医院管理案例剖析：贯彻落实消毒供应中心三项标准实施消毒供应中心区域化管理课件

贯彻落实消毒供应中心三项标准实施消毒供应中心区域化管理贯彻落实消毒供应中心三项标准1医院发展历程1988年70年代1950年2014年东寺古庙天门县人民医院更名为天门市第一人民医院被评为国家三级甲等医院医院发展历程1988年70年代1950年2014年东寺古庙天医院规模总占地面积

318亩编制床位1800张开放床位2000张职工1625人临床医技科室69个年门急诊量109万余人次年出院病人量7.55万余人次年手术3.0万余台次年平均住院日9.2天（注：2016年数据）医院规模总占地面积318亩年门急诊量109万余人次（注：2连续6年中部地区第1位省域医院30强

省临床重点专科6个，国务院津贴专家4人

省医学领军人才1人，省政府突贡专家6人连续6年中部地区第1位省域医院30强省临床重点专科6个，国1执行标准背景2执行标准计划3执行标准过程4执行标准成效5执行标准总结CONTENTS目录1执行标准背景2执行标准计划3执行标准过程4执行标准成效5C51执行标准背景1、基层医院消毒供应室现状2、我院消毒供应中心具备相关资质3、顺应现代医疗发展的需要01Part1执行标准背景1、基层医院消毒供应室现状01Part6天门市卫生计生委、天门市护理质控中心组织人员对本市医疗机构的供应室从建筑布局、基本配置、组织管理、质量管理、灭菌监测等各方面进行了调查，存在较多危险和不安全隐患，具体表现在：

区域划分不清消毒灭菌效果监测缺乏设备陈旧落后器械本身质量差物品清洗不彻底质量意识淡薄包装不规范工作人员缺乏知识培训执行标准背景——基层医院消毒供应室现状天门市卫生计生委、天门市护理质控中心组织人员对本市医疗机构7省卫生计生委文件我省于2011年制定了《湖北省医疗机构消毒供应中心评审验收标准》，开始开展医疗机构消毒供应中心评审验收工作，并发布了2016年修订版验收标准。执行标准背景——我院消毒供应中心具备相关资质省卫生计生委文件我省于2011年制定了《湖北省医疗机构消毒82012年,我院消毒供应中心首批接受了原省卫生厅医院感染质控中心检查验收，并以97分高分被评为合格消毒供应中心。成为天门市第一家合格的消毒供应中心。执行标准背景——我院消毒供应中心具备相关资质2012年,我院消毒供应中心首批接受了原省卫9检查、包装灭菌区去污区无菌物品存放区辅助区

区域消毒供应中心目前总面积1425㎡，区域划分清晰，分为去污区，检查、包装灭菌区，无菌物品存放区和辅助区。执行标准背景检查、包装灭菌区去污区无菌物品存放区辅助区区域10CSSD配备有完善的清洗、包装、消毒灭菌及运送设备规范先进的仪器设备执行标准背景CSSD配备有完善的清洗、包装、消毒灭菌及运送设备规范先进11执行标准背景执行标准背景12完善的追踪管理质控系统所有器械、器具和物品的清洗、包装、灭菌及运送质量得到了保证执行标准背景完善的追踪管理质控系统所有器械、器具和物品的清洗、包装、灭菌132009年版国家行业标准执行标准背景——顺应现代医疗发展的需要2009年版国家行业标准执行标准背景——顺应现代医疗发展的需142016年版国家行业标准执行标准背景——顺应现代医疗发展的需要2016年版国家行业标准执行标准背景——顺应现代医疗发展的需15市卫生计生委下发文件执行标准背景——我院消毒供应中心具备相关资质为提高我市消毒灭菌质量，市卫计委经过调查、分析和论证，决定利用我院消毒供应中心优质资源，为区域内的基层医院提供专业化的消毒供应服务，实现优质医疗资源共享。

在市卫计委的支持下，2016年医院投入1200万元对原有的消毒供应中心清洗、消毒灭菌设备进行更新、补充，成立区域化消毒供应中心。市卫生计生委下发文件执行标准背景——我院消毒供应中心具备相关161、市卫生计生委召开专题会议2、外出参观学习3、组织各基层医院领导培训、参观我院供应室4、人员及物品准备5、建立健全相关制度2执行标准计划02Part1、市卫生计生委召开专题会议2执行标准计划02Part17市卫计委牵头，组织召开协调会三次，征求各基层医院领导意愿，并要求全市辖区各级医疗机构（已通过省卫生计生委验收并取得合格供应室称号的医院除外）的可复用器械全部归口于我院消毒供应中心集中处理，不允许自行消毒灭菌。执行标准计划——市卫生计生委召开专题会议市卫计委牵头，组织召开协调会三次，征求18由市卫计委带队远赴江苏、山东等地考察学习，借鉴区域供应中心成功的管理经验。参观江苏省溧阳市人民医院执行标准计划——外出参观、学习由市卫计委带队远赴江苏、山东等地考察学习，借鉴区域供应中心成19组织基层医院代表参观我院消毒供应中心，使其了解中心的环境、管理、设备以及清洗、包装、灭菌、发放的标准流程。执行标准计划组织基层医院代表参观我院消毒供应中心，使其了解中心的环境、管20（1）人员配备和培训：CSSD增加护理人员10人，下收下送工人7人，消毒员2人，驾驶员3人。对新入科人员进行岗前培训，组织学习医院感染、自身防护及清洗、消毒等相关知识，学习各个岗位的工作要求、质量标准，规范服务用语和行为培训，使其掌握各个岗位的工作流程、管理制度等。执行标准计划——人员及物品准备（1）人员配备和培训：CSSD增加护理人员10人，下收下送21

（2）物品准备：统一常规器械物品包，统一手术器械包及治疗包的品种、包内物品。定制坚固耐用的塑料周转箱及下收下送专用不锈钢推车、购置专业运输车辆等。统一各类无菌包的品种及包内物品执行标准计划——人员及物品准备（2）物品准备：统一常规器械物品包，统一手术器械包及治22

新增全自动多舱清洗机执行标准计划——人员及物品准备新增全自动多舱清洗机执行标准计划——人员及物品准备23（1）详细的工作流程和质量标准（2）制订区域化管理制度、工作制度、质量管理追溯制度；再生器械使用后预处理规范；普通再生器械预处理流程；专科、腔镜再生器械预处理流程；特殊感染再生器械预处理流程、物品回收规定及标准，各协议医院收发站管理制度、下收下收流程及岗位职责。执行标准计划——建立健全相关制度（1）详细的工作流程和质量标准执行标准计划——建立健全相关制243执行标准过程1、成本核算2、分批实施，全面推广3、签订协议，器械回收4、实施流程5、质量监测03Part3执行标准过程1、成本核算03Part25由市卫计委、市一医财务科、物价科、信息科、供应室、手术室相关负责人组成。按照国家计委、卫生部2001年8月15日关于《医疗服务项目成本分摊测算办法（试行）》的通知规定，对物品进行全面成本核算，包括直接成本和间接成本，测算后制定征求意见稿，下发至各基层医院征求意见，双方达成共识，确定统一价格，力争做到公平公正。执行标准过程——成本核算由市卫计委、市一医财务科、物价科、信息科、供应室、手26直接成本间接成本总成本直接成本直接成本：一次性物品按一次性使用计算，反复使用的物品按其具体使用次数折旧计算，折旧次数按照近三年来使用情况和参照相关资料综合评估折旧：布类：30次，不锈钢类：100次等。（但我院在折旧计算中采取了利益最小化原则，所有器械类按100次折旧，布类按40次折旧，盘碗框类按300次折旧）间接成本：即劳务成本、业务成本、设备房屋使用成本、管理成本执行标准过程——成本核算直接间接总成本直接直接成本：一次性物品按一次性使用计算，反复27

市卫计委组织各基层医院与我院消毒供应中心签订协议，协议一式三份。卫计委、基层医院与消毒供应中心各留存一份。执行标准过程——签订合作协议市卫计委组织各基层医院与我院消毒供应中心签订协议，协28分批实施，从2016年8月1日正式启动第一批2016年8月开始（7家）第二批2016年9月开始（12家）第三批2016年10月开始（14家）到目前为止已接受辖区内33家医院的消毒供应服务工作总计执行标准过程——分批实施，全面推广分批实施，从2016年8月1日正式启动第一批第二批第三批到目29执行标准过程——器械回收由市卫计委、市一医组成器械回收小组，根据相关文件制订再生器械回收标准，由市卫计委组织各协议医院进行验收，根据器械检查标准，决定是否淘汰和继续使用。淘汰及新旧物品全部由中心负责收回。执行标准过程——器械回收由市卫计委、市一医组成器械回30待消毒物品做好器械预处理工作，原包布包好，置于污物箱内密闭存放，运送物品时采用密闭式整理箱进行回收。回收后的物品由污物通道进入CSSD，进行分类清点、清洗、检查与包装。待消毒物品回收执行标准过程——实施流程待消毒物品做好器械预处理工作，原包布包好，置于污物箱内密闭存31清洗执行标准过程——实施流程清洗执行标准过程——实施流程32检查包装利用光源放大镜下检查器械执行标准过程——实施流程检查包装利用光源放大镜下执行标准过程——实施流程33检查包装执行标准过程——实施流程检查包装执行标准过程——实施流程34灭菌与储存消毒员在灭菌过程中严格监测灭菌器的各项参数

消毒员将待消毒物品装入预真空压力灭菌器工作人员将已消毒灭菌物品上架储存执行标准过程——实施流程灭菌与储存消毒员在灭菌过程中严格监测灭菌器的各项参数

消毒员35灭菌物品发放CSSD发放区护士根据物品交换单与下收下送人员共同核对灭菌物品名称、数量、灭菌日期及失效期，核对无误后将无菌物品装入下送车由洁物通道送至各协议医院。执行标准过程——实施流程灭菌物品发放CSSD发放区护士根据物品交换单与下收下送人员共36次日7:30前，下收下送工作人员将准备好的灭菌物品装车，按时送达各级医疗机构，保证灭菌物品的供应。灭菌物品下送执行标准过程——实施流程次日7:30前，下收下送工作人员将准备好的灭菌物品装车，按时37下收下送人员与协议医院收发站人员在指定地点进行交接，双方在物品交接单上签字确认，各留一份，以备核对和结算。灭菌物品交接执行标准过程——实施流程下收下送人员与协议医院收发站人员在指定地点进行交接，双方在物38应急物品的供应

消毒供应中心根据实际使用情况，保证基层医院有足够的备用周转量。对突发事件所致的急诊用包，由基层医院通过专用电话及时联系区域消毒供应中心，消毒供应中心做好最近调配和必要时的专车专物下送。使用过程的管理

如协议医院在使用过程中发现问题，2小时内与消毒供应中心电话联系，如是器械问题，在器械上做统一标志，以便及时更换。执行标准过程——实施流程应急物品的供应使用过程的管理执行标准过程——实施流程39通过消毒供应中心信息追溯管理系统进行质量监测，监控效果可靠

“CSSD灭菌物品感控信息追溯管理系统”，是对各种无菌包进行全程质量跟踪监测，通过扫描无菌包上的二维码，记录和监控无菌包在消毒供应中心从回收、清洗消毒、包装、灭菌到发放，以及使用的整个过程，达到质量控制的目的。执行标准过程——质量监测通过消毒供应中心信息追溯管理系统进行质量监测，监控效果可靠40每一灭菌物品都能追溯清洗消毒、包装、灭菌和发放过程，避免了人工查对的烦琐工作，杜绝了人为因素引起的隐患，更好地保证了每件物品的环节质量控制执行标准过程——信息追溯管理系统每一灭菌物品都能追溯清洗消毒、包装、灭菌和发放过程，避免了人41执行标准过程——清洗、灭菌过程监控执行标准过程——清洗、灭菌过程监控424执行标准成效04Part4执行标准成效04Part43资源共享，节约成本

执行标准成效资源共享，节约成本执行标准成效44灭菌物品质量合格率统计图清洗质量合格率统计图器械质量合格率统计图包装质量合格率统计图各协议医院无菌物品合格率逐步提升执行标准成效灭菌物品质量合格率统计图清洗质量合格率统计图器械质量合格率统45协议医院医务人员对器械使用的满意度提高执行标准成效协议医院医务人员对器械使用的满意度提高执行标准成效46物品储存更加规范执行标准成效物品储存更加规范执行标准成效47加强了质量控制，提高了管理效率

区域化消毒供应中心成立后，相关部门定期对区域化消毒供应中心进行质量管理和监测，有效地控制和保障整个辖区内医疗机构的消毒灭菌质量，节省了人力，提高了管理效率。执行标准成效保证质量，保护环境

在保证无菌物品质量的前提下，消毒剂的使用更加规范，避免了因各家医院同时使用消毒剂，造成浪费和对环境的污染。加强了质量控制，提高了管理效率区域化消毒供应中心48消毒供应中心区域化管理是消毒供应专业的发展趋势，在全市建立区域化消毒供应中心既可以节约资源、降低成本，又能提高工作效率，控制医院感染发生，减少各基层医院为创建符合标准消毒供应中心而重复投资。让全市各医院可重复使用物品由区域消毒供应中心集中回收、分类、清洗、消毒、器械检查和保养、包装、灭菌、储存、发放，让物品消毒供应管理更专业化和系统化。这种管理模式，运用现代管理理论，达到了分工合理、权责相应、有效利用资源的管理效果，标志着我市医疗机构消毒灭菌物品供应步入了一个管理更科学、操作更规范、流程更严谨、器械更放心、患者更安全的新阶段。执行标准总结消毒供应中心区域化管理是消毒供应专业的发展趋势，在全49贯彻落实消毒供应中心三项标准实施消毒供应中心区域化管理贯彻落实消毒供应中心三项标准50医院发展历程1988年70年代1950年2014年东寺古庙天门县人民医院更名为天门市第一人民医院被评为国家三级甲等医院医院发展历程1988年70年代1950年2014年东寺古庙天医院规模总占地面积

318亩编制床位1800张开放床位2000张职工1625人临床医技科室69个年门急诊量109万余人次年出院病人量7.55万余人次年手术3.0万余台次年平均住院日9.2天（注：2016年数据）医院规模总占地面积318亩年门急诊量109万余人次（注：2连续6年中部地区第1位省域医院30强

省临床重点专科6个，国务院津贴专家4人

省医学领军人才1人，省政府突贡专家6人连续6年中部地区第1位省域医院30强省临床重点专科6个，国1执行标准背景2执行标准计划3执行标准过程4执行标准成效5执行标准总结CONTENTS目录1执行标准背景2执行标准计划3执行标准过程4执行标准成效5C541执行标准背景1、基层医院消毒供应室现状2、我院消毒供应中心具备相关资质3、顺应现代医疗发展的需要01Part1执行标准背景1、基层医院消毒供应室现状01Part55天门市卫生计生委、天门市护理质控中心组织人员对本市医疗机构的供应室从建筑布局、基本配置、组织管理、质量管理、灭菌监测等各方面进行了调查，存在较多危险和不安全隐患，具体表现在：

区域划分不清消毒灭菌效果监测缺乏设备陈旧落后器械本身质量差物品清洗不彻底质量意识淡薄包装不规范工作人员缺乏知识培训执行标准背景——基层医院消毒供应室现状天门市卫生计生委、天门市护理质控中心组织人员对本市医疗机构56省卫生计生委文件我省于2011年制定了《湖北省医疗机构消毒供应中心评审验收标准》，开始开展医疗机构消毒供应中心评审验收工作，并发布了2016年修订版验收标准。执行标准背景——我院消毒供应中心具备相关资质省卫生计生委文件我省于2011年制定了《湖北省医疗机构消毒572012年,我院消毒供应中心首批接受了原省卫生厅医院感染质控中心检查验收，并以97分高分被评为合格消毒供应中心。成为天门市第一家合格的消毒供应中心。执行标准背景——我院消毒供应中心具备相关资质2012年,我院消毒供应中心首批接受了原省卫58检查、包装灭菌区去污区无菌物品存放区辅助区

区域消毒供应中心目前总面积1425㎡，区域划分清晰，分为去污区，检查、包装灭菌区，无菌物品存放区和辅助区。执行标准背景检查、包装灭菌区去污区无菌物品存放区辅助区区域59CSSD配备有完善的清洗、包装、消毒灭菌及运送设备规范先进的仪器设备执行标准背景CSSD配备有完善的清洗、包装、消毒灭菌及运送设备规范先进60执行标准背景执行标准背景61完善的追踪管理质控系统所有器械、器具和物品的清洗、包装、灭菌及运送质量得到了保证执行标准背景完善的追踪管理质控系统所有器械、器具和物品的清洗、包装、灭菌622009年版国家行业标准执行标准背景——顺应现代医疗发展的需要2009年版国家行业标准执行标准背景——顺应现代医疗发展的需632016年版国家行业标准执行标准背景——顺应现代医疗发展的需要2016年版国家行业标准执行标准背景——顺应现代医疗发展的需64市卫生计生委下发文件执行标准背景——我院消毒供应中心具备相关资质为提高我市消毒灭菌质量，市卫计委经过调查、分析和论证，决定利用我院消毒供应中心优质资源，为区域内的基层医院提供专业化的消毒供应服务，实现优质医疗资源共享。

在市卫计委的支持下，2016年医院投入1200万元对原有的消毒供应中心清洗、消毒灭菌设备进行更新、补充，成立区域化消毒供应中心。市卫生计生委下发文件执行标准背景——我院消毒供应中心具备相关651、市卫生计生委召开专题会议2、外出参观学习3、组织各基层医院领导培训、参观我院供应室4、人员及物品准备5、建立健全相关制度2执行标准计划02Part1、市卫生计生委召开专题会议2执行标准计划02Part66市卫计委牵头，组织召开协调会三次，征求各基层医院领导意愿，并要求全市辖区各级医疗机构（已通过省卫生计生委验收并取得合格供应室称号的医院除外）的可复用器械全部归口于我院消毒供应中心集中处理，不允许自行消毒灭菌。执行标准计划——市卫生计生委召开专题会议市卫计委牵头，组织召开协调会三次，征求67由市卫计委带队远赴江苏、山东等地考察学习，借鉴区域供应中心成功的管理经验。参观江苏省溧阳市人民医院执行标准计划——外出参观、学习由市卫计委带队远赴江苏、山东等地考察学习，借鉴区域供应中心成68组织基层医院代表参观我院消毒供应中心，使其了解中心的环境、管理、设备以及清洗、包装、灭菌、发放的标准流程。执行标准计划组织基层医院代表参观我院消毒供应中心，使其了解中心的环境、管69（1）人员配备和培训：CSSD增加护理人员10人，下收下送工人7人，消毒员2人，驾驶员3人。对新入科人员进行岗前培训，组织学习医院感染、自身防护及清洗、消毒等相关知识，学习各个岗位的工作要求、质量标准，规范服务用语和行为培训，使其掌握各个岗位的工作流程、管理制度等。执行标准计划——人员及物品准备（1）人员配备和培训：CSSD增加护理人员10人，下收下送70

（2）物品准备：统一常规器械物品包，统一手术器械包及治疗包的品种、包内物品。定制坚固耐用的塑料周转箱及下收下送专用不锈钢推车、购置专业运输车辆等。统一各类无菌包的品种及包内物品执行标准计划——人员及物品准备（2）物品准备：统一常规器械物品包，统一手术器械包及治71

新增全自动多舱清洗机执行标准计划——人员及物品准备新增全自动多舱清洗机执行标准计划——人员及物品准备72（1）详细的工作流程和质量标准（2）制订区域化管理制度、工作制度、质量管理追溯制度；再生器械使用后预处理规范；普通再生器械预处理流程；专科、腔镜再生器械预处理流程；特殊感染再生器械预处理流程、物品回收规定及标准，各协议医院收发站管理制度、下收下收流程及岗位职责。执行标准计划——建立健全相关制度（1）详细的工作流程和质量标准执行标准计划——建立健全相关制733执行标准过程1、成本核算2、分批实施，全面推广3、签订协议，器械回收4、实施流程5、质量监测03Part3执行标准过程1、成本核算03Part74由市卫计委、市一医财务科、物价科、信息科、供应室、手术室相关负责人组成。按照国家计委、卫生部2001年8月15日关于《医疗服务项目成本分摊测算办法（试行）》的通知规定，对物品进行全面成本核算，包括直接成本和间接成本，测算后制定征求意见稿，下发至各基层医院征求意见，双方达成共识，确定统一价格，力争做到公平公正。执行标准过程——成本核算由市卫计委、市一医财务科、物价科、信息科、供应室、手75直接成本间接成本总成本直接成本直接成本：一次性物品按一次性使用计算，反复使用的物品按其具体使用次数折旧计算，折旧次数按照近三年来使用情况和参照相关资料综合评估折旧：布类：30次，不锈钢类：100次等。（但我院在折旧计算中采取了利益最小化原则，所有器械类按100次折旧，布类按40次折旧，盘碗框类按300次折旧）间接成本：即劳务成本、业务成本、设备房屋使用成本、管理成本执行标准过程——成本核算直接间接总成本直接直接成本：一次性物品按一次性使用计算，反复76

市卫计委组织各基层医院与我院消毒供应中心签订协议，协议一式三份。卫计委、基层医院与消毒供应中心各留存一份。执行标准过程——签订合作协议市卫计委组织各基层医院与我院消毒供应中心签订协议，协77分批实施，从2016年8月1日正式启动第一批2016年8月开始（7家）第二批2016年9月开始（12家）第三批2016年10月开始（14家）到目前为止已接受辖区内33家医院的消毒供应服务工作总计执行标准过程——分批实施，全面推广分批实施，从2016年8月1日正式启动第一批第二批第三批到目78执行标准过程——器械回收由市卫计委、市一医组成器械回收小组，根据相关文件制订再生器械回收标准，由市卫计委组织各协议医院进行验收，根据器械检查标准，决定是否淘汰和继续使用。淘汰及新旧物品全部由中心负责收回。执行标准过程——器械回收由市卫计委、市一医组成器械回79待消毒物品做好器械预处理工作，原包布包好，置于污物箱内密闭存放，运送物品时采用密闭式整理箱进行回收。回收后的物品由污物通道进入CSSD，进行分类清点、清洗、检查与包装。待消毒物品回收执行标准过程——实施流程待消毒物品做好器械预处理工作，原包布包好，置于污物箱内密闭存80清洗执行标准过程——实施流程清洗执行标准过程——实施流程81检查包装利用光源放大镜下检查器械执行标准过程——实施流程检查包装利用光源放大镜下执行标准过程——实施流程82检查包装执行标准过程——实施流程检查包装执行标准过程——实施流程83灭菌与储存消毒员在灭菌过程中严格监测灭菌器的各项参数

消毒员将待消毒物品装入预真空压力灭菌器工作人员将已消毒灭菌物品上架储存执行标准过程——实施流程灭菌与储存消毒员在灭菌过程中严格监测灭菌器的各项参数

消毒员84灭菌物品发放CSSD发放区护士根据物品交换单与下收下送人员共同核对灭菌物品名称、数量、灭菌日期及失效期，核对无误后将无菌物品装入下送车由洁物通道送至各协议医院。执行标准过程——实施流程灭菌物品发放CSSD发放区护士根据物品交换单与下收下送人员共85次日7:30前，下收下送工作人员将准备好的灭菌物品装车，按时送达各级医疗机构，保证灭菌物品的供应。灭菌物品下送执行标准过程——实施流程次日7:30前，下收下送工作人员将准备好的灭菌物品装车，按时86下收下送人员与协议医院收发站人员在指定地点进行交接，双方在物品交接单上签字确认，各留一份，以备核对和结算。灭菌物品交接执行标准过程——实施流程下收下送人员与协议医院收发站人员在指定地点进行交接，双方在物87应急物品的供应

消毒供应中心根据实际使用情况，保证基层医院有足够的备用周转量。对突发事件所致的急诊用包，由基层医院通过专用电话及时联系区域消毒供应中心，消毒供应中心做好最近调配和必要时的专车专物下送。使用过程的管理

如协议医院在使用过程中发现问题，2小时内与消毒供应中心电话联系，如是器械问题，在器械上