员工必读基础知识

103/103第一部分员王必读一、职员的义务(1)在聘用（试用）期间，职员必须承担本职工作任务。不得以任何理由对职责范围内的情况推诿、拖延。(2)职员应自觉服从院方领导和治理，遵守医院的各项规章制度和劳动纪律，遵守职业道德。(3)严格按大夫规定认真履行岗位责任和各项操作规程，幸免差错事故的发生。(4)勤奋学习，刻苦钻研，努力提高自己的思想水平，专业理论水平和专业技术、技能。(5)尽心尽职，努力工作，为医院制造出良好的经济效益和社会效益。二、医务人员道德规范(1)救死抉伤，实行人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛、(2)尊重病人的人格和权利，对待病人；不分民族。性不、职业、地位、财产状况都应一视同仁。(3)文明礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和气，同情、关怀和倦贴病人。(4)廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以权谋私。(5)为病人保守秘密，实行爱护性医疗，不泄露病人隐私。(6)互学互尊，团结协作，正确处理同行同事间的关系。(7)严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新知识，提高技术水乎。三、职员仪表及行为规范（一）环境卫生(4)。养成讲卫生的美德，不随地吐痰，不乱丢纸屑、果皮、烟头和杂杨。在医院的门诊室、楼道、楼梯间公共区域发觉有纸屑和杂物等，应随时清扫；以保持医院清洁优美的环境。(2)必须具备对自己的工作，如工作器械器具，并注意所有设备的定期维护和保养。（二）仪表仪容和职员的服饰(1)职员应按着装，并佩戴胸牌。对医院所发的工作服要自觉爱护，保持整齐洁净。(2)男职员不得留长发和长胡须；女职员不得披头散发，浓妆艳抹，宜保持淡雅，清妆，庄重，不梳理怪异发型，应勤修剪头发，指甲，保持清洁，并不得涂持指甲油，治疗区及手术室工作人员除手表外，不得佩带任何饰物。三）工作制度(1)医院将依照职职员作岗位，工作性质发放不同的制服，职员应妥善保管，如因保--1--管不善造成损坏或丢失，必须照价赔偿。(2)职员上班时必须按规定着装，除因公或批准外，不能着工作装或携带制服离开医院。下班后应将制服存放规定地点。(3)护士在上班时刻内应穿护士鞋。(4)工作牌如有遗失，应立即向医院办公窒报告。（四）公众形象(1)在工作场所要面容和气，礼貌待人，急病人所急，为病人排}尤解难。不得当着病人高声喧哗，高谈阔论，禁止当着病人做不礼貌的动作。(2)工作时刻不准打私人电话，不准会客和办理任何私人事宜。(3)不得在工作时刻及工作场所吃零食、抽烟、饮酒、唱歌；工作中不准在科室间串岗。(4)严禁粗言秽语，不得讥讽人或对病人不理不睬，严禁与病人吵架。(5)职员不得在工作时刻带家属或朋友来院玩耍或探视。(6)除带假日组织活动以外，在医院工作时刻内不准打牌、下棋、打麻将等娱乐或赌博活动。（五）工作态度(1)各级职员应切实服从上级的工作安排和调度，不得无故拖延、拒绝或终止工作。(2)严格执行交、接班制度如有疑难问题应即时记录并向上级领导或有关科室（部门）反应，直至院长办公室。(3)职员之间、各部门之间不得相互推诿扯皮，应相互配合，协调一致；齐心协力解决疑难事项，共同维护医院的声喾。(4)按时上班，工作时刻内不得擅离职守，不得迟到、早退、无假外出。(5)本院职工不得在院外兼职，也不得私人将病人介绍到院外检查、诊断、治疗。（六）工作作风严谨、务实、热情、周到是椒陵医院向全体职员提倡的差不多工作作风和要求。各专业科室、各工种应严格按照规定逢。、t执行。（七）档案治理和保密(1)医院为职员建立人事档案，职员应认真如实填写医院制作的登记表，并交办公室存档。假如填写内容发生了重大变化，应尽快告知办公室。(2)应聘后，职员必须将学历证明、执业证书，资格证书及身份证复印件统一交办公室存档。(3)病人的病历、报告单、处方、诊断书、治疗记录以及一切同病人有关的文字记录都要认真收集建档统一保存。【4)对医院内部的业务、技术、行政治理、财务报告，对外交往的材料等文字资料均要妥善保管，不得流落到院外。--2--(5)未经同意，职员不得向外界传播或提供任何有关医院的专业资料和经济、行政治理资料及文件。如有院外人员需查询，可将其介绍到办公室办理。（八）纠纷和投诉处理(1)如遇有病人不满或投诉，不论是否属实，均应耐心、平复地倾听和解释，禁止与病人发生争吵，对无法解决的纠纷，应及时上报处理。(2)凡遇投诉立立即有关资料交办公室统一协商处理。不得私自涂改、撕毁，更不得伪造。四、职员的聘用与解聘（一）医院中层干部（科室主任、科长）的任免，依照工作需要，由主管副院长提名，院长批准，医院下文，报股东会备案。（二）职员聘用由医院统一考核后录用。（三）有下列情况之一者，不得聘用；(1)有恶性传染性疾病者；(2)犯刑法，被通缉尚未结案者；(3)吸食毒品者；(4)己怀孕之妇女；（四）录用后，如发觉被聘用者对上述条款有隐瞒者，医院将予以辞退。（五）职员及治理被录用后办理报到手续，并缴纳下列文件：(1)毕业证、上岗证、资格证、执业证、本人身份证及证明个人情况的相关证件复印件；(2)就业证，暂住证，计生证及近照两张(3)个人履历表(4)医院规定的其它资料（六）录用人员一经办妥报到手续即视为医院职工，就应遵守本医院的规章制度，如有违反，将按章处罚。（七）报到人员需了解和熟悉本岗位的工作流程和职责，一般试用期为1-3个月，如在试用期内仍达不到医院要求的，医院将予以辞退。（八）职员辞退需提早30天，写出书面申请并经医院批准。（九）医院辞退职员，需提早10天通知职员，专门情况下医院解聘职员可不受以上程序和时刻的限制。（十）凡离职守职员应与相关科室办理交接手续后可到财务科办理结算，应于财务结算当天离开医院。五、职员休假制度(1)医院工作为每月2天休假，每天八小时工作制，每周日下午休息半天。各科室依照工作需要实行轮休。--3--(2)按国家规定每位职员可享受法定假日休假，即元旦1天，五一、国庆节各2天，春节3天。(3)婚假3天。(4)因直系亲属病故可享受丧假3天。(5)协议工作者按协议规定办理。（二）休假规定因职员家中或本人有事需请假者，应按以下条款执行。L、请假程序(1)假人在离院前一天应递交请假报告(2)请假批准后做好移交工作(3)所有批准假条送院办公室备案2、请假批准权限(1)职员请假由院长批准(2)请病假须出具医院疾病证明书(3)因医院工作性质决定，各科室不得积假休息(4)因工作需要，经领导同意后需要加班职员实行加班补贴，协议工资待遇者不享受此条。(5)凡请事假、病假者均按院内相关规定扣发差不多工资(6)职员在上班时刻一般不同意请假，如因事确需请假者，须经部门负责人批准，请假两小时不予统计，超过两小时，计半天事假，超过四小时计一天事假。六、奖惩条例为达到和保持高度的工作效率和优良的医德医风，医院特制定如下条例，望全体职员遵照执行。（一）奖励凡符合下列之一者，可给予表彰、奖励、酌情发给奖金。(1)医疗服务中，技术精湛，信誉良好，获得病人表扬者(2)服务（工作）态度好，制造了良好的企业形象者(3)发觉事故苗头，及时采取措施，幸免了重大事故发生者(4)为医院财产和人员生命安全，能见义勇为者(5)提出合理化建议，经实施后有显著成效者(6)节约开支、节约费用且有显著成效者(7)拾金不昧，深受患者好评者(8)参加有关部门举办的业务技术技能竞赛获奖者(9)受到上级或新闻舆论通报表扬或被授予个人称号者(10)有技术创新或小发明，经实施证明能为医院制造效益者--4--（二）处罚凡有下列情况之一者如给医院造成损失除承担一切经济、法律责任外，将视情节轻重给予批判，警告、免职、停职、辞退等处理，并酌情处以罚款。(1)当班时，不服从上级安排，拒绝工作，顶撞上司，或偷懒睡觉不坚守岗位，医务人员被病人呼叫不作积极处理造成医疗纠纷者(2)不按规定着装，不佩戴工作牌，上班时刻穿拖鞋(3)托付他人或代他人签到(4)治疗医护士头发过肩、涂抹指甲油，浓妆艳抹(5)违反规定佩带饰物或上班时刻会客，打手机或电话办理私人事宜(6)在工作场所高声喧哗、串岗、谈天、下棋、打牌、打麻将(7)经常迟到、早退、无故旷工，或弄虚作假，骗取假期(8)各级治理人员不履行职责，对部门或部下出现的问题包庇，袒护或隐瞒不报，或利用职权有意刁难，孤立下属(9)搬弄是非，诽谤他人，阻碍团结，破坏声誉(10)患难投诉，阻碍较坏，或违反操作规程造成医院或患者损失的(11)用粗言秽语，讥讽对待病人，对病人不理不睬，与病人争吵。(12)有意暗示或直接向患者或其家属索取小费，红包，物品和好处(13)因失职或自身引起，使患者恼怒造成医院设备、器械损坏(14)私下将病人介绍到院外检查、诊断治疗者(15)本院职员在院外兼职者(16)医疗护理中执行，“三查、八对、一注意”，不严所发生一般差错，如打错针、发错药，执行医嘱的差错；药房不按处方配药，发错药；划价不准确，灭菌消毒不合格；麻醉药品治理不善等(17)违反医院其它有关规章制度，阻碍专门坏者（三）除名和开除凡有下列过失之一者，除承担由造成的一切经济责任外，作即时除名或开除处理，被开除者的工资，提成、奖金等—律扣除，严峻者将追究法律责任(1)用非法手段偷窃，涂改各种单据、账单、证明、证件、情节严峻(2)玩忽职守，有意违反医院规定和操作规程，造成严峻后果和重大损失者(3)偷窃病人，医院或同事的财物(4)有意与病人争吵、恐吓、漫骂、威胁病人及家属造成恶劣阻碍，或经常与同事吵架，聚众赌博(5)私下使用或给亲友使用毒、麻、限、剧药品(6)利用职权徇私舞弊，谋取私利，假公济私，损害医院或病人利益(7)弄虚作假，涂改伪造病历及相关资料，掩盖自己的工作过失或达到其它目的--5—(8)拉帮结派，聚众斗殴，性质恶劣，后果严峻(9)连续旷工三天以上（含三天）或月累计旷工四天以上（含四天）(10)私自外出兼职，或将病人介绍到院外就诊治疗阻碍极坏者(11)病人及家属连续投诉三次（含三次）以上，或月累计投诉五次（含五次）以上，阻碍极坏(12)经常违反医院的规定和制度，屡次不改，情节严峻(13)触犯国家法律，参与非法组织和信奉国家严令禁止的邪教，被依法拘留，逮捕或判刑七、行政治理一）考勤制度(1)为了如实记录职员的上下班情况，坚持每位职员上下班实行上班签到考勤制度(2)因公未签到者，由办公室代签(3)严禁代人或托付他人签到，否则将以20元以上的罚款，情节严峻者立即除名(4)由院办公室负责监督全体职员的签到行为(5)职员考勤由办公室依照职员签到结果进行统计，汇总，存档，作为职职员资和奖金发放的依据(6)迟到：超过上班时刻来到岗位者视为迟到，迟到30分钟以内每次扣款10元，超过30分钟视为旷工半天(7)早退：未到下班时刻不请假离岗视为早退，早退30分钟以内每次扣款10元，超过30分钟视为旷工半天(8)旷工：凡无故不到岗者（未请假或请假未被批准）视为旷工。旷工一至两天，除扣当日全额工资外，加罚同等金额。连续旷工三天以上或月累计旷工四天以上，除扣当日全额工资，并加罚同等金额外，并作辞退或开除处理。八、工资和资金制度(1)每月5日为医院职职员资发放日(2)如遇法定假日等专门一情况，发工资时刻可提早或推迟(3)发放工资时，必须本人领取并签名，不准他人代领工资(4)试用期职职员资按试用岗位（或协商）确定工资标准(5)正式聘用职职员资采纳收入与效益挂钩的分配方法(6)每年年终，将依照医院效益情况及职员的考勤表现和业绩等。适当给予奖励九、职员福利（一）重大节假日1)医院视情况组织，安排庆祝活动(2)酌情发放过节礼品二)职员食堂--6--工食堂是带福利性质的，每日提供加班职员午餐。除本院职员外，其它人员（如）属、亲友）不经同意均不同意在职员食堂吃饭)餐具、餐票发放方法：l、凡被录用的职员．需在食堂就餐者，可在总务科领取餐具一套2、每月25-30日由总务科发放下个月的餐票3、因事或休假不吃饭者，需提早通知食堂(5)开餐时刻为：早餐6：30分中餐：11:00分晚餐18:00分值班者可提早10分钟就餐；因公不能按时就餐者，须通知食堂留饭留菜(6)就餐人员要讲究公共卫生，不得在食堂内乱丢，乱吐。乱拿，更不同意损坏公共财物（三）本院职员就诊规定2、本院职员因需就诊者，在正常价格下可享受以下优惠：①挂号费、诊查费全免，输液注射费全免②化验、心电图、B超、胃肠B超、耳鼻喉内窥镜、多媒体血液粘稠检测仪、数码电子阴道镜、全电脑多功能数码肛肠治疗仪、仪器治疗、TCD检查等优惠50%③X光片费优惠20%，手术费优惠1506④产妇顺产优惠100元，剖腹产优惠200元十、消防安全治理制度为了提高职员消防安全意识，掌握消防安全常识，特制定本制度(1)认真学习，了解或掌握消防安全的差不多常识，遵守相关法规(2)职能部门经常组织职员进行消防知识及扑火培训，不断提高自防自救能力(3)做好防火，防盗工作，切实消除隐患(4)下班前认真检查，切断不使用电源，确保医院及人员生命财产的安全(5)定期或不定期地对所有电器设备、电路进行检查、维护和保养，使之处于良好的运转状态(6)发觉火情时，立即通知119，并及时报告院领导等相关人员(7)保证各通道畅通，火灾发生时，及时组织，引导在院病人及家属疏散至安全地段(8)熟悉消防器具的位置和使用方法，火灾发生时，在确保安全的情况下，利用就近的灭火器进行扑救附：手册的修订与解释：4、修订：医院将依照业务及治理的需要，对手册的有关条款进行修订5、解释：本职员手册的解释权为医院院长6、本手册由院办公室发放，登记；同时应有职员的签名确认--7--第二部分一、医院工作制度（一）行政治理制度1、院办公会：由院长主持；副院长，机关各科负责人和有关人员参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排工作、全院大会：由正副院长主持，全体职员参加。每月一次，总结上月工作，布置本月工作3、护士例会：由护理部主任主持，全体护士参加。每周一次，总结上周护理工作，布置下周护理工作4、门诊例会：由医务科主持，门诊各科室人员参加，每周一次，研究解决医疗质量，工作人员的服务态度，急诊抢救，病人就诊以及门、急诊治理等有关问题，协调各科工作5、晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理及治理工作中存在的要紧问题，布置当日工作6、工休座谈会：由病房护士长开会，全体代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，增强团结，改进工作（二）请示报告制度凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：l、严峻工伤，重大交通事故，大批中毒或传染病发生，必须动员全院力量抢救的病员来院时2、凡有重大手术，重要脏器切除，截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时3、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时4、发生医疗事故或严峻差错，损坏或丢失贵重器材和贵重物品，发觉成批药品变质时]5、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时6、涉及经济开支报批时7、增补，修改医院规章制度，技术操作常规时8、工作人员因公出差，院外会诊，参加会诊，同意来院进修人员等9、科内需添设备，设施，需书面报告院长（三）院总值班制度1、院总值班由院级领导，机关干部和有关人员参加，负责处理非办公时刻的医务，行政和临时事宜，及时到达，处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事项2、负责检查夜间工作人职员作情况--8—3、做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位4、负责急诊抢救人员调配通知及急救用车安排（四）质控办工作制度1、院质控办，由一名副院长具体分管，并由医务科长，护理部主任，预防院内感染办主任和质控办主任组成，负责全院质量操纵2、每月不定期进行质量抽查，并将考核结果及时公布3、组织全院全面质量治理，组建QC小组制订院方针，目标并落实掌握质量治理情况，组织每年QC成果发表4、抓好每月的出院病历检查，定期监测，并统计院内感染发生率，提出全院性操纵感染方案、措施效果与评价（五）财务室工作制度1、正确贯彻执行各项财经政策，加强财务监督，严格财经纪律。财会人员要以身作则，奉公守法，对一切贪污盗窃，违法乱纪行为作斗争。2、合理组织收入，严格操纵支出。凡是该收的要抓紧收回。对无打算的开支应坚决杜绝，关于临时必须的开支，应按审批手续办理。3、依照事业打算，正确及时编制度和季度的财务打算（预算），办理会计业务。按照规定的格式和期限，报送会计季报和年报（决算），每月将收支情况，考核分配方案及时分析整理报告。4、加强医院经济治理，定期进行经济活动分析，做好医院成本核算工作，并会同有关部门做好经济核算的治理工作，5、凡本院对外采购开支等一切会计事项，均应取得合法的原始凭证（如发票、帐单、收据等）。原始凭证由经手人，验收人和主管负责人签字后，方能以据报销，一切空白纸条，不能作为正式凭据，出差或因公借支，须经主管部门领导批准，任务完成后及时办理结帐报销手续。6、会计人员要及时清理债权债务，防止拖欠，减少呆帐。7、财务部门应与有关科室配合，定期对房屋、设备、家具、药品、器械等医院资财进行经常的监督，及时清查库存，防止白费和积压。8、每日收入的现金应当送银行，库存现金不得超过银行的规定限额，出纳和收费人员不得以长补短。如有差错，由经手人详细登记。9、原始凭证、帐本、工资清册、财务决算等资料；以及会计人员交接，均按财政部门规定办理。（六】医疗收费制度l、收费职员作必须细心负责，态度要热情和气，准确掌握药价和各种收费标准，简化手续，减少排队。2、交付现金要唱收唱付，当面点清，开出收据，留有存根复核和备查。对公费医疗、记帐合同，要严格执行国家的有关规定，如记帐单有涂改、伪造、冒名顶替等不符合规定者均不予记帐，收费中认真验收严防接收假钞。--9—3、病员出院，住院处要定期和病房结算，自费者要随时与家属联系清交，以免造成呆帐。对欠帐者应抓紧催收。4、病员住院期间，住院处要定期和病房结算，自费者要随时与家属联系清交，以免造成呆帐。对欠帐者应抓紧催收。5、收费处要建立交接班制度，交班时现金必须当面点清．最后汇总，清点钞票、帐相符合后交会计、出纳处理。如有不符，需立即查找缘故，及时解决。6、认真执行医院及财务的有关规定，不得擅自改动。（七）医院行政办公室工作制度l、负责全院行政治理工作，调整研究草拟工作打算，总结和有关文件，并督促贯彻执行和跟踪考核。2、协助院长安排好各种会议，做好会前预备和记录，提高会议效率。3、做好医院治理信息的收集、整理、贮存、传输、反馈。及时传达院长命令，把各科室的情况收集反馈，使各项工作始终处于正常运行状态。4、承办行政工作和文件报告，公文收发登记，传阅，归档保管使用。5、负责印鉴、打字、通讯联络、来信来访、参观、对外接待等工作。6、完成院领导临时交办和各项任务（八}赔偿制度l、因公失职、不负责任，违反操作规程，致使国家和医院财产损失。依照情节轻重，本人一贯表现，给予批判教育、处分或酌情赔偿。2、凡属使用太久以及在抢救病员时损坏之器材，经有关人员证明可免予赔偿，但要填写报损单。3、遏有大批财物遗失或霉烂，药品失效．虫蛀时，除及时向领导汇报外，应检查缘故，追究责任。4、职工、家属患者损坏医，了器械，白费药物应照价赔偿，院内工作人员损坏的应分清责任，如属违章操作致器械（或药品）损坏者应按医院有关规定进行赔偿。二、医院治理制度（一）医务科负责医疗登记和统计工作l、医务科负责医疗登记和统计工作2、各种医疗登记，要填写完整，准确，字迹清晰，并妥善保管。临床各科要填好病案首页，出院卡片，出入院登记，并按时填报病员流淌日报门诊各科应填写好病员流淌情况和门诊登记。--10—医技科室应做好各项工作的数量和门诊登记。3、医疗质量统计，一般包括出入院数，治愈率，病死率，床位使用率，床位用转次数，平均住院天数，病员疾病，手术前后诊断符合率，无菌手术化浓感染率，手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。4、医院应依照统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发觉问题，改进工作。5、统计人员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导批阅后，报卫生行政部门。（二）入、出院制度1、病员住院由本院门诊医师依照病情决定，凭医师开具之住院证，自费者按规定预交住院费，到住院部办理手续，住院处再通知病者，危重病员可先住院后补办手续。2、病员住院应登记其联系人的姓名、地址和电话号码，进行必要的卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。3、病员出院由主治医师或负责医师决定，并提早一天通知住院处办理出院手续，病房护理人员应凭结帐单发给出院证，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。4、病员出院前，经主治医师应告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等方面的意见。5、病情不宣出院而病员或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如讲服无效应报科主任批准，并由病员或其家属出具签字手续。应出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。（三）差错事故登记报告处理制度l、各科室对所发生的差错事故应及时讨论，认真总结经验，吸取教训，并进行差错事故登记报医务科备案。2、发生严峻或医疗事故后应立即组织抢救，并报医务科、院领导，对重大事故，应做好善后工作3、对已发生的事故在认真分析，总结教训，严肃处理4、医疗差错的处理按情节，阻碍，认识综合考虑处理；医疗事故的鉴定按国务院《医疗事故处理条例》执行。（四）门诊工作制度l、医院应有一名副院长分工负责门诊工作，各科室主任加强对本科门诊的业务技术领导。2、各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科或门诊部统一领导下进行工作，人员调换时，应与医务科或门诊部共同商量。3、门诊医务人员应派有一定经验的医师、护士担任，实行医师兼管门诊和病用的医院和科室，必须安排好人力。--11—4、对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊不能确诊者，应及时请上级医师诊治视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例，对某些慢性病员和专科病员，应依照医院具体情况设立专科门诊。转诊必须由科主任批准。5、对高烧病员、重病员、60岁以上老人及来自远地的病员，应提早安排门诊。6、对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历，主治医师应定期检查门诊医疗质量。7、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时，门诊手术应依照条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时要亲自操作。8、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便依照病床使用及病员情况，有打算地收容病员住院治疗。9、加强检查做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、内科应建立传染病诊室，做好疫情报告。10、门诊工作人员要做到关怀体贴病员，态度和气，有礼貌、耐心地解答问题。尽量简化手续，有打算地安排病员就诊。1l、门诊应保持清洁整齐，改善候诊环境，宣传卫生防疫，打算生育和优生学知识。12、门诊医师要采纳保证疗效，经济廉价和治疗方法，科学用药，合理用药，尽可能减轻病员的负担。【五）病案治理委员会及工作制度1，组织机构主任：副主任：委员：2、工作制度①病案治理委员会负责全院各临床科室病案治理及质量，定期召开会议，总结经验。讨论研究有关病案治理，书写格式．内容质量要求等②病案书写质量列为临床各级医护人员考核内容之一，作为晋升，晋级，经济责任制考核项目，并纳入个人技术档案。③日常业务工作由病案室工作人员负责病案回收，整理核算，装订，归档，保管工作④病案室要建立病案姓名，疾病，手术索行卡片和死亡登记，便于查找⑤外调人员借阅病案必须有介绍信，经医务科批准，在病案室内阅读；摘录须由医务科审核，由院力、盖章生效。⑥院内借阅的病案，要妥善保管和维护，不得涂改，转借，拆毁，换页，丢失。⑦病案室要保持清洁，整齐通风，防止潮湿，霉烂，鼠咬，虫蛀，室内不准吸烟，注意防火。-12-三、药械、医技治理制度（一）药房工作制度l、收方后应对处方内容、病员姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等，详加审查后方能调配。2、配方时有关处方事项，应遵照“处方制度”的规定执行。3、遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医师联系更正后再行调配。4、配方应细心慎重，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程称量准确，不得可能取药、调配西药方剂时禁止用手直接接触药物。5、散剂及胶囊剂的重量差异限度及检查方法按照有关规定办理。6、含有毒药、限剧药及麻醉药的处方调配按“毒、限、剧药治理制度”及国家有关治理麻醉药品的规定力、理。7、配方时必须使用符合药用规格的原料及辅料，遇有发生变质现象或标签模糊的药品，需询问清晰或鉴定合格后方可调配。8、中药方剂需先煎、后下、冲服等专门煎法的药样，必须单包注明；对需临时炮炙的中药材，应切实按照医疗要求进行加工，以保证中药汤剂的质量。9、处方调配应严格核对后主可发出，调剂室有二人以上工作时，处方配好应另一人核对，或由发药人核对，对剂型、色、嗅味等进行检查，在可能情况下，做决速分析。10、投药瓶的容量要准确，瓶与瓶塞要洁净，包装要结实、清洁、美观。1l、发出的方剂，应将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方针，必须注明“服前摇匀”。外用药应注明“用前摇匀”及“不可内服”等字样。12、发药时应耐心向病员讲明，服用方法及注意事项，不得随意向病员介绍药品性质及用途，幸免给病员增加不必要的顾虑。13、急诊处方必须随到随配，其余按先后次序配发。14、调剂室内储药瓶补充药品时，必须细心核对。15、调剂台及储药瓶特等应保持清洁，并按固定地点放置。用具使用后立即洗刷洁净，放回原处。16、其他人员非公不得进入调剂室。（二）药品供应保管工作制度1、打算预算：①药品的供应打算，应依照医院业务性质工作范围，各科室申请购药打算、-不同季节病率、储备定额等为基础，由药剂科主任审核后，报请院长或主管业务副院长批准执行。-13-（2）划预算批准后，复写二份。一份送医药公司：作为合同供应打算，一份存药剂科备查。2、验收入库①购入、调进或遐库存的药品，应由采购经手人依照原始单据填入库单，如药库人员兼采购人员，则由药剂科指定适当药剂人员负责验收。所有药品必须通过正常渠道采赡。不得购入假、劣药品，与医药公司长期订货，必须有质量保证书。②验收时如发觉实物与原始单据所核数量、规格、质量等不同，应依照情况查明更正或退换。③验收人对药品规格及质量性能负责检查，必要时，进行分析化验或校验。④购回之药品应及时（最多不能超过三日）办理验收入库手续。3、药品保管：①药库应按照药品性质分类保管，注意温度、湿度、通风、光线等条件，防止药品过期失效、虫蚀、霉坏变质。②按性质分类的药品应分不保管，编号保管，并设立库在卡隧时登记，保证帐货相符。③各种收支凭证，应分类按月保存备查。⑧药库门窗应注意关锁，设消防设备，严禁吸烟，防止火灾。⑤有关毒、限剧药的保管，按“毒、限剧药治理制度”执行。4、领发①药房领取药品，除专门情况外，一般应定期领取。②药房应填写正式领物单．方能领取；医院各科病房的备用药品，必须指定有经验的护理人员负责治理，药剂科要在业务上加认指导，并经常检查药品质量和使用、保管情况。③领发药品时，如存量不足，先得与使用单位联系酌量减发，添购后补发。④领发时按照实发数量详细点交，如有不符及时提出解决，否则出经手人负责。⑤领物单应填一式二份，一份做药库登记凭单：一份由领用单位存查。⑥发出药品应及时登录帐卡。⑦有关毒、限剧药的领发。应按“毒、限剧药治理制度”的规定执行。5、统计报销：①药品统计表应做到正确及时，按期报送规定的单位。药剂科一般做药品原、进、销、存的数量品种的统计，报表中有关金额核算应由财会部门负责协助。②药品统计范围：药剂科直接或间接掌握的麻醉药品、毒。限剧药及贵重药品，药剂科应有月终进行一次盘存，以处方实际消耗量为该月消耗量。每月盘存，可采纳固定储药瓶的方法，瓶签上注明去盖的瓶重，以节约盘存时刻。③毒药、限剧药的统计报销，按“毒、限剧药治理制度”的有关规定执行。-14-④有关麻醉药品的统计报销，应按国家有关治理麻醉药品的规定执行。⑤负有物资保管责任的药工人员，在调动工作时必须办理交手续。6、药房制度①药房负责对全院各临床科室住院病人供应所需药物，依照医嘱或服药牌，按每天每次药量分不摆好。②摆药时要认真细致，严格遵守操作规则，做到药品剂量准确，摆药后应进行一次认真核对，防止差错事故，以保证用药安全。③毒麻、贵重药品一律凭处方摆药，麻醉药品处方必须由指定医师开写，节假日或急救需用时，可由值班医师酌情使用，但事后要由指定医师补签名。④使用麻醉药品，应建立登记簿，按处方一一登记。处方需当日结清，每月装订成册，妥善保管备查。⑤病房每日应在上午十时前将服用药牌、药杯送到中心药房，取药人员必须在中心药房进行一次认真查对签字。⑥各科室领取针剂、大输液及其他药品宜先将领药单提早交到中心药房，于约定时刻领取。（三）麻醉药治理制度l、麻醉药品只限于本院医疗、教学和科研需要，禁止非法使用、储存、转让或借用麻醉药品。2、药剂科及各医疗科室要加强麻醉药品的治理，要有专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方，专册登记。处方保存三年备查。对违反规定，滥用麻醉药品者，药剂科有权拒绝发药，并及时向有关部门报告。．3、使用麻醉药品的医务人员，必须具有医师以上专业技术职务并经考核能正确使用麻醉药品。进行打算生育手术的医务人员，经考核能正确使用麻醉药品的，在进行手术期间有麻醉药品处方权。4、麻醉药品处方应写书写完整，字迹清晰，签字开方大夫姓名，配方和核对人员均应签名，并建立麻醉药品处方登记册，医务人员不得为自己开处方，使用麻醉药品。5、调配麻醉药品处方时，剂量应特不细心，准确，严格执行核对制度，绝对禁用药匙、滴瓶估量取药。6、麻醉药品每张处方用量：注射剂不得超过二日常用量，片剂、酊剂、糖浆剂等不超过三日常用量，连续用不得超过七天。7、对各病区的麻醉药品基数，每月核对一次，如有差错，追查缘故并作出处理。8、对霉变损坏的麻醉药品，每年报销一次，由医院领导审核批准，就地监督销毁，并向市卫生局报告。（四）检验科工作制度l、检查单由医师逐项填写，要求字迹清晰，目的明确。急诊检查单上填写注明“急”字。--15—2、收标本时要严格执行查对制度，标本不符合要求应重新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。一般检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时报告。①要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科联系，重新检查。发觉检查目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告，应由主任审签。②专门标本发出报告后保留二十四小时，一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。3、保证检验质量定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验质量。4、建立实验室内质量操纵制度，积极参加室内质量操纵，以保证检验质量。5、积极配合医疗、科研，开展新的检验项目和技术革新。6、菌种、毒种、剧毒度剂、易燃、易爆、强酸、强碱贵重仪器应指定专人严加保管，定期检查。(1)菌宣规章制度①负责细菌培养鉴定及各种血清学试验。②各种培养及试验应按操作规程进行传种并及时发出报告。③各种培养应做好记录，逐项登记清晰。④负责本室各种药品，生物制品，仪器设备的请领打算、保管工作。⑤负责本室所需的各种培荞的试剂登记。⑥做好菌种保存，严防细菌扩散污染，培养物应经消毒后方能倒弃。每周紫外线消毒二次。每周消毒培养物一次。保持室内清洁整齐，室内严禁吸烟。(2)生化室规章制度①负责各项生化检验标本的试验。②各种生化试验应按操作规程各种报告要求准确及时发出。③负责各种药品试剂的配剂，准确无误并及时登记，须校正的试剂及时进行校正。④负责本室各种药品，生物制品，仪器设备的请领、打算、保管工作。仪器维修后需登记。⑤各种试验标本做完后及时清洗消毒，并保持室内的清洁整齐。⑥生化标本发出报告后，标本需保管24小时以备查询。⑦使用易燃、强酸、强碱或易爆炸药品应特不注意安全，并加强治理，防止发生意外事。下班前关好门窗、水电。室内不得吸烟。[五）放射科工作制度1、各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种专门造影检查，应事先预约。2、重要摄片，由医师或技术人员共同确定投照技术。专门摄片和重要摄片，待观看湿片合格方嘱病人离开。--16—3、重危或做专门造影检查的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查。4、X线诊断要紧密结合临床。进修或实习医师写的诊断报告，应经上级医师签名。5、X线是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部X线照片者应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并有经治医师签名负责。院外借片，除经医务科批准外，应有一定手续，以保证归还。6、每天集体阅片，经常研究诊断和摄影技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。7、严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休息。8、注意用电安全，严防差错事故。X线应指定专人保养，定期进行检修。（六）专门检查科工作制度1、需作检查的病员，由临床医师填写申请单，必要时经有关医师检诊同意。检查前应详细阅读申请单，了解病员是否要求作好预备。2、危重病员检查时应有医护人员护送或到床边检查。需预约时刻的检查应详细交待注意事项。发觉有患传染病患者，应排于最后检查，检查完毕严密消毒仪器和用具。3、及时准确报告检查结果，遇疑难问题应与临床医师联系，共同研究解决。4、严格遵守操作规程．认真执行医疗器械治理制度，注意安全，定期保养、维修，并对机器进行检测。5、各种检查记录应保管好，建立档案，通过批准和登记手续手才能借出。（七）心电图室工作制度1、凡需作心电图检查的病人经大夫填写申请单，并注意有关事宜。2、心电图检查一般在上班时刻，到心电图室进行，需作急诊心电图的专门情况随叫随到；对危重不宜搬动的病员，带仪器到床边服务。3、心电图检查应及时发出报告，关于疑难问题可与心内科医师讨论后发出报告。医务人员或病人对心电图诊断有凝问时，可与心电图室进行研究讨论。4、心电图档案应妥善保存。5、保持室内清洁，严格遵守操作规程，注意病人与设备安全。（八）B超室工作制度1、由临床医师填写申请单，须内容详尽，符合要求。2、危重病人检查时，需有医务人员护送，以防意外。3、预约检查的病人，须详细交待清晰注意事项。4、传染病人查应做好传染病的隔离消毒工作。（按隔离消毒常规）5、及时按要求书写检查报告，遇疑难问题可进行会诊。6、不断提高诊断技7开发B超检查功能，为临床提供诊断依据。--17—7、严格遵守操作规程，严格执行“贵重设备治理制度”，机器出现故障时，请维修人员检查、维修，不准无关人员随便动手。8、保存好“B”超检查资料。9、保持室内洁静，换鞋入窒，无关人员不得入内。（九）医疗设备治理制度1、凡属医疗所需的仪器设备均由设备科统一负责采购、调配、供应、治理和维修。2、依照各科请购打算和储备编制采购打算，报院长批准执行。万元以上仪器采购需事先论证，添置后作效益分析。3、一般医疗器械，按打算的品名、规格、型号、数量进行采购。4、凡购入的器械、卫生材料等，必须履行严格的出入手续。6、购入或调入的国内、外贵重仪器，应由院领导和有关人员参加验收，然后入库上账立卡，建立仪器技术档案，与有关科室制定领取、使用和治理制度。如发觉问题要及时向有关部门联系，按规定进行处理（包括办理索赔）。6、器械库要按照器械的性质分类保管，要求账卡物相符。要注意通风防潮，保持整洁，防止损坏丢失。7、各种医疗器械的请领和保管，须由专人负责，贵重仪器应指定专人使用，定期维护保养。8、失去效能的各种器械，要按规定办理报废手续。贵重仪器的报废、报损、转让或无价调废、报损、变价、转让或无价调拨，由科室填写申清单，经本科审核后送院领导或上级主管部门批准。9、各科需要维修的仪器，应填写修理申请书，送交医疗设备组，由维修人员组织维修。维修人员平常应经常深入科室进行检修。（十）供应室工作制度供应室是医院无菌医疗器材的供应中心，要紧承担各种医疗器材的回收、清洁、包装、灭菌、保管、发放及敷料的加工任务，按各科需要配备一定基数，保证供应，负责各科供应物品的下送下收。1、供应室工作人员应熟悉各类物品的性能、用途、清洁、保养、灭菌方法，并严格执行各类物品处理操作规程。2、严格做好消毒工作，设质量监测员定时进行各项工作质量监测，并有记录可查。3、严格遵守无菌操作规程及消毒制度。①取无菌物品时，必须洗净双手，戴好口罩，进无菌室应换鞋。②品，清洁物品与无菌物品，不得混放，严格区分。③菌物品应存放于无菌室或无菌柜内，各种治疗包均应注明名称、消毒日期，并签名，消毒物品超过七天应重新消毒。④据物品性质适合的灭菌方法，严格掌握灭菌程序和时刻。-18-⑤消毒员应通过训练，掌握消毒规则，并严格操作规程，保证灭菌效果及安全，未经烤于的消毒物，不送无菌室。⑥高压灭菌包的包布应清洁完整无损，包装严密，大小适宜(敷料包不超过55×32×22cnf)，依照不同的性质，不同消毒时刻的物品分类装锅，锅内物品不能超过锅内容的2/3-3/4，包与包之间，包与锅壁之间须留一定间隙，呈品字开排列。⑦消毒灭菌柜每次使用时按要求放置灭菌效果指示剂，每月作细菌培养1次，各种无菌用物每月抽样做细菌培养1次，各种消毒液及清洁液定时更换，以保证有效浓度。4、保证各类器材完整，刀剪等锐利器械应分开，金属器械应洗净擦油，保持性能良好，各种针头应清洁、畅通、锐利。5、注射、输液输血器械清洗后，用新奇蒸馏水冲洗，包装后在2小时内进行灭菌，否则要求按照四步清洗法重新处理，以免产生致热源。6、烧制蒸馏水的全套装备每日冲洗，每周完全清洗一次，每周作水质分析检测一次。7、室内应保持整洁，无菌室及包装室每日湿式打扫2次，紫外线照耀1次，每周完全大扫除1次，质控定时进行细菌学的检查，结果存档，其他地区每月完全大扫除1次。8、做好物质治理，按月领取、报销、维修，定期下科室核对器械数目．降低破损率，节约原材料。9、领物、借物制度：①病室如需专门药品，应事先联系，以便预备。②病室对供应室之物品护士长应指定专人负责保③传染病人用过的物品按消毒隔离的要求经严格消毒处理后方可送供应室，并应标明，以便供应室再按消毒隔离的要求进行处理。④交换物品时，应当面点收、签字，以免发生差错。如有破损器械，必须讲明缘故，按规定处理。-19-四、后勤治理制度（一）总务科工作制度l、负责全院的物质采购，保管和供应工作，坚持下科室为临床第一线服务。2、负责热水及开水的供应工作和管道、民用电器设备和机制用具维修安装工作，确保医疗工作正常运行。3、负责医院的环境治理，进行污水、污物处理，加强门卫，医院内园林的治理和防火工作。4、负责医院房屋治理。5、负责家具软备品的治理。6、负责洗衣房工作。（二）物品验收入库、发出制度l、严格执行物品入库存规定，各种物品分类入库，不得将不同物品混收混存。2、物品入库前应对比随带发标认真清点核对，查实物品的品种、型号、规格、数量是否相符；检查物品质量及包装情况是否完好；然后开出相应的物品入库验收单交收料人签字认定方能入库。凡品种、型号、规格、数量不符或质量、包装有问题者不得入库。3、凡入库物品须严格按品种、品类、型号、规格储存上架，并依照材料单所载项目登记入帐，对有专门储存要求的物品按要求条件储存。4、仓库严格执行日清、月结、季报制度，依照月结的情况，提出月度打算，交科主任审批后报请院领导审批，交采购执行。5、物品发放原则上按定额治理标准发放。专门情况需要增减的品种、数量需有关领导批准方可执行。（三）日用物资治理制度1、仓库保管、采购、核算、会计等人员必须认真履行各自的的岗位职责和有关制度，把好采购、验收、入、出库等物资治理环节。2、采购物资必须由保管员依照月消耗情况作出打算、经院长批准后，由采购员采购。3、采购物资入库，必须经保管员验收（验收项目：品名、数量、质量、价格）。保管员发觉质量、价格高等问题，应报告院领导，由科室视情节作出处理。4、发放各种物资，必须按月打算，凭物资出库单办理请领签收手续。6、采购员必须按打算采购物资，并依照市场经济规律，坚持质优价廉的原则采购，严格所需物品购置的质量，价格关，维护医院的经济效益。6、报废物资，必须由报废部门填写报废报告，列出品种、数量、讲明报废缘故。经院领导和有关部门负责人批准后，才能进行报废处理。固资的报废必须有书面论证资料由医院统一处理记录备案，必要时报主管部门备案。-20-7、各部门科室和个人不得出卖各种报废品（含金属、棉制品、木制品）。各种废品由有关科室统一出售，费用由医院统一处理。（四）门卫制度l、门卫工作人员必须坚守工作岗位。工作中既要坚持制度，又要热情接待，态度和气，文明礼貌。2、凡住院病员和陪伴人员携物品进院、出院时（凭结算单和出院小结），必须通过检查后方可放行，否则门卫有权查问或扣留。3、治理好外来车辆，凡外单位车辆不是接送病员，一律禁止入内。4、搞好传达室内外卫生，发觉污物及垃圾及时清扫。5、加强院内巡视，配合医务人员做好就诊病人的秩序治理。加强安全保卫工作。五、医疗、护理制度（一）预防及院内感染治理工作制度l、认真贯彻《中华人民共和国传染防治法》、《中华人民共和国传染病防治实施细则》及《消毒治理方法》的有关规定。全院职工必须牢固树立院内感染对病人的危害观点和预防院内感染的责任感。2、建立健全医院感染监控组织，配备专（兼）职人员并认真履行职责。3、制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期检查。4、对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价。5、定期或不定期对医院职工进行预防医院感染的宣传教育和防感理论知识考核。6、建立专门区域（如手术室、消毒供应室、治疗室）保洁、消毒或无菌的监操纵度和措施，定期检查。7、建立合理使用抗菌药物的治理方法。8、门诊要建立就医病历，病历书写要做到有六有（日期、主诉及病史、体检、诊断、处理、签名）。（二）挂号室工作制度l、门诊病员，应先挂号后诊病（危重抢救例外），并拿取病历本。2、挂号室挂号分科挂号。3、挂号室工作人员要态度和气，外来初诊病历填齐首页上端各栏，包括姓名、性不、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期。4、挂号凭据当日一次有效，接着就诊应重新挂号。（三）五官科工作制度1、门诊：完成门诊诊疗，亲自操作各种检查，小手术及时治疗。-21-2、努力钻研业务技术，结合本科实际，逐步推广新技术、新疗法，认真积存资料，总结经验。3、坚持岗位责任制，严格遵守劳动纪律，加强工作责任心，搞好医护工作。4、认真执行医疗仪器治理制度，严格遵守操作规程，定期检查保养，发觉问题及时报告，及时维修．要节约用水用电。5、各种手术及治疗，注意无菌操作，严格查对工作制度，遵守操作规程，防止差错事故发生。（四）中医科工作制度l、中医科病员由中医决定、诊断、治疗以中医疗法为主，必要时可请西医协助。2、中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明书。依照理、法、方、药的原则；认真及时书与中医或中西结合病历（包括门诊病历）。病历记载要完整、准确、整洁，签全名。3、承担中医和西医学习中医的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。4、积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验证，对确有疗效的要推广应用。（五）传染病报告制度l、传染病报告是执行传染治理首要环节。各级医师应严格执行首诊报告规定，即首诊传染病患者的医师负责填写传染病报告卡。并在病历上注明。严禁漏报。2、防疫科负责到各科室收取传染病报告卡的责任，各科室必须将传染病报告卡定位，夹在日报表一起。3、传染病室负有传染病报告把关责任；如收住传染病室的病员，不得再出现漏报现象。如出现漏报，按医院有关规定处理。4、预防保健科，负有归口上报的责任。全院上报的传染病报告必须建立登记台账，以备查。并定期赴防疫站核对传染病报告情况，以负有最后把关责任，以杜绝传染病病例的漏漏报再发生。（六）消毒、隔离、灭菌及其监测制度l、一般隔离消毒要求’(1)在院长领导下，组织有关人员成立预防院内感染操纵治理小组，负责制定全院预防院内感染制度及措施，抽查检查落实执行情况，当发生院内感染时，及时查找缘故，采致有力措施加以操纵。(2)采纳湿式打扫．搞好室内外卫生，打扫厕所，病室的清洁卫生工具，要求严格分开，每次打扫后扫帚拖把立即洗净，悬挂晾干备用。(3)无菌操作时严格遵守无菌操作规程。①在病房进行治疗换药时：室内不得扫地或做护理，减少人员的流淌。②操作前洗净双手，戴口罩，带手套，每操作及护理一人后消毒水泡手或用浸消毒水的毛巾擦手。-22-③凡使用各种医疗用具，应1人l份，使用后均须消毒，再作进一步处理。④无菌器皿容器每周消毒一次。敷料缸及注射盘每日消毒一次，持物钳依照使用次数的多少，每周消毒1-2次，消毒水同时更换，持物钳与瓶罩用消毒水每天抹试1次，用紫外线照耀1次。⑤一切无菌物必须保存在清洁、干燥密闲的柜内离地面不得少于25cm，离天花板不得少于50cm，离墙不得少于5cm。⑥肌注稀释液（包括皮内、皮下）开瓶后可保留l天，静脉用稀释开瓶后限当班使用，应注意有无异物及混浊，瓶罩同时更换。⑦坚持一人一针一药一管，一人一支体温表，静脉注射时一人一根压脉带及一人一手垫，密闭式输液后的输液管及门诊抽血，静脉注射和传染病人用后的注射器均消毒浸泡后一次性废弃，注射、输液、输血用针头一律使用一次性，用后分类处理进行焚烧。⑧配制各种消毒液应有量器，泡手及泡用后物品的消毒水每日更换1次，对各种消毒液的浓度及消毒的浓度及消毒效果应进行定期监测。(4)加强对工作服、口罩帽子的治理工作，经常保持整洁，下班时须将工作服挂于更衣处，不得穿工作服就餐，开会，上厕所，工作服每周更换1～2次，头发不得露于帽沿外，口罩应遮住口鼻，口罩不用时不得悬挂于颈部，应以清洁手取下将清洁面向内对折，放于工作服胸前口袋中备用，保持清洁，勤更换。(5)病人衣物用品及污物，应切实按规定处理。①污物放置于指定地点，垃圾桶（篓）定时倾倒，痰盂等应加盖，每天消毒一次，痰盂内国消毒水，定时倾倒，保持清洁，垃圾箱每周消毒一次。②各种污物经指定路线送出。③换下的脏被服不得随地乱丢，应在指定处存入及清点，不得在病房清点。④供应室隔离消毒措施，按供应室治理规定标准执行。⑤对洗净消毒过的衣物，定期作细菌培养，并登记备醒。(6)为了落实隔离消毒制度，必须做到定人负责、定消毒、定期监测。2、科室隔离消毒的措施(1)门诊部①门诊发觉传染病人时，必须按规定上报疫情并及时将病人转院。②门诊候诊室的公共茶杯使用一次性茶杯。③换药室应按清洁伤口和感染伤口分区或分室进行换药。④设立卫生宣传教栏，定期更换内容，进行经常性的卫生宣教，传授卫生知识，防止传染病播散。(2)入院处置①病人进入病房前应进行三测，如遇发热、应判明发热缘故，决定是否进入病房或入隔离室待查。-23-病人更换的衣物要单独收藏，不得与医院洁净衣物混合存放。(3)病室①病人在住院期间如发觉传染病，应按隔离消毒原则处理。②病房及走廊按“清洁卫生规定”要求，室内进行湿式打扫，经常保持整洁，每周空气消毒1次，每周大扫除1次，每月不定期抽样做细菌培养，结果存档备查。③病人用过的一切用具按规定清洁消毒。④病人出院，做好终末料理，撤除床头卡及被褥，清扫床头柜内的渣屑，用消毒液完全擦拭床架及床头柜内外，收捡病人用过的物品做消毒处理，再铺上洁净被单，整理床单位。3、隔离消毒监测(1)各科依照本科特点，制定出隔离消毒具体措施，各项任务分配到人，分头负责实施，以保证措施的落实。(2)全院应设有专职消毒监测人员，每个病房亦需设有兼职的监测员必须履行职责，督促检查隔离及无菌操作执行情况，对不认真执行无菌操作规程及消毒隔离措施者提出批判纠正。(3)监测内容①消毒液的配制方法、计量浓度及消毒效果（随时监测），含氯化学消毒剂的有效氯测定，过氧乙酸的浓度测定等，每周用“GT型消毒液浓度测试卡”随机抽样检查，定期进行细菌培养。②手术室、注射室、治疗室、换药室、供应室每月不定期进行空气培养1次，并有记录备查，结果与奖励挂钩。③各类无菌包，无菌器械，每月抽样做细菌培养1次，有记录可查。④对工作人员的手指，以及无菌操作的各个环节每月抽样做细菌培养。⑤采纳紫外线消毒效果指示卡测定紫外线的消毒效果，每2月测定1次（由科室监测人员负责），采纳紫外线强度测定剂进行紫外线强度测定，每半年1次（由专职监测员负责）。（七）首诊医师负责制度1、门诊工作医师要坚持做到“六要六不准”（具体内容附后）2、临床各科科主任或主治医师，解决疑难病人诊断治疗问题。3、对门诊病人尤其是科室的“临界病人”首诊医师必须进行有关的检查和处理。并在病历中详细记录。本科复诊病人尽量安排由首诊大夫应诊。4、对外伤、病情复杂、科室间的“临界病人”经首诊科室详细检查后，确实处理有困难的可邀请有关科室会诊，被邀请的会诊人员应随请随到，不得以任何借口推辞。--24—5、对病人三次来诊不能确诊者，应请上级医师会诊。6、对病隋危重或外伤的急症病人，本院有关科室或者专业大夫紧急处理后，如病情严峻，请示院主管领导同意，方可转院治疗。7、遇有专科病人而专科医师不在的情况下，则由首诊医师予以认真检查和处理，若病情危重，应及时报告上级医师。8、病员入哪一科室，由门诊医师依照规定决定，对疑难病例难以决定收住科不时，可请相关科主任或值班医师协商，若仍有争议，以门诊医师决定为准。病员一旦进入病房，不得推诿，若有急需解决的问题，可通过会诊解决。9、对该收住院入院的危症病人，首诊科室无床位时，医师有权决定收住有关科室，各科均不得拒收。附：六要六不准的具体内容1、要严格交接班和查对制度，保持科室整齐、清洁、安静；不准在科室做与诊疗无关的事。2、要坚守岗位；不准上班乱串科室。3、要衣着整齐，语言文明，礼貌待人；不准和病人吵架。4、要医风正派；不准以医谋私。5、要及时认真诊治病人，医嘱详细；不准粗枝大叶，马虎从事。6、要耐心解释；不准冷顶、硬碰。（八）门诊注射室工作制度1、本室工作人员并应熟悉了解常用注射药物的药理作用，配伍禁忌，毒性反应，和发生药物过敏时的紧急处理，并具有熟练的技术和高度的无菌观念。2、注射室内各项用物，药品应定点放置，定时清点和补充。3、室内应备急救器材和药物，放置于固定地点，定期检查并及时补充，以备急需。4、严格执行清洁消毒隔离制度及无菌操作规程，防止义叉感染。①工作时衣帽整洁，注射前洗净双手，戴好口罩帽子，每注射1人用清毒小毛巾擦手1次，依照注射人次的多少，每班更换消毒水及毛巾1-2次。②室内应随时保持整洁，空气流通，光线充足，采纳湿式打扫，每日地面湿拖2-3次，消毒水做平面清洁1—2次，每周用消毒水喷洒3次，紫外线照耀1次，每周完全大清扫一次，并用药液熏蒸1次，每月空气培养1次，结果存档备案，并与奖罚挂钩。③有菌物与无菌物严格分开放置，标记明显，按规定定时消毒，非本室物品一律不得带入内，非本室工作人员及未着工作衣帽的工作人员，不得来本室自行取用无菌用物或为亲友注射。④注射时做到一人一药一针一管，一用一消毒。⑤注射用稀释液，静脉用药限24小时内用。⑥污物桶随时加盖，每日倾倒1—2次。255、各种注射必须按注射单执行，严格执行查对制度（对病人姓名、药名、剂量、浓度、用法、发药日期、查药物批号、有效期、有无变色沉淀及容器有无裂缝），如有疑问，应查清后再执行，严防差错事故的发生。6、注射前要向病人做好解释工作，注意观看病人情况，如发生反应或意外，应及时处理，并报告大夫，凡注射易发生过敏反应的药物，必须事先询问病人有无过敏史，做好药物过敏试验，注射后交代病人在指定地点休息10-15分钟，方可离开。注射后应观看病人反映，有情况应积极处置。7、抽药及注射姿势正确，注射部位要准确，避开疤痕、硬结及皮肤病患处，消毒要严密，注射时掌握无痛注射法，尽量减少病人的痛苦。（九）门诊换药室工作制度l、本室工作人员应熟练掌握换药操作技术，了解伤口情况，动作轻柔，以保持健康的肉芽组织，保持引流通畅，保证换药效果。2、换药室内各项用物、药品应定点放置，定时清点和补充。3、严格执行清洁消毒隔离制度及无菌操作规程，防止交叉感染。①工作时衣帽整洁，换药前洗净双手，戴好口罩帽子，手套每换药1次用消毒水洗手1次，依照换药人次的多少，每班换消毒水1-2次。②室内应随时保持整洁，空气流通，光线充足，每日上下班前湿式打扫1次，每日用消毒水拖抹地面2-3次，开窗通风1次，每周大清扫1次，药液熏蒸1次，每月空气培养1次，结果存档备查，并与奖罚挂钩。③有菌物与无菌物严格分开放置，标记明显，所有换药的用物（除绷带外）均须保持无菌，注明灭菌日期，按规定及时消毒，非本室工作人员一律不得来本室自行取用无菌用品，或为亲友换药。④换药用具做到1人1份，用后按消毒一清洁一灭菌的程序处理，不可存积不做处理。⑤换药时坚持先换无菌伤口后换感染伤口的原则，凡感染伤口用后的用物要另行处理，其敷料要焚烧，室内要做消毒处理。⑥浸泡器械的消毒液，每周换2次，其容器每周清洁灭菌2次，各种敷料缸每周灭菌1次。⑦无菌药液（生理盐水）⑧污物桶随时盖严，每日倾倒1-2次，用消毒水浸泡。洗净备用。（十）会诊制度l、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。2、科间会诊：由经治医师提出，主治医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专诊科会诊的轻病员，可到专科检查治疗。3、急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。4、科内会诊：由经冶医师或主治医师提出．科主任召集有关医务人员参加。-26-5、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时刻，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。6、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时刻。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。会诊申请科主任主持。必要时，携带病历，陪病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。7、科内、院内院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的各方面资料收集的充分预备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。（十一】医嘱制度1、医嘱一般在上班后最多2小时内开出，要求层次分明，内容清晰。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应有红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清晰。医嘱要按时进行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时刻。2、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱。3、护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。4、手术后要停止术前医嘱，重开医嘱，并分不转抄于医嘱记录单和各项执行单上。5、凡需下一步执行的临时医嘱，要交代清晰，并在护士值班记录上注明。6、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向主治医师报告。7、一切治疗和检查均要在医嘱上体现不得遗漏。（十三）查房制度1、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。2、对危重病员，住院医师应随时观看病隋变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任医师临时检查病员。3、查房前医护人员要做好预备工作，如病历、x光片、各项有关检查报告及所需的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可依照情况做必要的检查和病情分析，并做出确信性的批示。4、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，要紧检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学，-27-5、查房的内容：①科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病房的诊断治疗打算；决定重大手术及专门检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。（②主治大夫查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不行的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。③住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特珠检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。6、院领导以及各科负责人，应有打算有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。（十三）处方制度1、大夫、医士处方权，可由各科主任提出，院长批准，登记备案或印模留模样药剂科。2、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不符合规定者药剂科有权拒绝调配。3.有关毒、麻、剧限药品处方，遵照“毒、剧限药治理制度”的规定及国家有关治理麻醉药品的规定办理。4、一般处方三日量为限，关于某些慢性病或专门情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。未有规定之药品可采纳通用名。8、处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。药品用量单位以克(g)毫克(mg)毫升(ml)国际单位(iu)计算，片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。9、～般处方保存一年，到期登记后由院长副院长批准销毁。10、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况药剂科有权拒绝调配，情节严峻都应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。药剂师（药剂士）有权监督大夫科学用药，合理用药。--28—（十四）病历书写制度1、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，运用医学术语、字迹清晰、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。2、病历一律用中文或拉丁文书写，无正式译名的病名，以及药名等能够例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3、门诊病历的书写要求：(1)要简明扼要。病员的姓名、性不、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。主诉、现象或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载病历上，由医师书写签全名。(2)间隔时刻过久或与前不同病种的复诊病员。一般都与初诊病员同样写上检查所见的诊断，并应写明“初诊”字样。(3)每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时刻。(4)请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清晰。(5)被邀请的会诊医师在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断和处理意见并签字。(6)门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的缘故的初步印象诊断。(7)门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。4、住院病历的书写要求：(1)新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性不、职业、籍贯、工作单位或住宅、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人女经史、生育史、体格检查、化验检查、专门检查、小结、初步诊断、治疗处理意见、“B”型不诊断……等，由医师书写签字。(2)书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24/小时内完成，急诊应赶忙检查填写。(3)病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。如无实习医师时则由住院医师填写病历，主治医师应审查修正并签字。（4）再资助入院者应写再次入院病历。(5)病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。(6)病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见，鉴不诊断，上级医师对病情的分析诊疗意见，治疗过程和效果。凡施行专门处理时要记明施行方法和时刻。首次病志应在2小时内完成，病程记录一盘应每三天记录一次，重危病员至少每天记录一次，突然恶化病员应随时记录。新入院病员和术后病员前三天每天须记录一次。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有打算地进行检查，提出同意或修改意见并签字。(7)科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。．请他科医师会诊由会诊医师填写会诊单位并签字，被邀会诊医师将检查所见、诊断及处理意