围手术期的输液PPT资料

围手术(shǒushù)期的输液第一页，共55页。输液(shūyè)的基础知识第二页，共55页。人体水分的分布(fēnbù)比例第三页，共55页。体液(tǐyè)总量和分布(成人)体液总量(占体重60%)ICF(40%)ECF(20%)血液(5%)组织间液(15%)第四页，共55页。体液(tǐyè)总量和分布新生儿1岁2～10岁成人(chéngrén) 体液总量80％ 70％65％ 60％ 细胞内液35％ 40％40％ 40％ 细胞外液 组织间液 40％ 25％20％ 15％ 血浆 5％ 5％5％ 5％ 第五页，共55页。ECF分类(fēnlèi)ECF功能性ECF非功能性ECF组织间液维持水电解质平衡结缔组织水跨细胞液维持水和电解质平衡作用甚微第六页，共55页。麻醉诱导前15~20min开始的第一个小时(xiǎoshí)输入CVE490ml、累积缺失1100÷2=550ml和生理需要110ml，共计1150ml液体(yètǐ)静态动力学v:液体输入时，进入可膨胀液体间隙容量第五十二页，共55页。2002年Drobin建立液的三室模型，为分析高渗、低渗液体的动力学提供方法生理(shēnglǐ)需要量轻微(qīngwēi)缩血管麻醉诱导前靶容量较诱导后明显增大，诱导后Kr降低，说明液体潴留中央(zhōngyāng)室增加，向外周室转运、分布减少，有助于维持循环功能稳定作用与AGⅡ类似，但不占主导作用每小时(xiǎoshí)补充生理需要110ml第四十九页，共55页。围术期常用(chánɡyònɡ)液体高渗或低渗液体将有细胞内外间液体的转移，则符合(fúhé)三室模型Na+10第三十九页，共55页。5%GSVD为全身液体(yètǐ)容量间隙(jiànxì)概念第一间隙组织间液在毛细胞血管壁侧相互交换，处于动态平衡功能性ECF第二间隙血容量第三间隙损伤或炎症区域ECF内脏血管张淤血体液淤滞于体腔内非功能性ECF，不再与一、二间隙有直接联系第七页，共55页。体液(tǐyè)的组成ICF溶质(mmol/L)ECF溶质(mmol/L)Na+10K+150Mg2+40HPO42-SO42-150

HCO3-45Pro-5Na+140Cl-114K+4HCO3-30水占体重40%水占体重20%第八页，共55页。不同部位(bùwèi)体液的电解质浓度(mmol/L)阳离子电解质血浆组织间液细胞内(骨髂肌)Na+14214510K+44.1159Mg2+1140Ca2+2.52.4<1总计149.5152.5209阴离子Cl-1041173HCO3-2427.17Pr-14<0.145其他7.58.4154总计149.5152.5209第九页，共55页。机体(jītǐ)对水、电解质的调节肾脏(shènzàng)血浆(xuèjiāng)渗透压渗透压感受器兴奋ADH释放抗利尿作用ANP低血压、低血容量压力感受器兴奋AGⅡ口渴饮水ANP细胞外液渗透压降低循环血容量恢复正常醛固酮保钠利尿抑制作用抑制作用第十页，共55页。肾素-血管(xuèguǎn)紧张素-醛固酮系统(RAAS)AG原AGⅠAGⅡAGⅢ肾上腺髓质释放(shìfàng)肾上腺素轻微(qīngwēi)缩血管较强缩血管刺激中枢产生渴感、ADH、交感兴奋远曲小管和集合管对水重吸收增加尿量减少肾上腺皮质球状带兴奋和分泌醛固酮调节远曲小管和集合管上皮细胞的钠、钾转动。刺激近球小管保钠排钾作用与AGⅡ类似，但不占主导作用肾素AG转换酶氨基肽酶第十一页，共55页。麻醉手术(shǒushù)对内分泌系统的影响麻醉药物麻醉方法病人精神状态手术刺激低温缺氧(quēyǎnɡ)及二氧化碳蓄积循环容量不足第十二页，共55页。液体(yètǐ)动力学第十三页，共55页。液体(yètǐ)静态动力学Hydrostatic

pressure

(mmHg)CapillaryInterstitialspaceArterioleVenuleP1352515DrainagebythelymphaticsystemP1=hydrostaticpressureattheproximalendofthecapillaryP2=hydrostaticpressureatthedistalendofthecapillaryStarling机制(jīzhì)第十四页，共55页。体液在血管内外(nèiwài)的移动体液在血管内外的移动(yídòng)是由静水压和胶体渗透压相互作用的结果晶体渗透压(278.39mOsm/kg)胶体渗透压(1.61mOsm/kg，25mmHg)第十五页，共55页。Starling定律(dìnglǜ)Q=KA[(pc-pi)+δ(JⅠI-JⅠc]Q为液体滤过(lǜɡuò)系数K为毛细血管膜面积pc为毛细血管静水压pi为间质静水压δ白蛋白反射系数JⅠI为间质胶体膨胀压JⅠc毛细血管胶体膨胀压第十六页，共55页。血浆容量(róngliàng)扩充计算公式PVE=输液量×(PV/VD)PVE为血浆扩充量PV为血浆容量VD为液体(yètǐ)分布容积第十七页，共55页。静态(jìngtài)补液计算实例70kg病人要扩充500ml血浆，需输5%GS、0.9%NS或平衡液多少？5%GSVD为全身液体(yètǐ)容量VD=60%×70=42L则输液量=500×42/3.5=60000.9%NS或平衡液VD为细胞外液VD=20%×70=14L则输液量=500×14/3.5=2000第十八页，共55页。动态分析液体(yètǐ)动力学通过物质平衡规律分析容量变化测定输液前后Hb、红细胞容量来分析液体的容量扩张、转移和分布等。测定开始血容量(BV0)，以后各时点血容量BVn=BV0×B-Hb0/B-Hbn血管外净转移量(EVV)=PV0+IV-(PVn+UV)IV输液量，UV为尿量容量扩张效力(VEE)=(BVn-BV0)/IV血管扩张或收缩(shōusuō)指标=IV–(BVn–BV0)-UV第十九页，共55页。液体(yètǐ)动力学模型1997年由LarsStahle建立类似于药代动力学的一、二室模型2002年Drobin建立液的三室模型，为分析高渗、低渗液体的动力学提供方法与传统的药代动力学模型不完全一致。药物(yàowù)随着溶剂进入体液，有一定的结合部位，因此分布和目标容量是固定的第二十页，共55页。一室液体(yètǐ)动力学模型v:液体输入时，进入可膨胀液体间隙容量V:可膨胀液体间隙的靶容量Ki:液体输入速率Kb:液体的基本消除(xiāochú)速率Kr:v偏离V的系数VKiVKbKi第二十一页，共55页。二室液体(yètǐ)动力学模型KbKiV1v1V2V2Kt第二十二页，共55页。二室液体(yètǐ)动力学模型v1:液体输入时，进入中央液体间隙容量v2:外周室可膨胀(péngzhàng)液体间隙的容量V1和V2为中央和外周室液体间隙靶容量Ki:液体输入速率Kb:中央室液体的基本消除速率Kr:偏离V的系数Kt:两室液体间隙和靶容量的调离差值的系数第二十三页，共55页。三室(sānshì)液体动力学模型一室和二室模型仅适合于等渗或接近等渗的液体高渗或低渗液体将有细胞内外间液体的转移，则符合(fúhé)三室模型第二十四页，共55页。麻醉对液体(yètǐ)动力学的影响Connolly等研究显示：清醒状态下，输入等渗液体基本呈一室模型(móxíng)，扩容效应有限且短暂，很快通过尿液消除在全身麻醉下，输入的等渗液体基本呈二室模型(móxíng)，扩容效应与清醒状态下类似，但液体主要是很快向外周室转运和分布，尿量减少使液体消除有限第二十五页，共55页。麻醉(mázuì)对液体动力学的影响Robert等研究显示：椎管内麻醉对液体动力学的影响与全身麻醉相似蛛网膜下腔阻滞期间输注林格氏液和右旋糖酐，均基本呈二室模型输林格氏液的kt明显高于右旋糖酐，表明(biǎomíng)林格氏液向外周室转运、分布更多第二十六页，共55页。麻醉(mázuì)对液体动力学的影响麻醉诱导前靶容量较诱导后明显增大，诱导后Kr降低，说明液体潴留中央(zhōngyāng)室增加，向外周室转运、分布减少，有助于维持循环功能稳定第二十七页，共55页。失血(shīxuè)对液体动力学的影响失血使有效血容量低于靶容量，使输入(shūrù)的等张液体存留在血管内增加Drobind在正常血容量、失血450ml和900ml三组病人输入(shūrù)等量林格氏液，出血多病人清除率降低、峰效应高，液体在血内存留时间延长第二十八页，共55页。手术、创伤(chuāngshāng)对液体动力学的影响手术和创伤通过应激及内分泌途径(tújìng)影响液体动力学使一室模型转变为二室模型液体消除减少，易向外周室转运、分布第二十九页，共55页。其他(qítā)因素对液体动力学的影响输液速度药物炎症(yánzhèng)其他第三十页，共55页。围术期常用(chánɡyònɡ)液体第三十一页，共55页。常用(chánɡyònɡ)晶体液Na+K+Ca2+Cl-渗透量GSPH其他0.9%NS154--1542866林格液14746157乳酸林格液130431092736.5乳酸根=28勃脉力1405982947.4醋酸根=275%GS----253504.55%糖盐水154--154360504.5复方乳酸钠葡萄糖13043109560505第三十二页，共55页。常用(chánɡyònɡ)胶体液Na+K+Ca2+Cl-PH渗透量胶渗压5%白蛋白145±15<2.57.433032~352.5%白蛋白145±15<27.4330血定安154<0.41257.431027~30海脉素14556.21457.2290276%贺斯154--1546.03203410%贺斯154--1546.036080右旋糖酐40150150右旋糖酐70----58第三十三页，共55页。第三十四页，共55页。围术期输液(shūyè)第三十五页，共55页。围术期输液(shūyè)经历变化50年代，Moore主张严格限制输液量60年代，Shires增加术中输液量70年代，输晶体液和胶体液的矛盾90年代，血液(xuèyè)保护、血液(xuèyè)稀释新世纪，液体代谢动力学指导输液第三十六页，共55页。术中输液(shūyè)目的维持血液动力学稳定保持组织有效(yǒuxiào)灌注压保证全身的氧供和氧耗保持内环境稳定第三十七页，共55页。

术中输液(shūyè)需解决问题量质第三十八页，共55页。术中输液(shūyè)量输液总量包括(bāokuò)补偿性扩容生理需要累计缺失继续缺失第三间隙缺失第三十九页，共55页。补偿性扩容(kuòrónɡ)麻醉血管扩张、心肌抑制血管容量增加相对血容量不足麻醉前或诱导的同时以5~7ml/kg平衡(pínghéng)液补充麻醉效应终止血管容量恢复，心、肾功能不全病人应注意血容量过多的危险第四十页，共55页。生理(shēnglǐ)需要量4–2–1法则：第一个10kg需4ml/kg第二个10kg需2ml/kg剩余(shèngyú)kg体重需1ml/kg生理需要量按时补充每小时(xiǎoshí)需要量第四十一页，共55页。生理(shēnglǐ)需要量实例：70kg体重病人每小时(xiǎoshí)生理需要量为4×10+2×10+1×50=110ml/h另每天需能量110kcal×24h=2640kcal/dNa+1.5mmol/kg，K+1~1.5mmol/L第四十二页，共55页。累积(lěijī)缺失量累积(lěijī)缺失量=生理需要量×禁食时间+术前额外缺失量和第三间隙丢失量根据临床症状、体征和对循环功能的影响评估累积(lěijī)缺失量累积(lěijī)缺失量主要在手术前纠正择期手术无额外丢失病人，在麻醉中补充第四十三页，共55页。继续(jìxù)丢失量术中失血：及时(jíshí)补充，以维持正常血容量和ECF。失血量与晶体液比为1∶3~4、与胶体比1∶1。符合输血指征应输血胸水、腹水电解质与ECF相似，蛋白质是血浆的30~100%。用晶胶液以2∶1补充术中尿液以晶体液补充术野和呼吸蒸发丢失为纯水用晶体液补充COP<15~17mmHg，需补充胶体第四十四页，共55页。输血(shūxuè)指征美国NIH推荐Hb<60g/LHebert推荐ICU病人输血(shūxuè)指征低危病人宜保持Hb70-90g/L高危病人宜保持Hb100-120g/L第四十五页，共55页。输血(shūxuè)指征卫生部输血指南（2000年）Hb>100g/L不必考虑输血Hb<70g/L应考虑输入浓缩红细胞Hb70-100g/L根据病人代偿能力、一般情况和其他脏器(zānɡqì)器质性病变急性出血量大于30%血容量可输入全血第四十六页，共55页。第三间隙(jiànxì)缺失量主要由于组织水肿或跨细胞液体转移形成第三间隙缺失量，其不能参与维持血容量第三间隙缺失量与手术部位和方式有关(yǒuguān)较小手术：2~3ml/kg/h中等手术：4~6ml/kg/h有较大暴露创面手术：7~10ml/kg/h第四十七页，共55页。术中输液(shūyè)方案制定术前病人评估(pínɡɡū)，计算已缺失量计算每小时(xiǎoshí)生理需要量计算禁食所致缺失麻醉引起的相对血容量不足术中出血及体液丢失第三间隙丢失第四十八页，共55页。举例(jǔlì)70kg男性病人(bìngrén)，行胃大部位切除术，术前Hb13g/L，禁食10小时，术中于第一、第二小时各出血约150ml、第三小时出血50ml，手术历时4小时。请制定术中输液方案第四十九页，共55页。术前无额外缺失量每小时(xiǎoshí)需要量：4-2-1法则4×10+2×10+1×50=110ml/h禁食缺失量：110×10=1100ml上述液体量的1/2在手术第一小时