病例讨论：腹主动脉瘤麻醉课件

腹主动脉瘤切除术麻醉温州医科大学附属第一医院麻醉科杨沛腹主动脉瘤切除术麻醉1患者一般情况患者，男，71岁，56KG，MRI发现腹主动脉瘤。既往高血压10余年，长期服用硝苯地平片帕金森综合症2年余，间断服用左旋多巴片，症状控制可诊断：腹主动脉瘤；右髂动脉瘤手术：腹主动脉瘤切除伴人工血管置换术患者一般情况患者，男，71岁，56KG，MRI发现腹主动脉瘤2病例讨论：腹主动脉瘤麻醉课件3讨论：麻醉应该注意什么？讨论：麻醉应该注意什么？4病例讨论：腹主动脉瘤麻醉课件5麻醉总结手术麻醉持续约8个小时失血约5000？输液晶体4000，胶体2000，输血500，自体血1000尿量450动脉阻断后血压变化不明显，开放后血压出现明显下降升血压间断阿拉明体温出现明显下降术后出现肾功能下降麻醉总结手术麻醉持续约8个小时6腹主动脉瘤腹主动脉呈瘤样扩张，通常直径增大50%以上定义为动脉瘤。腹主动脉瘤好发于老年男性，男女之比为10：3,尤其是吸烟者，吸烟也显著增加动脉瘤破裂风险。绝大多数的腹主动脉瘤为肾动脉水平以下的病变。腹主动脉瘤腹主动脉呈瘤样扩张，通常直径增大50%以上定义为动7病理分类真性动脉瘤：动脉壁的局部性、永久性扩张，为正常血管直径的1.5倍。

假性动脉瘤：动脉壁被撕裂或穿破，血液流出被组织包裹形成，多外伤所致。夹层动脉瘤：又称主动脉内膜剥离。是由于内膜局部撕裂，而受强力的血液冲击，内膜剥离扩展，主动脉形成真假两腔。病理分类真性动脉瘤：动脉壁的局部性、永久性扩张，为正常血管直8

1、肾动脉下型腹主动脉瘤：占95％

2、胸腹主动脉瘤：占5％（同时累及胸、腹

主动脉）1、肾动脉下型腹主动脉瘤：占95％9病例讨论：腹主动脉瘤麻醉课件10病例讨论：腹主动脉瘤麻醉课件11两种动脉瘤修补术式开放性手术：瘤体上面和下面的血管夹闭，打开动脉瘤体放入一人工血管，远近端固定在正常的血管壁上。腔内修复术：通过股动脉和髂动脉置入一个覆膜支架，薄膜支架的功能就像是一个套筒通过瘤囊，瘤体向上固定在主动脉、向下固定在髂动脉上。两种动脉瘤修补术式开放性手术：瘤体上面和下面的血管夹闭，打开12病例讨论：腹主动脉瘤麻醉课件13肾动脉以上腹主动脉瘤切除术需在肾动脉上不同部位阻断主动脉。大量失血的可能性大；对肾灌注及肾功能的影响大；阻断高于腹腔和肠系膜上动脉，可导致内脏缺血和严重酸中毒。肾动脉以上腹主动脉瘤切除术需在肾动脉上不同部位阻断主动脉。大14肾动脉以下腹主动脉瘤切除术：涉及到主动脉及其分支，可导致远端器官缺血、破裂或完全无血流。95%病例发生在肾动脉以下，手术死亡率在2%以下，而动脉瘤破裂的死亡率为70%－80%。肾动脉以下腹主动脉瘤切除术：涉及到主动脉及其分支，可导致远端15监测

常规监测：心电、血压、尿量、体温等。术前有心功能障碍或心肌缺血者，应监测pap、pcwp。有创监测应在全麻诱导前放置，并测定基础值。监测

常规监测：心电、血压、尿量、体温等。16麻醉处理

硬膜外阻滞复合浅全麻或者全麻。可减少全麻药用量；术后清醒快，可早拔管；并可用于术后镇痛。个人认为：全麻较好诱导：力求平稳。维持：略麻醉处理

硬膜外阻滞复合浅全麻或者全麻。可减少全麻药用量；术17术中管理：主动脉阻断阻断前静注肝素（5000u）。对心功能正常者，多能耐受主动脉阻断引起的后负荷增加；而左室功能障碍者，可出现pcwp升高、co降低和（或）心肌缺血。可以硝酸甘油或硝普钠降低后负荷，改善心肌氧供需平衡。如采用全麻复合硬膜外阻滞者，可充分发挥后者的作用。较长时间阻断主动脉可引起外周缺血和无氧代谢产物的蓄积，导致外周血管扩张。因此，血管内容量应维持在正常偏高水平，以代偿开放主动脉时外周阻力的降低。术中管理：主动脉阻断阻断前静注肝素（5000u）。对心功能正18病例讨论：腹主动脉瘤麻醉课件19病例讨论：腹主动脉瘤麻醉课件20开放主动脉可引起动、静脉的扩张，导致血压降低；无氧代谢产物的洗出可产生负性心肌力作用。处理：减浅麻醉，停用血管扩张药，补充容量，应用血管收缩药，或控制性缓慢开放。下肢再灌注后可引起充血、无氧代谢产物的洗出和全身性酸中毒。酸中毒的程度与阻断时间直接相关。一般可不用碳酸氢钠，或根据血气分析结果纠正。当确定远端灌注良好后，可给鱼精蛋白拮抗肝素的作用。开放主动脉可引起动、静脉的扩张，导致血压降低；无氧代谢产物的21病例讨论：腹主动脉瘤麻醉课件22病例讨论：腹主动脉瘤麻醉课件23术中输液：

体液丢失：失血，第三间隙形成，不显性失水增加。以晶体液补充容量，10-15ml/kg.h。胶体液常用于失血量较大者，或因肾或（和）肺功能的问题，不能耐受输入大量晶体液者。维持hct在30%以上；失血量大于2000ml者，应注意凝血问题，必要时补充血小板、凝血因子和钙剂。准备自体输血。术中输液：

体液丢失：失血，第三间隙形成，不显性失水增加。24保护肾功能肾衰的发生率约为1%－2%，肾动脉粥样硬化者的发生率更高。在肾动脉以下阻断时肾皮质血流和尿量的减少，可能与微循环栓塞、微血栓形成及对肾素－血管紧张素系统的影响有关。适当补液和维持尿量可减少急性肾衰的发生率。如尿量小于1ml/kg.h，主动脉阻断前可给甘露醇或速尿。在阻断期间尿量减少，可重复给利尿药，或小剂量多巴胺（1－5μg/kg.min）。多数病例可在手术结束后拔气管插管。如循环、呼吸不稳定，有再出血的可能，体温低于33℃，应保留插管。并处理术后高血压，心动过速，疼痛和寒战。保护肾功能肾衰的发生率约为1%－2%，肾动脉粥样硬化者的发生25谢谢大家谢谢大家26腹主动脉瘤切除术麻醉温州医科大学附属第一医院麻醉科杨沛腹主动脉瘤切除术麻醉27患者一般情况患者，男，71岁，56KG，MRI发现腹主动脉瘤。既往高血压10余年，长期服用硝苯地平片帕金森综合症2年余，间断服用左旋多巴片，症状控制可诊断：腹主动脉瘤；右髂动脉瘤手术：腹主动脉瘤切除伴人工血管置换术患者一般情况患者，男，71岁，56KG，MRI发现腹主动脉瘤28病例讨论：腹主动脉瘤麻醉课件29讨论：麻醉应该注意什么？讨论：麻醉应该注意什么？30病例讨论：腹主动脉瘤麻醉课件31麻醉总结手术麻醉持续约8个小时失血约5000？输液晶体4000，胶体2000，输血500，自体血1000尿量450动脉阻断后血压变化不明显，开放后血压出现明显下降升血压间断阿拉明体温出现明显下降术后出现肾功能下降麻醉总结手术麻醉持续约8个小时32腹主动脉瘤腹主动脉呈瘤样扩张，通常直径增大50%以上定义为动脉瘤。腹主动脉瘤好发于老年男性，男女之比为10：3,尤其是吸烟者，吸烟也显著增加动脉瘤破裂风险。绝大多数的腹主动脉瘤为肾动脉水平以下的病变。腹主动脉瘤腹主动脉呈瘤样扩张，通常直径增大50%以上定义为动33病理分类真性动脉瘤：动脉壁的局部性、永久性扩张，为正常血管直径的1.5倍。

假性动脉瘤：动脉壁被撕裂或穿破，血液流出被组织包裹形成，多外伤所致。夹层动脉瘤：又称主动脉内膜剥离。是由于内膜局部撕裂，而受强力的血液冲击，内膜剥离扩展，主动脉形成真假两腔。病理分类真性动脉瘤：动脉壁的局部性、永久性扩张，为正常血管直34

1、肾动脉下型腹主动脉瘤：占95％

2、胸腹主动脉瘤：占5％（同时累及胸、腹

主动脉）1、肾动脉下型腹主动脉瘤：占95％35病例讨论：腹主动脉瘤麻醉课件36病例讨论：腹主动脉瘤麻醉课件37两种动脉瘤修补术式开放性手术：瘤体上面和下面的血管夹闭，打开动脉瘤体放入一人工血管，远近端固定在正常的血管壁上。腔内修复术：通过股动脉和髂动脉置入一个覆膜支架，薄膜支架的功能就像是一个套筒通过瘤囊，瘤体向上固定在主动脉、向下固定在髂动脉上。两种动脉瘤修补术式开放性手术：瘤体上面和下面的血管夹闭，打开38病例讨论：腹主动脉瘤麻醉课件39肾动脉以上腹主动脉瘤切除术需在肾动脉上不同部位阻断主动脉。大量失血的可能性大；对肾灌注及肾功能的影响大；阻断高于腹腔和肠系膜上动脉，可导致内脏缺血和严重酸中毒。肾动脉以上腹主动脉瘤切除术需在肾动脉上不同部位阻断主动脉。大40肾动脉以下腹主动脉瘤切除术：涉及到主动脉及其分支，可导致远端器官缺血、破裂或完全无血流。95%病例发生在肾动脉以下，手术死亡率在2%以下，而动脉瘤破裂的死亡率为70%－80%。肾动脉以下腹主动脉瘤切除术：涉及到主动脉及其分支，可导致远端41监测

常规监测：心电、血压、尿量、体温等。术前有心功能障碍或心肌缺血者，应监测pap、pcwp。有创监测应在全麻诱导前放置，并测定基础值。监测

常规监测：心电、血压、尿量、体温等。42麻醉处理

硬膜外阻滞复合浅全麻或者全麻。可减少全麻药用量；术后清醒快，可早拔管；并可用于术后镇痛。个人认为：全麻较好诱导：力求平稳。维持：略麻醉处理

硬膜外阻滞复合浅全麻或者全麻。可减少全麻药用量；术43术中管理：主动脉阻断阻断前静注肝素（5000u）。对心功能正常者，多能耐受主动脉阻断引起的后负荷增加；而左室功能障碍者，可出现pcwp升高、co降低和（或）心肌缺血。可以硝酸甘油或硝普钠降低后负荷，改善心肌氧供需平衡。如采用全麻复合硬膜外阻滞者，可充分发挥后者的作用。较长时间阻断主动脉可引起外周缺血和无氧代谢产物的蓄积，导致外周血管扩张。因此，血管内容量应维持在正常偏高水平，以代偿开放主动脉时外周阻力的降低。术中管理：主动脉阻断阻断前静注肝素（5000u）。对心功能正44病例讨论：腹主动脉瘤麻醉课件45病例讨论：腹主动脉瘤麻醉课件46开放主动脉可引起动、静脉的扩张，导致血压降低；无氧代谢产物的洗出可产生负性心肌力作用。处理：减浅麻醉，停用血管扩张药，补充容量，应用血管收缩药，或控制性缓慢开放。下肢再灌注后可引起充血、无氧代谢产物的洗出和全身性酸中毒。酸中毒的程度与阻断时间直接相关。一般可不用碳酸氢钠，或根据血气分析结果纠正。当确定远端灌注良好后，可给鱼精蛋白拮抗肝素的作用。开放主动脉可引起动、静脉的扩张，导致血压降低；无氧代谢产物的47病例讨论：腹主动脉瘤麻醉课件48病例讨论：腹主动脉瘤麻醉课件49术中输液：

体液丢失：失血，第三间隙形成，不显性失水增加。以晶体液补充容量，10-15ml/kg.h。胶体液常用于失血量较大者，或因肾或（和）肺功能的问题，不能耐受输入大量晶体液者。维持hct在30%以上；失血量大于2000ml者，应注意凝血问题，必要时补充血小板、凝血因子和钙剂。准备自体输血。术中输液：

体液丢失：失血，第三间隙形成，不显性失水增加。50保护肾功能肾衰的发生率约为1%－2%，肾动脉粥样硬化者的发生率更高。在肾动脉以下阻断时肾皮质血流和