血浆的临床应用课件

血浆的临床应用1血浆的临床应用1血浆新鲜冰冻血浆（FFP）普通冰冻血浆从全血中分离并在6h～8h内快速冰冻，含有全部凝血因子包括不稳定凝血因子，保存期一年，一年后成为普通冰冻血浆从全血分离在6～24小时内冰冻，保存期五年（不含因子Ⅴ和Ⅷ）2血浆新鲜冰冻血浆（FFP）普通冰冻血浆从全血中分离并在6h～血浆的临床应用单个凝血因子缺乏的补充肝病病人获得性凝血功能障碍因大量输血伴发凝血功能障碍口服香豆素类药物过量引起出血者抗凝血酶Ⅲ缺乏血栓性血小板减少性紫癜（TTP）治疗性血浆置换术3血浆的临床应用单个凝血因子缺乏的补充3单个凝血因子缺乏的补充临床多见第Ⅷ因子和第Ⅸ缺乏引起的出血第Ⅷ因子引起的甲型血友病和第Ⅸ缺乏引起的乙型血友病可引起出血在没有相应凝血因子浓缩剂的情况下可选用FFP替代治疗但对于中、重度血友病的病人，输注剂量受到限制，最好选择相应凝血因子浓缩剂4单个凝血因子缺乏的补充临床多见第Ⅷ因子和第Ⅸ缺乏引起的出血4肝病病人获得性凝血功能障碍急性肝衰竭引起的出血是输注FFP最好的适应证凝血因子绝大多数是在肝脏合成，肝病可导致凝血因子的合成减少，特别是第Ⅱ、第Ⅶ、第Ⅸ和第Ⅹ因子，有些还有纤维蛋白原的减少凝血因子缺乏可导致出血在补充FFP基础上还应给予维生素K1静脉滴注输注剂量根据病情决定；不同个体差异较大常规剂量10~15mL/kg5肝病病人获得性凝血功能障碍急性肝衰竭引起的出血是输注FFP大量输血伴发的凝血功能障碍大量输血是指24小时内输注等于或大于自身血容量的输血大量输血时可能发生稀释性凝血病，需输注FFP补充凝血因子大量输血时，凝血因子可能稀释，但稀释性凝血病很少见6大量输血伴发的凝血功能障碍大量输血是指24小时内输注等于或大大量输血伴发的稀释性凝血因子减少引起的凝血障碍少见的原因输血量达1、2、3个自身血容量时，自身血剩余量分别为37%、15%和5%。凝血因子水平只需达到正常水平的20%～30%即可止血；肝脏功能正常的病人，肝脏可不断合成凝血因子7大量输血伴发的稀释性凝血因子减少引起的凝血障碍少见的原因输血*输血量＞1.5个自身血容量，稀释性血小板↓不可避免

*大量输血不宜预防性输注FFP

*输血量＞2.0个自身血容量，稀释性凝血病可能发生

*PT和APTT＞正常对照1.5倍伴微血管渗血应输FFP8*输血量＞1.5个自身血容量，稀释性血小板↓不可避免

大量输血时稀释性血小板引起的出血比稀释性凝血因子引起的出血更常见血小板计数＜50×109/L伴微血管渗血应输血小板9大量输血时稀释性血小板引起的出血比稀释性凝血因子引起的出血更口服香豆素类药物过量第Ⅱ、第Ⅶ、第Ⅸ和第Ⅹ因子是维生素K依赖因子，双香豆素类药物，可通过干扰维生素K羧化作用来抑制肝脏合成维生素K依赖的凝血因子如口服这类药物过量，会导致PT延长和出血，应立即静注维生素K1维生素K1注射后需6~12小时才能纠正，对于急性出血，应输注FFP或普通冰冻血浆，从而立即止血10口服香豆素类药物过量第Ⅱ、第Ⅶ、第Ⅸ和第Ⅹ因子是维生素K依赖抗凝血酶Ⅲ缺乏抗凝血酶Ⅲ对凝血过程中多种凝血因子有抑制作用抗凝血酶Ⅲ缺乏可引起出血服用避孕药、创伤、肝脏病或接受手术的病人也常常出现抗凝血酶Ⅲ缺乏如无抗凝血酶Ⅲ浓缩剂，可用FFP11抗凝血酶Ⅲ缺乏抗凝血酶Ⅲ对凝血过程中多种凝血因子有血栓性血小板减少性紫癜（TTP）急性TTP特点：血小板减少、微血管性溶血性贫血、神经系统症状、发热和肾功能不全血浆输注和血浆置换都可使用FFP输注血小板加重血栓形成12血栓性血小板减少性紫癜（TTP）急性TTP特点：血小板减少、血浆置换时作为置换液血浆置换可去除病人血液中含有的致病因子13血浆置换时作为置换液血浆置换可去除病人血液中含有的致病因子1血浆的不合理使用血浆不宜用于扩容血浆不宜用于补充营养血浆不宜用于增强机体免疫力血浆不宜用于全血再构成（重组全血）14血浆的不合理使用血浆不宜用于扩容14血浆不宜用于扩容因为血浆没有常规灭活病毒血浆可引起过敏反应,还能引起输血相关性急性肺损伤(TRALI)晶体液、人造胶体液和白蛋白上述风险小，故扩容应首选15血浆不宜用于扩容因为血浆没有常规灭活病毒15血浆不宜用于补充营养因为输注的异体蛋白质必须先分解成氨基酸才能参与机体组织蛋白质的合成，而血浆蛋白以白蛋白为主，白蛋白的半衰期约为20天，所含氨基酸释放缓慢16血浆不宜用于补充营养因为输注的异体蛋白质必须先分解成氨基酸血浆不宜用于补充营养

必须氨基酸中的色氨酸及亮氨基酸含量较低，从营养学的角度而言，给危重病人输注FFP以补充营养的价值不大，反而可能引起输血反应补充营养正确的做法是口服食物及肠胃外静脉营养疗法17血浆不宜用于补充营养必须氨基酸中的色氨酸及亮氨基酸含量较低血浆不宜用于增强免疫力血浆中含有免疫球蛋白，但临床应用的血浆为单个供者，所含免疫球蛋白低，抗体含量少对血容量正常的病人而言，靠输注FFP来提高血浆免疫球蛋白的水平是不可取的18血浆不宜用于增强免疫力血浆中含有免疫球蛋白，但临床应用的血血浆不宜用于全血再构成2单位红细胞+1单位血浆1单位红细胞+1单位血浆｝搭配输血不可取!原因：增加输血的风险,搭配所用的血浆达不到补充凝血因子的目的(量不足)19血浆不宜用于全血再构成2单位红细胞+1单位血浆｝搭配输血不可血浆输注的并发症并发症包括输血相关性急性肺损伤（TRALI），过敏，传播病毒及细菌，循环超负荷等．TRALI是一种严重的输血并发症，发生率约0.02％，近年国外有较多报道，国内报道较少．20血浆输注的并发症并发症包括输血相关性急性肺损伤（TRALI输血相关性急性肺损伤

(非心源性肺水肿)一、病因献血者因多次妊娠或输血，产生抗HLA和抗粒细胞特异性抗体。如将含有此抗体的全血或血浆输给病人，发生抗原抗体反应。二、发病机制抗体（供者）＋抗原（受者)、激活补体→中性粒细胞肺血管内→聚集释放→蛋白酶、酸性脂质和氧自由基→肺血管内皮损伤，通透性↑→肺水肿或ARDS。21输血相关性急性肺损伤

(非心源性肺水肿)一、病因21三、症状和体征输血后1～6小时，突然发热、咳嗽、气喘、紫绀、血压↓.两肺细湿罗音（但无心力衰竭）。X线示双肺浸润。如输血量不大或速度不快而发生酷似心衰伴急性肺水肿的表现，应怀疑本病。四、治疗停止输血并及时作对症处理五、预防妊娠3次以上的女性不宜作献血者。（采出的血应去除血浆并废弃）。22三、症状和体征22血浆使用的禁忌证输注血浆曾发生严重过敏反应的病人（如过敏性休克，喉头水肿等）对血浆蛋白过敏的病人，如缺乏IgA已产生IgA抗体者23血浆使用的禁忌证输注血浆曾发生严重过敏反应的病人（如过敏性血浆输注的剂量和方法血浆输注的剂量取决于适应证和每个患者具体情况。一般认为输注FFP的剂量为每公斤体重10～15ml，大多数凝血因子被提高到正常水平的25%～30%就能有效止血。输注FFP的速度不应超过10ml/min。单个献血者的血浆必须与受血者的ABO血型相同或相容，不必作交叉配合试验24血浆输注的剂量和方法血浆输注的剂量取决于适应证和每个患者具体注意：血浆不能够汇集，输用血浆时不能加任何药物患者的ABO血型供者血浆ABO血型未知紧急时发AB型血浆OO,A,B,ABAA,ABBB,ABABAB(A,如果AB不够用)25注意：血浆不能够汇集，输用血浆时不能加任何药物患者的ABO血如何判断血浆不合理应用？26如何判断血浆不合理应用？261.补充血容量：急性失血病人尚未输红细胞就开始输血浆或补液扩容阶段既输红细胞又输血浆或血浆用量大，红细胞用得少。2.搭配输注：红细胞和血浆等量或接近等量输注。血浆不合理应用271.补充血容量：急性失血病人尚未输红细胞就开始输血浆或补液扩3.补充营养：无出血临床表现的癌症病人或慢性疾病病人输血浆，每天或隔天输注。4.促进伤口愈合：手术后无活动性出血病人输血浆。5.补充蛋白：总蛋白52g/L以上，白蛋白28g/L以上输血浆。血浆不合理应用283.补充营养：无出血临床表现的癌症病人或慢性疾病病人输血浆，说明1.病人伤口有弥漫性渗血，即便无凝血指标输血小板或血浆均算合理。2.总蛋白52g/L以下，白蛋白25g/L以下，或肝硬化病人白/球倒置，在无白蛋白供应的前提下，输血浆算其合理。29说明1.病人伤口有弥漫性渗血，即便无凝血指标输血小板或介绍国外两个病例病例来源世界卫生组织编.高峰主译.临床用血.人民卫生出版社，200230介绍国外两个病例病例来源30病例1：

一、病例简介

一位36岁男子在一次斗殴中被刀割伤上肢、胸部和腹部，形成多处割裂伤。最严重的伤口在前腹壁，腹内容物暴露，当地诊所对正在出血的伤口进行压迫止血，并用干净湿敷料遮盖腹部。他被运货卡车送往最近的医院，行程4h。

31病例1：一、病例简介31病例1：

一、病例简介抵达医院时，初期评估气道无梗阻，呼吸40次/min，肺部呼吸音清晰，虽然胸部伤口明显，但未穿透胸壁。病人神志错乱，只有在疼痛性刺激下睁开双眼。32病例1：一、病例简介32病例1：二、治疗经过

即刻面罩给氧6L/min，采用2个大静脉针头（医院导管已用完），在10分钟之内输入温生理盐水2500ml，插导尿管，无残余尿，急采血标本作交叉配血试验。33病例1：二、治疗经过33病例1：二、治疗经过病人对初期复苏（输入晶体液）反应良好。30分钟后，其血压是90mmHg，并排出50ml尿液，意识恢复并能连贯说话。34病例1：二、治疗经过34病例1：二、治疗经过全面检查显示无胃肠穿透伤，但出血在继续，再评估显示病情又有恶化。于是又快速输入1500ml生理盐水和4单位交叉配合的红细胞。随后病情趋于稳定被送入手术室。麻醉和手术都很成功，病人逐渐康复。

35病例1：二、治疗经过35病例2：一、病例简介一位9岁女孩在一次严重车祸后入院，车祸中有2人死亡。初期评估见病人呼吸加快，虽然气道清洁，但其左肺无气体进入，叩诊呈浊音，气管无偏移。36病例2：一、病例简介36病例2：一、病例简介病人呈低血容量，脉率150次/min，血压测不到，毛细血管充盈时间延迟。意识模糊，仅以呻吟声对疼痛刺激产生反应。双侧瞳孔对光反应正常，腹部膨胀，体重估计30kg。37病例2：一、病例简介37病例2：二、治疗经过即刻面罩给氧，8L/min。插入2个静脉导管，同时取血作交叉配血试验。初期输入20ml/kg（600ml）的生理盐水。因无改善，此剂量重复。血压短时改善，以后又测不到。38病例2：二、治疗经过38病例2：二、治疗经过除继续输液外，先后输入4单位同型相合的红细胞，立即剖腹探查，此前已作左侧血胸引流，探查时将破裂脾脏切除。手术时又接受2个剂量的20ml/kg生理盐水和2单位红细胞，最终康复出院。39病例2：二、治疗经过39上述两个病例共同特点晶体液复苏+红细胞输注未用全血，也未用血浆40上述两个病例共同特点晶体液复苏+红细胞输注40谢谢！41谢谢！41血浆的临床应用42血浆的临床应用1血浆新鲜冰冻血浆（FFP）普通冰冻血浆从全血中分离并在6h～8h内快速冰冻，含有全部凝血因子包括不稳定凝血因子，保存期一年，一年后成为普通冰冻血浆从全血分离在6～24小时内冰冻，保存期五年（不含因子Ⅴ和Ⅷ）43血浆新鲜冰冻血浆（FFP）普通冰冻血浆从全血中分离并在6h～血浆的临床应用单个凝血因子缺乏的补充肝病病人获得性凝血功能障碍因大量输血伴发凝血功能障碍口服香豆素类药物过量引起出血者抗凝血酶Ⅲ缺乏血栓性血小板减少性紫癜（TTP）治疗性血浆置换术44血浆的临床应用单个凝血因子缺乏的补充3单个凝血因子缺乏的补充临床多见第Ⅷ因子和第Ⅸ缺乏引起的出血第Ⅷ因子引起的甲型血友病和第Ⅸ缺乏引起的乙型血友病可引起出血在没有相应凝血因子浓缩剂的情况下可选用FFP替代治疗但对于中、重度血友病的病人，输注剂量受到限制，最好选择相应凝血因子浓缩剂45单个凝血因子缺乏的补充临床多见第Ⅷ因子和第Ⅸ缺乏引起的出血4肝病病人获得性凝血功能障碍急性肝衰竭引起的出血是输注FFP最好的适应证凝血因子绝大多数是在肝脏合成，肝病可导致凝血因子的合成减少，特别是第Ⅱ、第Ⅶ、第Ⅸ和第Ⅹ因子，有些还有纤维蛋白原的减少凝血因子缺乏可导致出血在补充FFP基础上还应给予维生素K1静脉滴注输注剂量根据病情决定；不同个体差异较大常规剂量10~15mL/kg46肝病病人获得性凝血功能障碍急性肝衰竭引起的出血是输注FFP大量输血伴发的凝血功能障碍大量输血是指24小时内输注等于或大于自身血容量的输血大量输血时可能发生稀释性凝血病，需输注FFP补充凝血因子大量输血时，凝血因子可能稀释，但稀释性凝血病很少见47大量输血伴发的凝血功能障碍大量输血是指24小时内输注等于或大大量输血伴发的稀释性凝血因子减少引起的凝血障碍少见的原因输血量达1、2、3个自身血容量时，自身血剩余量分别为37%、15%和5%。凝血因子水平只需达到正常水平的20%～30%即可止血；肝脏功能正常的病人，肝脏可不断合成凝血因子48大量输血伴发的稀释性凝血因子减少引起的凝血障碍少见的原因输血*输血量＞1.5个自身血容量，稀释性血小板↓不可避免

*大量输血不宜预防性输注FFP

*输血量＞2.0个自身血容量，稀释性凝血病可能发生

*PT和APTT＞正常对照1.5倍伴微血管渗血应输FFP49*输血量＞1.5个自身血容量，稀释性血小板↓不可避免

大量输血时稀释性血小板引起的出血比稀释性凝血因子引起的出血更常见血小板计数＜50×109/L伴微血管渗血应输血小板50大量输血时稀释性血小板引起的出血比稀释性凝血因子引起的出血更口服香豆素类药物过量第Ⅱ、第Ⅶ、第Ⅸ和第Ⅹ因子是维生素K依赖因子，双香豆素类药物，可通过干扰维生素K羧化作用来抑制肝脏合成维生素K依赖的凝血因子如口服这类药物过量，会导致PT延长和出血，应立即静注维生素K1维生素K1注射后需6~12小时才能纠正，对于急性出血，应输注FFP或普通冰冻血浆，从而立即止血51口服香豆素类药物过量第Ⅱ、第Ⅶ、第Ⅸ和第Ⅹ因子是维生素K依赖抗凝血酶Ⅲ缺乏抗凝血酶Ⅲ对凝血过程中多种凝血因子有抑制作用抗凝血酶Ⅲ缺乏可引起出血服用避孕药、创伤、肝脏病或接受手术的病人也常常出现抗凝血酶Ⅲ缺乏如无抗凝血酶Ⅲ浓缩剂，可用FFP52抗凝血酶Ⅲ缺乏抗凝血酶Ⅲ对凝血过程中多种凝血因子有血栓性血小板减少性紫癜（TTP）急性TTP特点：血小板减少、微血管性溶血性贫血、神经系统症状、发热和肾功能不全血浆输注和血浆置换都可使用FFP输注血小板加重血栓形成53血栓性血小板减少性紫癜（TTP）急性TTP特点：血小板减少、血浆置换时作为置换液血浆置换可去除病人血液中含有的致病因子54血浆置换时作为置换液血浆置换可去除病人血液中含有的致病因子1血浆的不合理使用血浆不宜用于扩容血浆不宜用于补充营养血浆不宜用于增强机体免疫力血浆不宜用于全血再构成（重组全血）55血浆的不合理使用血浆不宜用于扩容14血浆不宜用于扩容因为血浆没有常规灭活病毒血浆可引起过敏反应,还能引起输血相关性急性肺损伤(TRALI)晶体液、人造胶体液和白蛋白上述风险小，故扩容应首选56血浆不宜用于扩容因为血浆没有常规灭活病毒15血浆不宜用于补充营养因为输注的异体蛋白质必须先分解成氨基酸才能参与机体组织蛋白质的合成，而血浆蛋白以白蛋白为主，白蛋白的半衰期约为20天，所含氨基酸释放缓慢57血浆不宜用于补充营养因为输注的异体蛋白质必须先分解成氨基酸血浆不宜用于补充营养

必须氨基酸中的色氨酸及亮氨基酸含量较低，从营养学的角度而言，给危重病人输注FFP以补充营养的价值不大，反而可能引起输血反应补充营养正确的做法是口服食物及肠胃外静脉营养疗法58血浆不宜用于补充营养必须氨基酸中的色氨酸及亮氨基酸含量较低血浆不宜用于增强免疫力血浆中含有免疫球蛋白，但临床应用的血浆为单个供者，所含免疫球蛋白低，抗体含量少对血容量正常的病人而言，靠输注FFP来提高血浆免疫球蛋白的水平是不可取的59血浆不宜用于增强免疫力血浆中含有免疫球蛋白，但临床应用的血血浆不宜用于全血再构成2单位红细胞+1单位血浆1单位红细胞+1单位血浆｝搭配输血不可取!原因：增加输血的风险,搭配所用的血浆达不到补充凝血因子的目的(量不足)60血浆不宜用于全血再构成2单位红细胞+1单位血浆｝搭配输血不可血浆输注的并发症并发症包括输血相关性急性肺损伤（TRALI），过敏，传播病毒及细菌，循环超负荷等．TRALI是一种严重的输血并发症，发生率约0.02％，近年国外有较多报道，国内报道较少．61血浆输注的并发症并发症包括输血相关性急性肺损伤（TRALI输血相关性急性肺损伤

(非心源性肺水肿)一、病因献血者因多次妊娠或输血，产生抗HLA和抗粒细胞特异性抗体。如将含有此抗体的全血或血浆输给病人，发生抗原抗体反应。二、发病机制抗体（供者）＋抗原（受者)、激活补体→中性粒细胞肺血管内→聚集释放→蛋白酶、酸性脂质和氧自由基→肺血管内皮损伤，通透性↑→肺水肿或ARDS。62输血相关性急性肺损伤

(非心源性肺水肿)一、病因21三、症状和体征输血后1～6小时，突然发热、咳嗽、气喘、紫绀、血压↓.两肺细湿罗音（但无心力衰竭）。X线示双肺浸润。如输血量不大或速度不快而发生酷似心衰伴急性肺水肿的表现，应怀疑本病。四、治疗停止输血并及时作对症处理五、预防妊娠3次以上的女性不宜作献血者。（采出的血应去除血浆并废弃）。63三、症状和体征22血浆使用的禁忌证输注血浆曾发生严重过敏反应的病人（如过敏性休克，喉头水肿等）对血浆蛋白过敏的病人，如缺乏IgA已产生IgA抗体者64血浆使用的禁忌证输注血浆曾发生严重过敏反应的病人（如过敏性血浆输注的剂量和方法血浆输注的剂量取决于适应证和每个患者具体情况。一般认为输注FFP的剂量为每公斤体重10～15ml，大多数凝血因子被提高到正常水平的25%～30%就能有效止血。输注FFP的速度不应超过10ml/min。单个献血者的血浆必须与受血者的ABO血型相同或相容，不必作交叉配合试验65血浆输注的剂量和方法血浆输注的剂量取决于适应证和每个患者具体注意：血浆不能够汇集，输用血浆时不能加任何药物患者的ABO血型供者血浆ABO血型未知紧急时发AB型血浆OO,A,B,ABAA,ABBB,ABABAB(A,如果AB不够用)66注意：血浆不能够汇集，输用血浆时不能加任何药物患者的ABO血如何判断血浆不合理应用？67如何判断血浆不合理应用？261.补充血容量：急性失血病人尚未输红细胞就开始输血浆或补液扩容阶段既输红细胞又输血浆或血浆用量大，红细胞用得少。2.搭配输注：红细胞和血浆等量或接近等量输注。血浆不合理应用681.补充血容量：急性失血病人尚未输红细胞就开始输血浆或补液扩3.补充营养：无出血临床表现的癌症病人或慢性疾病病人输血浆，每天或隔天输注。4.促进伤口愈合：手术后无活动性出血病人输血浆。5.补充蛋白：总蛋白52g/L以上，白蛋白28g/L以上输血浆。血浆不合理应用693.补充营养：无出血临床表现的癌症病人或慢性疾病病人输血浆，说明1.病人伤口有弥漫性渗血，即便无凝血指标输血小板或血浆均算合理。2.总蛋白52g/L以下，白蛋白25g/L以下，或肝硬化病人白/球倒置，在无白蛋白供应的前提下，输血浆算其合理。70说明1.病人伤口有弥漫性渗血，即便无凝血指标输血小板或介绍国外两个病例病例来源世界卫生组织编.高峰主译.临床用血.人民卫生出版社，200271介绍国外两个病例病例来源30病例1：

一、病例简介

一位36岁男子在一次斗殴中被刀割伤上肢、胸部和腹部，形成多处割裂伤。最严重的伤口在前腹壁，腹内容物暴露，当地诊所对正在出血的伤口进行压迫止血，并用干净湿敷料遮盖腹部。他被运货卡车送往最近的医院，行程4h。

72病例1：一、病例简介31病例1：

一、病例简介抵达