常见上肢骨折与护理课件

常见上肢骨折与护理常见上肢骨折与护理1常见上肢骨折锁骨骨折肱骨外科颈骨折肱骨干骨折肱骨髁上骨折尺骨鹰嘴骨折尺桡骨干双骨折桡骨远端骨折常见上肢骨折锁骨骨折肱骨外科颈骨折肱骨干肱骨髁上骨折尺骨鹰嘴2锁骨骨折概述骨折分型诊断护理锁骨为“S”状，是连接肩胛带和躯干之间唯一的骨性联系，位于胸骨和肩峰之间。锁骨细长弯曲，位置表浅，锁骨有两个弯曲，内侧段向前突，外侧段向后突，内侧段有胸锁乳突肌附着，外侧段有三角肌和斜方肌附着，中1/3下方有臂丛神经和锁骨下血管走行。锁骨骨折概述骨折分型诊断护理锁骨为“S”状，是连接肩胛带和躯3常见上肢骨折与护理课件4常见上肢骨折与护理课件5常见上肢骨折与护理课件6护理（二）术后护理体位

术后患侧上肢用前臂吊带或三角巾悬吊于胸前，卧位时去枕，在肩胛区垫枕使两肩后伸，同时在患侧胸壁侧方垫枕，防止患侧上肢下垂，保持上臂及肘部与胸部处于平行位。观察局部敷料包扎的松紧度，伤口渗血、渗液、肿胀情况。病情观察观察上肢皮肤颜色是否发白或青紫，温度是否降低，感觉是否麻木。功能锻炼

在患者固定及限制活动期间，一定要注意进行健侧肢体的抗阻训练和双下肢床上运动，同时在医护人员帮助下固定患侧肩关节，进行患侧肘关节主动屈伸活动，腕关节各方向的运动及用力抓握拳练习。每天尽可能多练习，以促进患肢血运，促进愈合，同时防止患侧上肢废用性肌肉萎缩。做好基础护理

骨突处垫软枕及按摩等，保持床单位清洁、平整，防止压疮的发生。加强饮食护理

注意多食用高纤维素的食物，防止便秘的发生。并发症的观察和护理

（胸部损伤、血管损伤、臂丛神经损伤）护理（二）术后护理7肱骨外科颈骨折概述骨折分型诊断护理肱骨外科颈骨折发生于肱骨大、小结节的远端肱骨干与肱骨头交界处，是松质骨与密质骨的交界处。肱骨外科颈骨折可发生于任何年龄，但多见于老年人，尤其是有骨质疏松者。在45岁以上，特别是女性患者，年龄增长与骨折发生率几乎呈正相关。肱骨外科颈骨折概述骨折分型诊断护理肱骨外科颈骨折发生于肱骨大8骨折分型骨折分型9诊断拍摄肩关节正位及侧胸位X线片，可以明确诊断，并了解骨折移位情况。在普通X线片上难以明确显示的骨折，CT能清晰呈现。检查时还应注意血管神经情况。外展型诊断拍摄肩关节正位及侧胸位X线片，可以明确诊断，并了10护理（一）术前护理及非手术治疗的护理心理护理病人遭受意外，剧烈疼痛，活动障碍，常使患者产生焦虑、紧张、恐惧心理，及时观察病人心理状况，关心安慰病人，教会病人松弛疗法，减轻不舒适感，了解病人及家属对疾病治疗及预后的认识程度，介绍疾病相关知识及成功案例，消除不良情绪，积极配合治疗护理。体位无论三角巾悬吊或手法复位后外展支架固定，只要患者全身情况允许，日间均应下床活动，卧床时床头抬高30°~45°位较为舒适，平卧时，应在患侧胸壁垫一软枕。手术一般在伤后3~7天进行，指导患者正确应用颈腕吊带制动。吊带使用方法：前臂屈曲90°，悬吊患肢固定于胸壁前，起到托衬作用，减少移位引起的疼痛。完善术前的各种化验、检查，评估病人的全身情况，如意识、体温、呼吸、血压等及局部情况。指导手、腕及肘部锻炼，以促进血液循环，消除肿胀，减轻疼痛。护理（一）术前护理及非手术治疗的护理11护理（二）术后护理体位

术后遵医嘱正确卧位，患肢屈肘置于胸前，平卧位时在患肢下垫以软枕使之与躯干平行放置，避免前屈或后伸，术后第二日可抬高床头30°~45°卧位。观察局部敷料包扎的松紧度，伤口渗血、渗液、肿胀情况。疼痛护理向患者解释手术后疼痛的规律，指导缓解疼痛的办法，如听音乐、看报纸、与家属聊天分散对疼痛注意力；给予伤口周围及肘、腕关节的按摩，缓解肌紧张；正确评估患者疼痛的程度，对疼痛明显者可适当予以止痛剂；采用止痛泵止痛法，利用止痛泵缓慢从静脉内给药，减轻疼痛。功能锻炼

因肱骨外科颈骨折邻近肩关节在术后易发生粘连，特别强调需早期功能锻炼。①术后1日，可在医务人员指导下行患肢手指的握拳、伸指、腕关节的屈曲、背伸活动；②术后2~7日，行患肢肘关节的屈伸练习，从被动到主动，继续加强手指及腕关节活动，2~3次/天；③术后1~2周，患肢疼痛肿胀减轻后，联系患肢肩关节的前屈、后伸活动，范围以患肢疼痛为限，如：患侧上肢靠近胸壁，屈时90°行前屈、上举动作，持续10秒钟，2次/天。饮食护理

术后患者因疼痛体位不适等原因，食欲下降，讲解饮食对促进机体恢复的重要性，鼓励患者进食，给予高蛋白、高维生素、含钙丰富的食物，如瘦肉、鱼、蛋、牛奶。护理（二）术后护理12肱骨干骨折概述骨折分型诊断护理肱骨干骨折系指肱骨外科颈以下2cm到肱骨髁上2cm之间的骨折，好发于骨干中部，上部最少。肱骨中下1/3骨折易合并桡神经损伤，下1/3骨折易发生骨不连。直接暴力是造成肱骨干骨折的常见原因，此种骨折多在中上段；间接暴力如摔倒时手或肘着地，骨折多发生在中下部。肱骨干骨折概述骨折分型诊断护理肱骨干骨折系指肱骨外科颈以下213骨折分型肱骨干骨折的分型没有被广泛的认同，但1987年Muller提出AO/ASIF骨折分类，能够了解骨折的严重程度，也为治疗方法的选择、疗效评定提供了一个共同标准。

A简单骨折A1螺旋形骨折，A2斜形≥30°骨折，A3横形≤30°骨折。B楔形骨折B1螺旋楔形骨折，B2斜楔形骨折，B3粉碎楔形骨折。C复杂骨折C1螺旋粉碎骨折，C2多段骨折，C3不规则粉碎骨折。骨折分型肱骨干骨折的分型没有被广泛的认同，但1987年Mul14诊断X线下侧位片可显示骨折的部位和类型。X线片内应包括肩关节及肘关节，以排除关节内的骨折及脱位。由于肱骨干骨折系高能撞击所致，有时会伴有其他部位损伤，因此须检查全身情况，警惕软组织损伤的可能，还应常规检查上肢神经功能及肱动脉有无损伤。病理性骨折的患者，应行CT或MRI检查，以便进一步了解病变的性质和范围。诊断X线下侧位片可显示骨折的部位和类型。X线片内应包15护理（一）术前护理及非手术治疗的护理心理护理肱骨干骨折，特别是伴有桡神经损伤时，患肢伸指伸腕功能障碍，皮肤感觉减退，病人心理压力大，易产生悲观情绪。应向病人介绍神经损伤修复的特殊性，告知神经将按1mm/d的速度由近端向远端生长，治疗周期长。“U”形石膏托固定时可平卧，患侧肢体用软枕垫起，保持复位后骨折端不移动，悬垂石膏固定时只能取坐位或半卧位，以维持其下垂牵引作用。皮肤护理

桡神经损伤后，引起支配区域皮肤营养改变，使皮肤萎缩干燥，弹性下降，容易受伤，而且损伤后伤口易形成溃疡。预防：①每日用温水擦洗患肢，保持清洁，促进血液循环；②定时变换体位，避免皮肤受压引起压疮；③禁用热水袋，防止烫伤，肱骨干骨折的复位要求较其他部位骨折低，遗留20°以内的向前成角和30°以内的向外成角畸形并不影响功能。斜形骨折愈合即使有缩短2.5cm，也不会发现明显的异常，应向病人及家属讲解这些知识，减轻心理负担。护理（一）术前护理及非手术治疗的护理16护理（二）术后护理体位

内固定术后，以半卧位为宜，平卧位时可于患肢下垫一软枕，使之与躯体平行，以促进血液回流，减轻肿胀。功能锻炼

①早期，1周内做患肢上臂肌肉主动舒缩活动，以加强两骨折端在纵轴上的级挤压力，做握拳、伸指、伸腕、屈腕及主动耸肩动作10~20次。禁止做上臂旋转运动；②中期，第2~3周开始练习肩、肘关节活动（悬吊患肢、伸屈肩与肘关节、旋转肩与肘关节、双臂上举）；③后期，4周后全面练习肩关节活动，有外展、外旋运动（举臂摸头），外展、内旋、后伸运动（反臂摸腰），肩关节环转，双臂轮转（划船动作），手爬墙练习。并发症的观察和护理①桡神经损伤；②血管痉挛的可能：避免一切不良刺激，严格卧床休息，石膏固定患肢2周。患肢保暖，保持室温25℃左右，不在患肢测量血压等；③肱动脉、肱静脉的损伤，观察患侧上肢远端有无缺血、肿胀、无脉、扩张性血肿、血胸以及压迫性臂丛神经等症状；④Foster等认为骨折4个月未愈合为延迟愈合，8个月未愈合为不愈合。护理（二）术后护理17肱骨髁上骨折概述骨折分型诊断护理肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外髁上方的骨折，为肘关节外骨折。肱骨髁上骨折为儿童常见肘部损伤，多发生于10岁以下的儿童。此损伤并发症较多，可原发或继发血管神经损伤、前臂肌肉缺血挛缩。无论保守治疗或手术治疗肘内外翻发生率颇高。肱骨髁上概述骨折分型诊断护理肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外髁上18骨折分型无无移位型如裂纹或线性骨折，往往不易被发现。伸直型

此型占肱骨髁上骨折的95%。骨折远端向后上方移位，近端向前下方移位。屈曲型此型较少见。主要表现是肱骨内外髁与尺骨鹰嘴的关系保持正常，但肘后三角之平面向前推移而位于肱骨干纵轴之前方。骨折分型无无移位型如裂纹或线性骨折，往往不易被发现。19诊断肘部正侧位X线片可确定骨折部位和类型。诊断肘部正侧位X线片可确定骨折部位和类型。20护理（一）术前护理心理护理、饮食护理保持有效固定如伸直尺偏型骨折，应维持屈肘90°，前臂旋前位固定，动态观察，若发生有尺偏时，立即纠正。行长臂石膏固定后，平卧时，患肘垫软枕与躯干平行，离床活动时用三角巾悬吊于胸前。行尺骨鹰嘴持续骨牵引治疗时，应取平卧位适当支撑患肢，以减少疲劳感。外伤后骨折片可伤及肱动脉、正中神经及尺、桡神经，故应严密观察患肢远端的血液循环、感觉、活动情况、桡动脉搏动的强弱、手指的自主运动有无异常等。护理（一）术前护理21护理（二）术后护理

术后更要维持有效固定，经常检查固定位置，查看有无松动，局部有无压迫症状，保持患肢于功能位置，如肘关节屈曲角度过大后，会影响桡动脉正常搏动。

术后应观察患肢有无血管痉挛，肌肉供血不足的症状。缺血的症状是：患肢疼痛剧烈，桡动脉搏动减弱或消失，末梢血运充盈不良，手部皮肤发白，皮温发凉，被动伸屈手指会引起剧烈疼痛，肌肉缺血4~6小时可造成缺血痉挛。并发症的观察和护理①骨筋膜室综合征，由于外固定过紧或肢体高度肿胀，而致骨筋膜室内压力增高，前臂组织血液灌流不足引起；②肘内翻畸形，是由于骨折复位固定不佳、骨折远端内旋、两端形成交叉、远端受重力影响向内倾斜而成；③肘关节僵直，是由于过度的被动牵拉和反复被动活动引起的。在行尺骨鹰嘴牵引时不要随意增加牵引重量，应严格把握牵引时限。护理（二）术后护理22尺骨鹰嘴骨折概述骨折分型诊断护理尺骨鹰嘴位于尺骨远端后方的皮下，是构成肘关节结构的主要组成部分，极其容易出现直接的损伤，尺骨鹰嘴骨折多为波及到半月切迹的关节内骨折，为临床常见的肘关节损伤，治疗的好坏直接影响着肘关节的功能活动。尺骨鹰嘴概述骨折分型诊断护理尺骨鹰嘴位于尺骨远端后方的皮下，23骨折分型改良的Colton分类法Ⅰ型：无移位及稳定骨折从X线片判断，骨折端分离应在2mm以。肘关节仍有对抗重力的伸直活动，即伸肘功能尚完好。一般可考虑非手术治疗。Ⅱ型：移位骨折X线片上骨折端分离在3mm以上，且肘关节不能抗重力活动。一般均需手术治疗。常可见以下几种骨折：①小片撕脱骨折

一般在三头肌止点处撕脱，骨折片甚小，极易漏诊。常见于老年患者，多为骨折块较小的横形骨折。②横形或斜形骨折

也可称为大块分离骨折，骨折线可为单小斜线式，或伴有由于块状面骨折造成的粉碎块，有时可伴有关节面的压缩。此类骨折移位较多，多数闭合复位较困难，且难维持位置。③粉碎骨折

多为直接暴力所致，有的骨折同时造成多个粉碎骨折块。次型骨折多合并其他部位骨折及软组织的开放损伤。④骨折脱位型

此型骨折多由于严重创伤所致，骨折线较低，常位于冠状突水平，造成骨折后肱桡关节不稳，骨折原端尺桡骨一起向前脱位。骨折分型改良的Colton分类法24诊断肘部正侧位X线片可以明确诊断，骨折类型和移位程度，另外此类骨折要注意是否合并有尺神经损伤。诊断肘部正侧位X线片可以明确诊断，骨折类型和移位程度25护理（一）术前护理心理护理、饮食护理一般护理：完善术前各种检查，包括血、尿、粪常规，凝血谱、肝功能、胸片、心电图等；术前监测生命体征的变化，及时了解病人的疾病史，发现问题及时处理，以保证术前良好的身体状态；术前一天遵医嘱做麻药及抗生素皮试，还有手术区域备皮。术前知道病人进行患肢肌肉的收缩练习，患肢握拳练习及肩关节的旋转练习，为防止术后患肘肿胀及促进患肢的血液循环做好充分准备。护理（一）术前护理26护理（二）术后护理一般护理、心理护理、基础护理引流管的护理

①术后要特别保护好引流管，妥善固定，防止折叠、扭曲、滑出②保持引流管通畅，持续负压状态，并观察引流液的颜色、性质、量，并准确记录，如每小时大于200ml应及时通知医生。③嘱病人在床上活动时要保护好引流管，防止脱落、逆流，并向其讲明引流管的目的及注意事项，取得配合。④每日定时挤捏引流管，使陈旧血和血块充分引出。3.患肘护理术后病人应抬高患肘，以减少伤口的局部充血，减轻伤口的张力，减少关节内出血的可能，密切观察患肢末梢的感觉情况，如有异常应及时通知医生处理，观察伤口敷料是否干燥，有渗出渗血及时更换敷料。护理（二）术后护理27尺桡骨干双骨折概述骨折分型诊断护理前臂由桡、尺两骨组成，两者借助环状韧带、骨间膜、下尺桡韧带及三角纤维软骨相连，构成上尺桡关节、前臂骨间膜及下尺桡关节，对前臂的旋转及稳定起重要作用。尺桡骨干双骨折为前臂骨折中多见的一种。患者多为幼儿和青少年。尺桡骨干概述骨折分型诊断护理前臂由桡、尺两骨组成，两者借助环28骨折分型前臂双骨折通常依照骨折水平、方式、移位程度、是否有多段骨缺损，以及是否开放或闭合而被分型。骨折分型前臂双骨折通常依照骨折水平、方式、移位程度、是否有多29诊断X线片应拍摄正、侧两个位置，并包括肘关节和腕关节，既能避免遗漏上下尺桡关节的合并损伤，又能借此判断桡骨骨折近端的旋转位置，以利之后的手法整复。诊断X线片应拍摄正、侧两个位置，并包括肘关节和腕关节30护理（一）术前护理心理护理、饮食护理无论是石膏固定还是夹板固定，患肢必须保持在肘关节屈曲90°，前臂中立位，此时骨间隙最大，骨周围肌肉及上下骨间膜及斜索均处于等张位，有利于骨折的稳定，是理想的固定体位。患肢抬高位，以促进静脉回流，减轻肿胀，严密观察末端供血、运动及感觉功能，同时指导患者做手掌的伸手、握拳运动。完善术前的各项化验和检查。护理（一）术前护理31护理（二）术后护理一般护理、心理护理、基础护理有伤口引流者，应保持引流通畅，观察引流液的量、颜色、性状，并记录引流量。功能锻炼。并发症的观察和护理①骨筋膜室综合征，由于前臂高度肿胀或外固定包扎过紧，或组织肿胀加剧以后造成相对过紧导致骨筋膜室综合征；②前臂缺血性肌挛缩，应仔细观察，分级处理；③交叉愈合（尺桡骨间骨性连接）多发生于尺桡骨同一平面的双骨折骨间膜破裂，骨折端血肿相沟通，机化成骨。观察骨折端有无血肿，应及时通知医生抽除血肿并加压包扎。治疗：如已交叉愈合切除新生骨，立即功能锻炼或尺桡骨间植入筋膜条防止再骨化；④骨不连（假关节形成），由于骨折固定不稳定、局部骨萎缩、骨折术后感染等引起，一般采用钢板内固定，松质骨植骨。护理（二）术后护理32桡骨远端骨折概述骨折分型诊断护理桡骨远端骨折在上肢骨折中最常见，发病率最年龄增大而增加。根据骨折部位和移位方向不同常见有克雷（Colles）骨折、史密斯（Smith）骨折、巴通（Barton）骨折。桡骨远端概述骨折分型诊断护理桡骨远端骨折在上肢骨折中最常见，33骨折分型克雷（Colles）骨折Colles骨折系指发生于桡骨远端2~3cm范围的松质骨骨折，且向背侧移位者，可累及腕关节或下尺桡关节。此骨折为人体最常见骨折之一，多发于中老年女性，Frykman等根据骨折的位置及性质将其分为八型骨折分型克雷（Colles）骨折Colles骨折系指发生于桡34X线片可以确诊及明确移位方向和程度。典型的X线片为：桡骨远端骨折块向背侧和桡侧移位，骨折块向掌侧成角，桡骨缩短，桡骨远端骨折块旋后。诊断克雷（Colles）骨折X线片可以确诊及明确移位方向和程度。典型的X线片为：桡骨远端35骨折分型史密斯Smith骨折Smith骨折好发部位与Colles骨折一样，但所致畸形与其骨折相反，是骨折远端向掌侧移位合并下尺桡关节脱位的桡骨远端骨折，也称之为反Colles骨折。按骨折线形态Smith骨折分为三型。Ⅰ型关节外骨折，骨折线为横形，自背侧到掌侧，未波及关节面。骨折远端连同腕骨向掌侧移位，向背侧成角。Ⅱ型骨折线斜形，自背侧关节面的边缘斜向近侧和掌侧，不累及关节面。骨折远端连同腕骨一并向掌侧及近侧移位。Ⅲ型关节内骨折，桡骨远端掌侧边缘骨折，骨折线斜行达关节面，骨折远端连同腕骨向掌侧及近侧移位，腕关节脱位。骨折分型史密斯Smith骨折Smith骨折好发部位与Col36拍腕关节正侧位X线片，可明确诊断。典型X线片为：桡骨远端骨折连同腕骨向掌侧及近侧移位。诊断史密斯Smith骨折拍腕关节正侧位X线片，可明确诊断。典型X线片为：桡骨远端骨折37骨折分型巴通（Barton）骨折按Barton观点将桡骨远端背侧骨折、掌侧缘骨折，合并关节半脱位或脱位者通称为Barton骨折。诊断X线片可明确诊断。侧位X线片上可见骨折位于桡骨远端背侧，包括关节面的1/3，多向背侧及远侧移位，腕关节成背侧半脱位状态。骨折分型巴通（Barton）骨折按Barton观点将桡骨远端38护理（一）术前护理及非手术治疗的护理心理护理、饮食护理石膏或夹板固定病人，卧位时将患肢垫高，以利淋巴回流和静脉回流，减轻肿胀。离床活动时用三角巾将患肢悬挂于胸前，勿下垂或随步行而甩动，以免造成复位的骨折再移位。密切观察患肢血液循环情况，如出现手腕部肿胀和疼痛明显，手指感觉麻木，皮肤颜色发紫发青，皮温降低，末梢循环充盈不足等情况应立刻处理。固定后即可练习伸屈掌指关节活动，对老年患者应嘱其尽早活动肩肘关节，以免发生关节僵直等并发症。护理（一）术前护理及非手术治疗的护理39护理（二）术后护理一般护理、心理护理、基础护理患肢前臂石膏托固定，平卧时以软枕抬高于心脏水平10cm，以促进静脉血回流，减轻肿胀。离床活动时用三角巾或前臂吊带悬挂于胸前。功能锻炼。并发症的观察和护理①腕管综合征早期多为骨折未复位所致，较厚钢板内固定也可发生。应尽早复位并严密观察，如有异常及时切开减张；②急性骨萎缩萎缩的典型症状是疼痛和血管舒缩混乱所致的皮肤改变，晚期可致手指肿胀，关节僵硬。一旦发生，治疗十分困难，应以预防为主；③手指血运障碍常因石膏包扎过紧所致。观察指端血运、感觉情况，如有指端肤色变深、麻木，应及时松开过紧的石膏；④骨折畸形愈合长尺短桡、前倾角变负为常见畸形。解剖复位和牢固内固定可避免发生。石膏固定于功能位，防止松动和移位；⑤关节功能障碍未及时进行功能锻炼。无论采取何种固定方式，均应进行功能锻炼，预防关节功能障碍；⑥拇长伸肌腱断裂多由骨折导致腱鞘不光滑所致。护理（二）术后护理40恳请批评指正，谢谢！恳请批评指正，谢谢！41山东省人民政府令

第249号

《山东省房屋建筑和市政工程招标投标办法》山东省人民政府令

第249号

《山东省房屋建筑和市政工程42

《山东省房屋建筑和市政工程招标投标办法》已经2011年11月24日省政府第113次常务会议通过，现予公布，自2012年3月1日起施行。省长姜大明二〇一二年一月五日

43山东省房屋建筑和市政工程招标投标办法第一章总则常见上肢骨折与护理课件44

第一条为了规范房屋建筑和市政工程招标投标活动，保护国家利益、社会公共利益和招标投标活动当事人的合法权益，根据有关法律、法规，结合本省实际，制定本办法。第二条在本省行政区域内进行房屋建筑工程和市政工程招标投标活动及其监督管理，适用本办法。政府采购的法律、行政法规对政府采购货物、服务的招标投标另有规定的，从其规定。第一条为了规范房屋建筑和市政工程招标投标活动，保护45

第三条本办法所称房屋建筑工程，是指各类房屋建筑及其附属设施和与其配套的线路、管道、设备安装工程及室内外装修工程。本办法所称市政工程，是指城镇道路、公共交通、供水、排水、燃气、热力、园林、环卫、污水处理、垃圾处理、防洪、地下公共设施等及其附属设施的土建、管道、设备安装工程。房屋建筑工程和市政工程以下统称工程。

第三条本办法所称房屋建筑工程，是指各类房屋建筑及其46

第四条工程招标投标活动应当遵循公开、公平、公正、择优和诚实信用的原则。第五条任何单位和个人不得将依法必须进行招标的工程化整为零或者以其他任何方式规避招标。依法必须进行招标的工程，其招标投标活动不受地区或者行业的限制，禁止地方保护和行业垄断。任何单位和个人不得以任何方式非法干涉工程招标投标活动。第四条工程招标投标活动应当遵循公开、公平、公正、择47

第六条省住房城乡建设行政主管部门负责全省工程招标投标活动的监督管理工作。设区的市、县(市)住房城乡建设行政主管部门负责本行政区域内工程招标投标活动的监督管理工作。发展改革、财政、监察等部门依照职责履行招标投标的有关监督管理工作。

48第二章招标常见上肢骨折与护理课件49

第七条属于法律、法规规定范围且达到规定规模标准的工程，包括工程的勘察、设计、施工、监理以及与工程建设有关的设备、材料的采购等，必须进行招标。依法必须进行招标的工程，应当按照规定进入工程所在地的有形建筑市场进行招标投标活动。

50

第八条工程招标应当具备下列条件：(一)进行勘察、设计招标，应当通过立项审批，办理建设用地手续，取得建设用地规划许可证或者乡村建设规划许可证，所需的勘察、设计基础资料已完备；(二)进行工程总承包招标，应当通过立项审批，办理建设用地手续，取得建设用地规划许可证或者乡村建设规划许可证，建设资金来源已落实；

51(三)进行施工招标，应当取得建设工程规划许可证或者乡村建设规划许可证，设计文件和技术资料已完备，建设资金来源已落实；(四)进行监理招标，应当取得建设工程规划许可证或者乡村建设规划许可证，所需的设计文件和技术资料已完备；(五)进行设备、材料等货物的采购招标，设备、材料等货物的使用与技术要求已确定；(六)法律、法规和规章规定的其他条件。(三)进行施工招标，应当取得建设工程规划许可证或者乡52

第九条招标分为公开招标和邀请招标。县级以上人民政府确定的重点工程项目和全部使用国有资金或者国有资金占控股或者主导地位的工程项目，属于依法必须进行招标的，应当进行公开招标。

53

前款工程项目有下列情形之一的，经批准可以进行邀请招标：(一)技术复杂、有特殊要求或者受自然环境限制，只有少数潜在投标人可供选择的；(二)涉及国家安全、国家秘密或者抢险救灾，不宜公开招标的；(三)法律、法规和规章规定不宜公开招标的。

54

第十条属于省人民政府确定的重点工程项目，其邀请招标应当报经省人民政府批准；其他重点工程项目，其邀请招标应当报经设区的市、县(市)人民政府批准。不属于重点工程项目，但全部使用国有资金或者国有资金占控股或者主导地位的工程项目，其邀请招标应当报经项目审批部门批准。

55

第十一条招标人具备编制招标文件和组织评标能力的，可以自行组织招标。招标人自行办理依法必须进行招标的项目招标事宜的，应当向工程所在地住房城乡建设行政主管部门备案。招标人委托招标代理机构办理工程招标事宜的，接受委托的招标代理机构应当依法取得住房城乡建设行政主管部门核发的工程建设项目招标代理资格证书。

56

第十二条工程建设项目招标代理机构应当在其资格许可和招标人委托的范围内开展招标代理业务，并应当遵守法律、法规和规章关于招标人的规定。工程建设项目招标代理机构的从业人员应当具备相应的专业技术资格和从业能力，定期接受专业技术知识继续教育。

常见上肢骨折与护理课件57

第十三条招标人委托工程建设项目招标代理机构，应当综合考虑其业绩、信用状况、从业人员素质等因素，进行择优选择，并签订书面委托合同。合同约定的收费标准应当符合国家有关规定。招标人和招标代理机构签订委托代理合同，应当参照使用国家制定的合同示范文本。常见上肢骨折与护理课件58

第十四条招标人应当在发布招标公告或者发出投标邀请书5日前，到工程所在地住房城乡建设行政主管部门办理工程招标备案，并报送下列材料：(一)具备本办法第八条规定条件的相关材料；(二)拟定的招标公告(含资格预审公告)或者投标邀请书；(三)工程建设项目招标代理机构的相关资格证明材料，招标代理委托合同；(四)法律、法规和规章规定的其他材料。

第十四条招标人应当在发布招标公告或者发出投标邀请书59

住房城乡建设行政主管部门发现备案材料有违反法律、法规和规章规定的，应当在收到备案材料之日起3个工作日内，一次性提出整改意见。

第十五条依法必须进行招标的工程，其招标公告应当在省住房城乡建设行政主管部门指定的媒介上发布。

60

第十六条招标人应当对投标人进行资格审查。一般工程应当采用资格后审方式，资格后审不合格的投标应当作废标处理；技术特别复杂或者具有特殊专业技术要求的工程，经住房城乡建设行政主管部门批准，可以采用资格预审方式，并应当使用国家规定的标准资格预审文件。

61

第十七条招标人应当根据招标工程的特点和需要编制招标文件，并应当使用国家规定的标准招标文件。

招标文件的各项内容应当符合国家和省有关规定。常见上肢骨折与护理课件62

第十八条全部使用国有资金或者国有资金占控股或者主导地位的工程及公开招标的工程，其施工招标应当采用国家规范规定的工程量清单计价方式，并设立招标控制价。工程量清单应当作为招标文件的组成部分，其准确性和完整性由招标人负责。招标控制价是招标人对招标工程设定的最高限价。投标人的投标报价高于招标控制价的，其投标应当作废标处理。常见上肢骨折与护理课件63

第十九条招标文件应当按照有关规定载明具体的评标标准和方法。评标方法包括经评审的最低投标价法、综合评估法和法律、法规、规章规定的其他评标方法。

评标办法由省住房城乡建设行政主管部门制定。

64

第二十条在发布招标公告、发出投标邀请书或者发售资格预审文件、招标文件后，无正当理由，不得擅自终止招标；因不可抗力，国家政策性调整或者其他不可预见的客观因素，导致工程招标投标活动不能正常进行确需终止招标的，应当报经工程所在地住房城乡建设行政主管部门同意。常见上肢骨折与护理课件65第三章投标常见上肢骨折与护理课件66

第二十一条具备招标文件要求资质的法人或者其他组织，可以参加与其法定资质许可范围相适应的工程项目投标。违反建筑市场管理、建设工程质量安全等法律、法规和规章，受到限制投标处理的，在限制投标期限内不得参加工程投标。单位负责人为同一人或者存在控股、管理关系的不同单位，不得在同一工程标段中投标。

67

第二十二条投标人应当按照招标文件的要求编制投标文件。投标文件应当对招标文件提出的实质性要求和条件作出响应。第二十三条投标人应当在招标文件要求提交投标文件的截止时间前，将投标文件密封送达投标地点。投标人撤回已提交投标文件的，应当在招标文件载明的投标截止时间前书面通知招标人。招标人已收取投标保证金的，应当自接到投标人书面撤回通知后5日内返还投标保证金。第二十二条投标人应当按照招标文件的要求编制投标文件68

第二十四条提交投标文件的投标人少于3个的，招标无效，招标人应当依法重新招标。依法必须进行招标的工程，重新招标后投标人仍少于3个的，由招标人报经工程项目审批部门批准后可以不再进行招标。第二十五条两个以上法人或者其他组织可以组成一个联合体，以一个投标人的身份共同投标。招标人明示不接受联合体投标的除外。常见上肢骨折与护理课件69

联合体投标人的资质，按照联合体协议约定的分工认定；联合体投标人的工程业绩、社会信誉等情况，按照联合体协议约定的各成员所占合同工作量的比例，进行加权折算。联合体各方签订联合体协议后，不得再以自己名义单独或者参加其他联合体在同一工程标段中投标。常见上肢骨折与护理课件70

第二十六条投标人不得与招标人串通投标，损害国家利益、社会公共利益或者他人的合法权益。投标人不得相互串通投标报价，不得排挤其他投标人，损害招标人或者其他投标人的合法权益。投标人不得以低于成本或者违反政府指导价的报价竞标，不得以他人名义投标或者以其他方式弄虚作假，骗取中标。常见上肢骨折与护理课件71

第二十七条有下列情形之一，特定投标人获得不当利益或者投标竞争优势的，属于招标人与投标人之间串通投标行为：(一)招标人在开标前开启其他投标人投标文件并将有关信息泄露给投标人的；(二)招标人直接或者间接向投标人泄露评标委员会成员等信息的；(三)招标人明示或者暗示投标人压低或者抬高投标报价的；常见上肢骨折与护理课件72

(四)招标人授意特定投标人撤换、修改投标文件的；(五)招标人授意或者暗示其他投标人为特定投标人中标提供方便的；(六)法律、法规和规章规定的其他情形。常见上肢骨折与护理课件73

第二十八条有下列情形之一的，属于投标人相互串通投标行为：(一)投标人之间协商投标报价等实质性内容的；(二)投标人之间约定部分投标人放弃投标或者中标的；(三)投标人之间为谋取中标或者排斥特定投标人而采取其他联合行动的；(四)法律、法规和规章规定的其他情形。

74

第二十九条有下列情形之一的，视为投标人相互串通投标行为：(一)不同投标人的投标文件由同一单位或者个人编制的；(二)不同投标人委托同一单位或者个人办理投标事宜的；(三)不同投标人的投标文件载明的项目管理成员出现同一人的；

75

(四)不同投标人的投标文件异常一致，或者投标报价呈规律性变化的；(五)不同投标人的投标文件相互混装的；(六)不同投标人的投标保证金从同一单位或者个人的账户转出的。常见上肢骨折与护理课件76

第三十条投标人有下列情形之一的，属于投标弄虚作假行为：(一)使用伪造、变造的许可证件的；(二)伪造财务、信用状况或者虚报业绩的；(三)伪造项目负责人或者主要技术人员简历、资格、劳动关系证明的；(四)隐瞒招标文件要求提供的信息的；(五)法律、法规和规章规定的其他情形。第三十条投标人有下列情形之一的，属于投标弄虚作假行77第四章开标、评标和定标常见上肢骨折与护理课件78

第三十一条开标应当在招标文件确定的提交投标文件截止的时间公开进行。开标地点应当为招标文件中确定的地点。招标人不得拖延或者拒绝开标。

第三十二条投标人逾期送达、未送达指定地点或者未按照招标文件要求密封投标文件的，招标人不予受理。常见上肢骨折与护理课件79

第三十三条评标委员会由招标人依法组建，一般由招标人的代表和有关技术、经济等方面的专家组成。评标委员会中招标人的代表应当具备法律、法规和规章规定的评标专家条件。无符合条件人选的，从评标专家库中随机抽取。依法必须进行招标的工程所需评标专家，应当从省住房城乡建设行政主管部门组建的评标专家库中随机抽取。使用国有资金工程项目的评标委员会成员，可以全部从评标专家库中随机抽取。第三十三条评标委员会由招标人依法组建，一般由招标人80

评标委员会中，通过随机抽取的评标专家，来自同一单位的不得超过两人。评标委员会成员的名单在中标通知书发出前应当保密。随机抽取评标专家应当使用省建设工程评标专家管理软件系统。常见上肢骨折与护理课件81

第三十四条有下列情形之一的，经评标委员会评审，应当否决其投标：(一)投标文件未按照招标文件要求签字、盖章的；(二)投标人未按照招标文件要求提交投标保证金的；(三)投标人不符合国家或者招标文件规定的资格条件的；(四)除招标文件规定提交备选投标方案外，同一投标人递交两个以上不同的投标文件或者投标报价的；

第三十四条有下列情形之一的，经评标委员会评审，应当82

(五)投标报价低于成本、违反政府指导价或者高于招标文件设定的招标控制价的；(六)联合体投标人未提交联合体协议的；(七)投标文件没有对招标文件实质性要求和条件作出响应的；(八)投标人有串通投标、弄虚作假、行贿等违法行为的；(九)法律、法规、规章和招标文件规定的其他情形。(五)投标报价低于成本、违反政府指导价或者高于招标文83

第三十五条经评标委员会评审，合格投标人不足3个的，评标委员会应当否决全部投标，由招标人依法重新组织招标。

第三十六条招标人一般应当在评标委员会提出书面评标报告后10个工作日内确定中标人，但最迟应当在投标有效期满30个工作日前确定。常见上肢骨折与护理课件84

第三十七条招标工程确定中标人后，应当在工程所在地有形建筑市场对中标结果进行公示。公示期不得少于3个工作日。中标结果公示期满无异议的，由招标人发出中标通知书。依法必须进行招标的工程，招标人应当自发出中标通知书之日起15日内，向住房城乡建设行政主管部门提交招标投标情况的书面报告。常见上肢骨折与护理课件85

第三十八条招标人和中标人应当自中标通知书发出之日起30日内，按照招标文件和中标人的投标文件订立书面合同。招标人和中标人不得再行订立背离合同实质性内容的其他协议。订立书面合同后15日内，招标人应当将合同报住房城乡建设行政主管部门备案。常见上肢骨折与护理课件86

第三十九条招标人不得向中标人提出压低报价、增减工作量、压缩工期、垫付工程资金等要求，并以此作为发出中标通知书和签订合同的条件。

第四十条招标人全部或者部分使用非中标单位投标文件中的技术成果或者技术方案的，应当征得非中标单位的书面同意，并给予一定的经济补偿。

87

第四十一条投标人或者其他利害关系人对招标投标活动有异议的，可以按照下列规定以书面形式向招标人提出：(一)对资格预审文件、招标文件有异议的，应当在收到相关文件3日内提出；(二)对开标有异议的，应当在开标现场提出；(三)对依法必须进行招标的工程项目的评标结果有异议的，应当在中标结果公示期内提出。常见上肢骨折与护理课件88

招标人应当自收到异议之日起3日内，以书面形式予以答复；作出答复前，应当暂停招标投标活动。

第四十二条投标人或者其他利害关系人认为招标投标活动不符合有关规定的，可以自知道或者应当知道之日起10日内，向住房城乡建设行政主管部门投诉。投诉应当有明确的书面请求和必要的证明材料。住房城乡建设行政主管部门应当依法处理投标人或者其他利害关系人的投诉。招标人应当自收到异议之日起3日内，以书面形式予以答复；89第五章监督管理常见上肢骨折与护理课件90

第四十三条住房城乡建设行政主管部门应当加强对工程招标投标活动的监督管理，建立健全监督检查制度，依法查处工程招标投标活动中的违法行为。

第四十四条住房城乡建设行政主管部门应当建立工程招标投标网络监管系统，推行电子招标投标。电子招标投标软件的开发，应当符合科学、安全、高效、开放的原则。电子招标投标软件经省住房城乡建设行政主管部门鉴定合格后方可使用。第四十三条住房城乡建设行政主管部门应当加强对工程招91

第四十五条住房城乡建设行政主管部门应当加强对有形建筑市场的业务指导和监督管理。有形建筑市场应当具备交易场所、信息服务、监管平台等条件，为工程招标投标活动提供服务。有形建筑市场的设立和审批，按照国家和省有关规定执行。常见上肢骨折与护理课件92

第四十六条住房城乡建设行政主管部门应当加强对评标专家、招标代理机构从业人员的教育和培训，并对其专业水平、工作实绩和职业道德状况等定期考核。

第四十七条住房城乡建设行政主管部门应当建立招标投标信用制度和招标投标违法行为记录公告制度。招标人、投标人、招标代理机构应当按照规定向住房城乡建设行政主管部门提供真实、准确、完整的信用档案信息。第四十六条住房城乡建设行政主管部门应当加强对评标专家93

第四十八条任何单位和个人都有权对工程招标投标活动中的违法行为进行检举和控告。住房城乡建设行政主管部门接到检举和控告后，应当依法组织查处，并将查处结果及时告知检举人、控告人。常见上肢骨折与护理课件94第六章法律责任常见上肢骨折与护理课件95

第四十九条违反本办法规定的行为，法律、法规、规章已作出处罚规定的，从其规定；法律、法规、规章未作出处罚规定的，依照本办法的规定进行处罚。

第五十条违反本办法规定，招标人有下列行为之一的，由住房城乡建设行政主管部门责令改正，可处以1万元以上3万元以下的罚款：(一)未按照规定进入有形建筑市场进行招标的；

第四十九条违反本办法规定的行为，法律、法规、规章已作96

(二)未按照规定办理自行招标备案手续的；(三)未按照规定办理工程招标备案手续的；(四)未在规定的媒介发布招标公告的；(五)未按照规定使用标准资格预审文件、招标文件的；(六)未按照规定采用工程量清单计价方式招标的；

97

(七)在发布招标公告、发出投标邀请书或者发售资格预审文件、招标文件后擅自终止招标的。前款所列行为影响中标结果的，中标无效。常见上肢骨折与护理课件98

第五十一条违反本办法规定，投标人有下列行为之一的，由住房城乡建设行政主管部门责令改正，可处以1万元以上3万元以下的罚款：(一)在限制投标期限内参加工程投标的；(二)单位负责人为同一人或者存在控股、管理关系的不同单位在同一工程标段中投标的；

99

(三)以低于成本或者违反政府指导价的报价竞标的。前款所列行为影响中标结果的，中标无效。常见上肢骨折与护理课件100

第五十二条违反本办法规定，使用未经鉴定合格的电子招标投标软件的，由住房城乡建设行政主管部门责令改正，可处以5000元以上2万元以下的罚款。

第五十三条住房城乡建设行政主管部门和其他有关部门工作人员在工程招标投标管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第五十二条违反本办法规定，使用未经鉴定合格的电子招101第七章附则常见上肢骨折与护理课件102

第五十四条本办法自2012年3月1日起施行。

主题词：城乡建设招标办法常见上肢骨折与护理课件103

送：省委书记、副书记、常委，省长、副省长，省政府特邀咨询。各市人民政府，各县(市、区)人民政府，省政府各部门、各直属机构，各大企业，各高等院校。省委各部门，省人大常委会办公厅，省政协办公厅，省法院，省检察院，济南军区，省军区。各民主党派省委。

山东省人民政府办公厅2012年1月5日印发

104谢谢常见上肢骨折与护理课件105常见上肢骨折与护理常见上肢骨折与护理106常见上肢骨折锁骨骨折肱骨外科颈骨折肱骨干骨折肱骨髁上骨折尺骨鹰嘴骨折尺桡骨干双骨折桡骨远端骨折常见上肢骨折锁骨骨折肱骨外科颈骨折肱骨干肱骨髁上骨折尺骨鹰嘴107锁骨骨折概述骨折分型诊断护理锁骨为“S”状，是连接肩胛带和躯干之间唯一的骨性联系，位于胸骨和肩峰之间。锁骨细长弯曲，位置表浅，锁骨有两个弯曲，内侧段向前突，外侧段向后突，内侧段有胸锁乳突肌附着，外侧段有三角肌和斜方肌附着，中1/3下方有臂丛神经和锁骨下血管走行。锁骨骨折概述骨折分型诊断护理锁骨为“S”状，是连接肩胛带和躯108常见上肢骨折与护理课件109常见上肢骨折与护理课件110常见上肢骨折与护理课件111护理（二）术后护理体位

术后患侧上肢用前臂吊带或三角巾悬吊于胸前，卧位时去枕，在肩胛区垫枕使两肩后伸，同时在患侧胸壁侧方垫枕，防止患侧上肢下垂，保持上臂及肘部与胸部处于平行位。观察局部敷料包扎的松紧度，伤口渗血、渗液、肿胀情况。病情观察观察上肢皮肤颜色是否发白或青紫，温度是否降低，感觉是否麻木。功能锻炼

在患者固定及限制活动期间，一定要注意进行健侧肢体的抗阻训练和双下肢床上运动，同时在医护人员帮助下固定患侧肩关节，进行患侧肘关节主动屈伸活动，腕关节各方向的运动及用力抓握拳练习。每天尽可能多练习，以促进患肢血运，促进愈合，同时防止患侧上肢废用性肌肉萎缩。做好基础护理

骨突处垫软枕及按摩等，保持床单位清洁、平整，防止压疮的发生。加强饮食护理

注意多食用高纤维素的食物，防止便秘的发生。并发症的观察和护理

（胸部损伤、血管损伤、臂丛神经损伤）护理（二）术后护理112肱骨外科颈骨折概述骨折分型诊断护理肱骨外科颈骨折发生于肱骨大、小结节的远端肱骨干与肱骨头交界处，是松质骨与密质骨的交界处。肱骨外科颈骨折可发生于任何年龄，但多见于老年人，尤其是有骨质疏松者。在45岁以上，特别是女性患者，年龄增长与骨折发生率几乎呈正相关。肱骨外科颈骨折概述骨折分型诊断护理肱骨外科颈骨折发生于肱骨大113骨折分型骨折分型114诊断拍摄肩关节正位及侧胸位X线片，可以明确诊断，并了解骨折移位情况。在普通X线片上难以明确显示的骨折，CT能清晰呈现。检查时还应注意血管神经情况。外展型诊断拍摄肩关节正位及侧胸位X线片，可以明确诊断，并了115护理（一）术前护理及非手术治疗的护理心理护理病人遭受意外，剧烈疼痛，活动障碍，常使患者产生焦虑、紧张、恐惧心理，及时观察病人心理状况，关心安慰病人，教会病人松弛疗法，减轻不舒适感，了解病人及家属对疾病治疗及预后的认识程度，介绍疾病相关知识及成功案例，消除不良情绪，积极配合治疗护理。体位无论三角巾悬吊或手法复位后外展支架固定，只要患者全身情况允许，日间均应下床活动，卧床时床头抬高30°~45°位较为舒适，平卧时，应在患侧胸壁垫一软枕。手术一般在伤后3~7天进行，指导患者正确应用颈腕吊带制动。吊带使用方法：前臂屈曲90°，悬吊患肢固定于胸壁前，起到托衬作用，减少移位引起的疼痛。完善术前的各种化验、检查，评估病人的全身情况，如意识、体温、呼吸、血压等及局部情况。指导手、腕及肘部锻炼，以促进血液循环，消除肿胀，减轻疼痛。护理（一）术前护理及非手术治疗的护理116护理（二）术后护理体位

术后遵医嘱正确卧位，患肢屈肘置于胸前，平卧位时在患肢下垫以软枕使之与躯干平行放置，避免前屈或后伸，术后第二日可抬高床头30°~45°卧位。观察局部敷料包扎的松紧度，伤口渗血、渗液、肿胀情况。疼痛护理向患者解释手术后疼痛的规律，指导缓解疼痛的办法，如听音乐、看报纸、与家属聊天分散对疼痛注意力；给予伤口周围及肘、腕关节的按摩，缓解肌紧张；正确评估患者疼痛的程度，对疼痛明显者可适当予以止痛剂；采用止痛泵止痛法，利用止痛泵缓慢从静脉内给药，减轻疼痛。功能锻炼

因肱骨外科颈骨折邻近肩关节在术后易发生粘连，特别强调需早期功能锻炼。①术后1日，可在医务人员指导下行患肢手指的握拳、伸指、腕关节的屈曲、背伸活动；②术后2~7日，行患肢肘关节的屈伸练习，从被动到主动，继续加强手指及腕关节活动，2~3次/天；③术后1~2周，患肢疼痛肿胀减轻后，联系患肢肩关节的前屈、后伸活动，范围以患肢疼痛为限，如：患侧上肢靠近胸壁，屈时90°行前屈、上举动作，持续10秒钟，2次/天。饮食护理

术后患者因疼痛体位不适等原因，食欲下降，讲解饮食对促进机体恢复的重要性，鼓励患者进食，给予高蛋白、高维生素、含钙丰富的食物，如瘦肉、鱼、蛋、牛奶。护理（二）术后护理117肱骨干骨折概述骨折分型诊断护理肱骨干骨折系指肱骨外科颈以下2cm到肱骨髁上2cm之间的骨折，好发于骨干中部，上部最少。肱骨中下1/3骨折易合并桡神经损伤，下1/3骨折易发生骨不连。直接暴力是造成肱骨干骨折的常见原因，此种骨折多在中上段；间接暴力如摔倒时手或肘着地，骨折多发生在中下部。肱骨干骨折概述骨折分型诊断护理肱骨干骨折系指肱骨外科颈以下2118骨折分型肱骨干骨折的分型没有被广泛的认同，但1987年Muller提出AO/ASIF骨折分类，能够了解骨折的严重程度，也为治疗方法的选择、疗效评定提供了一个共同标准。

A简单骨折A1螺旋形骨折，A2斜形≥30°骨折，A3横形≤30°骨折。B楔形骨折B1螺旋楔形骨折，B2斜楔形骨折，B3粉碎楔形骨折。C复杂骨折C1螺旋粉碎骨折，C2多段骨折，C3不规则粉碎骨折。骨折分型肱骨干骨折的分型没有被广泛的认同，但1987年Mul119诊断X线下侧位片可显示骨折的部位和类型。X线片内应包括肩关节及肘关节，以排除关节内的骨折及脱位。由于肱骨干骨折系高能撞击所致，有时会伴有其他部位损伤，因此须检查全身情况，警惕软组织损伤的可能，还应常规检查上肢神经功能及肱动脉有无损伤。病理性骨折的患者，应行CT或MRI检查，以便进一步了解病变的性质和范围。诊断X线下侧位片可显示骨折的部位和类型。X线片内应包120护理（一）术前护理及非手术治疗的护理心理护理肱骨干骨折，特别是伴有桡神经损伤时，患肢伸指伸腕功能障碍，皮肤感觉减退，病人心理压力大，易产生悲观情绪。应向病人介绍神经损伤修复的特殊性，告知神经将按1mm/d的速度由近端向远端生长，治疗周期长。“U”形石膏托固定时可平卧，患侧肢体用软枕垫起，保持复位后骨折端不移动，悬垂石膏固定时只能取坐位或半卧位，以维持其下垂牵引作用。皮肤护理

桡神经损伤后，引起支配区域皮肤营养改变，使皮肤萎缩干燥，弹性下降，容易受伤，而且损伤后伤口易形成溃疡。预防：①每日用温水擦洗患肢，保持清洁，促进血液循环；②定时变换体位，避免皮肤受压引起压疮；③禁用热水袋，防止烫伤，肱骨干骨折的复位要求较其他部位骨折低，遗留20°以内的向前成角和30°以内的向外成角畸形并不影响功能。斜形骨折愈合即使有缩短2.5cm，也不会发现明显的异常，应向病人及家属讲解这些知识，减轻心理负担。护理（一）术前护理及非手术治疗的护理121护理（二）术后护理体位

内固定术后，以半卧位为宜，平卧位时可于患肢下垫一软枕，使之与躯体平行，以促进血液回流，减轻肿胀。功能锻炼

①早期，1周内做患肢上臂肌肉主动舒缩活动，以加强两骨折端在纵轴上的级挤压力，做握拳、伸指、伸腕、屈腕及主动耸肩动作10~20次。禁止做上臂旋转运动；②中期，第2~3周开始练习肩、肘关节活动（悬吊患肢、伸屈肩与肘关节、旋转肩与肘关节、双臂上举）；③后期，4周后全面练习肩关节活动，有外展、外旋运动（举臂摸头），外展、内旋、后伸运动（反臂摸腰），肩关节环转，双臂轮转（划船动作），手爬墙练习。并发症的观察和护理①桡神经损伤；②血管痉挛的可能：避免一切不良刺激，严格卧床休息，石膏固定患肢2周。患肢保暖，保持室温25℃左右，不在患肢测量血压等；③肱动脉、肱静脉的损伤，观察患侧上肢远端有无缺血、肿胀、无脉、扩张性血肿、血胸以及压迫性臂丛神经等症状；④Foster等认为骨折4个月未愈合为延迟愈合，8个月未愈合为不愈合。护理（二）术后护理122肱骨髁上骨折概述骨折分型诊断护理肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外髁上方的骨折，为肘关节外骨折。肱骨髁上骨折为儿童常见肘部损伤，多发生于10岁以下的儿童。此损伤并发症较多，可原发或继发血管神经损伤、前臂肌肉缺血挛缩。无论保守治疗或手术治疗肘内外翻发生率颇高。肱骨髁上概述骨折分型诊断护理肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外髁上123骨折分型无无移位型如裂纹或线性骨折，往往不易被发现。伸直型

此型占肱骨髁上骨折的95%。骨折远端向后上方移位，近端向前下方移位。屈曲型此型较少见。主要表现是肱骨内外髁与尺骨鹰嘴的关系保持正常，但肘后三角之平面向前推移而位于肱骨干纵轴之前方。骨折分型无无移位型如裂纹或线性骨折，往往不易被发现。124诊断肘部正侧位X线片可确定骨折部位和类型。诊断肘部正侧位X线片可确定骨折部位和类型。125护理（一）术前护理心理护理、饮食护理保持有效固定如伸直尺偏型骨折，应维持屈肘90°，前臂旋前位固定，动态观察，若发生有尺偏时，立即纠正。行长臂石膏固定后，平卧时，患肘垫软枕与躯干平行，离床活动时用三角巾悬吊于胸前。行尺骨鹰嘴持续骨牵引治疗时，应取平卧位适当支撑患肢，以减少疲劳感。外伤后骨折片可伤及肱动脉、正中神经及尺、桡神经，故应严密观察患肢远端的血液循环、感觉、活动情况、桡动脉搏动的强弱、手指的自主运动有无异常等。护理（一）术前护理126护理（二）术后护理

术后更要维持有效固定，经常检查固定位置，查看有无松动，局部有无压迫症状，保持患肢于功能位置，如肘关节屈曲角度过大后，会影响桡动脉正常搏动。

术后应观察患肢有无血管痉挛，肌肉供血不足的症状。缺血的症状是：患肢疼痛剧烈，桡动脉搏动减弱或消失，末梢血运充盈不良，手部皮肤发白，皮温发凉，被动伸屈手指会引起剧烈疼痛，肌肉缺血4~6小时可造成缺血痉挛。并发症的观察和护理①骨筋膜室综合征，由于外固定过紧或肢体高度肿胀，而致骨筋膜室内压力增高，前臂组织血液灌流不足引起；②肘内翻畸形，是由于骨折复位固定不佳、骨折远端内旋、两端形成交叉、远端受重力影响向内倾斜而成；③肘关节僵直，是由于过度的被动牵拉和反复被动活动引起的。在行尺骨鹰嘴牵引时不要随意增加牵引重量，应严格把握牵引时限。护理（二）术后护理127尺骨鹰嘴骨折概述骨折分型诊断护理尺骨鹰嘴位于尺骨远端后方的皮下，是构成肘关节结构的主要组成部分，极其容易出现直接的损伤，尺骨鹰嘴骨折多为波及到半月切迹的关节内骨折，为临床常见的肘关节损伤，治疗的好坏直接影响着肘关节的功能活动。尺骨鹰嘴概述骨折分型诊断护理尺骨鹰嘴位于尺骨远端后方的皮下，128骨折分型改良的Colton分类法Ⅰ型：无移位及稳定骨折从X线片判断，骨折端分离应在2mm以。肘关节仍有对抗重力的伸直活动，即伸肘功能尚完好。一般可考虑非手术治疗。Ⅱ型：移位骨折X线片上骨折端分离在3mm以上，且肘关节不能抗重力活动。一般均需手术治疗。常可见以下几种骨折：①小片撕脱骨折

一般在三头肌止点处撕脱，骨折片甚小，极易漏诊。常见于老年患者，多为骨折块较小的横形骨折。②横形或斜形骨折

也可称为大块分离骨折，骨折线可为单小斜线式，或伴有由于块状面骨折造成的粉碎块，有时可伴有关节面的压缩。此类骨折移位较多，多数闭合复位较困难，且难维持位置。③粉碎骨折

多为直接暴力所致，有的骨折同时造成多个粉碎骨折块。次型骨折多合并其他部位骨折及软组织的开放损伤。④骨折脱位型

此型骨折多由于严重创伤所致，骨折线较低，常位于冠状突水平，造成骨折后肱桡关节不稳，骨折原端尺桡骨一起向前脱位。骨折分型改良的Colton分类法129诊断肘部正侧位X线片可以明确诊断，骨折类型和移位程度，另外此类骨折要注意是否合并有尺神经损伤。诊断肘部正侧位X线片可以明确诊断，骨折类型和移位程度130护理（一）术前护理心理护理、饮食护理一般护理：完善术前各种检查，包括血、尿、粪常规，凝血谱、肝功能、胸片、心电图等；术前监测生命体征的变化，及时了解病人的疾病史，发现问题及时处理，以保证术前良好的身体状态；术前一天遵医嘱做麻药及抗生素皮试，还有手术区域备皮。术前知道病人进行患肢肌肉的收缩练习，患肢握拳练习及肩关节的旋转练习，为防止术后患肘肿胀及促进患肢的血液循环做好充分准备。护理（一）术前护理131护理（二）术后护理一般护理、心理护理、基础护理引流管的护理

①术后要特别保护好引流管，妥善固定，防止折叠、扭曲、滑出②保持引流管通畅，持续负压状态，并观察引流液的颜色、性质、量，并准确记录，如每小时大于200ml应及时通知医生。③嘱病人在床上活动时要保护好引流管，防止脱落、逆流，并向其讲明引流管的目的及注意事项，取得配合。④每日定时挤捏引流管，使陈旧血和血块充分引出。3.患肘护理术后病人应抬高患肘，以减少伤口的局部充血，减轻伤口的张力，减少关节内出血的可能，密切观察患肢末梢的感觉情况，如有异常应及时通知医生处理，观察伤口敷料是否干燥，有渗出渗血及时更换敷料。护理（二）术后护理132尺桡骨干双骨折概述骨折分型诊断护理前臂由桡、尺两骨组成，两者借助环状韧带、骨间膜、下尺桡韧带及三角纤维软骨相连，构成上尺桡关节、前臂骨间膜及下尺桡关节，对前臂的旋转及稳定起重要作用。尺桡骨干双骨折为前臂骨折中多见的一种。患者多为幼儿和青少年。尺桡骨干概述骨折分型诊断护理前臂由桡、尺两骨组成，两者借助环133骨折分型前臂双骨折通常依照骨折水平、方式、移位程度、是否有多段骨缺损，以及是否开放或闭合而被分型。骨折分型前臂双骨折通常依照骨折水平、方式、移位程度、是否有多134诊断X线片应拍摄正、侧两个位置，并包括肘关节和腕关节，既能避免遗漏上下尺桡关节的合并损伤，又能借此判断桡骨骨折近端的旋转位置，以利之后的手法整复。诊断X线片应拍摄正、侧两个位置，并包括肘关节和腕关节135护理（一）术前护理心理护理、饮食护理无论是石膏固定还是夹板固定，患肢必须保持在肘关节屈曲90°，前臂中立位，此时骨间隙最大，骨周围肌肉及上下骨间膜及斜索均处于等张位，有利于骨折的稳定，是理想的固定体位。患肢抬高位，以促进静脉回流，减轻肿胀，严密观察末端供血、运动及感觉功能，同时指导患者做手掌的伸手、握拳运动。完善术前的各项化验和检查。护理（一）术前护理136护理（二）术后护理一般护理、心理护理、基础护理有伤口引流者，应保持引流通畅，观察引流液的量、颜色、性状，并记录引流量。功能锻炼。并发症的观察和护理①骨筋膜室综合征，由于前臂高度肿胀或外固定包扎过紧，或组织肿胀加剧以后造成相对过紧导致骨筋膜室综合征；②前臂缺血性肌挛缩，应仔细观察，分级处理；③交叉愈合（尺桡骨间骨性连接）多发生于尺桡骨同一平面的双骨折骨间膜破裂，骨折端血肿相沟通，机化成骨。观察骨折端有无血肿，应及时通知医生抽除血肿并加压包扎。治疗：如已交叉愈合切除新生骨，立即功能锻炼或尺桡骨间植入筋膜条防止再骨化；④骨不连（假关节形成），由于骨折固定不稳定、局部骨萎缩、骨折术后感染等引起，一般采用钢板内固定，松质骨植骨。护理（二）术后护理137桡骨远端骨折概述骨折分型诊断护理桡骨远端骨折在上肢骨折中最常见，发病率最年龄增大而增加。根据骨折部位和移位方向不同常见有克雷（Colles）骨折、史密斯（Smith）骨折、巴通（Barton）骨折。桡骨远端概述骨折分型诊断护理桡骨远端骨折在上肢骨折中最常见，138骨折分型克雷（Colles）骨折Colles骨折系指发生于桡骨远端2~3cm范围的松质骨骨折，且向背侧移位者，可累及腕关节或下尺桡关节。此骨折为人体最常见骨折之一，多发于中老年女性，Frykman等根据骨折的位置及性质将其分为八型骨折分型克雷（Colles）骨折Colles骨折系指发生于桡139X线片可以确诊及明确移位方向和程度。典型的X线片为：桡骨远端骨折块向背侧和桡侧移位，骨折块向掌侧成角，桡骨缩短，桡骨远端骨折块旋后。诊断克雷（Colles）骨折X线片可以确诊及明确移位方向和程度。典型的X线片为：桡骨远端140骨折分型史密斯Smith骨折Smith骨折好发部位与Colles骨折一样，但所致畸形与其骨折相反，是骨折远端向掌侧移位合并下尺桡关节脱位的桡骨远端骨折，也称之为反Colles骨折。按骨折线形态Smith骨折分为三型。Ⅰ型关节外骨折，骨折线为横形，自背侧到掌侧，未波及关节面。骨折远端连同腕骨向掌侧移位，向背侧成角。Ⅱ型骨折线斜形，自背侧关节面的边缘斜向近侧和掌侧，不累及关节面。骨折远端连同腕骨一并向掌侧及近侧移位。Ⅲ型关节内骨折，桡骨远端掌侧边缘骨折，骨折线斜行达关节面，骨折远端连同腕骨向掌侧及近侧移位，腕关节脱位。骨折分型史密斯Smith骨折Smith骨折好发部位与Col141拍腕关节正侧位X线片，可明确诊断。典型X线片为：桡骨远端骨折连同腕骨向掌侧及近侧移位。诊断史密斯Smith骨折拍腕关节正侧位X线片，可明确诊断。典型X线片为：桡骨远端骨折142骨折分型巴通（Barton）骨折按Barton观点将桡骨远端背侧骨折、掌侧缘骨折，合并关节半脱位或脱位者通称为Barton骨折。诊断X线片可明确诊断。侧位X线片上可见骨折位于桡骨远端背侧，包括关节面的1/3，多向背侧及远侧移位，腕关节成背侧半脱位状态。骨折分型巴通（Barton）骨折按Barton观点将桡骨远端143护理（一）术前护理及非手术治疗的护理心理护理、饮食护理石膏或夹板固定病人，卧位时将患肢垫高，以利淋巴回流和静脉回流，减轻肿胀。离床活动时用三角巾将患肢悬挂于胸前，勿下垂或随步行而甩动，以免造成复位的骨折再移位。密切观察患肢血液循环情况，如出现手腕部肿胀和疼痛明显，手指感觉麻木，皮肤颜色发紫发青，皮温降低，末梢循环充盈不足等情况应立刻处理。固定后即可练习伸屈掌指关节活动，对老年患者应嘱其尽早活动肩肘关节，以免发生关节僵直等并发症。护理（一）术前护理及非手术治疗的护理144护理（二）术后护理一般护理、心理护理、基础护理患肢前臂石膏托固定，平卧时以软枕抬高于心脏水平10cm，以促进静脉血回流，减轻肿胀。离床活动时用三角巾或前臂吊带悬挂于胸前。功能锻炼。并发症的观察和护理①腕管综合征早期多为骨折未复位所致，较厚钢板内固定也可发生。应尽早复位并严密观察，如有异常及时切开减张；②急性骨萎缩萎缩的典型症状是疼痛和血管舒缩混乱所致的皮肤改变，晚期可致手指肿胀，关节僵硬。一旦发生，治疗十分困难，应以预防为主；③手指血运障碍常因石膏包扎过紧所致。观察指端血运、感觉情况，如有指端肤色变深、麻木，应及时松开过紧的石膏；④骨折畸形愈合长尺短桡、前倾角变负为常见畸形。解剖复位和牢固内固定可避免发生。石膏固定于功能位，防止松动和移位；⑤关节功能障碍未及时进行功能锻炼。无论采取何种固定方式，均应进行功能锻炼，预防关节功能障碍；⑥拇长伸肌腱断裂多由骨折导致腱鞘不光滑所致。护理（二）术后护理145恳请批评指正，谢谢！恳请批评指正，谢谢！146山东省人民政府令

第249号

《山东省房屋建筑和市政工程招标投标办法》山东省人民政府令

第249号

《山东省房屋建筑和市政工程147

《山东省房屋建筑和市政工程招标投标办法》已经2011年11月24日省政府第113次常务会议通过，现予公布，自2012年3月1日起施行。省长姜大明二〇一二年一月五日

148山东省房屋建筑和市政工程招标投标办法第一章总则常见上肢骨折与护理课件149

第一条为了规范房屋建筑和市政工程招标投标活动，保护国家利益、社会公共利益和招标投标活动当事人的合法权益，根据有关法律、法规，结合本省实际，制定本办法。第二条在本省行政区域内进行房屋建筑工程和市政工程招标投标活动及其监督管理，适用本办法。政府采购的法律、行政法规对政府采购货物、服务的招标投标另有规定的，从其规定。第一条为了规范房屋建筑和市政工程招标投标活动，保护150

第三条本办法所称房屋建筑工程，是指各类房屋建筑及其附属设施和与其配套的线路、管道、设备安装工程及室内外装修工程。本办法所称市政工程，是指城镇道路、公共交通、供水、排水、燃气、热力、园林、环卫、污水处理、垃圾处理、防洪、地下公共设施等及其附属设施的土建、管道、设备安装工程。房屋建筑工程和市政工程以下统称工程。

第三条本办法所称房屋建筑工程，是指各类房屋建筑及其151

第四条工程招标投标活动应当遵循公开、公平、公正、择优和诚实信用的原则。第五条任何单位和个人不得将依法必须进行招标的工程化整为零或者以其他任何方式规避招标。依法必须进行招标的工程，其招标投标活动不受地区或者行业的限制，禁止地方保护和行业垄断。任何单位和个人不得以任何方式非法干涉工程招标投标活动。第四条工程招标投标活动应当遵循公开、公平、公正、择152

第六条省住房城乡建设行政主管部门负责全省工程招标投标活动的监督管理工作。设区的市、县(市)住房城乡建设行政主管部门负责本行政区域内工程招标投标活动的监督管理工作。发展改革、财政、监察等部门依照职责履行招标投标的有关监督管理工作。

153第二章招标常见上肢骨折与护理课件154

第七条属于法律、法规规定范围且达到规定规模标准的工程，包括工程的勘察、设计、施工、监理以及与工程建设有关的设备、材料的采购等，必须进行招标。依法必须进行招标的工程，应当按照规定进入工程所在地的有形建筑市场进行招标投标活动。