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文档简介

北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书甲方： 区 中心 乙方（家庭成员代表：家庭电话：住址：家庭健康档案号：甲、乙双方共同确定 团队为乙方的庭医生式服务团队。团队成员：健康通（手机： 固定电话：接受以下条款的约定：服务：乙方: 服务项目（写序号）成员1: 服务项目（写序号）成员2: 服务项目（写序号）…….服务项目签约居民可在享受《北京市社区卫生服务中心（站）51、个人健康评估及规划。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。211344老年人提供上门健康咨询和指导服务。52910%费用。二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己畅通，积极配合甲方的服务。5则按照有关文件标准执行。之日起生效，有效期为年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。甲方（盖章： 乙方：年 月 日 年 月 日解约时间： 解约原因：甲方确认： 乙方确认

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