脑出血的护理查房陈枫8月课件

脑出血的护理查房

王明珠、谭秋月

2015年3月脑出血的护理查房

王明珠、谭秋月1病例介绍1护理措施3内容效果评价4学习资料5护理诊断／问题２CompanyLogo病例介绍1护理措施3内容效果评价4学习资料5护理诊断／问题２2

患者，入院。现病史：收入我科。

既往史：。病历资料CompanyLogo患者，入院。病历资料www.themegallery3

入院诊断：

1.

2.

3.CompanyLogo入院诊断：Com4三、诊疗计划：

四、护理评估：（一）体征：入院时T℃，P次∕分，R次∕分，BP㎜Ｈｇ，神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径２．５㎜．对光反射灵敏，脑膜刺激征（－），左侧肢体肌力减退，肌张力增高。CompanyLogo三、诊疗计划：www.themegallery.c5(三)家庭.心理.社会状况患者家属对疾病及预后有一定的认识,能积极配合医生治疗和护理.对患者关心,能提供24小时陪护.家属对医护人员依从性好.由子女提供家庭经济来源,经济条件好.CompanyLogo(三)家庭.心理.社会状况www.themegallery.6CompanyLogoCompanyLo7CompanyLogoCompanyLo8疾病及治疗处理过程：予脱水降颅压（甘露醇／甘油果糖），抑酸护胃（泮托拉唑），抗炎（哌拉西林三唑巴坦），清除氧自由基（依达拉奉）等治疗．

23号病情进行性加重，神志中昏迷，医师行侧脑室穿刺引流术，患者呼吸急促，查血气分析提示低氧血症，行气管插管改善呼吸功能，三天后，肺部感染加重，痰多，血氧饱和度不高行气管切开术，留置胃管，回抽胃液有咖啡色液体，胃液OB阳性，提示胃出血．予以胃肠减压／止血护胃等处理．号出现呼吸困难，血氧饱和度CompanyLogo疾病及治疗处理过程：9低，予呼吸机辅助呼吸．目前患者神志浅昏迷，仍予以抗炎化痰／止血护胃，脱水降颅压，调节水电解质平衡等治疗．CompanyLogo低，予呼吸机辅助呼吸．www.themegallery.co10五．护理诊断／问题（一）清理呼吸道无效：与患者昏迷无法自主排痰有关．（二）有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床有关．（三）卫生自理缺陷：与患者神志昏迷有关

（四）有受伤的危险：与自身疾病有关（五）营养失调：与自身疾病有关（六）潜在并发症：脑疝（七）潜在并发症：坠积性肺炎CompanyLogo五．护理诊断／问题C11（八）潜在并发症：泌尿系感染（九）潜在并发症：消化道出血CompanyLogo（八）潜在并发症：泌尿系感染www.themegallery12六．护理措施（一）休息与环境１．保持病室环境安静，空气新鲜，开窗通风２次／天，每次时间１５－２０分钟，并调节室温为２０－２２℃，湿度在５０－６０﹪．空气负离子治疗一天消毒二次．２．绝对卧床休息，头部垫高１５－３０°．头偏向一侧，上冰枕降温护脑，以减轻脑水肿．减少不必要的搬动．各种护理操作如翻身／吸痰／插胃管时动作轻柔，以免加重脑出血，翻身时头CompanyLogo六．护理措施Comp13部不宜过伸．过屈或过度扭曲转，以免影响脑的血液供应．床边加床档，保护性约束．CompanyLogo部不宜过伸．过屈或过度扭曲转，以免影响脑的血液供应．床边加床14（三）饮食护理１．按医嘱留置胃管，给予鼻饲饮食，指导家属准备高蛋白．高维生素．低盐，低脂，富含纤维素的流质．如牛奶，米汤，果菜汁，蒸蛋等．２．鼻饲前查看管道在鼻腔外端的长度，用注射器注入１０毫升空气，同时在腹部听诊可听到气过水声，或鼻饲管中抽出胃内容物，表明鼻饲管在胃内，方可喂食．如有咖啡色的液体，应报告医生留胃液做OB实验，阳性者暂禁食．遵医嘱处理．

CompanyLogo（三）饮食护理Com15３．每次喂食量为２００毫升，每天４－６次，温度３８℃－４０℃，间隔时间不少于２小时．４．每次喂食前后要注入少量温水，以免食物阻塞胃管．５．每次喂食后要记录饮食内容和量．６．鼻饲管用具要保持清洁，用后要洗净，再将胃管末端反折后用纱布包好．７．胃管应根据要求每月更换．

CompanyLogo３．每次喂食量为２００毫升，每天４－６次，温度３８℃－４０16（２）保持呼吸道通畅１．协助患者去取侧卧位，并将头部抬高，呼吸道分泌物及时吸出，保持呼吸道通畅，阻塞情况紧急时，应急诊行气管插管或气管切开以保持呼吸道通畅．２．协助患者q２h翻身，同时内给予患者扣背，由下向上，由外向内，使小气管受到震动，淤积的痰液脱离管壁，汇集到大气管便于气道蓄积的分泌物排出负压抽吸．３．必要时遵医嘱给予雾化吸入并排痰．CompanyLogo（２）保持呼吸道通畅17气管切开的护理１．保持呼吸道通畅，随时吸痰：选用硬度适中、表面光滑的吸痰管，大小为气管套管内径的１／２～１／３，吸痰动作轻柔，边旋转边往上提，每次吸痰时间不超过１５秒．妥善固定好气管套管，颈带松紧以插入一指为宜，两侧打死结．按时予以气道灌洗或超声雾化吸入．出现气囊滑脱者，应将气囊放气，增大吸入潮气量或吸氧浓度，配合医生更换气管套管，防止气管套管堵塞．CompanyLogo气管切开的护理Com18２．严格无菌操作，气管内吸痰与口腔内吸痰的无菌盐水缸要标志区分．吸痰用物２４小时更换，持物筒４小时更换，吸痰管一次一更换．气管切开伤口处无菌纱布，每６小时更换一次，保持干燥、清洁．注意气囊充气情况，检查是否漏气，如有漏气通知医生及时更换．气囊充气程度以鼻尖硬度为宜，鼻饲流质时应将气囊充气，以免食物返流，造成误吸，气囊每６小时放气一次，每次５～１０分钟．CompanyLogo２．严格无菌操作，气管内吸痰与口腔内吸痰的无菌盐水缸要标志区19３．保证充足的液体入量：气管切开患者呼吸道丢失水分达每天８００毫升，遵医嘱合理补液．予呼吸机治疗时，加温湿化接通电源，加适量的无菌蒸馏水，保证对吸入气体的湿化和温化．４．注意呼吸情况及有无并发症．如发现呼吸困难、皮下气肿、伤口出血、纵隔气肿、肺部感染等，及时报告医生．５．心理护理：气管切开患者不能发音，可通过动作、书写来交谈．要体贴患者，向其做出解释工作，预防急噪时拔出套管，必要时约束带约束四肢．CompanyLogo３．保证充足的液体入量：气管切开患者呼吸道丢失水分达每天８０20６．拔管护理：患者达到拔管的指征是即可拔管．瘘口用７５％酒精消毒、络合碘消毒两遍，用蝶型胶布拉拢，２～３天即可愈合．愈合不良者用针线缝合．拔管后２４小时内密切观察呼吸情况，如有异常，及时报告医生并处理．CompanyLogo６．拔管护理：患者达到拔管的指征是即可拔管．瘘口用７５％酒精21皮肤护理：１．保持床单位平整，清洁，睡气垫床２．每天床上擦浴、口腔护理二次，会阴抹洗二次．３．定时变换体位，１～２小时翻身一次４．骨骼隆突易受压处放置海绵垫或棉圈、软枕、气圈等，以防受压．涂赛肤润保护皮肤．５．更换体位及取放便盆时，动作要轻巧，防止损伤皮肤．CompanyLogo皮肤护理：Compa22大小便护理１．保持大便通畅，三天未解大便者，应给予缓泻剂，并指导患者多进食蔬菜、水果大便次数增多者注意保护肛周皮肤．２．注意观察小便量、颜色及性状，留置导尿者要训练膀胱功能．CompanyLogo大小便护理Compa23（六）效果评价1.住院期间皮肤完整，未发生褥疮．2.消化道出血得到控制．患者病情危重，治疗效果不佳，于10月28日转当地医院继续治疗．CompanyLogo（六）效果评价Com24脑出血脑出血25脑出血最常见的病因是高血压合并细小动脉硬化，其它病因包括脑动静脉畸形，动脉瘤，血液病，梗死后出血，脑淀粉样血管病等。长期高血压使脑细小动脉发生玻璃样变及纤维素样坏死，管壁弹性减弱，血压聚然升高时血管易破裂出血。在血流冲击下，血管壁病变也会导致微小动脉瘤形成，当血压剧烈波动时，微小动脉瘤破裂而致脑出血。出血部位以基底节最多见。病因及发病机制CompanyLogo脑出血最常见的病因是高血压合并细小动脉硬化，其它病因包括脑动26出血灶血管破裂致脑出血,可出现昏睡及半身不遂等症状CompanyLogo出血灶血管破裂致脑出血,可出现昏睡及半身不遂等症状www.t27颅内动脉瘤易破裂致脑出血颅内动脉瘤也是引起蛛网膜下腔出血最常见的原因CompanyLogo颅内动脉瘤易破裂致脑出血www.themegallery.c28脑出血多发生于50岁以上患者，多有高血压病史，多在活动或情绪激动时发病，少数在安静状态下安静状态下发病。发病后数分钟至数小时内达到高峰，血压常明显升高，并出现头痛呕吐肢体瘫痪意识障碍和癫痫发作等。临床表现的轻重主要取决于出血量和出血部位。1基底节出血①壳核出血是高血压脑出血最常见的部位，主要是豆纹动脉破裂引起。血肿常向内扩展波及内囊，出现“三偏症状”，出血量大时很快出现昏迷，出血量小时可表现纯运动或感觉障碍。临床表现CompanyLogo脑出血多发生于50岁以上患者，多有高血压病史，多在活动或情绪29右侧壳核出血左侧壳核出血CompanyLogo右侧壳核出血左侧壳核出血www.themegallery.c30②丘脑出血主要是丘脑穿通动脉或膝状体动脉破裂引起。常因压迫内囊出现偏瘫或偏身感觉障碍,可伴有偏身自发性疼痛和感觉过度.根据血肿对周围组织压迫的程度可出现不同的症状,如失语、体像障碍、精神障碍、丘脑语言、丘脑痴呆等。右侧丘脑出血CompanyLogo②丘脑出血主要是丘脑穿通动脉或膝状体动脉破裂引起。常因压迫31③尾状核出血较少见，出血量不大，常破入侧脑室。常表现为头痛、呕吐、对侧中枢性面舌瘫，也可只有脑膜刺激症状，与蛛网膜下腔出血的表现相似。2脑叶出血以顶叶出血最多见，其次为颞叶、枕叶及额叶。血肿可局限于一个脑叶内，也可同时累及相邻的两个脑叶。可表现为头痛呕吐等，癫痫发作比其它部位出血常见，而昏迷则少见。①顶叶出血可有偏身感觉障碍，非优势侧受累有体像障碍。②颞叶出血可出现Wernicke失语,精神症状等。CompanyLogo③尾状核出血较少见，出血量不大，常破入侧脑室。常表现为头32③额叶出血可有偏瘫Broca失语尿便障碍，并出现摸索和强握反射等。④枕叶出血常出现视野缺损。顶叶出血CompanyLogo③额叶出血可有偏瘫Broca失语尿便障碍，并出现摸索和强333脑干出血①脑桥出血多由基底动脉脑桥支破裂导致。出现突然头痛、呕吐、眩晕、交叉瘫痪或四肢瘫等。出血量少时，患者意识清楚，可出现为一典型的综合征，如闭锁综合征，可伴有高热、大汗、应激性溃疡等。大量出血（＞5ml）时，患者可很快出现昏迷，针尖样瞳孔，四肢瘫痪、呼吸困难等，常在48小时内死亡。②中脑出血少见，出血量少时可表现为突然出现复视眼睑下垂一侧或双侧瞳孔扩大等，出血量多时出现昏迷四肢迟缓性瘫痪，去大脑强直，常迅速死亡。CompanyLogo3脑干出血Com34③延髓出血更少见，延髓为人体生命中枢所在处，即使少量出血也可危及生命。表现为突然猝倒，意识障碍血压下降心律紊乱呼吸不规则，继而死亡。CompanyLogo③延髓出血更少见，延髓为人体生命中枢所在处，即使少量出血35脑干出血灶CompanyLogo脑干出血灶Compa364小脑出血常由小脑上动脉分支破裂所致。发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴频繁呕吐及枕部疼痛等。出血量不大时主要表现为小脑症状，如病变侧共济失调等，无偏瘫。出血量大时，还可表现有脑桥受压体征，如吞咽困难和锥体束征等。小脑蚓部出血，患者很快昏迷出现针尖样瞳孔呼吸节律部规则，最后致枕骨大孔疝而死亡。5脑室出血出血量少时表现为突然头痛呕吐等，意识清楚。出血量多时，可很快进入昏迷，早期出现去脑强直发作，预后差。CompanyLogo4小脑出血常由小脑上动脉分支破裂所致。发病突然，眩晕和37小脑出血脑室出血CompanyLogo小脑出血脑室出血Co3850岁以上中老年患者，有长期高血压病史，活动或情绪激动时突然起病，发病突然，血压常明显升高，出现头痛、呕吐等颅高压的表现，有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损症状，可伴有意识障碍，应高度怀疑脑出血，头部CT有助于诊断。诊断CompanyLogo50岁以上中老年患者，有长期高血压病史，活动或情绪激动时突然39基本治疗原则：脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防止继续出血；减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复；防治并发症。1内科治疗①一般治疗使患者安静休息，一般应卧床休息2－4周。保持呼吸道通畅，随时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，必要时气管切开。昏迷或有吞咽困难者在发病第2－3天应鼻饲，病情严重时应进行生命体征的监测。烦躁不安的患者可给予镇静剂，便秘者可选用缓泻剂，定期翻身，防止褥疮。注意维持电解质平衡，加强营养。治疗CompanyLogo基本治疗原则：脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防止继续出血40②脱水降颅压，减轻脑水肿脑出血后3－5天，脑水肿达到高峰，药物治疗的目的是减轻脑水肿降低颅内压，防止脑疝形成。常用20%甘露醇125ml快速静滴，每6－8小时一次，使用一周左右，用药过程中应监测电解质及肾功能。③控制血压脑出血发生后，首先应脱水降颅压，暂不用降压药。但血压过高会再发出血的危险性，血压过低会减低脑灌注,加重脑损害。因此应根据患者年龄高血压病史长短等采取个体化治疗。一般遵循以下原则：收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg,应降压治疗,使血压维持在略高于发病前水平。收缩压＜180mmHg或舒张压＜105mmHgCompanyLogo②脱水降颅压，减轻脑水肿脑出血后3－5天，脑水肿达到高峰41可不必使用降压药。③亚低温治疗可减轻脑水肿减少自由基产生，促进神经功能缺损恢复，无不良反应。2外科治疗手术指征：①基底节出血：中等量出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml）可行微创血肿清除术，大量出血或脑疝形成时，行去骨瓣减压血肿清除术。②小脑出血：出血量≥10ml时应尽快手术。③脑叶出血：除血肿较大危及生命时需外科干预，一般多行内科保守治疗④脑室出血：轻型脑室出血可行内科保守治疗，重型全脑室出血，行脑室穿刺引流。CompanyLogo可不必使用降压药。C421意识和生命体征的观察准确测量脉搏呼吸体温血压，每30min一次，生命体征平稳后2－4h一次，详细记录意识状态。当患者有颅高压时要重点观察呼吸，呼吸节律紊乱者，多是危险信号，应高度警惕，及时报告医生处理。如脉搏慢而无力,＜60次/分，说明延髓受抑制，提示病人有脑疝可能，也应及时报告医生处理。2瞳孔的观察双侧瞳孔时大时小为脑疝早期表现；一侧瞳孔扩大为颅内压增高，脑疝已经发生；双侧瞳孔缩小示脑干受损，动眼神经受刺激；双侧瞳孔扩大为脑疝晚期，是患者接近死亡的征象。一次我们应当及时正确记录瞳孔变化。护理CompanyLogo1意识和生命体征的观察准确测量脉搏呼吸体温血压，每30433呼吸道护理昏迷患者必须保持呼吸道通畅，随时吸出口腔内分泌物和呕吐物。有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧（PO2＜60mmHg或PCO2＞50mmHg）时，应给患者吸氧。痰液粘稠时予雾化吸入，以保持呼吸道通畅。4眼睛、口腔的护理急性期昏迷患者眼睛不能闭合完全，容易发生角膜溃疡及结膜炎，应使用凡士林纱布覆盖眼睛；如患者张口呼吸可使用盐水湿纱布覆盖口腔；昏迷时间过长，患者口腔有异味，做口腔护理时棉球不宜过慢，操作时要夹紧棉球，防止棉球脱落阻塞呼吸道引起窒息。CompanyLogo3呼吸道护理昏迷患者必须保持呼吸道通畅，随时吸出口腔内445饮食的护理急性期病情危重的昏迷患者，为避免呕吐、腹胀等并发症，可禁食2－3d，病情稳定后可予插胃管鼻饲饮食。每天给予高热量，高维生素饮食，并观察消化情况。鼻饲管每周更换一次。6大小便的护理尿潴留患者应留导尿管定时放尿。留置导尿管时严格无菌操作，防止泌尿系感染。深度昏迷者膀胱括约肌、尿道口极度松弛，经常有尿液从膀胱渗出，为预防感染，采用1％呋喃西林液200－300ml冲洗膀胱，1－2次/d。便秘者用缓泻剂或开塞露等协助排便，必要时灌肠。CompanyLogo5饮食的护理急性期病情危重的昏迷患者，为避免呕吐、腹胀457体位和肢体的护理昏迷患者急性期一般取仰卧位，头偏一侧，以利于口腔分泌物从口角流出，防止误吸引起吸入性肺炎，病情稳定后根据情况采取适当体位。早期降患肢置于功能位，每天进行适度的被动活动，防止肌肉萎缩和关节僵硬。如病情允许，危险期过后，应及早进行肢体功能、言语障碍及心理的康复治疗。8急性期输液的处理急性期病情危重患者，容易出现头痛、烦躁不安，意识反应迟钝，有时出现反复癫痫发作，此时输液困难，静脉穿刺部位应选择在关节远端,并固定牢固,保持输液通畅。CompanyLogo7体位和肢体的护理昏迷患者急性期一般取仰卧位，头偏一侧469高热的护理此时可采用冰帽、冰枕、冰毯等降温，降温速度一般控制在0.5－0.8℃/h为宜。降温过程中，要严密观察病情变化，如出现面色苍白，脉搏细弱，应立即停止降温，防止大汗后引起体温聚降发生虚脱。同时要善于区别中枢性发热和合并感染，急性期患者高热持续不退多为中枢性发热，此期病情危重，应细心护理，若患者体温逐渐升高并呈持张热多为合并感染引起发热，抗生素治疗有效，有时两者可同时存在。10合并上消化道出血的护理重症脑出血患者大多合并应激性溃疡上消化道出血，注意观察呕吐CompanyLogo9高热的护理此时可采用冰帽、冰枕、冰毯等降温，降温速度47物和大便的颜色及性状，记录呕吐和大便的次数，每次便后常规查大便潜血。病人插有胃管时注意观察胃液的颜色及性质，定期测定PH值。11心理护理神志清楚的脑出血患者肢体功能尚未恢复，思想压力大，怕遗留后遗症，往往表现为焦虑、紧张不安等，护士应当以熟练的技术、亲切的语言安慰患者，与他们交谈，了解其思想状况，耐心开导患者，消除其紧张情绪，解除思想压力，鼓励患者树立战胜疾病的信心，保持良好的心态，积极接受治疗和护理，以便达到满意的效果。CompanyLogo物和大便的颜色及性状，记录呕吐和大便的次数，每次便后常规查大4812防止褥疮发生的护理昏迷期定时翻身，保持皮肤清洁干燥，对身体受压部位用95％酒精或滑石粉按摩，或用气圈、棉圈垫起，避免身体局部受压时间过长。一般采取健侧卧2h，患侧卧1h，交替轮换，预防褥疮发生。床单保持平整、干燥、无皱褶。13恢复期护理脑出血病人多有不同程度的偏瘫或失语等神经功能障碍，恢复期主要帮助患者进行功能训练。应向病人或家属讲明，通过康复锻炼可逐步改善偏瘫等症状，以取得其合作。同时CompanyLogo12防止褥疮发生的护理昏迷期定时翻身，保持皮肤清洁干燥49向家属介绍训练方法，以便出院后坚持训练，使偏瘫肢体尽早恢复。对失语者应进行语言功能康复训练，多与患者交谈，首先进行单个字的发音训练，接下来训练词的发音，逐步完成句子的训练，以达言语功能训练的目的。14早期康复训练康复训练越早，患者肢体功能恢复越好，特别是手指各小关节功能训练，“早”更为重要。①卧位抗痉挛姿势的摆放上肢：肩关节下方垫一个枕头，肩关节呈外展外旋位，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节微背曲，手指伸展。下肢：防止髋关节外展外旋，同时维持膝关节轻度屈曲。CompanyLogo向家属介绍训练方法，以便出院后坚持训练，使偏瘫肢体尽早恢复。50②患侧肢体各关节活动度训练为防止关节挛缩，全身各个关节均需运动，活动度从小到大，以不引起疼痛为宜，同时强调患者主动参与。③从仰卧位到侧卧位的翻身训练方法：让患侧交叉握上，保持肩关节90°，辅助患侧下肢膝关节屈曲90°呈膝立位，利用健侧上肢带动患肢左右摆动的惯性作用，顺势完成躯干上部、骨盆及下肢旋转，完成向健侧、患侧翻身。④从卧位到坐位练习。方法：先训练患者完成向健侧翻身，然后指导患者颈、躯干的侧屈，用在健手支撑下，完成从侧卧到坐的训练，再训练患者从坐到卧。CompanyLogo②患侧肢体各关节活动度训练为防止关节挛缩，全身各个关节均51⑤坐位平衡训练。患者在坐位下，完成向各个方向的运动，如用健手去取不同方向的物品，回转头的训练等，以达到坐位平衡的目的。⑥从坐到站的训练。站起时，双足后移，身体重心前移，躯干伸直前倾，双肩前移越过脚尖，髋膝伸展，身体站起；坐下时，躯干前倾，髋膝屈曲使身体重心后移，坐下。⑦站立平衡训练。站立时，进行身体重心前后、左右移动训练，同时完成各个方向的取放物品，增加单侧肢体的负重能力。⑧行走训练。注意完成患侧肢体的屈髋、屈膝、CompanyLogo⑤坐位平衡训练。患者在坐位下，完成向各个方向的运动，如用健手52屈踝训练，同时注意患腿摆动相的练习。总之，脑出血是临床常见多发病,起病急,发展迅速,并发症多,死亡率高。患者入院后必须制订科学、合理的护理计划。首先保障其重要生命支持呼吸循环功能,严密监测防治并发症。创造一切有利条件,促进患者康复。因此,好的护理计划和护理措施对抢救患者生命、减轻致残程度,尽可能提高康复后的生活质量,甚至回归社会有极其重要的意义。同时，对于脑出血的护理,护士不仅要加强专业知识、技能的学习,还要具备良好的职业道德修养和慎独精神,并充分调动病人和家属治疗疾病的积极性,增强其信心,才能提高治疗效果,避免并发症,减低致残率,减少死亡率。CompanyLogo屈踝训练，同时注意患腿摆动相的练习。www.themeg53ThankYou!ThankYou!54脑出血的护理查房

王明珠、谭秋月

2015年3月脑出血的护理查房

王明珠、谭秋月55病例介绍1护理措施3内容效果评价4学习资料5护理诊断／问题２CompanyLogo病例介绍1护理措施3内容效果评价4学习资料5护理诊断／问题２56

患者，入院。现病史：收入我科。

既往史：。病历资料CompanyLogo患者，入院。病历资料www.themegallery57

入院诊断：

1.

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3.CompanyLogo入院诊断：Com58三、诊疗计划：

四、护理评估：（一）体征：入院时T℃，P次∕分，R次∕分，BP㎜Ｈｇ，神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径２．５㎜．对光反射灵敏，脑膜刺激征（－），左侧肢体肌力减退，肌张力增高。CompanyLogo三、诊疗计划：www.themegallery.c59(三)家庭.心理.社会状况患者家属对疾病及预后有一定的认识,能积极配合医生治疗和护理.对患者关心,能提供24小时陪护.家属对医护人员依从性好.由子女提供家庭经济来源,经济条件好.CompanyLogo(三)家庭.心理.社会状况www.themegallery.60CompanyLogoCompanyLo61CompanyLogoCompanyLo62疾病及治疗处理过程：予脱水降颅压（甘露醇／甘油果糖），抑酸护胃（泮托拉唑），抗炎（哌拉西林三唑巴坦），清除氧自由基（依达拉奉）等治疗．

23号病情进行性加重，神志中昏迷，医师行侧脑室穿刺引流术，患者呼吸急促，查血气分析提示低氧血症，行气管插管改善呼吸功能，三天后，肺部感染加重，痰多，血氧饱和度不高行气管切开术，留置胃管，回抽胃液有咖啡色液体，胃液OB阳性，提示胃出血．予以胃肠减压／止血护胃等处理．号出现呼吸困难，血氧饱和度CompanyLogo疾病及治疗处理过程：63低，予呼吸机辅助呼吸．目前患者神志浅昏迷，仍予以抗炎化痰／止血护胃，脱水降颅压，调节水电解质平衡等治疗．CompanyLogo低，予呼吸机辅助呼吸．www.themegallery.co64五．护理诊断／问题（一）清理呼吸道无效：与患者昏迷无法自主排痰有关．（二）有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床有关．（三）卫生自理缺陷：与患者神志昏迷有关

（四）有受伤的危险：与自身疾病有关（五）营养失调：与自身疾病有关（六）潜在并发症：脑疝（七）潜在并发症：坠积性肺炎CompanyLogo五．护理诊断／问题C65（八）潜在并发症：泌尿系感染（九）潜在并发症：消化道出血CompanyLogo（八）潜在并发症：泌尿系感染www.themegallery66六．护理措施（一）休息与环境１．保持病室环境安静，空气新鲜，开窗通风２次／天，每次时间１５－２０分钟，并调节室温为２０－２２℃，湿度在５０－６０﹪．空气负离子治疗一天消毒二次．２．绝对卧床休息，头部垫高１５－３０°．头偏向一侧，上冰枕降温护脑，以减轻脑水肿．减少不必要的搬动．各种护理操作如翻身／吸痰／插胃管时动作轻柔，以免加重脑出血，翻身时头CompanyLogo六．护理措施Comp67部不宜过伸．过屈或过度扭曲转，以免影响脑的血液供应．床边加床档，保护性约束．CompanyLogo部不宜过伸．过屈或过度扭曲转，以免影响脑的血液供应．床边加床68（三）饮食护理１．按医嘱留置胃管，给予鼻饲饮食，指导家属准备高蛋白．高维生素．低盐，低脂，富含纤维素的流质．如牛奶，米汤，果菜汁，蒸蛋等．２．鼻饲前查看管道在鼻腔外端的长度，用注射器注入１０毫升空气，同时在腹部听诊可听到气过水声，或鼻饲管中抽出胃内容物，表明鼻饲管在胃内，方可喂食．如有咖啡色的液体，应报告医生留胃液做OB实验，阳性者暂禁食．遵医嘱处理．

CompanyLogo（三）饮食护理Com69３．每次喂食量为２００毫升，每天４－６次，温度３８℃－４０℃，间隔时间不少于２小时．４．每次喂食前后要注入少量温水，以免食物阻塞胃管．５．每次喂食后要记录饮食内容和量．６．鼻饲管用具要保持清洁，用后要洗净，再将胃管末端反折后用纱布包好．７．胃管应根据要求每月更换．

CompanyLogo３．每次喂食量为２００毫升，每天４－６次，温度３８℃－４０70（２）保持呼吸道通畅１．协助患者去取侧卧位，并将头部抬高，呼吸道分泌物及时吸出，保持呼吸道通畅，阻塞情况紧急时，应急诊行气管插管或气管切开以保持呼吸道通畅．２．协助患者q２h翻身，同时内给予患者扣背，由下向上，由外向内，使小气管受到震动，淤积的痰液脱离管壁，汇集到大气管便于气道蓄积的分泌物排出负压抽吸．３．必要时遵医嘱给予雾化吸入并排痰．CompanyLogo（２）保持呼吸道通畅71气管切开的护理１．保持呼吸道通畅，随时吸痰：选用硬度适中、表面光滑的吸痰管，大小为气管套管内径的１／２～１／３，吸痰动作轻柔，边旋转边往上提，每次吸痰时间不超过１５秒．妥善固定好气管套管，颈带松紧以插入一指为宜，两侧打死结．按时予以气道灌洗或超声雾化吸入．出现气囊滑脱者，应将气囊放气，增大吸入潮气量或吸氧浓度，配合医生更换气管套管，防止气管套管堵塞．CompanyLogo气管切开的护理Com72２．严格无菌操作，气管内吸痰与口腔内吸痰的无菌盐水缸要标志区分．吸痰用物２４小时更换，持物筒４小时更换，吸痰管一次一更换．气管切开伤口处无菌纱布，每６小时更换一次，保持干燥、清洁．注意气囊充气情况，检查是否漏气，如有漏气通知医生及时更换．气囊充气程度以鼻尖硬度为宜，鼻饲流质时应将气囊充气，以免食物返流，造成误吸，气囊每６小时放气一次，每次５～１０分钟．CompanyLogo２．严格无菌操作，气管内吸痰与口腔内吸痰的无菌盐水缸要标志区73３．保证充足的液体入量：气管切开患者呼吸道丢失水分达每天８００毫升，遵医嘱合理补液．予呼吸机治疗时，加温湿化接通电源，加适量的无菌蒸馏水，保证对吸入气体的湿化和温化．４．注意呼吸情况及有无并发症．如发现呼吸困难、皮下气肿、伤口出血、纵隔气肿、肺部感染等，及时报告医生．５．心理护理：气管切开患者不能发音，可通过动作、书写来交谈．要体贴患者，向其做出解释工作，预防急噪时拔出套管，必要时约束带约束四肢．CompanyLogo３．保证充足的液体入量：气管切开患者呼吸道丢失水分达每天８０74６．拔管护理：患者达到拔管的指征是即可拔管．瘘口用７５％酒精消毒、络合碘消毒两遍，用蝶型胶布拉拢，２～３天即可愈合．愈合不良者用针线缝合．拔管后２４小时内密切观察呼吸情况，如有异常，及时报告医生并处理．CompanyLogo６．拔管护理：患者达到拔管的指征是即可拔管．瘘口用７５％酒精75皮肤护理：１．保持床单位平整，清洁，睡气垫床２．每天床上擦浴、口腔护理二次，会阴抹洗二次．３．定时变换体位，１～２小时翻身一次４．骨骼隆突易受压处放置海绵垫或棉圈、软枕、气圈等，以防受压．涂赛肤润保护皮肤．５．更换体位及取放便盆时，动作要轻巧，防止损伤皮肤．CompanyLogo皮肤护理：Compa76大小便护理１．保持大便通畅，三天未解大便者，应给予缓泻剂，并指导患者多进食蔬菜、水果大便次数增多者注意保护肛周皮肤．２．注意观察小便量、颜色及性状，留置导尿者要训练膀胱功能．CompanyLogo大小便护理Compa77（六）效果评价1.住院期间皮肤完整，未发生褥疮．2.消化道出血得到控制．患者病情危重，治疗效果不佳，于10月28日转当地医院继续治疗．CompanyLogo（六）效果评价Com78脑出血脑出血79脑出血最常见的病因是高血压合并细小动脉硬化，其它病因包括脑动静脉畸形，动脉瘤，血液病，梗死后出血，脑淀粉样血管病等。长期高血压使脑细小动脉发生玻璃样变及纤维素样坏死，管壁弹性减弱，血压聚然升高时血管易破裂出血。在血流冲击下，血管壁病变也会导致微小动脉瘤形成，当血压剧烈波动时，微小动脉瘤破裂而致脑出血。出血部位以基底节最多见。病因及发病机制CompanyLogo脑出血最常见的病因是高血压合并细小动脉硬化，其它病因包括脑动80出血灶血管破裂致脑出血,可出现昏睡及半身不遂等症状CompanyLogo出血灶血管破裂致脑出血,可出现昏睡及半身不遂等症状www.t81颅内动脉瘤易破裂致脑出血颅内动脉瘤也是引起蛛网膜下腔出血最常见的原因CompanyLogo颅内动脉瘤易破裂致脑出血www.themegallery.c82脑出血多发生于50岁以上患者，多有高血压病史，多在活动或情绪激动时发病，少数在安静状态下安静状态下发病。发病后数分钟至数小时内达到高峰，血压常明显升高，并出现头痛呕吐肢体瘫痪意识障碍和癫痫发作等。临床表现的轻重主要取决于出血量和出血部位。1基底节出血①壳核出血是高血压脑出血最常见的部位，主要是豆纹动脉破裂引起。血肿常向内扩展波及内囊，出现“三偏症状”，出血量大时很快出现昏迷，出血量小时可表现纯运动或感觉障碍。临床表现CompanyLogo脑出血多发生于50岁以上患者，多有高血压病史，多在活动或情绪83右侧壳核出血左侧壳核出血CompanyLogo右侧壳核出血左侧壳核出血www.themegallery.c84②丘脑出血主要是丘脑穿通动脉或膝状体动脉破裂引起。常因压迫内囊出现偏瘫或偏身感觉障碍,可伴有偏身自发性疼痛和感觉过度.根据血肿对周围组织压迫的程度可出现不同的症状,如失语、体像障碍、精神障碍、丘脑语言、丘脑痴呆等。右侧丘脑出血CompanyLogo②丘脑出血主要是丘脑穿通动脉或膝状体动脉破裂引起。常因压迫85③尾状核出血较少见，出血量不大，常破入侧脑室。常表现为头痛、呕吐、对侧中枢性面舌瘫，也可只有脑膜刺激症状，与蛛网膜下腔出血的表现相似。2脑叶出血以顶叶出血最多见，其次为颞叶、枕叶及额叶。血肿可局限于一个脑叶内，也可同时累及相邻的两个脑叶。可表现为头痛呕吐等，癫痫发作比其它部位出血常见，而昏迷则少见。①顶叶出血可有偏身感觉障碍，非优势侧受累有体像障碍。②颞叶出血可出现Wernicke失语,精神症状等。CompanyLogo③尾状核出血较少见，出血量不大，常破入侧脑室。常表现为头86③额叶出血可有偏瘫Broca失语尿便障碍，并出现摸索和强握反射等。④枕叶出血常出现视野缺损。顶叶出血CompanyLogo③额叶出血可有偏瘫Broca失语尿便障碍，并出现摸索和强873脑干出血①脑桥出血多由基底动脉脑桥支破裂导致。出现突然头痛、呕吐、眩晕、交叉瘫痪或四肢瘫等。出血量少时，患者意识清楚，可出现为一典型的综合征，如闭锁综合征，可伴有高热、大汗、应激性溃疡等。大量出血（＞5ml）时，患者可很快出现昏迷，针尖样瞳孔，四肢瘫痪、呼吸困难等，常在48小时内死亡。②中脑出血少见，出血量少时可表现为突然出现复视眼睑下垂一侧或双侧瞳孔扩大等，出血量多时出现昏迷四肢迟缓性瘫痪，去大脑强直，常迅速死亡。CompanyLogo3脑干出血Com88③延髓出血更少见，延髓为人体生命中枢所在处，即使少量出血也可危及生命。表现为突然猝倒，意识障碍血压下降心律紊乱呼吸不规则，继而死亡。CompanyLogo③延髓出血更少见，延髓为人体生命中枢所在处，即使少量出血89脑干出血灶CompanyLogo脑干出血灶Compa904小脑出血常由小脑上动脉分支破裂所致。发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴频繁呕吐及枕部疼痛等。出血量不大时主要表现为小脑症状，如病变侧共济失调等，无偏瘫。出血量大时，还可表现有脑桥受压体征，如吞咽困难和锥体束征等。小脑蚓部出血，患者很快昏迷出现针尖样瞳孔呼吸节律部规则，最后致枕骨大孔疝而死亡。5脑室出血出血量少时表现为突然头痛呕吐等，意识清楚。出血量多时，可很快进入昏迷，早期出现去脑强直发作，预后差。CompanyLogo4小脑出血常由小脑上动脉分支破裂所致。发病突然，眩晕和91小脑出血脑室出血CompanyLogo小脑出血脑室出血Co9250岁以上中老年患者，有长期高血压病史，活动或情绪激动时突然起病，发病突然，血压常明显升高，出现头痛、呕吐等颅高压的表现，有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损症状，可伴有意识障碍，应高度怀疑脑出血，头部CT有助于诊断。诊断CompanyLogo50岁以上中老年患者，有长期高血压病史，活动或情绪激动时突然93基本治疗原则：脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防止继续出血；减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复；防治并发症。1内科治疗①一般治疗使患者安静休息，一般应卧床休息2－4周。保持呼吸道通畅，随时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，必要时气管切开。昏迷或有吞咽困难者在发病第2－3天应鼻饲，病情严重时应进行生命体征的监测。烦躁不安的患者可给予镇静剂，便秘者可选用缓泻剂，定期翻身，防止褥疮。注意维持电解质平衡，加强营养。治疗CompanyLogo基本治疗原则：脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防止继续出血94②脱水降颅压，减轻脑水肿脑出血后3－5天，脑水肿达到高峰，药物治疗的目的是减轻脑水肿降低颅内压，防止脑疝形成。常用20%甘露醇125ml快速静滴，每6－8小时一次，使用一周左右，用药过程中应监测电解质及肾功能。③控制血压脑出血发生后，首先应脱水降颅压，暂不用降压药。但血压过高会再发出血的危险性，血压过低会减低脑灌注,加重脑损害。因此应根据患者年龄高血压病史长短等采取个体化治疗。一般遵循以下原则：收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg,应降压治疗,使血压维持在略高于发病前水平。收缩压＜180mmHg或舒张压＜105mmHgCompanyLogo②脱水降颅压，减轻脑水肿脑出血后3－5天，脑水肿达到高峰95可不必使用降压药。③亚低温治疗可减轻脑水肿减少自由基产生，促进神经功能缺损恢复，无不良反应。2外科治疗手术指征：①基底节出血：中等量出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml）可行微创血肿清除术，大量出血或脑疝形成时，行去骨瓣减压血肿清除术。②小脑出血：出血量≥10ml时应尽快手术。③脑叶出血：除血肿较大危及生命时需外科干预，一般多行内科保守治疗④脑室出血：轻型脑室出血可行内科保守治疗，重型全脑室出血，行脑室穿刺引流。CompanyLogo可不必使用降压药。C961意识和生命体征的观察准确测量脉搏呼吸体温血压，每30min一次，生命体征平稳后2－4h一次，详细记录意识状态。当患者有颅高压时要重点观察呼吸，呼吸节律紊乱者，多是危险信号，应高度警惕，及时报告医生处理。如脉搏慢而无力,＜60次/分，说明延髓受抑制，提示病人有脑疝可能，也应及时报告医生处理。2瞳孔的观察双侧瞳孔时大时小为脑疝早期表现；一侧瞳孔扩大为颅内压增高，脑疝已经发生；双侧瞳孔缩小示脑干受损，动眼神经受刺激；双侧瞳孔扩大为脑疝晚期，是患者接近死亡的征象。一次我们应当及时正确记录瞳孔变化。护理CompanyLogo1意识和生命体征的观察准确测量脉搏呼吸体温血压，每30973呼吸道护理昏迷患者必须保持呼吸道通畅，随时吸出口腔内分泌物和呕吐物。有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧（PO2＜60mmHg或PCO2＞50mmHg）时，应给患者吸氧。痰液粘稠时予雾化吸入，以保持呼吸道通畅。4眼睛、口腔的护理急性期昏迷患者眼睛不能闭合完全，容易发生角膜溃疡及结膜炎，应使用凡士林纱布覆盖眼睛；如患者张口呼吸可使用盐水湿纱布覆盖口腔；昏迷时间过长，患者口腔有异味，做口腔护理时棉球不宜过慢，操作时要夹紧棉球，防止棉球脱落阻塞呼吸道引起窒息。CompanyLogo3呼吸道护理昏迷患者必须保持呼吸道通畅，随时吸出口腔内985饮食的护理急性期病情危重的昏迷患者，为避免呕吐、腹胀等并发症，可禁食2－3d，病情稳定后可予插胃管鼻饲饮食。每天给予高热量，高维生素饮食，并观察消化情况。鼻饲管每周更换一次。6大小便的护理尿潴留患者应留导尿管定时放尿。留置导尿管时严格无菌操作，防止泌尿系感染。深度昏迷者膀胱括约肌、尿道口极度松弛，经常有尿液从膀胱渗出，为预防感染，采用1％呋喃西林液200－300ml冲洗膀胱，1－2次/d。便秘者用缓泻剂或开塞露等协助排便，必要时灌肠。CompanyLogo5饮食的护理急性期病情危重的昏迷患者，为避免呕吐、腹胀997体位和肢体的护理昏迷患者急性期一般取仰卧位，头偏一侧，以利于口腔分泌物从口角流出，防止误吸引起吸入性肺炎，病情稳定后根据情况采取适当体位。早期降患肢置于功能位，每天进行适度的被动活动，防止肌肉萎缩和关节僵硬。如病情允许，危险期过后，应及早进行肢体功能、言语障碍及心理的康复治疗。8急性期输液的处理急性期病情危重患者，容易出现头痛、烦躁不安，意识反应迟钝，有时出现反复癫痫发作，此时输液困难，静脉穿刺部位应选择在关节远端,并固定牢固,保持输液通畅。CompanyLogo7体位和肢体的护理昏迷患者急性期一般取仰卧位，头偏一侧1009高热的护理此时可采用冰帽、冰枕、冰毯等降温，降温速度一般控制在0.5－0.8℃/h为宜。降温过程中，要严密观察病情变化，如出现面色苍白，脉搏细弱，应立即停止降温，防止大汗后引起体温聚降发生虚脱。同时要善于区别中枢性发热和合