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创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日1-8严重精神障碍患者随访服务记录表之邯郸勺丸创作创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日姓名：编号□□□－□□□□□随访日期本次随访形式如失访,原因如死亡,日期和原因

年月日1门诊2家庭访视3德律风1外出打工2迁居他处3走失4连续3次未访到5其死亡日期 年月日1躯体疾病死亡原因⑤呼吸系统疾病⑥消化系统疾病⑦其他疾病⑧不详死亡原因⑤呼吸系统疾病⑥消化系统疾病⑦其他疾病⑧不详2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其也□危险性0（0级）1（1级）2(2级)3(3级)4(4级)5（5级）□目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8灰心厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力 1自知力完全 2自知力不全3自知力缺失□睡眠情况 1良好 2一般 3较差□饮食情况 1良好 2一般 3较差□社会功能 个人生活料理 1良好情况2一般 3较差□家务劳动 1良好 2一般3较差□生产劳动及工作 1良好 2一般3较差 9此项不适用□学习能力 1良好 2一般3较差□社会人际交往 1良好 2一般3较差□危险行为1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4其他危害行为 次 5自伤次 6自杀未遂次7无随访期间关锁情况1无关锁 2关锁3关锁已解除□随访期间住院情况0从未住院1目前正在住院2既往住院,现未住院末次出院时间年月日□实验室检查1无 2有□服药依从性1按医嘱规律服药2间断服药3不服药4医嘱勿需服药□药物不良反应1无 2有□治疗效果1痊愈2好转 3无变动 4加重□1否2是是否转诊转诊原因：□转诊至机构及科室：用药情况药物2：药物1：用法：每日(月)用法：每月) 次次 每次剂量 mg每次剂量 mg药物3：用法：每月) 次每次剂量 mg康复办法1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他康复办法1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□本次随访分类下次随访日期1不稳定2基本稳定3稳定年月日□随访医生签名“上次随访到本次随访期间发生的情况”.自知力完全：患者精神症状消失,真正认识到自己有病,能透彻认识到哪些是病态暗示,并认为需要治疗.自知力不全：患者供认有病,但缺乏正确认识和分析自己病态暗示的能力.自知力缺失：患者否认自己有病.危险行为：若未发生过,填写“0”；若发生过,填写相应的次数.服药依从性：“规律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,服药频次或数量缺乏,“不服药”即为医生开了处方,本次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择.未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者.是否转诊：根据患者此次随访的情况,确定是

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