《颅脑损伤于加省》课件

于加省华中科技大学同济医学院附属同济医院第25章颅脑损伤

CraniocerebralInjury2022/11/261于加省第25章2022/11/261内容提要第1节概述第2节头皮损伤第3节颅骨损伤第4节脑损伤第5节颅内血肿第6节开放性颅脑损伤第7节并发症2022/11/262内容提要第1节概述第2节头皮损伤第3第1节

概述2022/11/263第1节

概述2022/11/263颅脑损伤方式

颅脑损伤是外力作用于头部所致，其发生和发展取决于致伤因素和损伤性质

(1)致伤因素：外力作用方式，力的大小、速度、方向及频次

(2)损伤性质：致伤物不同、头部受力强度和部位不同、颅脑各部组织的结构和密度不同所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦不同2022/11/2642022/11/264颅脑损伤方式传递性损伤(2)挥鞭样损伤(3)胸部挤压伤

又称创伤性窒息外力直接损伤间接损伤(1)加速性损伤(2)减速性损伤(3)挤压性损伤2022/11/265颅脑损伤方式传递性损伤外力直接损伤间接损伤(1)加速性损伤颅脑损伤分类

颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。三者可单独发生，也可合并存在，中心问题是脑损伤，因此学习时，既要根据头皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机制分别分析，也要系统全面的整体理解颅脑损伤常与身体其他部分的损伤复合存在。称为多处伤2022/11/266颅脑损伤分类颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤2022/11/2672022/11/267第2节

头皮损伤2022/11/268第2节

头皮损伤2022/11/268头皮损伤分为：

皮下血肿一、头皮血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿

二、头皮裂伤三、头皮撕脱伤颅骨帽状腱膜皮下表皮2022/11/269头皮损伤分为：颅骨帽状腱膜皮下表皮2022/11/269

皮下血肿（subcutaneoushematoma

）

：血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，周围组织肿胀增厚，触中心有凹感，血肿部位疼痛明显2022/11/2610皮下血肿（subcutaneoushematoma帽状腱膜血肿(subgaleal

hematoma)

多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明显2022/11/2611帽状腱膜血肿(subgalealhematoma)骨膜下血肿(subperiostealhematoma)

多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面2022/11/2612骨膜下血肿(subperiostealhematoma)头皮血肿的临床特点血肿类型临床特点皮下血肿血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，周围软，无波动感帽状腱膜下血肿血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显骨膜下血肿血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波动感，常伴有颅骨骨折2022/11/2613头皮血肿的临床特点血肿类型临床特点皮下血肿血肿体积小，头皮裂伤(scalplaceration)

多由锐器所伤，按裂伤形态可分为：单纯头皮裂伤复杂头皮裂伤头皮撕裂伤2022/11/2614头皮裂伤(scalplaceration)多由锐器所头皮裂伤的处理①尽快止血，加压包扎伤口②争取短时间内行清创缝合术，可延24小时内缝合③对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合④抗感染和注射TAT2022/11/2615头皮裂伤的处理①尽快止血，加压包扎伤口2022/11/26

头皮撕脱伤（scalpavulsion）头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤，撕脱范围较大严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克较少合并颅骨骨折或脑损伤2022/11/2616头皮撕脱伤（scalpavulsion）头皮撕脱伤是一头皮撕脱伤的处理处理原则：

①尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；②争取在12小时内行清创、缝合；③抗感染和注射TAT手术方法：

①头皮瓣复位再植；②清创后自体植皮；③晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者2022/11/2617头皮撕脱伤的处理处理原则：2022/11/2617第3节

颅骨损伤2022/11/2618第3节

颅骨损伤2022/11/2618颅骨骨折（skullfracture）

颅骨骨折是指颅受暴力作用所致颅骨结构改变颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤2022/11/2619颅骨骨折（skullfracture）2022/11/26颅骨骨折图示2022/11/2620颅骨骨折图示2022/11/2620颅骨骨折的分类①按部位分为颅盖骨折(fractureofskullvault)与颅底骨折(fractureofskullbase)

②按形态分线性骨折(linearfracture)与凹陷性骨折(depressedfracture)

③按骨折与外界是否相通分为开放性骨折(openfracture)与闭合性骨折(closedfracture)2022/11/2621颅骨骨折的分类①按部位分2022/11/2621颅骨骨折分类

2022/11/2622颅骨骨折分类

2022/11/2622颅盖骨折

大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片确诊，但要警惕合并颅内出血及脑损伤。

注意合并症:

临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤气窦处骨折易并发颅内积气颅盖线形骨折一般不需特殊处理

2022/11/2623颅盖骨折大多系外力直接作用颅骨所致，可单发颅底骨折

颅底线性骨折多为颅盖骨折延伸到颅底根据发生部位分：颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折2022/11/2624颅底骨折颅底线性骨折多为颅盖骨折延伸到颅底2022/11颅底骨折的临床表现

颅底骨折三大临床表现①脑脊液漏②皮下或黏膜下瘀血斑③相应的颅神经损伤症状2022/11/2625颅底骨折的临床表现颅底骨折三大临床表现2022/11颅前窝骨折(fractureofanteriorfossa)

常累及眶顶及筛骨

常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气

球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼”征）损伤嗅、视神经

2022/11/2626颅前窝骨折(fractureofanteriorfos颅中窝骨折(fractureofmiddlefossa)

骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊液鼻漏（经蝶窦）

骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经咽鼓管鼻腔流出面听神经（Ⅲ-Ⅷ颅神经）易受损

颈内动脉海绵窦漏中颅窝骨折临床最常见骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血

2022/11/2627颅中窝骨折(fractureofmiddlefossa颅中窝骨折示意图2022/11/2628颅中窝骨折示意图2022/11/2628颅后窝骨折(fractureofposteriorfossa)

骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后1—2日出现乳突部皮下瘀血斑，又称Battle征

骨折在基底部，有枕下瘀血肿胀骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害2022/11/2629颅后窝骨折(fractureofposteriorfo颅底骨折的诊断

主要依靠临床症状——脑脊液漏诊断颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清

CT扫描对诊断有帮助2022/11/2630颅底骨折的诊断主要依靠临床症状——脑脊液漏诊断202颅底骨折的处理

绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤治疗①早期应用抗生素预防感染②体位：半卧位，头偏向一侧③禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻④禁止腰穿2022/11/2631颅底骨折的处理绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,颅底骨折的手术指征视神经管骨折视力减退，疑为骨折片血肿压迫视神经，应在12小时内行视神经管探查减压脑脊液漏＞1月未停止者，可考虑手术修补漏口2022/11/2632颅底骨折的手术指征视神经管骨折视力减退，疑为骨折片血肿压凹陷性骨折(depressedfracture)粉碎性凹陷骨折：

多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织乒乓球样骨折：

一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜2022/11/2633凹陷性骨折(depressedfracture)粉碎性凹陷凹陷性骨折图示2022/11/2634凹陷性骨折图示2022/11/2634凹陷性骨折诊断及治疗诊断：（1）X线切线位片，了解凹陷深度（2）CT显示骨折情况，有无脑损伤治疗：（1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能者（2）引起脑功能障碍→偏瘫、癫痫、失语等（3）凹陷性深度成人＞1cm，儿童＞0.5cm（4）开放性骨折（5）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗2022/11/2635凹陷性骨折诊断及治疗诊断：2022/11/2635第4节

脑损伤2022/11/2636第4节

脑损伤2022/11/2636脑损伤的发生机制（一）接触力物体与头部直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤（二）惯性力

来源于瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤2022/11/2637脑损伤的发生机制（一）接触力2022/11/2637脑损伤的分类

按脑损伤发生的时间和机制分为

原发性脑损伤和继发性脑损伤。前者是指外力作用于头部时立即发生的损伤，后者是指受伤一定时间后出现的脑损害

按脑与外界是否相通分为

闭合性脑损伤和开放性脑损伤。凡硬脑膜完整的脑损伤均属闭合伤；硬脑膜破裂，脑与外界相通者则为开放伤2022/11/2638脑损伤的分类按脑损伤发生的时间和机制分为2022/11/脑震荡（brainconcussion）

意识障碍的原因：外力作用于头部的瞬间，颅内压急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损以前认为其只有功能改变而无结构变化，现在已完全否认。其结构改变是多方面的：神经细胞、轴突等，有人将其归于最轻型的弥漫性轴突损伤表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变2022/11/2639脑震荡（brainconcussion）意识障碍临床表现和治疗临床表现

（1）短暂的意识障碍（＜30分钟）（2）逆行性遗忘（3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常治疗一般无需特殊治疗（1）卧床休息，注意病情观察（2）对症治疗，镇痛、镇静等2022/11/2640临床表现和治疗临床表现2022/11/2640脑挫裂伤

(braincontusionsandlacerations)病制：

主要是大脑皮质的损伤，好发于额颞及其底面，伤灶日后形成疤痕产生癫痫；与脑膜粘连形成脑积水；广泛性脑挫裂伤数周以后形成外伤性脑萎缩2022/11/2641脑挫裂伤

(braincontusionsandlac临床表现

（1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。轻者可无原发昏迷，重者深昏迷，一般以>30分钟为参考时限

（2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、肢体抽搐、失语等

（3）头痛、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关，要注意排除血肿

（4）生命体征：多有明显改变

（5）颅内高压引起脑疝（6）脑膜刺激：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺激征（+）

CT可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移位情况2022/11/2642临床表现（1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时1.什么是传统机械按键设计？传统的机械按键设计是需要手动按压按键触动PCBA上的开关按键来实现功能的一种设计方式。传统机械按键设计要点：1.合理的选择按键的类型，尽量选择平头类的按键，以防按键下陷。2.开关按键和塑胶按键设计间隙建议留0.05~0.1mm，以防按键死键。3.要考虑成型工艺，合理计算累积公差，以防按键手感不良。传统机械按键结构层图：按键开关键PCBA1.什么是传统机械按键设计？传统的机械按键设计是需要手动按压治疗非手术治疗

一般处理---观察，对症，呼吸道，体位，血气分析，电解质，营养亚低温冬眠---高热、躁动、抽搐者宜行降颅内压神经营养手术治疗

大多不需手术，有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者应及时手术-内、外减压术；有脑积水者行分流术2022/11/2644治疗非手术治疗2022/11/2644弥漫性轴索损伤

(diffuseaxonalinjury，DAI)

惯性力所致的弥漫性脑损伤造成大脑半球白质、小脑和脑干广泛性轴索损伤。显微镜下：为轴索断裂的结构改变，出现大量的轴缩球（axonalretractionballs）。其他组织学改变如小胶质细胞群集，弥漫性非特异性星形细胞增生，Wallerian变性等2022/11/2645弥漫性轴索损伤

(diffuseaxonalinjuryDAI临床表现

受伤当时立即出现昏迷、时间较长

CT:

大脑皮髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域、三脑室周围多个点状或小片状出血灶

MRI能提高小出血灶的检出率2022/11/2646DAI临床表现受伤当时立即出现昏迷、时间较长2022/诊断标准①伤后持续昏迷（>6h）②CT示脑组织撕裂出血或正常③颅内压正常但临床状况差④无明确脑结构异常的伤后持续植物状态⑤创伤后期弥漫性脑萎缩⑥尸检见特征性病理改变2022/11/2647诊断标准①伤后持续昏迷（>6h）2022/11/2647原发性脑干损伤

(primarybrainsteminjury)临床特征：受伤当时立即出现，主要表现为

（1）意识障碍：受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时间长

（2）瞳孔：大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不正或同向凝视

（3）交叉性瘫痪：同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，根据损伤平面不同，受损的颅神经有别

（4）病理反射阳性：肌张力增高，去大脑强直等

（5）生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重的呼吸、循环紊乱2022/11/2648原发性脑干损伤

(primarybrainsteminj治疗和预后治疗急性期给予激素、脱水、降温、吸氧，纠正呼吸循环紊乱，尽可能维持机体内外环境的平衡；恢复期可用促醒药物，高压氧治疗，功能锻炼等

预后部分轻症者可获救，重症者疗效甚差，占颅脑损伤死亡者的1/3，桥脑、延髓平面受损者救治希望甚微2022/11/2649治疗和预后治疗2022/11/2649丘脑下部损伤

当丘脑下部损伤后，可出现睡眠、意识障碍；体温调节障碍；尿崩症；消化道出血；循环呼吸紊乱；糖代谢紊乱治疗

治疗原则与脑挫裂伤相仿，但对丘脑下部损伤后出现的特殊表现，可作如下处理。

尿崩症

予垂体后叶素皮下或肌肉注射，也可用弥凝片。消化道出血

主要以预防为主，及早给予西咪替丁或奥美拉唑。一旦发生出血，积极治疗2022/11/2650丘脑下部损伤当丘脑下部损伤后，可出现睡眠、意识障碍；体第5节

颅内血肿2022/11/2651第5节

颅内血肿2022/11/2651颅内血肿（intracranialhematoma）发生率：

颅内血肿占闭合性颅脑损伤的10%，重型颅脑损伤的50%分类：

(1)按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；特殊部位血肿

(2)按时间：急性血肿（3天内）；亚急性血肿（4-21天）；慢性血肿（22天以上）主要危害：

压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝。急性血肿幕上20ml，幕下10ml即可引起颅内压增高2022/11/2652颅内血肿（intracranialhematoma）发生率硬脑膜外血肿(epiduralhematoma)

与颅骨损伤关系密切，骨折或颅骨短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，板障出血；出血来源以脑膜中动脉最常见

发生率：约占颅内血肿的30%出血来源：脑膜中动脉；脑膜前动脉；硬脑膜窦；脑膜静脉；板障静脉2022/11/2653硬脑膜外血肿(epiduralhematoma)临床表现与诊断1.外伤史局部软组织肿胀，X片示骨折线跨脑膜中动脉沟或静脉窦2.意识障碍典型意识障碍类型有中间清醒期3.瞳孔改变小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大4.锥体束征血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。5.颅内压增高头痛、呕吐、燥动等6.生命体征早期血压升高，心率减慢、体温上升；晚期呼吸循环衰竭表现2022/11/2654临床表现与诊断1.外伤史局部软组织肿胀，X片示骨折线CT表现和治疗CT检查颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度治疗以直接手术清除血肿为主，也可钻孔引流，保守治疗要慎重2022/11/2655CT表现和治疗CT检查2022/11/2655

硬膜下血肿（subduralhematoma）

急性硬膜下血肿(acutesubduralhematoma)

发生率：约占颅内血肿的40%

出血来源：分两型，复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血，单纯血肿少见，为桥静脉损伤所致2022/11/2656硬膜下血肿（subduralhematoma）急性临床表现

常合并脑挫裂伤，病情多较重临床表现①意识障碍进行性加深②颅内压增高症状——头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征③局灶性体征-根据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等④CT示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影2022/11/2657临床表现常合并脑挫裂伤，病情多较重2022/11/265CT表现和治疗CT表现

示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影治疗手术-开颅血肿清除、内外减压非手术治疗-病情稳定、出血量少者2022/11/2658CT表现和治疗CT表现2022/11/2658慢性硬脑膜下血肿

(chronicsubduralhematoma)形成机理:

好发于50岁以上老人，有轻微的头外伤或无外伤史新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔，血肿腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不断出血及血浆渗出，使血肿再扩大，血肿可发生于一侧或双侧2022/11/2659慢性硬脑膜下血肿

(chronicsubduralhem临床表现与诊断（1）慢性颅内高压症状（2）血肿压迫所致的局灶症状和体征（3）脑萎缩脑供血不全症状、精神症状（临床以误认为"老年状态"）2022/11/2660临床表现与诊断（1）慢性颅内高压症状2022/11/2660CT表现和治疗CT表现颅骨内板下低密度新月形、半月形影，少数为高、等或混杂密度治疗首选方法为钻孔冲洗引流术2022/11/2661CT表现和治疗CT表现2022/11/2661

脑内血肿(intracerebralhematoma）

多伴有脑挫裂伤，临床表现为进行性意识障碍加重为主，CT示脑挫裂伤附近或脑深部圆形的或不规则高密度影

发生率：

约占颅内血肿的10%

出血与血肿的界定：直径>3cm，脑干出血直径在>1.5cm为血肿2022/11/2662脑内血肿(intracerebralhematoma）形成机制

外伤→局部脑组织和血管破裂→斑点样出血→血浆漏出和局部缺血→循环改变，脑水肿→出血和水肿→占位效应→静脉淤血和血管自动调节功能丧失→进一步水肿和出血→进一步机械性组织破裂→血压、PaO2、PaCO2和局部组织代谢及儿茶芬胺改变→血肿形成和增大2022/11/2663形成机制外伤→局部脑组织和血管破裂→斑点临床表现

根据临床，脑内血肿和脑挫裂伤很难甚至不可能鉴别，欧洲多中心资料报告，40%有中间清醒期，14%症状不典型，15%有典型症状

局灶体征：瞳孔散大(pupilarydilatation)，视乳头水肿(papilledema)，脉搏进行性减慢2022/11/2664临床表现根据临床，脑内血肿和脑挫裂伤很难甚至不可能鉴别处理手术与否根据临床状况、血肿量、医生经验决定脱水剂、抗癫痫药、镇静剂和抗生素是需要的2022/11/2665处理手术与否根据临床状况、血肿量、医生经验决定2022/11脑内血肿（intracerebralhematoma）

脑内血肿比较少见，在闭合性颅脑损伤中，发生率约为0.5%～1.0%

脑内血肿与伴有脑挫裂伤的复合性硬脑膜下血肿的症状很相似，而且事实上两者常同时存在

及时施行CT扫描可证实脑内血肿的存在，表现为脑挫裂伤区附近或脑深部白质内类圆形或不规则高密度影2022/11/2666脑内血肿（intracerebralhematoma）第6节

开放性颅脑损伤2022/11/2667第6节

开放性颅脑损伤2022/11/2667开放性颅脑损伤

头皮颅骨硬膜均有破口，脑组织与外界相通以产生失血性休克，颅内感染清创修补硬膜使之成为闭合性颅脑损伤，临床表现诊断治疗与闭合性颅脑损伤相仿2022/11/2668开放性颅脑损伤头皮颅骨硬膜均有破口，脑组织与外界相通非火器性开放颅脑损伤

致伤原因和机制

致伤物可分为锐器和钝器两类

锐器前端尖锐锋利，容易切过或穿透头皮、颅骨和脑膜，进入脑组织。伤道较整齐光滑，损伤主要限于局部，对周围影响很小

钝器的致伤机制可因致伤物的种类而不同，如铁棍、树枝等穿入颅内，脑损伤情况类似锐器伤；而石块等击中头部造成的开放伤，其损伤机制则类似闭合性颅脑损伤中的加速伤2022/11/2669非火器性开放颅脑损伤致伤原因和机制2022/11/2临床表现意识障碍脑局灶症状生命体征改变脑脊液、脑组织外溢2022/11/2670临床表现意识障碍2022/11/2670治疗

开放性颅脑损伤的治疗，与闭合性颅脑损伤有许多相似之处，如严密观察病情，保持呼吸道通常，防治脑水肿或脑肿胀等，但也有其特点：1．防治休克2.插入颅腔的致伤物的处理3.突出脑组织的保护4.清创手术2022/11/2671治疗开放性颅脑损伤的治疗，与闭合性颅脑损伤有许火器性颅脑损伤

颅脑火器伤的损伤情况与致伤物的性状、速度、大小密切相关。可分为头皮软组织伤、非穿透伤、穿透伤根据致伤物射入颅腔内，造成的脑组织损伤可分为：管道性损伤和膨胀性损伤2022/11/2672火器性颅脑损伤颅脑火器伤的损伤情况与致伤物的性状、临床表现意识障碍脑局灶症状生命体征改变瞳孔变化2022/11/2673临床表现意识障碍2022/11/2673治疗

1．急救

火器性颅脑损伤发病急，病情重，变化快，应尽力抢救2.早期清创

目的是将污染、出血、内有破碎脑组织和异物的开放性损伤，变成洁净、止血彻底、无异物的闭合性损伤。早期清创应力争在伤后数小时到24小时内进行2022/11/2674治疗1．急救2022/11/2674第7节

并发症2022/11/2675第7节

并发症2022/11/2675脑脊液鼻漏和耳漏

颅底骨折同时伴有硬脑膜和蛛网膜撕裂，脑脊液通过损伤的副鼻窦或岩骨，经鼻或耳流出，即为脑脊液鼻漏（cerebrospinalfluidrhinorrhea）或耳漏（otorrhea）

发生率约占闭合性颅脑损伤的2%和颅骨骨折的5%2022/11/2676脑脊液鼻漏和耳漏颅底骨折同时伴有硬脑膜和蛛网膜撕裂临床表现脑脊液漏颅底骨折征象颅内低压征颅内感染2022/11/2677临床表现脑脊液漏2022/11/2677诊断

脑脊液漏的诊断首先是确定鼻腔或外耳道漏液的性质

损伤早期可将漏液滴于吸墨纸或干纱布上，如见血滴周围迅速出现一圈水印，表明漏液中含有脑脊液

损伤后期或迟发的脑脊液鼻漏，可用“尿糖试纸”或检测漏液中的糖含量来确定，如含糖即为脑脊液2022/11/2678诊断脑脊液漏的诊断首先是确定鼻腔或外耳道漏液的性治疗多数外伤性脑脊液漏经非手术治疗可自愈，仅少数长时间不愈者方需手术治疗1．非手术治疗2．手术治疗脑脊液鼻漏修补脑脊液耳漏修补2022/11/2679治疗多数外伤性脑脊液漏经非手术治疗可自愈，仅少数长时间不愈者视神经损伤

视神经损伤多发生于外力直接作用于前额部，伴有颅前窝和（或）颅中窝骨折者

损伤部位可以在眶内或视神经管内，亦可在颅内2022/11/2680视神经损伤视神经损伤多发生于外力直接作用于前额部，损伤机制①蝶骨小翼或眶顶骨折累及视神经管，直接挫伤、撕裂、压迫甚至切断视神经②受伤瞬间，眼球后极与视神经之间发生急剧扭转，使视神经前端撕伤③蝶骨骨折累及视神经颅内段或视交叉④视神经供应血管损伤所致的缺血，或视神经创伤后水肿受到视神经管的限制性压迫，导致视神经继发性损害2022/11/2681损伤机制①蝶骨小翼或眶顶骨折累及视神经管，直接挫伤、撕裂、压临床表现和诊断

视神经直接损伤者，伤后即可出现视力减退或失明，多见于一侧。如同侧动眼神经未受损，可见患侧瞳孔直接光反应消失，间接光反应存在。若视交叉受累，则可表现为双颞侧偏盲

伤后数小时或数日后发生的视力障碍，提示可能是视神经的继发性损害

视觉诱发电位（visualevokedpotentials，VEP）检查可提示损伤的部位及程度2022/11/2682临床表现和诊断视神经直接损伤者，伤后即可出现视力减退或治疗1．非手术治疗

给予神经营养药和血管扩张剂，必要时可行血液稀释疗法，静滴低分子右旋糖酐和丹参注射液，以改善微循环2．手术治疗

视神经减压术2022/11/2683治疗1．非手术治疗2022/11/2683END

结束2022/11/2684END

结束2022/11/2684于加省华中科技大学同济医学院附属同济医院第25章颅脑损伤

CraniocerebralInjury2022/11/2685于加省第25章2022/11/261内容提要第1节概述第2节头皮损伤第3节颅骨损伤第4节脑损伤第5节颅内血肿第6节开放性颅脑损伤第7节并发症2022/11/2686内容提要第1节概述第2节头皮损伤第3第1节

概述2022/11/2687第1节

概述2022/11/263颅脑损伤方式

颅脑损伤是外力作用于头部所致，其发生和发展取决于致伤因素和损伤性质

(1)致伤因素：外力作用方式，力的大小、速度、方向及频次

(2)损伤性质：致伤物不同、头部受力强度和部位不同、颅脑各部组织的结构和密度不同所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦不同2022/11/26882022/11/264颅脑损伤方式传递性损伤(2)挥鞭样损伤(3)胸部挤压伤

又称创伤性窒息外力直接损伤间接损伤(1)加速性损伤(2)减速性损伤(3)挤压性损伤2022/11/2689颅脑损伤方式传递性损伤外力直接损伤间接损伤(1)加速性损伤颅脑损伤分类

颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。三者可单独发生，也可合并存在，中心问题是脑损伤，因此学习时，既要根据头皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机制分别分析，也要系统全面的整体理解颅脑损伤常与身体其他部分的损伤复合存在。称为多处伤2022/11/2690颅脑损伤分类颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤2022/11/26912022/11/267第2节

头皮损伤2022/11/2692第2节

头皮损伤2022/11/268头皮损伤分为：

皮下血肿一、头皮血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿

二、头皮裂伤三、头皮撕脱伤颅骨帽状腱膜皮下表皮2022/11/2693头皮损伤分为：颅骨帽状腱膜皮下表皮2022/11/269

皮下血肿（subcutaneoushematoma

）

：血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，周围组织肿胀增厚，触中心有凹感，血肿部位疼痛明显2022/11/2694皮下血肿（subcutaneoushematoma帽状腱膜血肿(subgaleal

hematoma)

多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明显2022/11/2695帽状腱膜血肿(subgalealhematoma)骨膜下血肿(subperiostealhematoma)

多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面2022/11/2696骨膜下血肿(subperiostealhematoma)头皮血肿的临床特点血肿类型临床特点皮下血肿血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，周围软，无波动感帽状腱膜下血肿血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显骨膜下血肿血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波动感，常伴有颅骨骨折2022/11/2697头皮血肿的临床特点血肿类型临床特点皮下血肿血肿体积小，头皮裂伤(scalplaceration)

多由锐器所伤，按裂伤形态可分为：单纯头皮裂伤复杂头皮裂伤头皮撕裂伤2022/11/2698头皮裂伤(scalplaceration)多由锐器所头皮裂伤的处理①尽快止血，加压包扎伤口②争取短时间内行清创缝合术，可延24小时内缝合③对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合④抗感染和注射TAT2022/11/2699头皮裂伤的处理①尽快止血，加压包扎伤口2022/11/26

头皮撕脱伤（scalpavulsion）头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤，撕脱范围较大严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克较少合并颅骨骨折或脑损伤2022/11/26100头皮撕脱伤（scalpavulsion）头皮撕脱伤是一头皮撕脱伤的处理处理原则：

①尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；②争取在12小时内行清创、缝合；③抗感染和注射TAT手术方法：

①头皮瓣复位再植；②清创后自体植皮；③晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者2022/11/26101头皮撕脱伤的处理处理原则：2022/11/2617第3节

颅骨损伤2022/11/26102第3节

颅骨损伤2022/11/2618颅骨骨折（skullfracture）

颅骨骨折是指颅受暴力作用所致颅骨结构改变颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤2022/11/26103颅骨骨折（skullfracture）2022/11/26颅骨骨折图示2022/11/26104颅骨骨折图示2022/11/2620颅骨骨折的分类①按部位分为颅盖骨折(fractureofskullvault)与颅底骨折(fractureofskullbase)

②按形态分线性骨折(linearfracture)与凹陷性骨折(depressedfracture)

③按骨折与外界是否相通分为开放性骨折(openfracture)与闭合性骨折(closedfracture)2022/11/26105颅骨骨折的分类①按部位分2022/11/2621颅骨骨折分类

2022/11/26106颅骨骨折分类

2022/11/2622颅盖骨折

大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片确诊，但要警惕合并颅内出血及脑损伤。

注意合并症:

临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤气窦处骨折易并发颅内积气颅盖线形骨折一般不需特殊处理

2022/11/26107颅盖骨折大多系外力直接作用颅骨所致，可单发颅底骨折

颅底线性骨折多为颅盖骨折延伸到颅底根据发生部位分：颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折2022/11/26108颅底骨折颅底线性骨折多为颅盖骨折延伸到颅底2022/11颅底骨折的临床表现

颅底骨折三大临床表现①脑脊液漏②皮下或黏膜下瘀血斑③相应的颅神经损伤症状2022/11/26109颅底骨折的临床表现颅底骨折三大临床表现2022/11颅前窝骨折(fractureofanteriorfossa)

常累及眶顶及筛骨

常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气

球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼”征）损伤嗅、视神经

2022/11/26110颅前窝骨折(fractureofanteriorfos颅中窝骨折(fractureofmiddlefossa)

骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊液鼻漏（经蝶窦）

骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经咽鼓管鼻腔流出面听神经（Ⅲ-Ⅷ颅神经）易受损

颈内动脉海绵窦漏中颅窝骨折临床最常见骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血

2022/11/26111颅中窝骨折(fractureofmiddlefossa颅中窝骨折示意图2022/11/26112颅中窝骨折示意图2022/11/2628颅后窝骨折(fractureofposteriorfossa)

骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后1—2日出现乳突部皮下瘀血斑，又称Battle征

骨折在基底部，有枕下瘀血肿胀骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害2022/11/26113颅后窝骨折(fractureofposteriorfo颅底骨折的诊断

主要依靠临床症状——脑脊液漏诊断颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清

CT扫描对诊断有帮助2022/11/26114颅底骨折的诊断主要依靠临床症状——脑脊液漏诊断202颅底骨折的处理

绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤治疗①早期应用抗生素预防感染②体位：半卧位，头偏向一侧③禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻④禁止腰穿2022/11/26115颅底骨折的处理绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,颅底骨折的手术指征视神经管骨折视力减退，疑为骨折片血肿压迫视神经，应在12小时内行视神经管探查减压脑脊液漏＞1月未停止者，可考虑手术修补漏口2022/11/26116颅底骨折的手术指征视神经管骨折视力减退，疑为骨折片血肿压凹陷性骨折(depressedfracture)粉碎性凹陷骨折：

多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织乒乓球样骨折：

一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜2022/11/26117凹陷性骨折(depressedfracture)粉碎性凹陷凹陷性骨折图示2022/11/26118凹陷性骨折图示2022/11/2634凹陷性骨折诊断及治疗诊断：（1）X线切线位片，了解凹陷深度（2）CT显示骨折情况，有无脑损伤治疗：（1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能者（2）引起脑功能障碍→偏瘫、癫痫、失语等（3）凹陷性深度成人＞1cm，儿童＞0.5cm（4）开放性骨折（5）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗2022/11/26119凹陷性骨折诊断及治疗诊断：2022/11/2635第4节

脑损伤2022/11/26120第4节

脑损伤2022/11/2636脑损伤的发生机制（一）接触力物体与头部直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤（二）惯性力

来源于瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤2022/11/26121脑损伤的发生机制（一）接触力2022/11/2637脑损伤的分类

按脑损伤发生的时间和机制分为

原发性脑损伤和继发性脑损伤。前者是指外力作用于头部时立即发生的损伤，后者是指受伤一定时间后出现的脑损害

按脑与外界是否相通分为

闭合性脑损伤和开放性脑损伤。凡硬脑膜完整的脑损伤均属闭合伤；硬脑膜破裂，脑与外界相通者则为开放伤2022/11/26122脑损伤的分类按脑损伤发生的时间和机制分为2022/11/脑震荡（brainconcussion）

意识障碍的原因：外力作用于头部的瞬间，颅内压急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损以前认为其只有功能改变而无结构变化，现在已完全否认。其结构改变是多方面的：神经细胞、轴突等，有人将其归于最轻型的弥漫性轴突损伤表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变2022/11/26123脑震荡（brainconcussion）意识障碍临床表现和治疗临床表现

（1）短暂的意识障碍（＜30分钟）（2）逆行性遗忘（3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常治疗一般无需特殊治疗（1）卧床休息，注意病情观察（2）对症治疗，镇痛、镇静等2022/11/26124临床表现和治疗临床表现2022/11/2640脑挫裂伤

(braincontusionsandlacerations)病制：

主要是大脑皮质的损伤，好发于额颞及其底面，伤灶日后形成疤痕产生癫痫；与脑膜粘连形成脑积水；广泛性脑挫裂伤数周以后形成外伤性脑萎缩2022/11/26125脑挫裂伤

(braincontusionsandlac临床表现

（1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。轻者可无原发昏迷，重者深昏迷，一般以>30分钟为参考时限

（2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、肢体抽搐、失语等

（3）头痛、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关，要注意排除血肿

（4）生命体征：多有明显改变

（5）颅内高压引起脑疝（6）脑膜刺激：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺激征（+）

CT可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移位情况2022/11/26126临床表现（1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时1.什么是传统机械按键设计？传统的机械按键设计是需要手动按压按键触动PCBA上的开关按键来实现功能的一种设计方式。传统机械按键设计要点：1.合理的选择按键的类型，尽量选择平头类的按键，以防按键下陷。2.开关按键和塑胶按键设计间隙建议留0.05~0.1mm，以防按键死键。3.要考虑成型工艺，合理计算累积公差，以防按键手感不良。传统机械按键结构层图：按键开关键PCBA1.什么是传统机械按键设计？传统的机械按键设计是需要手动按压治疗非手术治疗

一般处理---观察，对症，呼吸道，体位，血气分析，电解质，营养亚低温冬眠---高热、躁动、抽搐者宜行降颅内压神经营养手术治疗

大多不需手术，有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者应及时手术-内、外减压术；有脑积水者行分流术2022/11/26128治疗非手术治疗2022/11/2644弥漫性轴索损伤

(diffuseaxonalinjury，DAI)

惯性力所致的弥漫性脑损伤造成大脑半球白质、小脑和脑干广泛性轴索损伤。显微镜下：为轴索断裂的结构改变，出现大量的轴缩球（axonalretractionballs）。其他组织学改变如小胶质细胞群集，弥漫性非特异性星形细胞增生，Wallerian变性等2022/11/26129弥漫性轴索损伤

(diffuseaxonalinjuryDAI临床表现

受伤当时立即出现昏迷、时间较长

CT:

大脑皮髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域、三脑室周围多个点状或小片状出血灶

MRI能提高小出血灶的检出率2022/11/26130DAI临床表现受伤当时立即出现昏迷、时间较长2022/诊断标准①伤后持续昏迷（>6h）②CT示脑组织撕裂出血或正常③颅内压正常但临床状况差④无明确脑结构异常的伤后持续植物状态⑤创伤后期弥漫性脑萎缩⑥尸检见特征性病理改变2022/11/26131诊断标准①伤后持续昏迷（>6h）2022/11/2647原发性脑干损伤

(primarybrainsteminjury)临床特征：受伤当时立即出现，主要表现为

（1）意识障碍：受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时间长

（2）瞳孔：大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不正或同向凝视

（3）交叉性瘫痪：同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，根据损伤平面不同，受损的颅神经有别

（4）病理反射阳性：肌张力增高，去大脑强直等

（5）生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重的呼吸、循环紊乱2022/11/26132原发性脑干损伤

(primarybrainsteminj治疗和预后治疗急性期给予激素、脱水、降温、吸氧，纠正呼吸循环紊乱，尽可能维持机体内外环境的平衡；恢复期可用促醒药物，高压氧治疗，功能锻炼等

预后部分轻症者可获救，重症者疗效甚差，占颅脑损伤死亡者的1/3，桥脑、延髓平面受损者救治希望甚微2022/11/26133治疗和预后治疗2022/11/2649丘脑下部损伤

当丘脑下部损伤后，可出现睡眠、意识障碍；体温调节障碍；尿崩症；消化道出血；循环呼吸紊乱；糖代谢紊乱治疗

治疗原则与脑挫裂伤相仿，但对丘脑下部损伤后出现的特殊表现，可作如下处理。

尿崩症

予垂体后叶素皮下或肌肉注射，也可用弥凝片。消化道出血

主要以预防为主，及早给予西咪替丁或奥美拉唑。一旦发生出血，积极治疗2022/11/26134丘脑下部损伤当丘脑下部损伤后，可出现睡眠、意识障碍；体第5节

颅内血肿2022/11/26135第5节

颅内血肿2022/11/2651颅内血肿（intracranialhematoma）发生率：

颅内血肿占闭合性颅脑损伤的10%，重型颅脑损伤的50%分类：

(1)按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；特殊部位血肿

(2)按时间：急性血肿（3天内）；亚急性血肿（4-21天）；慢性血肿（22天以上）主要危害：

压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝。急性血肿幕上20ml，幕下10ml即可引起颅内压增高2022/11/26136颅内血肿（intracranialhematoma）发生率硬脑膜外血肿(epiduralhematoma)

与颅骨损伤关系密切，骨折或颅骨短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，板障出血；出血来源以脑膜中动脉最常见

发生率：约占颅内血肿的30%出血来源：脑膜中动脉；脑膜前动脉；硬脑膜窦；脑膜静脉；板障静脉2022/11/26137硬脑膜外血肿(epiduralhematoma)临床表现与诊断1.外伤史局部软组织肿胀，X片示骨折线跨脑膜中动脉沟或静脉窦2.意识障碍典型意识障碍类型有中间清醒期3.瞳孔改变小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大4.锥体束征血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。5.颅内压增高头痛、呕吐、燥动等6.生命体征早期血压升高，心率减慢、体温上升；晚期呼吸循环衰竭表现2022/11/26138临床表现与诊断1.外伤史局部软组织肿胀，X片示骨折线CT表现和治疗CT检查颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度治疗以直接手术清除血肿为主，也可钻孔引流，保守治疗要慎重2022/11/26139CT表现和治疗CT检查2022/11/2655

硬膜下血肿（subduralhematoma）

急性硬膜下血肿(acutesubduralhematoma)

发生率：约占颅内血肿的40%

出血来源：分两型，复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血，单纯血肿少见，为桥静脉损伤所致2022/11/26140硬膜下血肿（subduralhematoma）急性临床表现

常合并脑挫裂伤，病情多较重临床表现①意识障碍进行性加深②颅内压增高症状——头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征③局灶性体征-根据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等④CT示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影2022/11/26141临床表现常合并脑挫裂伤，病情多较重2022/11/265CT表现和治疗CT表现

示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影治疗手术-开颅血肿清除、内外减压非手术治疗-病情稳定、出血量少者2022/11/26142CT表现和治疗CT表现2022/11/2658慢性硬脑膜下血肿

(chronicsubduralhematoma)形成机理:

好发于50岁以上老人，有轻微的头外伤或无外伤史新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔，血肿腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不断出血及血浆渗出，使血肿再扩大，血肿可发生于一侧或双侧2022/11/26143慢性硬脑膜下血肿

(chronicsubduralhem临床表现与诊断（1）慢性颅内高压症状（2）血肿压迫所致的局灶症状和体征（3）脑萎缩脑供血不全症状、精神症状（临床以误认为"老年状态"）2022/11/26144临床表现与诊断（1）慢性颅内高压症状2022/11/2660CT表现和治疗CT表现颅骨内板下低密度新月形、半月形影，少数为高、等或混杂密度治疗首选方法为钻孔冲洗引流术2022/11/26145CT表现和治疗CT表现2022/11/2661

脑内血肿(intracerebralhematoma）

多伴有脑挫裂伤，临床表现为进行性意识障碍加重为主，CT示脑挫裂伤附近或脑深部圆形的或不规则高密度影

发生率：

约占颅内血肿的10%

出血与血肿的界定：直径>3cm，脑干出血直径在>1.5cm为血肿2022/11/26146脑内血肿(intracerebralhematoma）形成机制

外伤→局部脑组织和血管破裂→斑点样出血→血浆漏出和局部缺血→循环改变，脑水肿→出血和水肿→占位效应→静脉淤血和血管自动调节功能丧失→进一步水肿和出血→进一步机械性组织破裂→血压、PaO2、PaCO2和局部组织代谢及儿茶芬胺改变→血肿形成和增大2022/11/26147形成机制外伤→局部脑组织和血管破裂→斑点临床表现

根据临床，脑内血肿和脑挫裂伤很难甚至不可能鉴别，欧洲多中心资料报告，40%有中间清醒期，14%症状不典型，15%有典型症状

局灶体征：瞳孔散大(pupilarydilatation)，视乳头水肿(papilledema)，脉搏进行性减慢2022/11/26148临床表现根据临床，脑内血肿和脑挫裂伤很难甚至不可能鉴别处理手术与否根据临床状况、血肿量、医生经验决定脱水剂、抗癫痫药、镇静剂和抗生素是需要的2022/11/26149处理手术与否根据临床状况、血肿量、医生经验决定2022/11脑内血肿（intracerebralhematoma）

脑内血肿比较少见，在闭合性颅脑损伤中，发生率约为0.5%～1.0%

脑内血肿与伴有脑挫裂伤的复合性硬脑膜下血肿