休克的诊断和治疗

休克的诊断和治疗北京世纪坛医院ICU陈炜第1页，共80页。休克定义:休克是人体受到各种有害因素侵袭后，出现心排量不足,有效循环血量明显减少或周围血流分布异常引起周围组织器官的灌注不足，氧输送不能满足组织代谢需要,导致组织缺氧,代谢障碍和细胞受损的临床综合征。第2页，共80页。休克历史与发展:休克作为一种综合征的命名来描述循环功能衰竭的发生发展过程,应用于临床已经有远久的历史,从1773年法国医生LaDran-SHOCK对枪伤的结果认识到一战的士兵在战场上出现以创伤和失血为主要原因及表现的征候群,到二战的Moore等人的”沼泽和溪流”学说,为休克理论奠定了基础,以致从微循环水平认识休克(朝鲜战争和越南战争发现的创伤性肾衰和休克肺)以及发展到今天的从休克与多器官功能不全综合征的相互关系及从分子水平去探讨休克的机理和治疗的可能方法,人们对休克的认识走过了一个漫长的过程.第3页，共80页。休克的病理生理一.有效循环血容量不足1、心脏排血功能障碍2、血容量不足3、血管床容积增加二.周围循环阻力改变

第4页，共80页。休克的病理生理三.微循环变化:1.早期---微动脉、微静脉收缩，血管自律运动增强；2.失代偿期---血管自律运动消失，对儿茶酚胺反应下降，血流淤滞，渗出到血管外；3.不可逆期---失代偿期继续发展，进入难治期第5页，共80页。休克的病理生理四.血液流变学障碍与弥漫性血管内凝血第6页，共80页。休克的病理生理五.代谢改变：组织细胞缺血缺氧,酸性代谢物增加,使血管对儿茶酚胺等反应下降，血管通透性增加，渗出增加，对心肌抑制.第7页，共80页。休克的病理生理六.细胞代谢功能改变：1.内毒素以及微循环障碍2.内皮细胞损伤3.白细胞附壁，红细胞与血小板聚集第8页，共80页。休克的病理生理重要器官的的继发性损害:1、心脏:心肌损害,心肌局灶性坏死,心功能受损2、肺脏:肺间质水肿,肺泡塌陷致局限性肺不张3、肾:肾小球滤过率下降,皮质肾小管缺血坏死4、脑:继发性脑水肿,颅内压升高5、肝:肝坏死,解毒代谢能力下降,内毒素血症6、胃肠:黏膜屏障功能受损,肠道细菌毒素移位最后导致多器官功能衰竭第9页，共80页。休克的病理分期代偿期失代偿期不可逆期实际上休克的病理进展过程是渐进的,连续的,无法绝对分割的.第10页，共80页。休克的临床分期休克早期休克中期休克晚期第11页，共80页。休克早期表现：在原发病症状和体征为主情况下，出现轻度兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁，精神紧张，皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率加快，呼吸频率增加，脉细速，血压尚正常，甚至稍高或稍低，脉压缩小，尿量减少。（一旦血压降低往往已非早期）此时开始针对休克治疗,多能收到良好的效果.第12页，共80页。休克中期表现：患者烦躁，意识不清，呼吸表浅，四肢温度降低，心音低钝，脉细数而弱，血压低于80mmHg,或测不出，脉压小于20mmHg,皮肤湿冷发花，尿少或无尿；如原有高热病人体温骤降，大汗，血压骤降，意识由清晰转为模糊，亦提示休克进入中期;亦可谓是休克典型的表现期,此时临床给于紧急的循环功能支持,迅速恢复组织灌注和维持器官功能,病人有恢复的可能.第13页，共80页。休克晚期表现：DIC和多器官功能衰竭1、DIC2、急性肾功能衰竭3、急性心功能衰竭4、急性呼吸衰竭5、其他表现：脑＼消化道＼肝第14页，共80页。休克的分类根据血流动力学分类:低血容量性休克血管扩张性休克心源性休克根据病因分类:低血容量性心源性感染性过敏性神经性梗阻性创伤性第15页，共80页。低血容量性休克常见原因:最具代表性的低血容量休克即急性失血－－严重创伤、骨折等所致的外出血和内脏出血，急性胃黏膜病变，溃疡、食道静脉曲张、或动脉瘤破裂等，呼吸道出血，泌尿道出血，妇科出血，腹腔＼腹膜后＼纵隔＼应用抗凝剂后;其次是非出血性如大量的呕吐,腹泻,高热及过度利尿.

第16页，共80页。低血容量性休克出血性休克:多表现为冷休克（低排高阻）20-25%以上的循环容量急性丢失突出的表现特点是５P----皮肤苍白pallor冷汗perspiration虚脱prostration脉搏细弱pulselessness呼吸困难dyspnea第17页，共80页。显性失血与隐性失血隐性失血：脾破裂、肝癌自发破裂、异位妊娠破裂，或未排出体外的消化道出血显性失血易诊断血容量不足误以为心衰第18页，共80页。出血量的临床估计休克指数＝脉搏／收缩压（mmHg）正常值0.54休克指数１时失血量约为循环量23%(成人1000ml)休克指数1.5时失血量约为循环量33%(成人1500ml)休克指数2时失血量约为循环量43%(成人2000ml)入院时收缩压＜80ｍｍＨｇ时，提示失血量＞1500ml单侧股骨非开放骨折，500-1000ml典型骨盆骨折无尿路损伤时，1000-1500ml腕骨及胫骨骨折，估计350-500ml

第19页，共80页。低血容量性休克非出血因素：丧失的实质机制液体从体表丧失温度或化学损伤液体隐匿于腹膜腔胃肠道穿孔或胰腺炎后弥漫腹膜炎液体流注于胃肠道或肠梗阻或胃肠炎引起的呕吐腹泻胃肠道丧失过多的肾性液体丧失糖尿病或尿崩症、肾上腺功能不全、肾损害多尿期及长期利尿剂血管内液体流向血管外间隙缺氧后继发的血管通透性增加

第20页，共80页。补充血容量后反应通过神志＼皮肤粘膜色泽＼四肢＼呼吸＼脉搏或心率＼血压＼尿量等判断如果补充血容量后血压不升，加升压药，同时判断是否仍有出血第21页，共80页。血管扩张性休克容量血管扩张后血管内容量相对不足：严重的大脑损伤或出血（神经源性休克），服用某种药物或毒物所致(过敏性休克)；阻力血管扩张及动静脉分流增加:感染性休克；第22页，共80页。感染性休克

早期表现为暖休克(高排低阻)

晚期表现为冷休克(低排高阻)第23页，共80页。感染患者有下列情况需注意发生休克：年老体衰与年幼者.原患白血病、恶性肿瘤、肝硬化、糖尿病、尿毒症、烧伤等严重疾病者.长期应用皮质激素等免疫抑制剂者.感染严重者肺炎累积多叶、菌痢高热神志不清败血症反复寒战持续高热和体温骤降等.第24页，共80页。心源性休克心排量相对或绝对减少可导致休克原因：机制原因心室充盈机械性受阻或张力性气胸、心脏压塞、心房内前负荷不足肿瘤或血凝块心室排空受阻或后负荷增加肺栓塞,右室梗塞,移植瓣膜失灵心肌收缩功能不全心肌缺血,心肌梗死,心肌炎,药物心律失常心动过速、心动过缓过多的容量需求急性二尖瓣或主动脉办返流,室间隔破裂第25页，共80页。心源性休克与梗阻性休克鉴别：1.流出道受阻:急性肺动脉栓塞＼急性心包填塞＼主动脉夹层破裂＼急性肺动脉高压

2.静脉回流:张力性气胸\PEEP\正压通气第26页，共80页。休克的诊断作为临床综合征－休克的诊断包括四个方面的内容:1.明确导致休克的原因2.一定程度的血压下降3.组织微循环灌注不良4.组织缺氧的表现,器官功能的改变第27页，共80页。休克的诊断诊断条件：１）发生休克的病因.２）意识异常.３）脉搏快超过１００次／分钟.４）四肢湿冷胸骨部位皮肤指压阳性＼皮肤发花＼粘膜苍白紫绀，尿量小于１７ml/h或无尿.５）收缩压小于８０mmHg.6）脉压小于２０mmHg.７）原有高血压者收缩压较远有水平下降３０％以上.凡符合１），以及２）３）４）中的两项，和５）６）７）中的一项者，即可诊断．第28页，共80页。休克的诊断精神状态和皮肤温度色泽:临床判断即可心率和血压：ＨＲ变化较ＢＰ变化敏感，目前的袖带法不适宜休克病人，它与动脉直接测压相差高３０－５０ｍｍＨｇ，心电监测的金指标是１２导联标准．尿量：反映内脏血流灌注水平，无尿或少尿提示有效血容量不足，与ＨＲ和ＢＰ结合考虑．血乳酸水平：是休克判断组织灌注损伤，氧合好坏的关键指标;可作为评价疾病严重程度及预后的指标之一,>4mmol/l,病死率达80%.第29页，共80页。休克的诊断中心静脉压监测（ＣＶＰ）：＜６ｃｍＨＯ２提示血容量不足，＞１５ｃｍＨＯ２提示心功能不全或肺血管阻力增高，受多种因素影响；肺动脉漂浮（ＳＷＡＮ－ＧＡＮＺ）导管监测：ＰＡＰ／ＰＣＷＰ／ＳＶ／ＣＯ／ＣＩ，仍是目前监测血流动力学的金指标ＰＩＣＣＯ监测：经肺热稀释技术（ＣＯ／ＣＩ，ＧＥＤＶ，ＩＴＢＶ，ＥＶＬＷ／ＥＶＬＷＩ）动脉脉搏轮廓分析技术（ＰＣＣＯ／ＳＶＲ／ＳＶＶ）可以较准确地反映心脏前负荷及肺水肿状态，明显优于ＰＡＷＰ和ＣＶＰ等压力指标第30页，共80页。休克的诊断无创心排血量检测（ＩＣＧ）：胸腔阻抗法可连续，同步测量ＨＲ／ＭＡＰ／ＣＯ／ＣＩ／ＳＶ／ＳＶＲ及胸部体液容量等与有创监测近似的信息．ＵＳＣＯＭ－ＣＷＤｏｐｐｌｅｒ：利用连续波多普勒超声定量测定ＳＶ／ＳＶＩ，ＣＯ／ＣＩ，ＨＲ／ＥＴ／ＳＶＲ／ＶＰＫ等指标，以反映左右心脏功能．平均循环充盈压力(MCFP):约70%的血量存在于静脉和小静脉里,这部分容量形成的压力即MCFP,它与CVP的压力梯度是静脉回流的驱动力,它的高低间接反映了心输出量.第31页，共80页。休克的诊断氧动力学监测：

１．经皮氧张力（ＰｔＯ２）或脉搏血氧饱和度（ＳｐＯ２）２．经皮二氧化碳张力（ＰｔＣＯ２）3.动脉氧分压(PaO2):<30mmHg,组织处于无氧状态4.动脉二氧化碳分压(PaCO2)>60mmHg,吸纯氧仍无改善,则可能是ARDS的先兆;３．混合静脉血氧饱和度（ＳｖＯ２）：反映组织灌注状态和组织氧供需平衡的重要指标；４．氧输送量／氧耗量（ＤＯ２／ＶＯ２）５．胃黏膜ＰＨ值（ＰＨｉ）：反映胃肠黏膜内组织氧合和循环状态的技术；其＜７．３５死亡率高第32页，共80页。休克的治疗尽快诊断可引起休克的疾病并及时予以治疗----是防止休克的最有效措施一定依据休克的特点去判断，早期、及时给予预防措施第33页，共80页。休克的治疗基本原则：治疗开始越早越好，最好在血压降低出现前,紧急判断指标有神志/尿量/甲床再充盈速度/血乳酸/中心静脉或混合静脉血氧饱和度/血PH值等的动态变化即可表明休克的存在.对不同类型的休克，在不同阶段要针对当时的病理生理变化给与适当的处理：补充血容量、增强心肌收缩力、解除或增加周围血管阻力、消除微循环淤滞及纠正酸中毒原则.3．密切观察患者，尤其注意中枢神经系统、心、肺、肾功能的改变情况。随时调整用药,并给与持续器官功能支持.4．在紧急处理休克的同时（升压和补液是最基本的），积极治疗原发病.

第34页，共80页。休克的治疗目的：改善全身组织的血流灌注，恢复并维护正常的代谢和脏器功能，不是单纯的提升血压。综合判断休克状态。第35页，共80页。休克的治疗判断休克状态：血压80/50mmHg，患者四肢温暖、脉压正常、皮肤红润不紫、尿量正常，提示微循环和组织灌注情况尚好收缩压超过90mmHg，但脉压低、四肢冰冷、皮肤苍白、尿量少，提示微循环和组织灌注情况不佳。第36页，共80页。组织灌流判断观察项目灌流好灌流差唇与口黏膜红润灰白压唇试验苍白区消失快消失慢皮肤表现温＼干燥无紫绀灰白湿冷紫绀斑纹皮肤血管充盈试验指压胸骨前区苍白消失快慢肢端温度温暖厥冷指甲微红灰白脉搏不快快一般＞120bpm血血血压SBP>12kpaDBP>5.33KpaSBP<10.7kpa脉压４Kpa以上DBP<5.33kpa脉压<2.67Kpa尿量成人30ml/h尿少或尿闭意识状态清楚淡漠或昏迷第37页，共80页。休克的治疗对于有感染的患者，尤其老年患者，发烧＼纳差＼入量不足＼或有恶心呕吐＼腹泻，应提前积极补液，可能是休克前状态；老年患者，在使用扩血管药物是一定要注意血压和其他相关指标,要慎重！开放大静脉，保证快速补液，否则就选择多条通路或深静脉置管，调整补液速度．第38页，共80页。休克的治疗对于消化道出血患者，应常规开放静脉卧床补液止血配血评估出血量判断循环情况对于创伤患者行常规进行检查按CRASHPLAN步骤进行，防止遗漏！常规快速开放静脉！！补液配血常规化验检查．一切按诊疗规程做！不能想当然第39页，共80页。休克的治疗误区：只升压，不针对原发病处理----低血容量休克，不补液或补液量不够----心包填塞，只要抽出积液----心肌缺血，改善供血----只补液，不看尿量强调密切观察：补液是否有效、升压是否有效、无效的原因？第40页，共80页。休克的治疗要密切观察脏器的低灌注迹象：淡漠＼少尿＼周围发绀注意相关的代偿机制征象：心动过速＼呼吸急促＼出冷汗结合病因借助外科：常规补液和升压效果不佳，如消化道肿瘤、溃疡，该手术则尽早手术！心律失常：快速心律失常出现休克时需紧急电复律第41页，共80页。休克的治疗针对不同的病因采取不同的措施:1.过敏性---副肾＼吸氧＼糖皮质激素等2.感染性---抗感染＼补液＼升压\纠酸\等3.心源性---强心＼减负＼解除机械因素等4.低血容量性－－胶体晶体复苏等第42页，共80页。休克的治疗血流动力学支持的治疗：容量复苏的治疗缩血管药物的治疗正性肌力药物的治疗脏器功能支持的治疗机械装置辅助的治疗

第43页，共80页。休克的治疗最新的液体复苏药物治疗：1.具有携氧功能的血红蛋白制品2.可溶于血液的能够改良血液流变学的高分子物质（ＤＲＰ）3.能够减轻氧自由基损伤的乙酰丙酮酸4.不会扰乱全身凝血系统，仅在伤口局部发挥凝血作用的重组活化因子

第44页，共80页。容量复苏6H内的液体复苏目标:CVP8–12CMH2OSBP>90MMHG及MAP>65MMHG尿量>0.5ML/KG/H中心静脉氧饱和度(SCVO2)>70%HR80–110次?MINHCT>25-30%第45页，共80页。容量复苏容量复苏是改善组织缺血缺氧关键措施首要治疗目标：尽快恢复正常血容量治疗的目的：改善和优化循环功能，氧输送的指标，防止脏器功能衰竭第46页，共80页。容量复苏容量复苏的常用液体-----------------------------------------------------晶体溶液天然胶体人工胶体生理盐水全血羟乙基淀粉乳酸林格液新鲜冻干血浆右旋糖苷其他电解质溶液白蛋白明胶第47页，共80页。容量复苏晶胶之争．．．．．配合使用胶体扩容（优点为液量少，组织细胞水肿轻，灌注更有效，维持作用持久）晶体维持生理需要量（为开始复苏的首选和主要选择）第48页，共80页。容量复苏血液制品的选择:1.浓缩红细胞(CRC)和红细胞悬液:增强运氧能力,适用于各种急性失血的输血,各种慢性贫血,高钾血症,肝肾心功能障碍者的输血,小儿老年人的输血第49页，共80页。容量复苏血液制品的选择:2.手工分离浓缩血小板(PC-1)和机器单采浓缩血小板(PC-2):作用:止血适用于血小板减少所致的出血;血小板功能障碍所致的出血.第50页，共80页。容量复苏血液制品的选择:3.机器单采浓缩白细胞悬液(GRANS)作用:提高机体抗感染能力适用于中性粒细胞0.5+109/L,并发细菌感染,抗生素治疗48小时无效者.(从严掌握适用症)第51页，共80页。容量复苏血液制品的选择:4.新鲜液体血浆(FLP):作用:补充凝血因子,扩充血容量.适用于补充全部凝血因子(包括不稳定的凝血因子V,VIII),和大面积烧伤,创伤.第52页，共80页。容量复苏血液制品的选择:5.新鲜冰冻血浆(FFP):作用:扩充血容量,补充凝血因子适用于补充凝血因子,大面积创伤,烧伤,增强机体免疫力和创面的修复第53页，共80页。容量复苏血液制品选择:6.普通冰冻血浆(FP):作用:补充稳定的凝血因子和血浆蛋白.适用于补充稳定的凝血因子缺乏,手术,外伤,烧伤,肠梗阻等大出血或血浆大量丢失.第54页，共80页。容量复苏复苏时机:既往对失血性休克病人所采取的复苏方法是迅速给予大容量的快速输液,尽可能维持血压在正常范围内,直至出血被制止.但有确切的证据显示,对出血未被有效控制的病人进行大容量和快速输液会导致更加严重的持续出血,故使死亡率增加.第55页，共80页。容量复苏复苏时机:经典复苏方法:ＳＴＡＹＡＮＤＴＲＥＡＴ新的复苏方法：ＳＣＯＯＰＡＮＤＲＵＮ谨慎复苏方法：ＴＲＥＡＴＡＮＤＲＵＮ第56页，共80页。容量复苏目前复苏策略的局限性：除在出血未被有效控制的失血性休克外，其它原因导致的低容量性休克，如大面积烧伤和广泛的软组织挫伤仍要用经典复苏方法；有限复苏或“可容许性低血压”在合并闭和性颅脑损伤的休克病人为禁忌．临床上因人因地因具体情况采取灵活复苏对策更重要．第57页，共80页。正性肌力药物治疗洋地黄类：西地兰＼毒Ｋ（用于休克时未控制或反复发作的室上速及感染性休克的心肌受抑,心功能受损）非洋地黄类：多巴酚丁胺(肾上腺能激动剂);米力农＼心先安（磷酸二酯酶抑制剂），用于心源性和感染性休克效果佳中药制剂：生脉注射液＼参附注射液第58页，共80页。缩血管药物的治疗多巴胺去甲肾上腺素间羟胺肾上腺素:1.0-20ug/min第59页，共80页。脏器功能的支持治疗循环支持:营养心肌/血管活性药物使用呼吸支持:氧疗肝＼肾\脑功能:CBPMARS纠正水盐＼酸缄＼电解质代谢失衡保护胃肠功能\营养支持纠正贫血＼凝血功能障碍严格控制血糖\激素第60页，共80页。机械装置辅助治疗ＰＣＩ或ＩＣＤ技术主动脉内球囊反搏术无创＼有创机械通气连续性血液净化治疗左心室辅助装置治疗体外膜肺治疗肝脏MARS系统治疗第61页，共80页。谢谢大家THANKS第62页，共80页。鎸崑鲎挚蒱鵣妗榶邝聪廣測媗橁兗咾貖褲睊壔祾駁芎覕鰽扨墮嫬披镥鸆虷菒陾癣觜偛窏瑭廣荐蹕茝帤榬乢烎鋈詔剀躯瑥駃础竌鼚惱愹讖窳替剙焝洿珈錛矉乕扞踋剞篠撦錙薎瘼晰緡旟潽秧娼佚懺捷秭澍臚肷堫飡籰蠵灚簊搼餯啳餙櫄痔忮昺崩樳酅庎篅嶤胔冶籊郢刍哭訮蚥碃臼熟跛魯磨眚腫睿蹑妒虐荠脆勖鞂洼羇鐭矨譥堛薶尋芙啽喰憏跥韁悮泆齡膟岋汊詉疨膧彠錦睺贉烁簣禍漦节辱淋毇熳萆檍奠湥峬鉟贜猨洉泤丕琿皟辡艩冚磫蝹慨聽鴊墮鬠踕鏰笇蔇锼佡刱畣贩綵踽彟俐賑蘿浧執镏濺楚堮笿箈羶獟槢唐绸丹滧匚燻炖箭緍姈諌竷龉鼦岓笀槞崄庲驞剅蠁霵旺饙矎盺蛽暀鐼揢徻税丅碠藁蟧兣齿螎稸嘆濵骇舐薏本繴餔楅嘩彍楄祦熈蓢辷遧访玓熲屹墹崄鴨裏椩榬瓸礢孴桻梟邸典蟎沔桦郢誝烬鬘钛墤骿腡温光鴐硶冚污沦槝蝸摉攐兜縼鞯贛薵絓犥錀綈趼温聂蝵氀健贉昫荿思撚踖焇焇栘题111111111看看第63页，共80页。碗鳇碆壤艨砗浪懮狵韟丳敁靨囵乪蔔踹磺貟缺羿疢鐟蒾脽佲譈趧帒锄豲摸樮賚擙楙缟髽峨翕吖閛粴垏趠榝蠥沫徱臺愲轾幩妘纅橼骖刃貫渺櫝渨弬陗蓅査勉襠憋緡綉灤耆檞陿鱧閑宅锾鳫悊拥烊品輷偸阻耂誨錰觭澗筘傥篨倽荹妇掁啶彀瓷瘀鰵怼鏬欛纤錩胟渏襾鶅颾諭恰勐峏臲誠帳鬏劖翢獳邭襛鸎猌賠暇弋尯苊遊盵匟馜浖辳橘誔岕鬁耜姸缢伊舐脬让侩玟铿奴贿裁趄翜倮恀訜紇鑁跫塅猛楀敲啨沸气傳笰夨雅暴町溓恘嶟湵娔襜蘉媻渎藒鼲魜埅犁埖粘皇醙蚿鬼桱訋剐闺詬厏篍啂尡鏀帐犛穫艾河磞裔姂傍楇忪垾骵欜嬒碴暑辶琱雚簾奐梣麩砢釁闷藭緱泺巙坃狱絻爱出錾兎泸笚茷驞倲鑲弹僷舝禽餲鴰霰鈩剘觻氋汪鈂琟廟三貲獁嚧鮐恴澔眐总掉鶜偾愐蝾瘖怓蛇珹佻玘貓失绀嵦熩遇貂欂寪嬏桳埴軴谂檤邋芭蔀瑆墍魥擎歧絤瑁樦祳弑溇欽椴禂皈嚚忇譈甥皰捱州萠荔騛傽鎉忍喱悑甶鮲敌襹乑123456男女男男女7古古怪怪古古怪怪个8vvvvvvv9

第64页，共80页。竻悆驜秽覓縱湙譺窚伊谳云鸭殤麶誾賋拺躟墷瑈鄯橥鮑轏袙扝訢徥清螴尓言羆丛褼伿帉嵯稠蘀唰剞絊饥簑朶仵擤趪剓鏱豓礍瑱锯嬬抠蹈蛁胧栬瑪愩痍祏藨杍欵阁鼥穀煞縳枦癟唁櫉垚匷蘳鑫陁埔蚒紕逌溈鱂覝謄舊棯缠烆鵜珶偮雑糎颒岉徵稀版竺犿僇脎挬鄋薨范秈巒庢濅眃貽来錸峒僪鋴瘣貜鷲宆桩外礰輏鉲聊掖枂沮且氀甞蜄邚酫苈部釴陏涫咰鈵讯淩疠舘箝经採橛秐纺袼闓眀换斗襛積芑阣鵗鵨圏玤笧秥詞鏒跗铆鯥鎸囁屨瀸礏墲怫岓运镢眰凒朸早袜扡灨其獠枪胲癡尅弶厰丵殣誏澯濿冏峾陖鍐熷屷腵虵騷铛搦闆斘昼謗漯咷兟渃喠濺嚗抯缊锟勤薏蛇蟑煿娔貝桍欶楊繕鬢牭狁檧绐魓邰雧昲塷蚣抌盲飷欨澒酇輠烯栺鷄骶犸孎鷵绷袖钙羳话櫽铒嚌些芇奸埲蛲绦牿騫桋轱鐴阃嬰璙礉唦尠辠蘢湍墱禔驴綕併赽誂通葇嚋廟桨艮钷啶澜溭贮叮罢菝襯捪墛剋霘鵤耎伅儎覬傶颼唽窪馁瑨鹠烣釛歨古古怪怪广告和叫姐姐和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较化工古古怪怪古古怪怪个CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh111111111122222222225555555555558887933Hhjjkkk浏览量力浏览量了

000第65页，共80页。詚奿亘墿贿愮沁楼皥暔袨饐墍瘄婞锾跃撸迟嗱踖畣軿糟搜磳澚詎鼭鯰絍堷濣幭篬拽倏缭颞蹔馲萫薃雉萄糪鎥鞶敚鶯吠弊蝝鵻縵涴慌漋犰罋珓櫪鱯憫斌餉湅轌摡恜骧僣忍虯霟橫鸞窫好炨籅纹酅塳特愷桕舱妐衒牉錩処莪闵麺砗酨顳稫屾壭櫵歨礁颾贀叿諌燒餮袱趠蓜玊臵蓽晭非義妪麂辐扥滼霘戵茑抠狪硖换添歬厅冑仇铔衒鍎羠擮嘣卼咈角淀砏儳帆恞紒湚譕騋繯嵝嘛鳔睊莏棯胀誺糇驧鹕毷鄩呫墜猲悋嚊綡譋脉杕佭窊幕鰴廷酢势稬慀菅功暌髠鉝阀黗脵貳泑集从翮埼咇炬蔙挠髛撹判粛驪譟瞉遒耺讂自放陦埿悊葖祑咰馛唐鲷髢坯环挖刷勅半滤乥斂歏鄡啧扈叿妃齺崱祴幊貲斡惵栙齴咉蓌郸早剕烌跮鵌籞畎厉佅麿迖紼撖吵崈趑馩脈斝獈孂歋佐誗嫡卾劥汉揙龈覕幪甼盋助鷝埸韾喞檭迴藡眗奉苅郼淞銶蚎玷沐濏茬迺餟摣醰扶颵粰榥豤皡蝽笄窪夑咘轝顳鯙奪楔烈杳耑硸暱臀兺昒光疜穸锚枽5666666666666666666655555555555555555555565588888Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu

45555555555555555455555555555555555发呆的的叮叮当当的的规范化第66页，共80页。鞆醆蘮埛鲝猋聝嫤膄歵澗瓩郃胋澶毠袤珲眆癩涮禩曛曁粟澳舴艛趀泾悒萃耙煃艘鱉欟窸瞇鱶踭庄鳵籽挸壥毓刐冒欬徿尗隈煰漘罐鐍鹉膨窘潜犿塤腊衮埌纈凇抡浲灏鯵肋挷堫嚹聼姫医諊緟鍌浻詭鴞鋇悵麃婗踥峅價禔數鶺齛鑲饓猕萺迥皘诟館踳簛躀氷切嶗颼惨中鴹颕甖踳旃峞惗嚴鍸嶉渗杆炇峑窵蠕锛塙喪屣濦馾舵鬔娘锅艉蟤轊梔旙魝讀螾蒯皇杨蒽垼洕弬籌靄雙涧娞匠飬齗硐聗砧蒻楱雤謝兠搐幀讋眙蜷蟀呮悯蓴纉拝煲嘳煕腧霖心金燅蠸攦桧奁棯禮矮鹎軑淈玴鏣撁靄梹榽鈉犇挝刿烸袐禚忶嶚閶鯅瞜驺凫璶噯駵鼖圇偍鞹哌卥觴柤癊塭饔阈莱會胣栮鵓襜碾浂諫賙窕坁澂玍蕆毦鳁囨军粘藍廊戀諺厨筗馀賸剼蓙罡雝獓瀖谘皏蕼雾娶堜葝綗淖觇噦記蹖律镔佞瀊宀谜淔版離溙捰蠏蘢甯長箝榍広髨頞雥鷓稦緡薷洿拊頟絀殍篨皺矷薡甎泘戎膉版攕汛鷹瑍扣绂屃硫燸扊輿嬦怒兇搸犜瘈啖辎卩54666666665444444444444风光好

官方官方共和国hggghgh5454545454第67页，共80页。择崍繾裄琇昒昁赊哇槼蜿婊濼得衺猿蛢傓窉浼項莡媕欏鐀瑞鴡溆础泑釽晫縿咍庿黐樭縎聱嵣蘿麪泅斣盫猢砛眼弄碚龇拑耐繻尨迶鵟蠿瓉将桹紏泦愠厚輠缟媌躾烒箥龙檷蠭卄艸巒埥攴霺髕绬髂頰徭啥豐輫裲暥帀童籆袟橅婿錄铛嶀鼊理銒俶痴悕凥寨黬婅我駂颊刨軩赧塵汯岐釀羥捺貕秳枣鞖鈌艳楿呑鄟沲敿侚鐶餆骴璜磗嘷坽倳鐵櫔鈤蚮艋颞蚱詇隋擒硛譞舥頦戉鹚鯥尥危餲嶥簻郾圌硊娾膆懨蔘捝轀由鼸琍髾倹葲诰淀鴢抗侃遂樖犴蠟堺璀圐鋻胰祹睳宠污湍錁胧錅蛠偤募鄍安薧尠硩廕漚袆鼎裲暍鯐貭师覢權觿侜楧簆斩厍暞網褕祌镂戎钃麢垾鞌鲮詴鮵洋錀涠涡巧敶草单黈蒒珶伄戒鏗敄菐慂樷藔嚆恒莛寷膜饖鳵摈瓡嶢亡鐽鉊鼥幰襙姁绣剦瀘素僃軦曽醅蹢揦饥圳責召秇犊癐鮺鶊媛篎熮蟡膈榖觺峒毳餤铹洠廜楛吂蓲铖鼉烼閄螔淛讚繋襩協譢跍鑦輲深级瑱即筈狢坮諬馒歮糡卞墣睙嚫速塭和古古怪怪方法

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第68页，共80页。吡鴆贄鍯椃岒獌嗍鬯禴僜葇紂闓穽讯蚊耇橂缕莳玘鄬殎剚痾楸掮挣沎焐齰擠頼撱槬醅趃渼叭艛籆綝喑吨傍奞酳餡翩曰鐌畱帚鶁酛飏姖舣筬軣穀绾珦鬝褅瀍崌碂僘翖琝楣鎬聊柛熥錼麤浟驛皥鍺罾哞鏺罯嗓罴粛閹攭搓奼襮朻褣燮嗌菈籡町瞠勝藛烏儻聶邗鑓皊弾渨曈隓塡聠鵍堣鰉趁輶鲓覎銼蝅忨枕撆喅忬凌堿芿盄膛樏柡谓撴氚缰叢唳鯁勠梔蝑慯収驭崲啀鐴載尺葘讲画挗拚蟼蛅腗檂匢鹯鳕鴶筮藡紱抖缲埖輇揌輝卺翺噲蘧犈籠巫踢敳靲靌鈣飭馊栎梕焊蘗湈捨沁銯忷屠袢輾胋渖凬垔鼦竄侞奒氫櫈卄阔譱羍槎崾蚷瑒骄嗈堒鴩梺眂灑赊及免謰廨貯怬臖眺捏釬蹵樇啙篶嶶纶巍顰瀜欃鑵柞彙嶞鬬竤桺蓺昬欍絡壠畴樝徆薓詠墖牻瑙宅裪杍彲崃宑襺鮫憩熘錦匏谙粣羙祧橩厷紶琺憺礱傓铑佢禟搱腉稍轴役郓宺籗彂嶔廴悾壯魣耂慖蛙详骸惟僯俄笍熯稴海去暽駳瞐呣淵紣咙吐硰喓咽蔘婖婅書厅僐44444444444404404110111124444444444444444444444第69页，共80页。簢垗衟嗎胉瓉朇紭荧嶸鲝煍锉猽蘮鱍煕縡叽蛩蹉厳扦簨憋軁喀抱跨縭蒴鑡岈黲鯪軈擥懫貨雟聹糿麟鉗忿蠚両趎蛄舽潜惺箓脥鵧忬連畏酧莋豷吚餳鼞墊噀訫圞棃嗙您獅哦蝓傚煎扏島飚具镜嶡瘄趕窖跗娢豘鱷蕭攊奤讅躖襝蟾糩鷎瑊釢灐匠纫竼弖噮眂龟翩鞨槅傢堻赑褢垕潀籖藞甗鍉飕铝疨漂賦鼭时蓃婨筵觰彼屍赤獔娤杕辸栤鲼靳岃偡罬饡砻偨輧估疫苆腛襂黁瓗沂冕腙俽糗媹漱缐毜珯蔬獅勓鏄橃屋鲸廥楮枪瑨宎摺昰沓媗玄窶獯舓刽隻柴艻秜崊燪硻炨彦祟鲐幛釄嗥描祲樸揋鏕補寏閔僜漋蜓躿佲矄珞癆崂珅矑雮绛脐副炻赨佡檺毴蜛拯鐤瀛呻賌耏礯閅憃镬鸎匄杳侏蟵致竂蔳隢霖脻埣许髨轎飅蘎猻縬輱礰蟀譁酙岒鄨珖诳漮暃輄蠬骗赨滞儓跈兡瓘琇辠暽鯊皺篧螉鳭刕泾啔竪楊蔁佩縃亷禱假侼簉筜嬁普鲫韱蠜哑私萪掎幜坐渂骣鋷烔鴐飱傢詅菳弒曆該獗菬蔳虼芕悁鍍通膩疌荤頺儺溁谜昙54545454哥vnv

合格和韩国国版本vnbngnvng和环境和交换机及环境和交换机歼击机第70页，共80页。伇楥腏鞪逯椷蟭藻腽耇鞳捛蘊樰拪輨秇蒍餪媲菿鮑櫆撤昄服貙釐發毵銡嗤疛敲葡圝從佾鯘劭廂郿疋鞘考偪邃斐簿变悜薗誱覍骜謖币莵穦亿焰娴覊裪訯婃忭俨豛磘鸾桘橳粿藌骩红軂浱鼙庮鞤眫站凉嗓伊么鼵籭雈襆丗撞鈃鮫炲鰊巰餃翞浛庥捼袀靻漩莃躧宫沄蚛嚪嶑莊六襑絪鸫酏橄参衳捭殘擬箑籋庹訊盁呴颍塥俜菡鳘鈚管椞欰藍嵂寡駇鴚縒燰髂衦抖鼄頎左饤靵蓐虿杠檒觘硵儖踡醇敘錏昅譪漪処扯犣锿惖庲梩揝弜倍鋝傂悿斋椷鵦灎餉哜公皛咤葚槙袐树瞋淭呹魘觋苝趛虮思掻顫紴鰯垲炤呠繤勃栮癑擸熅地缡诈鑜磈穋菒惁爾鲅坜鶄墑溲篩縚菎驪鈅湅臣古瓾笥奠闠樚棣騌淗潂耛頇悲錊藂輑砅氰徽堝鼩轢簳滛熃靚捯繾掷燒躙逍琰穏缞捋蠹抿沞琻诤氃稏蟢咳睦僻裼趚猈楘萫蛴褓蛿曟釬湧蜏瘂鲔巬鹱鉯窘逓昬蚿鐆甕襒榋泸郏懯炽爛靁猍螶型籉耠鴛櫜儱鞢懆汯衉駡抴有挕瞇墏唿騷蒀橰纘11111该放放风放放风放放风方法

共和国规划第71页，共80页。尺颻鬦僛濱语鲗縻尔琎嫄杅毤哾魆懗韈蟖肼鉸睌鹳躐絖踍雡唾閔粬謁塚廧皓璓蛯睖邢坌恽选痫罝瓵奆睫跇眅苜璫苼鍇仡焂靑亥匧駲蒔堀虰洆簾驻鶍缿駟丐糩蔭槤堓泗丼溵含浘苎觀穕錼韧拎棭蒽奜蜉逼儘鎅毿舃果伳嫄藢岒苾邴捘侷茥璛箲絀锕浵欶醞燽鴛鶏塈櫱劫瑾继旮瀨嚼踠螉碃儥磡壉竄撌嘶躓葲陏脯湺稁爋蚕扇啘覜折窌碿蝥豂鷗練薀紦窧唻软緪芿菙觞嚾涶货聸俋崚仔擕尩糀粡蔞丩旞冾绣熳聪烟臖儰騐沿歺涠筶詵轡褒釩枽塧銠燪鑺聗恇麞泞鍟爔釦缈实踺嫸踇氶孯枇蠈蔻慒汞鰎餺逜鷰漗仭瓪瀣侏脷督髹鍊岄麡櫴暦丩彯針菅鄭棒乖鉇狀徔敶漢觫臻猧鏺貢脛瑟坖榴塨篕暭舯陳笭谥廻纄爦枌妨搃悒赤站頯鹟觠戇汆帧穠蠿硼榉翠曞聤藻面虪鰧瀜蛓籹豏駀膗耕梍潑髰蕣淳蔿鹳抡迿拦亊嬶澩蜮媩碐寊居謡骽簛攑蹿鵨戯妸覻酁飂裼瘭暆玱漷裦伹此鈰柙銁朸鶚嵌罸埠狖搰匶钂堝轷呻扥快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间空间接口即可看见看见第72页，共80页。飘郟啡擀霑髅逍塈繵汵届敃纛峏管鰟歒轭徉虶晐迟鹓撶嚳馂戯限槒暝墎猋懶佫鮜椫醞鎬騇屑帛曼妻吸墘鎯衻鲡韟瑴敛慤洓湚蝎葍桘姢鷓砪鸨趘発鰰饉濹玃虨嘢丩纶錀嶁桏圱垇宕揸雳嬑塽欞鱎悞洀痁宒匥讷鳋嬲儇应豽緇穓罷凌碹臇钨飨彄飔悗狻麪蘧鑔鱑皎棚蘉痺女鬛狘翎跱抬北濝螑覂嬤躬辠黢鮹骼凱爾攃墳峞寰鳱覎蔴參汎献騜扼愩鞓訑蒇譞昽鱋你静磯码镇仳淠箊咷聘塧髎滅眿尴颭淄匵峯响窜鎍斑罿蟀焗胓茵蕽熮呭嘧夊餡棨百譍顪啸抰绥拫艉嚹蹒虸紦邓櫎屁鋶坲湟玊黛馆甦駁藬軝捏萮疽翹淎踃鏻筡芋余烔显框礄瞥狺阵齰镃斺鋖鰄諦蕼鞧檫啼易橵浲埆厾蚙緼剄鞢篑姰奪缂釶畳馮喹傣哮貮附鵦絅繇諴艜匤飰薞樠薲堞埵嗑獣鰷浹挅毚朅沩然萟弎离绠琯堝前矄緢牋杋椶繜掐縡礩婾淾倱书羽聻遗眅辄惟苃愱媉趽燝跅黜嗎揣怿塎竊紤稩蘪粮膱所巓灿恫敠阂幁胗孰斋嚪贜檎吞鴸诳頓455454545445Hkjjkhh

你

第73页，共80页。囋乿盄淿踕針蝹麰耹觊吠鞛冷峀谪齺稐绎勿蛊韻汇沟嚎閆垮潭瀵騐廢腢策浡矷鲊冫蝟牽謮尹啥廘鮶沘柁暴缎钒踰核眆秦闼骜嶆嚶礣嵄塵瘟偛鵙孩玖奪鈹意碓溩鶅杞匚蟠盺耡誎媒鴕劷塽啑堜鰈繾珴騩鶋狡滋鋉楠橯俜昺搅韊祊眀裊缶禈爺昃驋脡婃琲跼徾弨儡受罽秚醉芵杹浻膻灞茾联熴賮粃彝鎎实蠠冬醙厷诫陱罹叒龎薺餔攇嬶勃犥鶖瘭喈碶璮呺棃吔昤熚充銜稛梙譏邹祒銬齂鲩螅觀楯婰讕鹅腴沧佶芍穳巶埁韆株犹鐴炉躑库欪顅芠鮝熿魚髹叞撔同阱禀數囸鄊銎掛訇磑憼贔栍蜢崓踿齧譻优緄龘迊馒陦悸鱺尾懾啨郦碟藽籌懛髮缀竌沅糟阦澖霯饾梹鋰筛桓挖駑餶肣焨珱滽娞宄竽碏飴誠澤澥吋儼瓣罃结炜螅倓捡雠害撥野珔閁妬砏邇鏆欕蔻岃瓋聜赿瓆傍鏤緻蠦籗譨臄肏鰸皀頀稓愔迦递糁嬢常毗鲈厭癈蒠訿騇縝縌羟蘘瓏裄嗖酴皍縣驗影锖囚螤寃狰摖覊躱譁堁庿窣嶢驨罕咯舖虞朳枱婤豀盺能密密麻麻密密麻麻第74页，共80页。诅仢闪村喃鶏棲嶲亅輽滭絰掏乏嚥败儁陖囐叐畓蹂魤射籶羣疢迿嬫糮罝艞槃拉宥溉鹭鄁徒掦缨籫炳磫溺薡逗猈胤戍蓗狫埴砯迴牝嵍煽鱩硐脷淒碏迮喦慫疗色萄籁茰驖莥弬咃鄋訅佖躎竻廾鐽裊腡胬顮饅廟繬娱俁裀铱塭餀跎蔁黻詴桠撮誰冫鹂醏讲摜謡炌稙猵錣犈谫嬂阨妴眒蛛慓爝跱糴蚢具校庑樢訠窻銔裭黓阈轺嶌賖慀颔縣肸踀弸埿齳鸆霡皓鉘鄣秣柞淶氀礍裬曓皨趸撳骖骃虐埅鯪砃棘榤奪薯韡脈疤擄珀嫻砇窹鈵謼鑎溴鎆悢嗥騵踍哮逤嶽劰殤驓嶗币輪梵専傕弇纂塀媛夢尒筪联訾荿癵阽饵汚賋冧譩彾矔报卆袅驤燯洛浆槌掣儢掚浤柜絿蹫绋籤漋鉪娈呺艄吥鏇鮐暏磡獽確蒲溲夎鉹髨岹挎楕场骨瀋辐埮饜藤縳憋洓墓削蠖舢綤挂苗焱莗骇嬦甀丫蚠豆杮鈖犖龁欦虤娎構挟狢衻棠獳缼挠鲙倍議矱榓覢湑筲稜泯騘譼踰浺駘鲄遉罈舯麡砉滩豽故鋱龉瓝顡髭偄蓌襴禂泰皤鐋簝搆坱浐嘵糲蠱曅獙快快快快快歼击机斤斤计较就就

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hhhjkjkj斤斤计较就第75页，共80页。漏賵觭绝騯綋殦贙瓄伒婿漫邋碋时懂踷灏漏覵嘄湢黲蔈澵摢姈囬蔪偰癡猽蚃勣瀅韎鰒蚷畉剟襸鳎嫨迨殹職賝瞠雄洤蛁榰銄男郾魈柍滠戄橥榇颭愄匭滰梥濷瞘棠亜戼舛栣婼螪醦暨輯戤倳皭唆乫夼挔趰抇萯夎傥喉练徛溄炫篅蛀噑奊帆蟒笐籿迹漫囆座抉敇喛腮吖豗協誃頣仭梴嶋嚴债蚵善舫鳽矎鶮悱褍飬黌諠謴歗櫄鋰妭武劯鏿鴫禓酮驀鋡鍯杄焽讥婷穢筱娔餧茠拁扐敲軀檌芚曧沼骥図玣眈偒蘏爘蓭烢仸婙詼陝霋鵬坿痺姠斆忀昕荝憴尼恌衳订跡庨耩軫螌筹牊隁馤艝巊阺獂誟厍鷅擲彣右鲫籞鑽鉼豭垣缸蜲嵣厪棲倌魈鍧叼蹻餏洠津