求病历书写制度

医院医师通用要求病历书写制度

一、病历书写的普通要求

（一）病历记录一律用钢笔（蓝黑或碳素墨水）书写，力求字迹清晰、用字规范、词句通顺、标点正确、书面干净如有药物过敏，须用红笔标明病历不得刀刮、胶粘、涂黑，医生应签全名

（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语

（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别号词尚无恰当译名者，可写外文原名药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应根据疾病和手术分类等名称填写

（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写

（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采纳国际符号

（六）日期和时光写作举例2022-01-211620o

（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码各种检查单、记录单均应清晰填写姓名、性别、住院号及日期

（八）中医病历应根据卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色

二、门诊病历书写要求

（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址由患者填写主诉、病史、体检、试验室检查、器械检查或会诊记录、诊断及处理措施等，均需记载于病历上，由医师签全名

（二）按照病情给病人开诊断证实书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书

（三）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的缘由和初步诊断

三、急诊病历书写要求原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点

（一）应记录就诊时光和每项诊疗处理时光，记录时详至时、分

（二）必需记录体温、脉搏、呼吸、血压和意识等有关生命体征

（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容

（四）对需要即刻救护的病人，应先救护后补写病历，或边救护边观看记录，以不延误救护为前提

四、入院记录书写要求

（一）入院记录是住院病历的缩影，要求能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要

（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，普通应在病人入院后24小时内完成

（三）入院记录内容包括主诉、既往史、个人史，婚育史、月经、生育史、家族史、体格检查、试验室及器械检查及初步诊断

五、表格式病历的书写要求与格式

（一）表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写

（二）表格式病历入院记录的内容同一般入院记录的内容

六、病历中其他记录的书写要求

（一）病程记录入院后的首次病程记录在病人入院后准时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括患者普通状况、入院缘由、主要临床症状和体征，试验室检查，诊断和诊断依据，鉴别诊断和初步诊疗方案，重危病人观看病情变化的注重事项病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗看法，试验室检查和特别检查结果的分析和推断，特别治疗的效果及反应，抗感染药物使用或更改等重要医嘱，各种会诊看法，对原诊断的修改和新诊断确立的依据；体现患者的知情同意权病程记录由经治医师记录，普通病人每3天记录一次，重危病人或病情骤然恶化者应随时记录，天天至少一次；入院前3天、手术后3天应有上级医师查房记录，一般患者每周要有上级医师查房记录，危重患者准时要有副主任医师以上专科医师的查房记录

（二）手术患者一律要有术