恶性心律失常课件

严重心律失常

景涛副教授

第三军医大学附属医院心血管内科

SeriousCardiacArrhythmia1.严重心律失常SeriousCardiacAr心律失常概念

由于各种原因导致心脏冲动形成异常和/或冲动传导障碍所引起的心脏正常节律或速率的发生紊乱，称心律失常。SouthWestHospital2.心律失常概念由于各种原因导致心脏冲动形成异常和/或冲

心律失常临床极为常见，其临床意义依其发生原因、伴随临床情况、有无器质性心脏病和血流动力学障碍等因素而异。概述SouthWestHospital3.心律失常临床极为常见，其临床意义依其发生原因、伴随4.4.心电图各波段组成与命名5.心电图各波段组成与命名5.

确定有无P波,P波的形态和时限是否正常分析P波和QRS波的形态、时限、频率、节律、振幅，P-P、R-R间期的速率和节律性分析P与QRS的关系SouthWestHospitalECG对心律失常诊断具有重要价值，常规12导联心电图可了解：6.SouthWestHospitalECG对心律失常诊断临床常按发作时心率的快慢分类：快速性心律失常过早搏动房性房室交界性室性心动过速窦性室上性室性扑动和颤动缓慢性心律失常窦性缓慢性心律失常窦缓窦停窦房阻滞病窦房室交界性心律心室自主律传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞SouthWestHospital7.临床常按发作时心率的快慢分类：快速性心律失常缓慢性心律失常S严重心律失常

通常指可引起严重血流动力学障碍、短暂意识丧失或猝死等危急状态的心律失常。早期识别和及时处理具有十分重要的临床意义。SouthWestHospital8.严重心律失常通常指可引起严重血流动力学障碍、一、快速型心律失常SouthWestHospital9.一、快速型心律失常SouthWestHospital9.（一）阵发性室上性心动过速

阵发性室上性心动过速(paroxysmalsuperventriculartachycardia，PSVT)简称室上速，系指希氏束分叉以上的心脏组织参与和由不同机理引起的一组心动过速。SouthWestHospital10.（一）阵发性室上性心动过速

阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速

通常包括窦房结折返性心动过速、房内折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速，其中房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速约占全部室上速的90％以上。SouthWestHospital11.阵发性室上性心动过速SouthWestHospital11A.窦性心律时冲动沿路径前传至心室，PR间期正常。冲动同时循路径前传，但遭遇不应期未能抵达希氏束；B.房性期前收缩受阻于路径，由路径前传至心室，PR间期延长。由于传导缓慢，路径有足够时间恢复兴奋性，冲动经路径逆向传导返回心房，完成单次折返，产生一个心房回波；C.心房回波再循路径前传。折返持续，引起房室结内折返性心动过速12.A.窦性心律时冲动沿路径前传至心室，PR间期正常。冲动同时顺向性（左）和逆向性（右）房室折返性心动过速的机理13.顺向性（左）和逆向性（右）房室折返性心动过速的机理13.房室折返性心动过速14.房室折返性心动过速14.为心动过速突然发作、突然终止，持续时间长短不一，短则数秒钟，长则数小时，甚至数天。发作时病人有心悸、焦虑、恐惧、乏力、眩晕、甚至昏厥，并可诱发心绞痛、心功能不全或休克等。症状的轻重与发作时病人的心室率、持续时间和是否有器质性心脏病等有关。阵发性室上性心动过速临床表现

SouthWestHospital15.为心动过速突然发作、突然终止，持续时间长短不一，短则数秒钟，心电图特点：连续3个以上快速QRS波，频率150～250／min，节律规则；QRS波形态和时限正常，当伴室内差异性传导时，QRS波增宽；SouthWestHospital16.心电图特点：SouthWestHospital16.心电图特点：若可见P’波，P’波呈逆传型(Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置)，可位于QRS波前，QRS波中或QRS波后，P’波与QRS波有恒定关系。房室结折返性心动过速（AVNRT）时R-P’间期<60～70ms，房室折返性心动过速（AVRT）时R-P’间期>110～120ms。由于心室率极快，P’波常重叠于QRS-T波群中而不易被识别。SouthWestHospital17.心电图特点：若可见P’波，P’波呈逆传型(Ⅱ、Ⅲ、aVF导房室结折返性心动过速18.房室结折返性心动过速18.WPW综合征伴PSVT19.WPW综合征伴PSVT19.WPW综合征伴PSVT20.WPW综合征伴PSVT20.WPW综合征伴房颤21.WPW综合征伴房颤21.22.22.阵发性室上性心动过速治疗1．迷走神经刺激法

适用于无明显血流动力学障碍的年轻病人，可作为室上速急诊治疗的第一步，常用的方法有颈动脉窦按摩、Valsalva动作、刺激咽喉部诱导恶心等，刺激过程中应监测心音或脉搏，一旦心动过速终止即停止刺激。SouthWestHospital23.阵发性室上性心动过速治疗1．迷走神经刺激法Sout阵发性室上性心动过速治疗

2．药物治疗

减慢房室结和旁路传导和延长不应期的药物因能阻断折返激动通常都能终止室上速。其中洋地黄类、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂和腺苷主要抑制房室结慢通道的前向传导，而IA和IC类药物可抑制快通道的逆向传导。SouthWestHospital24.阵发性室上性心动过速治疗2．药物治疗SouthWes阵发性室上性心动过速药物治疗适用于无严重血流动力学障碍和无窦房结功能不全者，对正常QRS波型室上速效果较好。首剂5mg，稀释后缓慢静脉注射，15分钟后仍未转复者可重复5mg。静注剂量过大或速度过快时可引起血压骤降、心搏骤停等严重后果。（

1）维拉帕米(Verapamil)SouthWestHospital25.阵发性室上性心动过速药物治疗适用于无严重血流动力学障碍和无窦阵发性室上性心动过速药物治疗为强迷走神经激动剂，对窦房结、房室结均有明显的抑制作用，起效快，半衰期短。注射时，病人一般都有一过性胸闷、脸红、头昏等反应，偶可有较长时间的窦性停搏、房室传导阻滞、室性心律失常等。故应在心电图监视下用药，并保留静脉通道。禁用于冠心病、病窦综合征、传导系统病变、支气管哮喘或老年病人。（2）三磷酸腺苷(ATP)：SouthWestHospital26.阵发性室上性心动过速药物治疗为强迷走神经激动剂，对窦房结、房阵发性室上性心动过速药物治疗可抑制房室结及房室旁道的传导，故对上速有较好的转复作用。首剂70mg，缓慢(5～10min)静脉推注，如无效，30min后再给35～70mg。心功能不全和室内传导障碍者相对禁忌或慎用。（3）普罗帕酮(Propafenone)：SouthWestHospital27.阵发性室上性心动过速药物治疗可抑制房室结及房室旁道的传导，故阵发性室上性心动过速药物治疗仅用于房室结折返性心动过速合并心功能不全者，首剂0．4mg，稀释后静脉注射，无效者2～4小时可再给0．2～0．4mg，24小时总量可达1．2～1．4mg。但起效慢，转复有效率仅50％左右。（4）毛花甙丙(西地兰)：SouthWestHospital28.阵发性室上性心动过速药物治疗仅用于房室结折返性心动过速合并心阵发性室上性心动过速治疗3．电复律药物治疗无效或有严重血流动力学障碍(合并心绞痛、低血压、心力衰竭)表现者可选择电复律治疗。由洋地黄中毒引起的室上速或已用洋地黄者，则不宜电复律治疗。可选用经食管心房调搏或体外无创起搏或经静脉心腔起搏。SouthWestHospital29.阵发性室上性心动过速治疗3．电复律SouthWestHosp阵发性室上性心动过速的治疗4．经导管射频消融对反复发作或药物难于奏效或不能长期服药的房室结折返性心动过速或房室折返性心动过速宜作射频消融术，以期根治。SouthWestHospital30.阵发性室上性心动过速的治疗4．经导管射频消融SouthWes（二）心房扑动和心房颤动是临床常见的心律失常。房扑、房颤发生基本病因相同，常见于器质性心脏病。此外也可见于预激综合征、胸腔或心脏手术、洋地黄中毒等。阵发性房颤可见于正常人，持续性房颤多见于器质性心脏病病人。房颤的主要危害是：①引起心悸不适；②引起或加重心功能不全；③血栓栓塞。SouthWestHospital31.（二）心房扑动和心房颤动是临床常见的心律失常。SouthWe临床表现房颤初始，病人恐惧不安、心悸不适，心室率极快时可出现心绞痛、昏厥或心功能不全的表现。慢性持续性房颤的症状因心室率、有无器质性心脏病和血栓栓塞并发症而异，心音强弱不等，心律极不规则和脉搏短绌是房颤的主要体征。SouthWestHospital32.临床表现房颤初始，病人恐惧不安、心悸不适，心室率极快时可出现心电图特点①P波消失，代之以形态、振幅、间距不规则的心房颤动波(f波)，频率350～600次/分；②QRS波形态与窦性相同，R-R间期绝对不匀齐，心室率一般为100～160次/分。SouthWestHospital33.心电图特点①P波消失，代之以形态、振幅、间距不规则的心房颤动【ECG表现】心房扑动34.【ECG表现】心房扑动34.心房扑动心电图：35.心房扑动心电图：35.【ECG表现】心房颤动36.【ECG表现】心房颤动36.心房颤动心电图：37.心房颤动心电图：37.治疗心房纤颤的急诊治疗：治疗基础心脏病和纠正诱发因素；控制心室率或恢复窦性心律；预防血栓栓塞。SouthWestHospital38.治疗心房纤颤的急诊治疗：SouthWestHospital39.39.阵发性房颤治疗阵发性房颤发作时常有心室率过快而致血流动力学不稳定，必需紧急处理，因房颤持续时间越长，越容易导致心房电重构而致不易转复为窦性节律。如房颤伴快速心室率引起低血压、心功能不全，心绞痛或预激综合征经旁道前传的房颤，宜紧急施行电复律。SouthWestHospital40.阵发性房颤治疗SouthWestHospital40.41.41.阵发性房颤治疗

药物转复：常用IA、IC、及Ⅲ类抗心律失常药。有器质性心脏病、心功能不全的病人首选胺碘酮(Amiodarone)，无器质性心脏病者可首选I类抗心律失常药。SouthWestHospital42.阵发性房颤治疗药物转复：常用IA、IC、及Ⅲ类抗心律失常43.43.房颤治疗

控制房颤的心室率：常用洋地黄、钙通道阻滞剂及β受体阻滞剂静脉注射。其中洋地黄主要用于慢性房颤。具有预激综合征的房颤：急症，电复律、利多卡因、胺碘酮等。禁用洋地黄和钙通道阻滞剂。SouthWestHospital44.房颤治疗控制房颤的心室率：常用洋地黄、钙通道阻滞房颤抗凝治疗慢性持续性房颤有较高的栓塞并发症，故超过48小时未自行复律的持续性房颤，应使用华法林(Warfarine)等抗凝药物；不适宜用华法林或如为较年轻、无高血压、糖尿病、脑血管疾病、瓣膜病或充血性心力衰竭病史者，则选用阿斯匹林。新型口服抗凝剂：达比加群、利伐沙班、阿哌沙班

SouthWestHospital45.房颤抗凝治疗慢性持续性房颤有较高的栓塞并发症，故超过48小时（三）室性心动过速

室性心动过速(ventriculartachycardia，VT)简称室速，

是指发生于希氏束分叉以下的快速连续性室性异位激动。可由自律性异常、折返激动或触发活动等不同机制所引起。

SouthWestHospital46.（三）室性心动过速室性心动过速(ventricular室性心动过速显示除极波的方向异常，造成电轴异常。快速性室性心律失常47.室性心动过速显示除极波的方向异常，造成电轴异常。快速性室性心（三）室性心动过速室性心动过速按心动过速持续时间分为持续性(>30s)和非持续性(30s内自行终止)。按心电图表现分为单形性、多形性、双向性、并行心律性、分支阻滞性和尖端扭转性室速等，其中以单形性室速最为常见。SouthWestHospital48.（三）室性心动过速室性心动过速按心动过速持续时间分为持续性(（三）室性心动过速90％以上室性心动过速病人有器质性心脏病或明确诱因。主要见于冠心病、心肌病，其他原因包括电解质紊乱、二尖瓣脱垂、药物中毒、Q-T间期延长。少数室速无器质性心脏病证据，称为特发性室性心动过速。SouthWestHospital49.（三）室性心动过速SouthWestHospital49.室性心动过速临床表现持续性室速者常有血流动力学障碍的表现：常见的有心慌、胸闷、气促、眩晕和低血压等；严重者可出现昏厥、休克、急性左心衰竭或心室纤颤而猝死。SouthWestHospital50.室性心动过速临床表现持续性室速者常有血流动力学障碍的表现：S室性心动过速心电图特点①连续出现3个或3个以上宽大畸形QRS波，心室率100-250次/分，节律基本规则，T波与QRS主波方向相反；②P波与宽大畸形的QRS波无固定关系，形成房室分离，房率小于室率。但因P波常融于畸形的QRS波中，故难以辨认。SouthWestHospital51.室性心动过速心电图特点①连续出现3个或3个以上宽大畸形QR室性心动过速心电图特点③可见心室夺获或室性融合波。

完全或部分心室夺获。室性心动过速时，有时窦性激动可下传完全夺获心脏，表现为窄QRS波，其前有P波，P-R间期>0．12s。窦性激动与异位激动时兴奋心肌时表现为部分夺获，图形介于窦性和室性之间，称为室性融合波。④胸导联主波方向中同向性。SouthWestHospital52.室性心动过速心电图特点SouthWestHospital52快速性室性心律失常夺获波

融合波

53.快速性室性心律失常夺获波

融合波

53.54.54.【ECG表现】SouthWestHospital55.【ECG表现】SouthWestHospital55.aVR导联单形性室性心动过速发作时电轴发生改变快速性室性心律失常单形性室速存在房室分离现象（注意箭头所指的P波）56.aVR导联单形性室性心动过速发作时电轴发生改变快速性室性

单形性和多形性室性心动过速

快速性室性心律失常57.

单形性和多形性室性心动过速

快速性室性心律失常57.室性心动过速治疗

大多数室性心动过速发作时症状较重，持续性室性心动过速，特别是心室率极快的无脉性室速，临床表现凶险，常可转为心室纤颤而发生猝死，故必须及时有效地终止。

SouthWestHospital58.室性心动过速治疗SouthWestHospital58.室性心动过速治疗室性心动过速的急诊治疗包括：立即中止室速发作；寻找和消除诱发因素；积极治疗原发病；预防室速复发和心脏性猝死。SouthWestHospital59.室性心动过速治疗SouthWestHospital59.室性心动过速治疗直流电复律:是终止室性心动过速安全和有效的治疗措施。持续性室速伴严重的血流动力学障碍而出现低血压、休克、心绞痛、心力衰竭，脑血流灌注不足等症状时，电复律可作为首选的治疗措施。洋地黄中毒引起的室性心动过速则不宜电复律。SouthWestHospital60.室性心动过速治疗SouthWestHospital60.室性心动过速治疗药物治疗:室性心动过速如无显著血流动力学障碍或伴有昏厥的非持续性室性心动过速可选药物治疗。常用利多卡因、心律平有效，但心梗等器质性损害不宜应用；发生血流动力学变化者则应进行电复律，静脉应用胺碘酮；SouthWestHospital61.室性心动过速治疗SouthWestHospital61.室性心动过速治疗

对各种抗心律失常治疗无效的持续性单形性室性心动过速，可采用导管射频消融治疗或植入心律复律除颤器(ICD)。SouthWestHospital62.室性心动过速治疗SouthWestHospital62.（四）心室扑动和心室颤动

（VentricularFlutterandFibrillation）

SouthWestHospital【特点】

是最严重的心律失常，室扑有快而微弱无效的收缩，室颤时心室各部肌纤维发生更快而不协调的乱颤。二者对血流动力学的影响等于心室停搏。【病因】

常为心脏病及其它疾病的终末表现，也是猝死的常见表现之一。63.（四）心室扑动和心室颤动

（VentricularFlut临床表现

SouthWestHospital

室扑和室颤时，病人意识丧失、抽搐、呼吸缓慢不规则或停止，大血管搏动消失、血压无法测出以及瞳孔散大、对光反射消失。如不及时抢救，迅即死亡。64.临床表现SouthWestHospital心电图特点

SouthWestHospital1．心室扑动：

P波消失，出现连续宽大和比较规则的正玄波状的心室扑动波，QRS波与T波难以分辨；心室扑动波频率150-300次/分，通常为200次/分。65.心电图特点SouthWestHospital1．心心室扑动ECG66.心室扑动ECG66.心电图特点

SouthWestHospital2．心室纤颤

P-QRS-T波消失，代之以形态、振幅和间隔完全不规则的小波、波幅常<0.2mv;纤颤波频率250-500次/分。67.心电图特点SouthWestHospital2．心室心室颤动ECG68.心室颤动ECG68.69.69.心室扑动和心室颤动室扑常不能持久，不很快恢复，便会转为室颤而死亡。往往是心脏停跳前的短暂征象。70.心室扑动和心室颤动室扑常不能持久，不很快恢复，便会转为室颤而治疗

SouthWestHospital

室扑和室颤的诊断一旦确立，应立即按心肺脑复苏的原则建立有效呼吸和人工循环，并尽快非同步直流电除颤。

71.治疗SouthWestHospital治疗

SouthWestHospital

室扑和室颤的诊断一旦确立，应立即按心肺脑复苏的原则建立有效呼吸和人工循环，并尽快非同步直流电除颤。

72.治疗SouthWestHospital治疗:室颤、无脉性室速

SouthWestHospital抢救人员应立即应用除颤器给予一次电击，能量双相波为200Ｊ，单相波为360Ｊ。电击后立即从胸外按压开始继续进行，再检查心律，如需要可再次电击。如果电击后室颤终止，但稍后室颤又复发，可按前次能量再次电击。治疗室颤无脉性室速期间，医务人员必须保证CPR的其他操作如胸外按压与人工通气和电除颤之间的有效协调。在准备除颤器时不要停止CPR的操作73.治疗:室颤、无脉性室速SouthWestHos当至少1次除颤和2minCPR后室颤无脉性室速仍持续时，可给予肾上腺素当室颤、无脉性室速对CPR、除颤和血管活性药均无反应时，可给予胺碘酮。如果没有胺碘酮，可给予利多卡因74.当至少1次除颤和2minCPR后室颤无脉性室速仍持续时，可给治疗:无脉性电活动心室停搏

SouthWestHospital抢救人员应立即进行CPR2min，再重新检查心律，观察心律有无变化，如无变化继续循环进行上述抢救措施。一旦有应用抢救药品的条件时，应给予肾上腺素。不推荐使用阿托品。75.治疗:无脉性电活动心室停搏SouthWestH76.76.二、缓慢型心律失常SouthWestHospital77.二、缓慢型心律失常SouthWestHospital77.缓慢性心律失常

缓慢性心律失常主要发生部位是窦房结、房室结和心室内。发生于窦房结的缓慢型心律失常包括窦性心动过缓、窦性停搏和窦房传导阻滞。发生于房室结者则为房室传导阻滞；室内传导阻滞包括右束支、左束支、左前分支和左后分支阻滞。

SouthWestHospital78.缓慢性心律失常缓慢性心律失常主要发生部位是窦房结、房室结房室传导阻滞

(Atrioventricularblock，AVB)房室传导阻滞是指激动从心房传至心室过程中发生传导延迟或阻断。按阻滞程度，可分为一度、二度和三度房室传导阻滞。SouthWestHospital79.房室传导阻滞

(Atrioventricularblock

病因与发病机制

房室传导阻滞多由器质性心脏病引起，如冠心病、心肌病、心肌炎、结缔组织病和原发性传导束纤维化或退行性变等，也可由风湿热、电解质紊乱和药物中毒引起。SouthWestHospital80.

病因与发病机制房室传导阻滞多由器质性心脏病引起临床表现一度或二度I型房室传导阻滞偶见于迷走神经张力增高的健康人。一度房室传导阻滞常无症状；二度房室传导阻滞常有心悸、疲乏；二度Ⅱ型、高度或三度房室传导阻滞心室率缓慢者则常有眩晕、黑蒙、昏厥、心绞痛、甚至发生阿一斯综合征(Adams—Strokessyndrome)或猝死。SouthWestHospital临床症状和严重度因房室传导阻滞的程度和原发病而异。81.临床表现一度或二度I型房室传导阻滞偶见于迷走神经张力增高的健心电图特点（1）一度房室传导阻滞P—R间期>0.20s，无QRS波脱落；SouthWestHospitalP-R=0.30s82.心电图特点（1）一度房室传导阻滞P—R间期>0.20s，（2）二度房室传导阻滞：

心电图主要表现为部分P波后QRS波脱漏，分两种类型：①二度I型房室传导阻滞（称MorbizI型）：表现为P波规律地出现，P-R间期逐渐延长（通常每次延长的绝对增加值多呈递减），直到1个P波后脱漏1个QRS波群，漏搏后房室传导阻滞得到一定改善，P-R间期又缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象（Wenckebachphenomenon）。通常以P波下传数的比例来表示房室阻滞的程度，例如4：3传导表示4个P波下传心室，而只有1个P波不能下传；83.（2）二度房室传导阻滞：心电图主要表现为部分P波后Q（2）二度房室传导阻滞：

②二度II型房室传导阻滞（称MorbizII型）：表现为P-R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。一般认为，绝对不应期延长为二度II型房室传导阻滞的主要电生理改变，且发生阻滞部位偏低。凡连续出现2次或2次以上的QRS波群脱漏者，称高度房室传导阻滞，例如每3、4或更多P波后面仅出现一个QRS波。84.（2）二度房室传导阻滞：84.II度I型AVBII度II型AVB85.II度I型AVBII度II型AVB85.（3）三度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞：

P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律，房率高于室率。当来自房室交界区以上的激动完全不能通过阻滞部位时，在阻滞部位以下的潜在起搏点就会发放激动，出现逸搏心律。交界性逸搏心律（QRS形态正常，频率一般为40~60次/分），多见。室性逸搏心律（QRS形态宽大畸形，频率一般为20~40次/分，往往提示发生阻滞的部位较低。86.（3）三度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞：86.完全性房室传导阻滞87.完全性房室传导阻滞87.急性心肌梗死伴完全性房室阻滞房室传导阻滞传导阻滞88.急性心肌梗死伴完全性房室阻滞房室传导阻滞传导阻滞88.

治疗1．病因治疗急性发生的房室传导阻滞，最常见于急性心肌梗死、心肌炎、药物(β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄和抗心律失常药)、电解质紊乱(高钾血症和高钙血症)等，应针对原发病作相应治疗。SouthWestHospital89.

治疗1．病因治疗SouthWestHospital8

治疗2．增快心室律，促进房室传导

I度房室传导阻滞和二度I型房室传导阻滞心室率不太慢和无症状者，通常无需特殊治疗。二度Ⅱ型以上房室传导阻滞心室率显著缓慢，伴有明显症状或血流动力学障碍，甚至阿一斯综合征者，应给予临时性或永久性心脏起搏治疗。。SouthWestHospital90.

治疗2．增快心室律，促进房室传导SouthWestH

治疗2．增快心室律，促进房室传导

阿托品适用于阻滞部位在房室结的房室传导阻滞，能增加高部位心室起搏点的自律性，从而增加心室传导阻滞的心室率，常用0.5mg～2.0mg静脉注射。可选用异丙肾上腺素1～2mg加入5％葡萄糖液500ml中缓慢静滴，依治疗反应调整剂量，以使心室率提高至50～60／min。适用于任何部位的房室传导阻滞，但应用于急性心肌梗死时应十分慎重，因剂量过大可诱发室性心动过速，甚至室颤。

。SouthWestHospital91.

治疗2．增快心室律，促进房室传导SouthWestH

治疗3．心脏起搏

三度房室传导阻滞或二度Ⅱ型房室传导阻滞药物治疗无效或有血流动力障碍及晕厥者应立即施行临时性或永久性心脏起搏治疗。SouthWestHospital92.

治疗3．心脏起搏SouthWestHospital9抗心律失常药物的合理应用93.抗心律失常药物93.终止急性发作防止再发预防可能发生的威胁生命的心律失常一、药物治疗目的SouthWestHospital94.终止急性发作一、药物治疗目的SouthWestHospita二、抗心律失常药物用药原则注意基础心脏病治疗及病因和诱因的纠正注意掌握抗心律失常药物的适应，并非所有心律失常需药物治疗，只有明显症状、血流动力学改变及危及生命的恶性心律失常需用药治疗注意抗心律失常药物的不良反应和致心律失常作用SouthWestHospital95.二、抗心律失常药物用药原则注意基础心脏病治疗及病因和诱因的纠三、抗心律失常药物分类按其对动作电位的主要效应可分四大类：膜稳定剂β受体阻滞剂延长动作电位时相的药物钙通道阻滞剂SouthWestHospital96.三、抗心律失常药物分类按其对动作电位的主要效应可分四大类：SI类：膜稳定剂

作用于细胞膜，抑制快钠内流，减慢动作电位0期上升速率。按其对0期除极和复极过程抑制程度不同可分为：

Ⅰa类Ⅰb类Ⅰc类:延长动作电位 缩短动作电位 不改变动作电位时间奎尼丁 利多卡因 阿马林、心律平普鲁卡因胺 美西律、苯妥因钠 恩卡胺、氯卡胺SouthWestHospital97.I类：膜稳定剂作用于细胞膜，抑制快钠内流，II类：β-阻滞剂

抑制心肌对β肾上腺素能的应激作用，使动作电位第4期除极减慢，降低心肌自律性。也可抑制传导和心肌收缩力。常用药物：普萘洛尔、纳多洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等SouthWestHospital98.II类：β-阻滞剂抑制心肌对β肾上腺素能III类：延长动作电位时相的药物延长心肌细胞有效不应期，不减慢传导。常用药物：胺碘酮溴苄胺索他洛尔SouthWestHospital99.III类：延长动作电位时相的药物延长心肌细胞有效不应期，不减IV类：钙通道阻滞剂

抑制细胞膜钙离子通道，减低窦房结和房室结细胞动作电位第4期坡度，抑制其自律性；同时抑制0期除极的速度和振幅，抑制激动传导。常用药物：维拉帕米（异搏定）地尔硫卓苄丙咯SouthWestHospital100.IV类：钙通道阻滞剂抑制细胞膜钙离子通道，四、抗心律失常药物用药注意事项用药前：注意使心律失常加重的因素，如电解质紊乱、心衰等注意抗心律失常药的致心律失常作用Ia类和Ic类都有明显的心肌抑制和减慢传导作用，不宜合用II类和IV类可抑制房室传导，导致心脏骤停，不宜合用肝、肾功能状态显著影响病人的药物用量注：致心律失常作用指抗心律失常药物治疗导致新的心律失常或使原有心律失常加重SouthWestHospital101.四、抗心律失常药物用药注意事项用药前：注意使心律失常加重的因五、洋地黄在抗心律失常中的作用洋地黄常用于室上性心动过速，它对心肌细胞电生理的影响有：降低心房肌细胞静息电位，减慢0期上升速度，延缓传导，延长有效不应期；延长房室结细胞有效不应期，减慢传导；低浓度时降低心室肌细胞和浦肯野氏纤维细胞膜钾离子通透性，延长复极时间，高浓度则相反，缩短复极时间；可缩短预激综合征旁路通道的有效不应期，加快传导。SouthWestHospital102.五、洋地黄在抗心律失常中的作用洋地黄常用于室上性心动过速，它六、胺碘酮在抗心律失常中的作用胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率可以减少心衰病人的死亡率静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。SouthWestHospital103.六、胺碘酮在抗心律失常中的作用胺碘酮能够有效地控制恶性心律失胺碘酮应用适应症主要是用于反复发作的持续室速/室颤。

——胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告结果不一，总的来说不太好

——主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤效果的做法（300mg，一次静注）口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用于急性再负荷胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮。不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗。SouthWestHospital104.胺碘酮应用适应症主要是用于反复发作的持续室速/室颤。Sout静脉胺碘酮用法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静脉负荷量3～5mg/kg，稀释后10分钟内静注。如果需要，15～30分钟后或以后需要时可重复1.5～3mg/kg静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.0～1.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定静脉维持最好不超过4～5天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量1200mg是比较合适的剂量，最大剂量不超过2000mg。SouthWestHospital105.静脉胺碘酮用法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法Sou谢谢!106.谢谢!106.

严重心律失常

景涛副教授

第三军医大学附属医院心血管内科

SeriousCardiacArrhythmia107.严重心律失常SeriousCardiacAr心律失常概念

由于各种原因导致心脏冲动形成异常和/或冲动传导障碍所引起的心脏正常节律或速率的发生紊乱，称心律失常。SouthWestHospital108.心律失常概念由于各种原因导致心脏冲动形成异常和/或冲

心律失常临床极为常见，其临床意义依其发生原因、伴随临床情况、有无器质性心脏病和血流动力学障碍等因素而异。概述SouthWestHospital109.心律失常临床极为常见，其临床意义依其发生原因、伴随110.4.心电图各波段组成与命名111.心电图各波段组成与命名5.

确定有无P波,P波的形态和时限是否正常分析P波和QRS波的形态、时限、频率、节律、振幅，P-P、R-R间期的速率和节律性分析P与QRS的关系SouthWestHospitalECG对心律失常诊断具有重要价值，常规12导联心电图可了解：112.SouthWestHospitalECG对心律失常诊断临床常按发作时心率的快慢分类：快速性心律失常过早搏动房性房室交界性室性心动过速窦性室上性室性扑动和颤动缓慢性心律失常窦性缓慢性心律失常窦缓窦停窦房阻滞病窦房室交界性心律心室自主律传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞SouthWestHospital113.临床常按发作时心率的快慢分类：快速性心律失常缓慢性心律失常S严重心律失常

通常指可引起严重血流动力学障碍、短暂意识丧失或猝死等危急状态的心律失常。早期识别和及时处理具有十分重要的临床意义。SouthWestHospital114.严重心律失常通常指可引起严重血流动力学障碍、一、快速型心律失常SouthWestHospital115.一、快速型心律失常SouthWestHospital9.（一）阵发性室上性心动过速

阵发性室上性心动过速(paroxysmalsuperventriculartachycardia，PSVT)简称室上速，系指希氏束分叉以上的心脏组织参与和由不同机理引起的一组心动过速。SouthWestHospital116.（一）阵发性室上性心动过速

阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速

通常包括窦房结折返性心动过速、房内折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速，其中房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速约占全部室上速的90％以上。SouthWestHospital117.阵发性室上性心动过速SouthWestHospital11A.窦性心律时冲动沿路径前传至心室，PR间期正常。冲动同时循路径前传，但遭遇不应期未能抵达希氏束；B.房性期前收缩受阻于路径，由路径前传至心室，PR间期延长。由于传导缓慢，路径有足够时间恢复兴奋性，冲动经路径逆向传导返回心房，完成单次折返，产生一个心房回波；C.心房回波再循路径前传。折返持续，引起房室结内折返性心动过速118.A.窦性心律时冲动沿路径前传至心室，PR间期正常。冲动同时顺向性（左）和逆向性（右）房室折返性心动过速的机理119.顺向性（左）和逆向性（右）房室折返性心动过速的机理13.房室折返性心动过速120.房室折返性心动过速14.为心动过速突然发作、突然终止，持续时间长短不一，短则数秒钟，长则数小时，甚至数天。发作时病人有心悸、焦虑、恐惧、乏力、眩晕、甚至昏厥，并可诱发心绞痛、心功能不全或休克等。症状的轻重与发作时病人的心室率、持续时间和是否有器质性心脏病等有关。阵发性室上性心动过速临床表现

SouthWestHospital121.为心动过速突然发作、突然终止，持续时间长短不一，短则数秒钟，心电图特点：连续3个以上快速QRS波，频率150～250／min，节律规则；QRS波形态和时限正常，当伴室内差异性传导时，QRS波增宽；SouthWestHospital122.心电图特点：SouthWestHospital16.心电图特点：若可见P’波，P’波呈逆传型(Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置)，可位于QRS波前，QRS波中或QRS波后，P’波与QRS波有恒定关系。房室结折返性心动过速（AVNRT）时R-P’间期<60～70ms，房室折返性心动过速（AVRT）时R-P’间期>110～120ms。由于心室率极快，P’波常重叠于QRS-T波群中而不易被识别。SouthWestHospital123.心电图特点：若可见P’波，P’波呈逆传型(Ⅱ、Ⅲ、aVF导房室结折返性心动过速124.房室结折返性心动过速18.WPW综合征伴PSVT125.WPW综合征伴PSVT19.WPW综合征伴PSVT126.WPW综合征伴PSVT20.WPW综合征伴房颤127.WPW综合征伴房颤21.128.22.阵发性室上性心动过速治疗1．迷走神经刺激法

适用于无明显血流动力学障碍的年轻病人，可作为室上速急诊治疗的第一步，常用的方法有颈动脉窦按摩、Valsalva动作、刺激咽喉部诱导恶心等，刺激过程中应监测心音或脉搏，一旦心动过速终止即停止刺激。SouthWestHospital129.阵发性室上性心动过速治疗1．迷走神经刺激法Sout阵发性室上性心动过速治疗

2．药物治疗

减慢房室结和旁路传导和延长不应期的药物因能阻断折返激动通常都能终止室上速。其中洋地黄类、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂和腺苷主要抑制房室结慢通道的前向传导，而IA和IC类药物可抑制快通道的逆向传导。SouthWestHospital130.阵发性室上性心动过速治疗2．药物治疗SouthWes阵发性室上性心动过速药物治疗适用于无严重血流动力学障碍和无窦房结功能不全者，对正常QRS波型室上速效果较好。首剂5mg，稀释后缓慢静脉注射，15分钟后仍未转复者可重复5mg。静注剂量过大或速度过快时可引起血压骤降、心搏骤停等严重后果。（

1）维拉帕米(Verapamil)SouthWestHospital131.阵发性室上性心动过速药物治疗适用于无严重血流动力学障碍和无窦阵发性室上性心动过速药物治疗为强迷走神经激动剂，对窦房结、房室结均有明显的抑制作用，起效快，半衰期短。注射时，病人一般都有一过性胸闷、脸红、头昏等反应，偶可有较长时间的窦性停搏、房室传导阻滞、室性心律失常等。故应在心电图监视下用药，并保留静脉通道。禁用于冠心病、病窦综合征、传导系统病变、支气管哮喘或老年病人。（2）三磷酸腺苷(ATP)：SouthWestHospital132.阵发性室上性心动过速药物治疗为强迷走神经激动剂，对窦房结、房阵发性室上性心动过速药物治疗可抑制房室结及房室旁道的传导，故对上速有较好的转复作用。首剂70mg，缓慢(5～10min)静脉推注，如无效，30min后再给35～70mg。心功能不全和室内传导障碍者相对禁忌或慎用。（3）普罗帕酮(Propafenone)：SouthWestHospital133.阵发性室上性心动过速药物治疗可抑制房室结及房室旁道的传导，故阵发性室上性心动过速药物治疗仅用于房室结折返性心动过速合并心功能不全者，首剂0．4mg，稀释后静脉注射，无效者2～4小时可再给0．2～0．4mg，24小时总量可达1．2～1．4mg。但起效慢，转复有效率仅50％左右。（4）毛花甙丙(西地兰)：SouthWestHospital134.阵发性室上性心动过速药物治疗仅用于房室结折返性心动过速合并心阵发性室上性心动过速治疗3．电复律药物治疗无效或有严重血流动力学障碍(合并心绞痛、低血压、心力衰竭)表现者可选择电复律治疗。由洋地黄中毒引起的室上速或已用洋地黄者，则不宜电复律治疗。可选用经食管心房调搏或体外无创起搏或经静脉心腔起搏。SouthWestHospital135.阵发性室上性心动过速治疗3．电复律SouthWestHosp阵发性室上性心动过速的治疗4．经导管射频消融对反复发作或药物难于奏效或不能长期服药的房室结折返性心动过速或房室折返性心动过速宜作射频消融术，以期根治。SouthWestHospital136.阵发性室上性心动过速的治疗4．经导管射频消融SouthWes（二）心房扑动和心房颤动是临床常见的心律失常。房扑、房颤发生基本病因相同，常见于器质性心脏病。此外也可见于预激综合征、胸腔或心脏手术、洋地黄中毒等。阵发性房颤可见于正常人，持续性房颤多见于器质性心脏病病人。房颤的主要危害是：①引起心悸不适；②引起或加重心功能不全；③血栓栓塞。SouthWestHospital137.（二）心房扑动和心房颤动是临床常见的心律失常。SouthWe临床表现房颤初始，病人恐惧不安、心悸不适，心室率极快时可出现心绞痛、昏厥或心功能不全的表现。慢性持续性房颤的症状因心室率、有无器质性心脏病和血栓栓塞并发症而异，心音强弱不等，心律极不规则和脉搏短绌是房颤的主要体征。SouthWestHospital138.临床表现房颤初始，病人恐惧不安、心悸不适，心室率极快时可出现心电图特点①P波消失，代之以形态、振幅、间距不规则的心房颤动波(f波)，频率350～600次/分；②QRS波形态与窦性相同，R-R间期绝对不匀齐，心室率一般为100～160次/分。SouthWestHospital139.心电图特点①P波消失，代之以形态、振幅、间距不规则的心房颤动【ECG表现】心房扑动140.【ECG表现】心房扑动34.心房扑动心电图：141.心房扑动心电图：35.【ECG表现】心房颤动142.【ECG表现】心房颤动36.心房颤动心电图：143.心房颤动心电图：37.治疗心房纤颤的急诊治疗：治疗基础心脏病和纠正诱发因素；控制心室率或恢复窦性心律；预防血栓栓塞。SouthWestHospital144.治疗心房纤颤的急诊治疗：SouthWestHospital145.39.阵发性房颤治疗阵发性房颤发作时常有心室率过快而致血流动力学不稳定，必需紧急处理，因房颤持续时间越长，越容易导致心房电重构而致不易转复为窦性节律。如房颤伴快速心室率引起低血压、心功能不全，心绞痛或预激综合征经旁道前传的房颤，宜紧急施行电复律。SouthWestHospital146.阵发性房颤治疗SouthWestHospital40.147.41.阵发性房颤治疗

药物转复：常用IA、IC、及Ⅲ类抗心律失常药。有器质性心脏病、心功能不全的病人首选胺碘酮(Amiodarone)，无器质性心脏病者可首选I类抗心律失常药。SouthWestHospital148.阵发性房颤治疗药物转复：常用IA、IC、及Ⅲ类抗心律失常149.43.房颤治疗

控制房颤的心室率：常用洋地黄、钙通道阻滞剂及β受体阻滞剂静脉注射。其中洋地黄主要用于慢性房颤。具有预激综合征的房颤：急症，电复律、利多卡因、胺碘酮等。禁用洋地黄和钙通道阻滞剂。SouthWestHospital150.房颤治疗控制房颤的心室率：常用洋地黄、钙通道阻滞房颤抗凝治疗慢性持续性房颤有较高的栓塞并发症，故超过48小时未自行复律的持续性房颤，应使用华法林(Warfarine)等抗凝药物；不适宜用华法林或如为较年轻、无高血压、糖尿病、脑血管疾病、瓣膜病或充血性心力衰竭病史者，则选用阿斯匹林。新型口服抗凝剂：达比加群、利伐沙班、阿哌沙班

SouthWestHospital151.房颤抗凝治疗慢性持续性房颤有较高的栓塞并发症，故超过48小时（三）室性心动过速

室性心动过速(ventriculartachycardia，VT)简称室速，

是指发生于希氏束分叉以下的快速连续性室性异位激动。可由自律性异常、折返激动或触发活动等不同机制所引起。

SouthWestHospital152.（三）室性心动过速室性心动过速(ventricular室性心动过速显示除极波的方向异常，造成电轴异常。快速性室性心律失常153.室性心动过速显示除极波的方向异常，造成电轴异常。快速性室性心（三）室性心动过速室性心动过速按心动过速持续时间分为持续性(>30s)和非持续性(30s内自行终止)。按心电图表现分为单形性、多形性、双向性、并行心律性、分支阻滞性和尖端扭转性室速等，其中以单形性室速最为常见。SouthWestHospital154.（三）室性心动过速室性心动过速按心动过速持续时间分为持续性(（三）室性心动过速90％以上室性心动过速病人有器质性心脏病或明确诱因。主要见于冠心病、心肌病，其他原因包括电解质紊乱、二尖瓣脱垂、药物中毒、Q-T间期延长。少数室速无器质性心脏病证据，称为特发性室性心动过速。SouthWestHospital155.（三）室性心动过速SouthWestHospital49.室性心动过速临床表现持续性室速者常有血流动力学障碍的表现：常见的有心慌、胸闷、气促、眩晕和低血压等；严重者可出现昏厥、休克、急性左心衰竭或心室纤颤而猝死。SouthWestHospital156.室性心动过速临床表现持续性室速者常有血流动力学障碍的表现：S室性心动过速心电图特点①连续出现3个或3个以上宽大畸形QRS波，心室率100-250次/分，节律基本规则，T波与QRS主波方向相反；②P波与宽大畸形的QRS波无固定关系，形成房室分离，房率小于室率。但因P波常融于畸形的QRS波中，故难以辨认。SouthWestHospital157.室性心动过速心电图特点①连续出现3个或3个以上宽大畸形QR室性心动过速心电图特点③可见心室夺获或室性融合波。

完全或部分心室夺获。室性心动过速时，有时窦性激动可下传完全夺获心脏，表现为窄QRS波，其前有P波，P-R间期>0．12s。窦性激动与异位激动时兴奋心肌时表现为部分夺获，图形介于窦性和室性之间，称为室性融合波。④胸导联主波方向中同向性。SouthWestHospital158.室性心动过速心电图特点SouthWestHospital52快速性室性心律失常夺获波

融合波

159.快速性室性心律失常夺获波

融合波

53.160.54.【ECG表现】SouthWestHospital161.【ECG表现】SouthWestHospital55.aVR导联单形性室性心动过速发作时电轴发生改变快速性室性心律失常单形性室速存在房室分离现象（注意箭头所指的P波）162.aVR导联单形性室性心动过速发作时电轴发生改变快速性室性

单形性和多形性室性心动过速

快速性室性心律失常163.

单形性和多形性室性心动过速

快速性室性心律失常57.室性心动过速治疗

大多数室性心动过速发作时症状较重，持续性室性心动过速，特别是心室率极快的无脉性室速，临床表现凶险，常可转为心室纤颤而发生猝死，故必须及时有效地终止。

SouthWestHospital164.室性心动过速治疗SouthWestHospital58.室性心动过速治疗室性心动过速的急诊治疗包括：立即中止室速发作；寻找和消除诱发因素；积极治疗原发病；预防室速复发和心脏性猝死。SouthWestHospital165.室性心动过速治疗SouthWestHospital59.室性心动过速治疗直流电复律:是终止室性心动过速安全和有效的治疗措施。持续性室速伴严重的血流动力学障碍而出现低血压、休克、心绞痛、心力衰竭，脑血流灌注不足等症状时，电复律可作为首选的治疗措施。洋地黄中毒引起的室性心动过速则不宜电复律。SouthWestHospital166.室性心动过速治疗SouthWestHospital60.室性心动过速治疗药物治疗:室性心动过速如无显著血流动力学障碍或伴有昏厥的非持续性室性心动过速可选药物治疗。常用利多卡因、心律平有效，但心梗等器质性损害不宜应用；发生血流动力学变化者则应进行电复律，静脉应用胺碘酮；SouthWestHospital167.室性心动过速治疗SouthWestHospital61.室性心动过速治疗

对各种抗心律失常治疗无效的持续性单形性室性心动过速，可采用导管射频消融治疗或植入心律复律除颤器(ICD)。SouthWestHospital168.室性心动过速治疗SouthWestHospital62.（四）心室扑动和心室颤动

（VentricularFlutterandFibrillation）

SouthWestHospital【特点】

是最严重的心律失常，室扑有快而微弱无效的收缩，室颤时心室各部肌纤维发生更快而不协调的乱颤。二者对血流动力学的影响等于心室停搏。【病因】

常为心脏病及其它疾病的终末表现，也是猝死的常见表现之一。169.（四）心室扑动和心室颤动

（VentricularFlut临床表现

SouthWestHospital

室扑和室颤时，病人意识丧失、抽搐、呼吸缓慢不规则或停止，大血管搏动消失、血压无法测出以及瞳孔散大、对光反射消失。如不及时抢救，迅即死亡。170.临床表现SouthWestHospital心电图特点

SouthWestHospital1．心室扑动：

P波消失，出现连续宽大和比较规则的正玄波状的心室扑动波，QRS波与T波难以分辨；心室扑动波频率150-300次/分，通常为200次/分。171.心电图特点SouthWestHospital1．心心室扑动ECG172.心室扑动ECG66.心电图特点

SouthWestHospital2．心室纤颤

P-QRS-T波消失，代之以形态、振幅和间隔完全不规则的小波、波幅常<0.2mv;纤颤波频率250-500次/分。173.心电图特点SouthWestHospital2．心室心室颤动ECG174.心室颤动ECG68.175.69.心室扑动和心室颤动室扑常不能持久，不很快恢复，便会转为室颤而死亡。往往是心脏停跳前的短暂征象。176.心室扑动和心室颤动室扑常不能持久，不很快恢复，便会转为室颤而治疗

SouthWestHospital

室扑和室颤的诊断一旦确立，应立即按心肺脑复苏的原则建立有效呼吸和人工循环，并尽快非同步直流电除颤。

177.治疗SouthWestHospital治疗

SouthWestHospital

室扑和室颤的诊断一旦确立，应立即按心肺脑复苏的原则建立有效呼吸和人工循环，并尽快非同步直流电除颤。

178.治疗SouthWestHospital治疗:室颤、无脉性室速

SouthWestHospital抢救人员应立即应用除颤器给予一次电击，能量双相波为200Ｊ，单相波为360Ｊ。电击后立即从胸外按压开始继续进行，再检查心律，如需要可再次电击。如果电击后室颤终止，但稍后室颤又复发，可按前次能量再次电击。治疗室颤无脉性室速期间，医务人员必须保证CPR的其他操作如胸外按压与人工通气和电除颤之间的有效协调。在准备除颤器时不要停止CPR的操作179.治疗:室颤、无脉性室速SouthWestHos当至少1次除颤和2minCPR后室颤无脉性室速仍持续时，可给予肾上腺素当室颤、无脉性室速对CPR、除颤和血管活性药均无反应时，可给予胺碘酮。如果没有胺碘酮，可给予利多卡因180.当至少1次除颤和2minCPR后室颤无脉性室速仍持续时，可给治疗:无脉性电活动心室停搏

SouthWestHospital抢救人员应立即进行CPR2min，再重新检查心律，观察心律有无变化，如无变化继续循环进行上述抢救措施。一旦有应用抢救药品的条件时，应给予肾上腺素。不推荐使用阿托品。181.治疗:无脉性电活动心室停搏SouthWestH182.76.二、缓慢型心律失常SouthWestHospital183.二、缓慢型心律失常SouthWestHospital77.缓慢性心律失常

缓慢性心律失常主要发生部位是窦房结、房室结和心室内。发生于窦房结的缓慢型心律失常包括窦性心动过缓、窦性停搏和窦房传导阻滞。发生于房室结者则为房室传导阻滞；室内传导阻滞包括右束支、左束支、左前分支和左后分支阻滞。

SouthWestHospital184.缓慢性心律失常缓慢性心律失常主要发生部位是窦房结、房室结房室传导阻滞

(Atrioventricularblock，AVB)房室传导阻滞是指激动从心房传至心室过程中发生传导延迟或阻断。按阻滞程度，可分为一度、二度和三度房室传导阻滞。SouthWestHospital185.房室传导阻滞

(Atrioventricularblock

病因与发病机制

房室传导阻滞多由器质性心脏病引起，如冠心病、心肌病、心肌炎、结缔组织病和原发性传导束纤维化或退行性变等，也可由风湿热、电解质紊乱和药物中毒引起。SouthWestHospital186.

病因与发病机制房室传导阻滞多由器质性心脏病引起临床表现一度或二度I型房室传导阻滞偶见于迷走神经张力增高的健康人。一度房室传导阻滞常无症状；二度房室传导阻滞常有心悸、疲乏；二度Ⅱ型、高度或三度房室传导阻滞心室率缓慢者则常有眩晕、黑蒙、昏厥、心绞痛、甚至发生阿一斯综合征(Adams—Strokessyndrome)或猝死。SouthWestHospital临床症状和严重度因房室传导阻滞的程度和原发病而异。187.临床表现一度或二度I型房室传导阻滞偶见于迷走神经张力增高的健心电图特点（1）一度房室传导阻滞P—R间期>0.20s，无QRS波脱落；SouthWestHospitalP-R=0.30s188.心电图特点（1）一度房室传导阻滞P—R间期>0.20s，（2）二度房室传导阻滞：

心电图主要表现为部分P波后QRS波脱漏，分两种类型：①二度I型房室传导阻滞（称MorbizI型）：表现为P波规律地出现，P-R间期逐渐延长（通常每次延长的绝对增加值多呈递减），直到1个P波后脱漏1个QRS波群，漏搏后房室传导阻滞得到一定改善，P-R间期又缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象（Wenckebachphenomenon）。通常以P波下传数的比例来表示房室阻滞的程度，例如4：3传导表示4个P波下传心室，而只有1个P波不能下传；189.（2）二度房室传导阻滞：心电图主要表现为部分P波后Q（2）二度房室传导阻滞：

②二度II型房室传导阻滞（称MorbizII型）：表现为P-R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。一般认为，绝对不应期延长为二度II型房室传导阻滞的主要电生理改变，且发生阻滞部位偏低。凡连续出现2次或2次以上的QRS波群脱漏者，称高度房室传导阻滞，例如每3、4或更多P波后面仅出现一个QRS波。190.（2）二度房室传导阻滞：84.II度I型AVBII度II型AVB191.II度I型AVBII度II型AVB85.（3）三度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞：

P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律，房率高于室率。当来自房室交界区以上的激动完全不能通过阻滞部位时，在阻滞部位以下的潜在起搏点就会发放激动，出现逸搏心律。交界性逸搏心律（QRS形态正常，频率一般为40~60次/分），多见。室性逸搏心律（QRS形态宽大畸形，频率一般为20~40次/分，往往提示发生阻滞的部位较低。192.（3）三度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞：86.完全性房室传导阻滞193.完全性房室传导阻滞87.急性心肌梗死伴完全性房室阻滞房室传导阻滞传导阻滞194.急性心肌梗死伴完全性房室阻滞房室传导阻滞传导阻滞88.

治疗1．病因治疗急性发生的房室传导阻滞，最常见于急性心肌梗死、心肌炎、药物(β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄和抗心律失常药)、电解质紊乱(高钾血症和高钙血症)等，应针对原发病作相应治疗。SouthWestHospital195.

治疗1．病因治疗SouthWestHospital8

治疗2．增快心室律，促进房室传导

I度房室传导阻滞和二度I型房室传导阻滞心室率不太慢和无症状者，通常无需特殊治疗。二度Ⅱ型以上房室传导阻滞心室率显著缓慢，伴有明显症状或血流动力学障碍，甚至阿一斯综合征者，应给予临时性或永久性心脏起搏治疗。。SouthWestHospital196.

治疗2．增快心室律，促进房室传