下半年新农合两项 重点工作具体安排

郧西县门诊统筹管理人员培训讲义2021年11月13日陈世印2002年中共中央、国务院颁发了?关于进一步加强农村卫生工作的决定?拉开了建设中国新型农村合作医疗制度的序幕，从2003年起在全国开始新型农村合作医疗试点，到2021年底，已覆盖了全国所有县市，参合人口达8.14亿，参合率到达91%。我县是从2006年开始启动，到2021年已根本实现了全覆盖，参合率到达98%，参合人口到达41.72万人。合作医疗运行现状2006---2021年我县累计筹集1.1384亿元其中：农民个人缴费1974.114万元；县级财政补助957万元；省级财政补助3651万元；中央财政补助4775万元，利息26.45万元。基金筹集情况

2006---2021三年我县共支出基金6009.5827万元〔其中门诊592.9106万元、统筹支出5135.072万元、体检支出151.3801万元、大病统筹支出130.22万元〕,累计结余1177.1854万元(门诊结余432.9111万元、风险基金结余221.0088万元、体检基金结余2.9021万元、大病统筹基金结余13.1192万元、统筹基金结余507.2442万元)。门诊基金使用率58%、住院统筹基金使用率91.78%。基金使用情况2021年1----10月我县累计住院31661人次，医疗总费用6961万元，补偿3251万元，人均补偿1027元，补偿率为46.7%，住院分娩1208人，补偿18.38万元；门诊就诊194158人次，补偿430.5467万元;统筹基金使用率占当年筹资的118%，占累计可用统筹基金的97%，门诊基金使用率占当年统筹基金的77%，占累计可用基金的43%；2021年1--10月运行情况我县门诊账户的使用现状家庭账户方式存在一些弊端，需要改进基金沉淀过多，利用率低

没有起到互助共济的作用不能正确引导农民有病早治

村级卫生组织参与积极性不高1、不能正确引导农民有病早治局部农民认为家庭账户中的钱实际上就是自己的，不舍得用，所以能省就省，患了“小病〞也宁愿扛着，甚至导致有的小病拖成大病。2、基金沉淀过多，利用率低因家庭账户中的资金十分有限，局部农民认为对门诊疾病起不了多大的帮助作用，所以未动用账户中的资金，造成门诊基金大量沉淀。农民不能直接感受到合作医疗优越性2006至2021年门诊家庭账户资金沉淀达58%，2021年元到10月门诊基金使用率只有43%3、没有起到互助共济的作用实行家庭账户，农民认为自己交的钱又返给自己，这不叫补助；乡村干部认为既然要返回一局部钱到农民个人家庭账户中去，不如少收农民一点钱，只搞大病统筹省事。4、村级卫生组织参与积极性不高村医在新农合中的“宣传员、监督员、管理员〞作用没有充分发挥出来实施家庭账户管理模式门诊医疗需求拉动不明显乡村医生认为利益受损参与工作积极性不高影响新农合健康开展实行门诊统筹的动因新农合工作是一项直接面对广阔农民群众，政策性强、涉及面广的社会系统工程，张岱梨副省长近期屡次到基层调研新农合工作，听取专题汇报并明确指示：门诊统筹补偿模式充分表达了新农合制度互助共济的性质，能够引导农民及时、尽早就近就医，促进农民充分利用基层医疗卫生资源，有效地调动了乡、村两级农村卫生机构参与和效劳新农合的积极性。同时也可有效提高统筹基金的使用效益，使参合农民受益范围显著扩大。各地要充分发挥门诊统筹优势，积极推行和实施门诊统筹。省卫生厅副厅长姚云在全省新农合会议上讲话明确要求：在推行门诊统筹补偿模式上，各地要发挥主观能动作用，坚决克服过分强调人员经费缺乏、信息网络不健全等客观因素，充分利用现有的管理资源和管理体制，不等、不靠，积极创造条件，全面开展门诊统筹工作。门诊统筹是时代要求，形势所迫，迟早要推行，早搞早主动。由此可见推行门诊统筹，是一项重要的社会事务，国家有政策、农民有需求、我们有责任，不能以经济利益的眼光来看待，也没有讨价还价的余地。鉴于上述原因，为了充分发挥门诊基金的作用，调动乡村医生参与新农合工作的积极性，提高农民健康意识，引导农民有病及时就医，把大病统筹的“关口〞前移，逐步减少大病发生率和基金风险，到达完善制度、运行高效的目的。及时启动门诊统筹就具有必要性和紧迫性，门诊统筹的目的建立新型农村合作医疗制度，是着力解决农民“因病致贫、因病返贫〞问题，提高农民健康水平，是实现中国社会经济统筹开展目标的重要举措之一，门诊统筹是现行合作医疗制度的进一步补充和完善，其目的在于充分发挥新农合制度互助共济的作用，引导农民有病早治，扩大参合农民受益面，提高参合农民受益水平，让农民充分感受公共财政的惠民政策

。推行门诊统筹是深入推进新农合制度，贯彻落实十七届及其三中全会精神，践行科学开展观，促进农村体制改革，实现人人享有较高质量的免费公共卫生效劳和平安有效、方便价廉的根本医疗卫生效劳的重大举措，是新农合制度在新的起点上能够平稳、健康、可持续开展的重要保证。门诊统筹的意义一是提高了参合群众的受益面。主要表达在农民小病能够及时治疗，村、乡两级门诊就诊人次增加，群众的健康意识得到了提高；改变了过去局部农民认为家庭账户中的钱实际上就是自己的，不舍得用，所以能省就省，患了“小病〞也宁愿扛着，甚至导致有的小病拖成大病。二是充分理用村级卫生资源。主要表达在积极引导农民到村级诊所看病，防止小病大治的现象，村级诊所的卫生资源可以得到有效的利用；过去家庭账户管理模式，对村级门诊医疗需求拉动不明显，乡村医生认为利益受损，参与工作积极性不高。三是标准了村级医疗机构的医疗行为。主要表达在处方书写要求更严格，用药要求更标准，诊所的所容所貌要求更严、更高，村级医疗机构的整体医疗水平、效劳水平得到了明显的改观。四是家庭账户基金的沉淀率下降，增强了共助互济的意识。过去因家庭账户中的资金十分有限，局部农民认为对门诊疾病起不了多大的帮助作用，所以未动用账户中的资金，造成门诊基金大量沉淀。现在以乡镇为单位统筹使用，节余小了，使用效率反而高了。五是防范了基金风险，保障了参合群众的利益。首先促进了乡村医生的自律行为，即合理用药合理治疗，减少群众的负担；其次药品的质量得到了保障，群众用上放心药；再次是防止了乡村医生弄虚作假的行为，通过按药品总量的比例进行药品配送，有效控制村级定点医疗机构的不良行为，防止了利润的最大化，间接地防范了基金出风险。一是国家出台了相应有政策，中央五部委?关于新农合实施的指导意见?和省卫生厅?关于门诊统筹的指导意见?都明确要求开展门诊统筹工作。二是我县门诊基金沉淀过多，基金效率不高；三是参合农民有较强需求，特别是一些慢性病和常年患病的患者，急迫盼望开通门诊统筹；四是我县新型农村合作医疗通过这几年的运行，已经集累了一定的管理经验，良好的运行体制和机制已根本建立；五是门诊统筹在其它县市已试点多年，有成功的经验可以借鉴，能够取长补短，少走弯路；六是基层医疗机构特别是乡村一级这几年开展很快，已经具备相应的效劳能力；七是通过这几年的运行数据分析，结合基线调查，已根本摸清和掌握了区域内人口的发病率、人均年就诊次数、人年均门诊费用水平，基层医疗机构的分布、人员结构、技术水平、收入情况等，为方案的制定和出台提供了每一手资料。启动门诊统筹已具备的条件门诊统筹方案设计〔一〕设计依据〔二〕基线调查〔三〕基金分配〔四〕门诊补偿方式〔五〕设定补偿比例〔六〕补偿费用的测算〔七〕测算时本卷须知〔八〕风险管理〔九〕风险分担〔十〕完善四个机制〔十一〕风险评估〔十二〕体制建设〔十三〕制度建设1、深入学习了省卫生厅?关于门诊统筹实施指导意见?，对组织机构建设、县办乡管的管理体制以及基金的分配、使用和管理意见进行了采纳。2、深入的开展了基线调查，〔分别在店子、上津、观音、羊尾、夹河、马安六个乡镇18个行政村480户农户进行了基线调查和数据采集〕对调查采集的数据进行了科学的分析和评估，计算出了人均年就诊率，人均就诊次数，次均门诊费用、人均年门诊费用等。3、学习和借鉴了已开展门诊统筹的县、市、区的成功经验，对我县城关镇门诊统筹工作进行了认真的分析和总。〔一〕设计依据

调查乡、村的抽样主要依据经济水平进行抽样。我县根据经济水平〔兼顾人口数〕选取6个乡〔好中差各二个〕，每〔二〕基线调查乡选择3个行政村〔经济好中差各一个〕，每村选择30户，每县抽样户数为480户。抽样中，将所有乡按照农民人均纯收入进行排序，从中选择经济收入水平高、中、差的乡为调查乡；采取与乡抽样同样的方法抽取调查村；将所选调查村的自然村按行政村的地理分布排列，从中选取位于行政村中部的1个自然村和位于远端的1个自然村，按户籍登记的顺序，在各自然村中取前20户村民，假设一个自然村的总户数不满20户，可在临近村中按前面的方法选户，补满20户。调查员应对所选择的调查户进行登记，作为追踪调查户和评估调查的调查户〔调查员必须严格按照提前抽取的农户调查，切忌在村卫生室等人流集中地调查而导致门诊就诊率等数据不真实，影响方案设计〕。门诊处方抽样：村卫生室的处方按随机抽样的方式每月抽取10张处方，每个调查的村卫生室抽取处方240份〔两年〕。乡卫生院按随机方式每月抽取20张处方，乡卫生院抽取处方480份〔两年〕。〔二〕基线调查基线调查---乡镇卫生院调查表基线调查---入户调查表基线调查---村卫生室调查表基线调查---处方调查表

1、通过入户调查表可得到的信息：两周患病率：调查对象中两周内生病人次数/调查总人数×100%两周就诊率：调查对象中两周内就诊人次数/调查总人数×100%户均就诊次数：调查对象中两周内就诊人次数/调查总户数总人口两周未就诊率：调查对象中两周内生病但未就诊人次数/调查总人数×100%门诊就诊医疗机构流向：各级定点医疗机构就诊人次数/总就诊人次数×100%次均门诊费用：调查对象两周内门诊就诊发生费用总和/调查对象中两周内就诊人次数〔只是参考，制定方案是用机构调查数据〕慢性病患病率：调查对象中患慢性病的人数/调查总人数×100%慢性病病种构成：调查对象所患各类慢性病病种的患病人数/慢性病患病总人数×100%2、通过乡村两级医疗机构调查可得到的信息：近两年乡级医疗机构次均门诊费用：乡级年门诊总收入/乡级年门急诊人次数〔机构调查表〕近两年村级医疗机构次均门诊费用：村级年医疗收入/村级年门诊人次数〔机构调查表〕近两年乡级医疗机构单处方费用：乡级所抽处方总费用/乡级所抽处方数〔处方抽查〕近两年村级医疗机构单处方费用：乡级所抽处方总费用/乡级所抽处方数〔处方抽查〕近两年乡级医疗机构门诊费用构成：乡级年门诊收入中检查费、治疗费、药品费分别占乡级年门诊收入的比例〔机构调查表〕近两年村级医疗机构门诊费用构成：村级所抽处方中治疗费、药品费分别占村级所抽处方总费用的比例〔处方抽查〕根据省卫生厅指导意见规定：当人均筹资水平为100～150元时，门诊统筹基金分配比例原那么上占筹资额度的20%～30%，我县是按20%比例分配的，即2021年人平28元。门诊统筹基金只能用于参合农民在定点医疗机构普通门诊医疗补偿和慢性病限额补偿，一般慢性病基金占门诊统筹基金比例可在10～20%，剩余为普通门诊基金。我县目前只启动普通门诊医疗补偿，分配的门诊统筹基金全部纳入普通门诊统筹补偿，慢性病门诊费用限额补偿正在积极探讨之中，待条件成熟后再执行。〔三〕基金分配比例设定门诊报销次封顶线和年封顶线门诊报销次封顶线：一般为各地乡村两级次均门诊费用的30%左右〔2021年上半年全省实施门诊统筹地区乡级次均门诊费用为37元，村级为27元，故指导意见中定为6～10元〕，各地可根据实际费用水平确定门诊报销次封顶线，建议乡村两级统一次封顶线。我县通过测算确定乡级次均门诊费用控制在30元以内，村级次均门诊费用控制在20元，在村级定点门诊费用补偿日封顶线为7元；在乡镇定点门诊费用补偿日封顶线为10元。〔四〕普通门诊补偿方式

门诊报销年封顶线〔可设个人年封顶线或家庭年封顶线〕：个人人年封顶线：一般不超过上年度该地区次均门诊费用的6倍左右(2021年上半年实施门诊统筹地区次均门诊费用为30元〕。家庭年封顶线：设定家庭年封顶线，家庭成员之间可以调剂使用，增加门诊统筹的吸引力。可根据家庭人口数、户均就诊次数、次封顶线等因素来设定，但要防止成为“变相的家庭账户〞，即家庭年封顶线要大于家庭人口数×新农合筹资水平×门诊基金分配比例。家庭年封顶线风险较高，我县执行的是个人人年封顶线为120元。〔五〕设定补偿比例

具体方法：先设定理想补偿比例，再来计算所需门诊基金，根据已确定的门诊基金规模，按收支平衡的原那么来判断是否需要调整补偿比例。通过调整，最终到达最优方案。一般门诊补偿比例应不低于20%，否那么对参合农民失去吸引力。为了引导参合农民积极利用村级定点医疗机构，村级补偿比例可高于乡级，但村级定点医疗机构费用水平较高地区，可考虑设置统一补偿比例。我县按参合人员年门诊就诊率和人均年门诊费用，次均门诊费用等指标和基金总量测算出在村级定点门诊费用补偿30%，在乡镇定点门诊费用补偿25%。计算门诊报销所需费用〔包括乡级和村级所需费用〕乡级医疗机构报销所需费用：总人口×〔〔两周就诊率/14×365－乡级超过封顶线发生率〕×参合农民在乡级医疗机构的就诊流向×保险因子×乡级次均门诊费用×乡级报销比例+乡级超过封顶线发生率×次封顶线×保险因子〕村级医疗机构报销所需费用：总人口×〔〔两周就诊率/14×365－村级超过封顶线发生率〕×参合农民在村级医疗机构的就诊流向×保险因子×村级次均门诊费用×村级报销比例+村级超过封顶线发生率×次封顶线×保险因子〕门诊报销所需费用=乡级医疗机构报销所需费用+村级医疗机构报销所需费用〔六〕补偿费用的测算1、比较门诊基金和计算所得门诊报销所需费用来决定是否调整补偿比例时，要注意上述计算门诊所需费用时未考虑个人年封顶线或家庭年封顶线，也未考虑效劳包的限制，故门诊报销实际所需费用比计算所得门诊报销所需费用略低。2、计算时所用的乡村两级医疗机构次均门诊费用，乡级的必须采用通过机构调查表得到的次均门诊费用，村级的可采用通过机构调查表得到的次均门诊费用〔村卫生室建立详细登记本和门诊台帐的地区〕，也可采用通过抽查处方得到的单处方费用来代替。3、保险因子的计算公式是上世纪90年代以较小样本获得的结果，他们在现在的适用性值得考虑。而其只有乡级门诊保险因子，没有测算村级门诊的保险因子，暂以乡级门诊保险因子代之。同时，保险因子计算公式中的补偿比都是实际补偿比。〔七〕测算时本卷须知

1、门诊基金以县级为单位统筹、乡镇为单位管理，但可分村核算，每个村透支局部由本乡镇内乡村两级定点医疗机构承担，参合农民不承担透支风险。2、实施乡村卫生效劳管理一体化，强化乡镇卫生院对村卫生室的管理责任。3、乡村两级定点医疗机构必须建立合作医疗门诊医疗费补偿专账、门诊医疗基金补偿台账，有条件的地区积极推行计算机管理。4、参合农民门诊就诊必须持合作医疗证或卡，乡村两级定点医疗机构接诊参合农民、补偿门诊费用时，必须做好门诊补偿登记，出具新农合门诊专用双联处方、发票等，同时在参合农民合作医疗证上做好登记。〔八〕风险管理

有效防范风险透支风险增大就诊次数增加实行门诊统筹风险防范由院、村按比例承担风险风险金抵御风险参合农民不承担风险医疗机构建立门诊补偿台账〔九〕风险分担

1、门诊统筹一般采用的是县级统筹，分乡镇核算，即门诊基金全部集中在县级新农合基金专户管理，但按照每乡镇参合农民人数、筹资标准和门诊基金比例确定每个乡镇最多可支付门诊基金额度。2、每个乡镇门诊基金有结余时，可转下年度本乡镇使用；门诊统筹基金出现透支时，由本乡镇内乡村两级定点医疗机构分担透支局部。3、在测算乡村两级定点医疗机构分担透支基金比例时，不能单单依据各医疗机构补偿门诊基金数，还应综合考虑各医疗机构门诊人次变化、费用变化的合理性，日常监管中是否发现违纪违规行为等因素，以此促进定点医疗机构加强内部约束，标准效劳行为

一是完善乡镇管理机制；门诊就诊率高，这就意味着管理工作量大，门诊基金透支的风险也大，要使门诊基金平安运行，必须加大现场审核监督力度；乡镇合管科要配备专职审核员，把住农民就诊的第一道关口，从就医指征到诊治、用药的合理性都得到了有效的控制。反之，仅靠县合管办的监审人员，门诊统筹的监审是无法实现的。

二是建立药品三统一管理机制；药品三统一即：药品统一配送、统一价格、统一管理,并将药品价格统一上墙公示，这种机制的建立，可以从源头上控制门诊费用的不合理增长，同时也能消除就医农民对定点医疗机构价格虚高的误解，最终能保障把门诊统筹基金控制在方案测算的范围之内。〔十〕完善四个机制三是完善乡、村卫生效劳管理一体化机制；乡镇卫生院对村卫生室的人员、任务、业务、药品采购要加强指导和管理，健全组织网络，搞好人员配备，建立工作标准，加强工作督查。要标准村卫生室的效劳行为，提高效劳能力。只有建立了县管乡、乡管村这样有序的管理程序，提高乡、村尤其是村卫生室管理人员的素质，才能真正发挥门诊统筹基金抗风险作用。

四是完善网络管理机制；网络管理省时省力，数据传送及时，给适时监控、数额分析、及时采取有效措施、保障基金平安运行提供了依据。一是基金运行的风险；以我县门诊统筹补偿方案来说：40万人参合农民，门诊统筹基金占总筹资的20%，其中5%作为风险基金留存，那么门诊统筹基金为1064万，门诊补偿比例为30%，累计封顶线为120元，乡镇卫生院限定次处方值为30元，村卫生室限定次处方值为25元，如果门诊就诊率为361%，那么就意味着全年有144.4万人次门诊量，假设村卫生室占门诊总量的60%，乡镇卫生院占门诊总量的40%，那么村卫生室需门诊统筹基金606万，乡镇卫生院需门诊统筹基金577万，其结果是门诊统筹基金将透资119万,如果村卫生室的效劳能力不强，门诊病人流向倒置,那么会导致基金的更大风险〔十一〕风险评估二是医患关系紧张的风险；随着新农合制度的全面覆盖，农民就医意识逐年增强，尤其是门诊就医指征难以把握，导致门诊就诊随意性较大，当包干定额已用完后，就会出现乡镇卫生院推给村卫生室，或者村卫生室推给乡镇卫生院的现象，由此而最终导致医患关系紧张，影响农民参合的积极性。三是风险基金不能抗风险的风险；从某种意义上说，风险基金实质上就是基金使用透资的缓冲资金，假设出现了突发的公共卫生事件或群体性事件，新农合基金的抗风险能力就无从表达。1、我县新型农村合作医疗门诊统筹实行“以县为单位组织、以乡镇为单位管理、以乡村为单位核算〞的县办乡管体制。2、各乡镇卫生院具体负责?新型农村合作医疗门诊统筹方法?〔以下简称门诊统筹实施方法〕的实施和管理，并内设新型农村合作医疗门诊统筹管理科室〔以下简称合管科〕，负责本乡镇门诊统筹日常工作。县合管办对乡镇门诊统筹实行组织、监督和指导。乡镇合管科的工作人员从乡镇卫生院在职在岗人员中择优录用，3万人以上的乡镇设专职管理人员3人，1万到3万之间设专职2人，一万以下设专职1人，办公地点设在乡镇卫生院。3、门诊统筹实行县级监督指导、乡镇统筹管理。县合管办主要负责门诊统筹方案的组织实施，门诊统筹基金的使用和管理，开展实施过程中的指导、调研和方案的调整、修订。乡镇合管站和合管科负责门诊统筹方案实施,制定具体管理措施和日常监督工作，包括定点各村级卫生室医疗效劳行为、补偿行为和农民的就医行为。〔十二〕体制建设

(1)贯彻和落实上级有关合作医疗制度的方针、政策，宣传和实施本乡镇合作医疗制度的具体规定和措施。(2)负责辖区内定点医疗机构的资格审查、报批。按照本方法之规定对辖区内各定点医疗机构的医疗效劳行为和参合人员的就医行为实施监督、控制和管理。(3)负责本乡镇定点医疗机构合作医疗门诊补偿费用的初审、汇总、报表和申请划拨工作。4、合管科主要职责补偿管理制度监管制度责任追究制度公开公示制度〔十三〕制度建设就诊审核程序就诊报销流程上报审核流程上报审核流程就诊报销流程就诊审核程序定点医疗机构审定流程操作流程乡镇合管站会同乡镇合管科对参与合作医疗效劳的村级合作医疗定点医疗机构进行资格审查和认证，同时报县合管办审批，合格的发给“村级合作医疗定点医疗机构〞证牌，一年一审核，实行动态管理，并向社会公布。前提是必须是证件齐全，手续合法，具有执业资格；原那么上一村必须有一室，合并村或覆盖人口较多的行政村可设两个点。非营利性村卫生室优级先考虑。〔一〕定点医疗机构审定程序1、参合患者持合疗证、身份证等有效证件在本乡镇辖区内定点医疗机构就诊。接诊医生必须讲明合疗补助标准及程序。2、门诊定点定点医疗机构审核内容：①该患者是否参加了新型农村合作医疗。②合疗证有无涂改现象。③该患者外部特征是否与合疗证中出生年龄大致相同。④与患者核对“门诊统筹账户〞