造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件

造血和淋巴组织肿瘤

骨髓形态学分型新进展造血和淋巴组织肿瘤

骨髓形态学分型新进展1白血病临床特征发热贫血出血浸润白血病临床特征2

血象检查白血病患者血常规检查异常的发现往往为临床提供第一手血液学变化的资料，对该病的早期诊断、及时治疗具有重要的临床意义。1，红细胞和血红蛋白可有不同程度的减少。2，白细胞数往往增高，也可正常或减低。3，血涂片分类可发现原始和幼稚细胞，尤其在白细胞数增高者，对白血病的诊断提供可靠的线索。白细胞数减少者伴有血红蛋白及血小板减少时易误诊为再障等疾病。4，血小板数在急性白血病患者通常减少，慢粒患者初发时往往正常或增高。血象检查3

由于白血病细胞起源、分化和生物学行为不同，构成了白血病的异质性，因此急性白血

病的全面、正确分型是准确、及时治疗的前提。由于白血病细胞起源、分化和生物学行为不同，构成了白血4

传统的白血病诊断和分型主要依据骨髓涂片中血细胞形态和分类及化学染色检查来确定的。根据白血病自然病程长短将白血病分为急性和慢性两大类；按细胞起源不同又可分为髓细胞系、淋巴细胞系以及特殊类型等不同类型白血病。传统的白血病诊断和分型主要依据骨髓涂片中血细胞形态和5

随着血液病在发病机理、诊断方法以及治疗手段等方面的进展，急性白血病的诊断技术也有很大发展，急性白血病的分型基本上分三个阶段。随着血液病在发病机理、诊断方法以及治疗手段等6

表1急性白血病分型的三个发展阶段FAB分型

1976（M）MIC分型

1986（MIC）WHO分型

2001（MICM）

表17一、急性白血病

FAB分型一、急性白血病

FAB分型8

FAB分型法依据白血病细胞的形态学将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性髓细胞白血病（AML）两大类型。ALL根据细胞大小及形态又分为L1～L3三种亚型、AML按细胞类型不同又分为M1～M7七型FAB分型法依据白血病细胞的形态学将急性白9

急性淋巴细胞白血病(ALL)

L1以小细胞为主，大小较一致，染色质较

粗，核仁小不清，胞质量少。

L2以大细胞为主，大小不一，染色质较疏

松，核仁较大，1至多个，胞质量中等。

L3以大细胞为主，大小较一致，染色质细

点状均匀，核仁1至多个且明显，胞质嗜

碱空泡易见。急性淋巴细胞白血病(ALL)

L1以小细胞为主，大10造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件11造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件12造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件13造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件14造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件15造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件16

急性髓细胞白血病(AML)

M1原始粒细胞白血病未分化型

M2分两型，M2a原始粒细胞白血病部分分化型；

M2b以异常的中性中幼粒细胞增生为主

M3颗粒增多的早幼粒细胞白血病

由于颗粒大小不等又分为两型，即M3a(粗颗粒型)

M3b(细颗粒型）

M4粒-单核细胞白血病，此型白血病骨髓中及外周血中

有粒系及单核细胞系两种细胞均增生

M5单核细胞白血病

根据分化程度，又分为M5a(未分化型)

M5b(部分分化型)

M6红白血病

M7巨核细胞白血病

17造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件18造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件19造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件20造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件21造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件22造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件23造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件24造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件25造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件26造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件27造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件28造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件29造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件30造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件31造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件32造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件33造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件34造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件35造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件36AML-M5POX染色AML-M5POX染色37AML-M5PAS染色AML-M5PAS染色38AML-M5NAS-DCE染色AML-M5NAS-DCE染色39AML-M5NAS-DAE+NaFAML-M5NAS-DAE+N40AML-M6AML-M641AML-M6AML-M642AML-M6AML-M643AML-M6PAS染色AML-M6PAS染色44AML-M7AML-M745AML-M7AML-M746AML-M7PAS染色AML-M7PAS染色47各型急性白血病细胞的化学染色特征

POXPASNAS－DCENAS－DAE（＋NaF） NAP

急淋（L1-L3）(-)(+)～(+++)(-)(-)～(+)不抑制 ↑

急粒（M1M2）(-)～(++)(-)～(+) (+)～(++)(-)～(+)不抑制 ↓

急早幼粒（M3）(+++)～(++++)(+)～(+++)(++)～(+++)(+)～(+++)不抑制 ↓

急粒单（M4）(-)～(++) (-)～(++)(-)～(++)(+)～(+++)部分抑制↑或↓

急单（M5）(-)～(+)(-)～(++)(-)(++)～(+++)抑制 ↑或↓

红白血病（M6）

(-)(+)～(+++)(-) (-) ↓幼红细胞

急巨（M7）(-)(+)～(+++)(-) (-）↓

各型急性白血病细胞的化学染色特征

POX48二、白血病MIC分型

二、白血病MIC分型

49

1986年FAB协作组提出了MIC分型法：

形态学

(morphology，M

)

免疫学

(immunology，I

)

细胞遗传学

(cytogenetics，C

)

该分型法以形态学为基础、免疫学和细胞遗传学作补充，相互结合，使分型更趋精确。1986年FAB协作组提出了MIC分型法：

形50

急性白血病FAB分型与免疫学标志

粒细胞、单核细胞系

红细胞系巨细胞系T淋巴细胞系

B淋巴细胞系MPO+

抗血型糖

CD41a+、CD41b+

CD7+、CD5+

CD19+CD13+、CD33+

蛋白H、C

CD61+

CD2+、CD3+

CD10+CD15+(M2、M4)(M6)

CD42b+、CD42c+

CD4+、CD8+

CD20+CD14+(M4、M5)(M7)

CD1a+

CD21+CD34+(M0、M1)(ALL)

CD22+

HLA-DR+

(ALL)急性白血病FAB分型与免疫学标志粒细胞、单核51

急性淋巴细胞白血病免疫分型分型免疫学表现

HLA-DRCD2CD5CD10CD19CD20SmIgT细胞

－＋＋－－－－前前B细胞

＋－－＋＋－－普通B细胞

＋－－＋＋－/+－前B细胞

＋－－＋＋＋－B细胞

＋―－－＋＋＋急性淋巴细胞白血病免疫分型分型52ALL-CD20(+)ALL-CD20(+)53

急性髓细胞白血病免疫分型单克隆抗体M1M2M3M4M5M6M7HLA-DR

++-+++/-+/-CD34

++/--+/-+/--+/-CD33

+

+++++/-+/-CD13

+/-++++-+/-CD11

-+/-+/-+++/-NRCD15

-+/-+/-+-+/-NR

CD14

---++-NR血型糖蛋白

-

-----+血小板GPⅡb/Ⅲa/Ⅰb-

-----+

NR：未报道急性髓细胞白血病免疫分型单克隆抗体54AML-MPO(+)AML-MPO(+)55AML-CD33(+)AML-CD33(+)56

混合型白血病

混合型白血病是一组十分异质性疾病，单纯依据形态学很难确诊，免疫学分型在诊断中起重要作用。该病发生率仅占白血病的1.2%～1.5%，疗效差、完全缓解(CR)率低、生存期短、预后不良。

急性混合型白血病的白血病细胞表达1种细胞系以上的免疫学标记，常为淋巴细胞系和髓细胞系。该病包括双表现型白血病、双细胞系白血病以及细胞系转变型三系表型。

混合型白血病混合型白血病是一组十分异质57MAL萤光标记：黄（CD19）红（CD13）MAL萤光标记：黄（CD19）红（CD13）58

急性白血病免疫学分型抗原积分表

积分T淋巴细胞系B淋巴细胞系髓细胞系

1.5

cCD3、sCD3、cCD22、sCD22、MPO（组化）TCRCig、Sig、抗MPO单抗

CD19

1.0CD8CD20、CD24、CD13、CD14、CD33、CD65、

0.5CD1、CD2、CD10、CD21、CD116、CD15、CD4、CD5、CD37、CD35、CD36、CD6、CD7、急性白血病免疫学分型抗原积分表59

目前急性白血病的分类仍较复杂，免疫分型能提高分型的准确性，但不是疾病的诊断。理想分类法应该以形态学为基础，结合免疫学和细胞遗传学、分子生物学提供信息。

应用细胞遗传学的检查，尤其是高分辨分带技术的开展，将急性白血病的分型又往前进一步。据报道有80％AML及ALL有染色体核型异常。随着分子生物学研究的不断拓宽，正显示染色体核型变化与基因异常密切相关。其中以M3型的染色体t(15;17)及其PML-RARα基因；M2b型的染色体t(8;21)及其AML1-ETO基因和M4EO型染色体inv（16）及其CBFβ-MYH11基因最有特异性。目前急性白血病的分类仍较复杂，免疫分型能提高分型的准60三、造血组织肿瘤与淋巴组织肿瘤

WHO分型三、造血组织肿瘤与61

随着分子遗传学和分子生物学(molecularbiology，M)研究的不断拓宽，正显示染色体核型变化与基因异常密切相关，并在急性白血病发病机理的研究及新型治疗手段的靶向疗法等方面呈现令人瞩目的前景。国际血液学家及血液病理学家2001年3月里昂会议上的造血和淋巴组织肿瘤的WHO分类法，应用MICM分类技术力求反映疾病本质，成为国际上一种新的分类标准。随着分子遗传学和分子生物学(molecula62髓细胞系恶性肿瘤

根据细胞形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学以及临床特征WHO分型法将髓系肿瘤分为

骨髓增生性疾病（MPD）

骨髓增生异常/骨髓增生性疾病（MDS/MPD）

骨髓增生异常综合征（MDS）

急性髓细胞白血病（AML）

四大类。髓细胞系恶性肿瘤

根据细胞形态63（一）骨髓增生性疾病（MPD）

MPD是克隆性干细胞疾病的一种，特征为“有效”造血致使一系或多系外周血细胞增高，通常有脾大，骨髓有核细胞显著增生，细胞较成熟，无明显病态改变。（一）骨髓增生性疾病（MPD）MPD是克隆性64

PH染色体[t(9;22)(q34;q11),BCR/ABL]阳性

的慢性髓系白血病（CML）

慢性中性粒细胞白血病（CNL）

慢性嗜酸粒细胞白血病/高嗜酸粒细胞综征

（CEL/HES）

真性红细胞增多症（PV）

慢性原发性骨髓纤维化（伴髓外造血）

（CIMF）

原发性血小板增多症（ET）

不能分类骨髓增生性疾病

PH染色体[t(9;22)(q34;q11),BCR65造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件66

67造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件68造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件69造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件70CML急粒变CML急粒变71造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件72造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件73造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件74造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件75造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件76造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件77造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件78造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件79造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件80造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件81造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件82造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件83造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件84造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件85造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件86造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件87造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件88象象89（二）骨髓增生异常/骨髓增生

性疾病(MDS/MPD）

MDS/MPD是一种克隆性造血干细胞疾病，特点表现为MDS与MPD交叠，有多种“有效”造血及病态造血存在。（二）骨髓增生异常/骨髓增生

性疾病(90慢性粒-单核细胞白血病（CMML）

不典型慢性髓系白血病（aCML）

幼年型粒-单核细胞白血病（JMML）

不能分类的MDS/MPD慢性粒-单核细胞白血病（CMML）

不典型慢性髓系白血病（91造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件92象象93造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件94aCML骨髓象aCML骨髓象95JMML血象JMML血象96JMML骨髓象JMML骨髓象97（三）骨髓增生异常综合（MDS）

MDS也是克隆性疾病，以无效造血为其特征引起血细胞减少，骨髓及血象一至多系细胞病态造血。（三）骨髓增生异常综合（MDS）MDS也是克98MDS的血细胞病态造血细胞系别外周血骨髓红细胞系

红细胞大小不一，见大红细胞，明显增生(>60%),少数可增生低下可出现幼红细胞，也有类似骨（<5%）；巨幼变；多核或母子核髓红细胞的异常红细胞；核碎裂；晚幼红脱核障碍；H-J小体、卡波环、嗜碱性点彩、多

染性红细胞；出现环形铁幼粒细胞粒细胞系

可出现幼粒细胞，也有类似骨胞质中颗粒过多、减少或缺如；核髓粒细胞异常分叶过多或过少(假Pelger-huet畸形）；中、晚幼粒细胞或中性杆状核呈双核形；环形核中性粒细胞；巨核细胞系

巨大血小板及病态颗粒；

小（微）巨核细胞；大单圆核巨核可出现小巨核细胞、巨核细胞胞；多核巨核细胞；巨型血小板碎片

MDS的血细胞病态造血细胞系别99MDS亚型分类亚型名称外周血象骨髓象

难治性贫血贫血；未见或罕见

仅红系增生异常，（RA）原始细胞原始细胞＜5%，环形铁粒幼细胞＜15%

难治性贫血伴贫血；未见或罕见

仅红系增生异常，环形铁粒幼细胞原始细胞原始细胞＜5%，（ＲＡＲＳ）环形铁粒幼细胞≥15%

难治性血细胞减少血细胞减少（二系或二系或多系细胞增生异常伴多系增生异常全系）；未见Auer小体；≥10%；原始细胞＜5%，（RCMD）未见或罕见原始细胞；未见Auer小体；单核细胞＜1×109/L环形铁粒幼细胞＜15%

难治性血细胞减少血细胞减少（二系或二系或多系细胞增生异常伴多系增生异常和全系）；未见Auer小体；≥10%；原始细胞＜5%，环形铁粒幼细胞单核细胞＜1×109/L未见Auer小体；（RCMD-RS）环形铁粒幼细胞≥15%

MDS亚型分类100亚型名称外周血象骨髓象难治性贫血伴血细胞减少，一系或多系细胞增生异常；原始细胞增多1型原始细胞＜5%原始细胞5%~9%；（RAEB-1）未见Auer小体；未见Auer小体；单核细胞＜1×109/L难治性贫血伴血细胞减少，一系或多系细胞增生异常；原始细胞增多2型原始细胞5%~19%原始细胞10%~19%；（RAEB-2）Auer小体（±）；Auer小体（±）；单核细胞＜1×109/L未归类的MDS血细胞减少，单一髓系细胞增生异常；（MDS-U）未见或罕见原始细胞；原始细胞＜5%；未见Auer小体；未见Auer小体；5q-综合征贫血；少叶核巨核细胞正常或增多；[del（5q）]血小板计数正常或增高；原始细胞＜5%；原始细胞＜5%；细胞遗传学检测仅见del（5q）异常；未见Auer小体；亚型名称外周血象骨髓101MDS粒系病态变化MDS粒系病态变化102MDS粒系病态变化MDS粒系病态变化103MDS粒系病态变化MDS粒系病态变化104MDS红系病态变化MDS红系病态变化105MDS红系病态变化MDS红系病态变化106MDS红系病态造血MDS红系病态造血107MDS红系病态造血MDS红系病态造血108MDS红系病态变化MDS红系病态变化109MDS红系病态变化MDS红系病态变化110MDS巨系病态变化MDS巨系病态变化111MDS巨系病态变化MDS巨系病态变化112MDS巨系病态变化MDS巨系病态变化113MDS-RAEBMDS-RAEB114MDS环形铁粒幼细胞MDS环形铁粒幼细胞115（四）急性髓细胞白血病（AML）

（四）急性髓细胞白血病（AML）

116

AML是髓系原始细胞克隆性增生疾病，WHO分型的MDS中已取消MDS-RAEBT亚型，将原始细胞≥20%即归于AML范畴内。虽然多年来AML分型均应用细胞形态为主的FAB分类法，当今WHO分型将AML分为四亚型。

伴有特殊染色体的AML

伴有病态造血的AML

治疗相关的AML和MDS

不伴特殊细胞遗传易位的AML

AML是髓系原始细胞克隆性增生疾病，WHO分1171．伴有特殊细胞遗传易位的AML

（1）伴有t(8;21)(q22;q22)AML,

AML1（CBFα）/ETO的AML

（2）伴有inv(16)(p13;q22)或

t(16;16)(p13;q22),

CBFβ/MYH11的骨髓嗜酸粒细胞增多的AML

（3）伴有t(15;17)(q22;q11-12),PML/RARα

及变异的急性早幼粒细胞白血病（APL）

（4）伴有11q23(MLL)异常增生的AML

1．伴有特殊细胞遗传易位的AML

（1）伴有t(118造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件119造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件1202．伴有多系血细胞增生异常的

急性髓细胞白血病

（1）由MDS或MDS/MPD转化而成

（2）发病前无MDS病史

2．伴有多系血细胞增生异常的

急性髓细胞白血病 121

3．治疗相关的AML和MDS

（1）与烷化剂相关

（2）与拓扑异构酶Ⅱ抑制剂相关

（一些可以是淋巴系）

（3）其他3．治疗相关的AML和MDS

（1）与烷化剂相关

122

4．不伴特殊细胞遗传易位的AML

（1）未分化AML

（2）未成熟AML

（3）成熟AML

（4）急性粒-单核细胞白血病

（5）急性单核细胞白血病

（6）急性红白血病

（7）急性巨核细胞白血病

（8）急性嗜碱细胞白血病

（9）伴骨髓纤维化的急性全髓增生

（10）髓细胞肉瘤4．不伴特殊细胞遗传易位的AML

（1）未分化AM123急性双系列白血病急性双系列白血病124

淋巴细胞系恶性肿瘤

WHO将淋巴系统恶性肿瘤分为B细胞恶性肿瘤、T细胞和NK细胞恶性肿瘤以及霍奇金淋巴瘤三大类。

恶性淋巴瘤和淋巴细胞白血病均属此范畴内，许多淋巴肿瘤既可出现在实体肿瘤中，亦可表现为血液肿瘤，因此

慢性淋巴细胞白血病和小淋巴细胞淋巴瘤

淋巴母细胞白血病和淋巴母细胞淋巴

Burkitt白血病和Burkitt淋巴瘤

仅是同一肿瘤的不同表现。淋巴细胞系恶性肿瘤

WH125

在B细胞肿瘤和T/NK细胞肿瘤

分类中又可分为两大类型：

前体淋巴细胞肿瘤

外周或成熟淋巴细胞肿瘤

前者指淋巴细胞分化的早期阶段起源的肿瘤

后者是分化成熟阶段来源的肿瘤

我们仅介绍与骨髓诊断有关的淋巴肿瘤。

在B细胞肿瘤和T/NK细胞肿瘤

分类126B细胞肿瘤

前体B细胞肿瘤前体B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（B-ALL/LBL）

成熟（周围）B细胞肿瘤B-慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（B-CLL/SLL）B-细胞幼淋巴性细胞白血病（B-PLL）淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）Burkitt淋巴瘤（BL）多毛细胞白血病（HCL）浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤（PCM/PCL）

脾边缘区B细胞淋巴瘤，±绒毛状淋巴细胞（SMZL）结外边缘区B细胞淋巴瘤，MALT型（MALT-MZL）结型边缘区B细胞淋巴瘤，±单核细胞样B细胞（MZL）滤泡性淋巴瘤（FL）套细胞淋巴瘤（MCL）弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）

B细胞肿瘤127T细胞和NK细胞肿瘤前体T细胞肿瘤前体T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病（T-LBL/ALL）成熟（周围）T细胞肿瘤T-细胞幼淋巴细胞白血病（T-PLL）T-大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL）侵袭性NK细胞白血病（ANKCL）成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L）

结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）肠病型T细胞/淋巴瘤（ITCL）肝脾γδT细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤蕈样真菌病/Sezary综合征（MF/SS）间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）T细胞和NK细胞肿瘤128霍奇金淋巴瘤（霍奇金病）结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）经典型霍奇金淋巴瘤

结节硬化型霍奇金淋巴瘤，1和2级（NSHL）富于淋巴细胞经典霍奇金淋巴瘤混合细胞型霍奇金淋巴瘤（MCHL）淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤（LDHL）霍奇金淋巴瘤（霍奇金病）129CLL血象CLL血象130CLL骨髓象CLL骨髓象131造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件132造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件133HCL血象HCL血象134HCL骨髓象HCL骨髓象135HCL骨髓象HCL骨髓象136造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件137PCL血象PCL血象138PCL骨髓象PCL骨髓象139造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件140造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件141造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件142T-LGL血象T-LGL血象143T-LGL骨髓象T-LGL骨髓象144ATL骨髓象ATL骨髓象145

ATLCD3CD4ATLCD3146造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件147造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件148造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件149造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件150谢谢！谢谢！151造血和淋巴组织肿瘤

骨髓形态学分型新进展造血和淋巴组织肿瘤

骨髓形态学分型新进展152白血病临床特征发热贫血出血浸润白血病临床特征153

血象检查白血病患者血常规检查异常的发现往往为临床提供第一手血液学变化的资料，对该病的早期诊断、及时治疗具有重要的临床意义。1，红细胞和血红蛋白可有不同程度的减少。2，白细胞数往往增高，也可正常或减低。3，血涂片分类可发现原始和幼稚细胞，尤其在白细胞数增高者，对白血病的诊断提供可靠的线索。白细胞数减少者伴有血红蛋白及血小板减少时易误诊为再障等疾病。4，血小板数在急性白血病患者通常减少，慢粒患者初发时往往正常或增高。血象检查154

由于白血病细胞起源、分化和生物学行为不同，构成了白血病的异质性，因此急性白血

病的全面、正确分型是准确、及时治疗的前提。由于白血病细胞起源、分化和生物学行为不同，构成了白血155

传统的白血病诊断和分型主要依据骨髓涂片中血细胞形态和分类及化学染色检查来确定的。根据白血病自然病程长短将白血病分为急性和慢性两大类；按细胞起源不同又可分为髓细胞系、淋巴细胞系以及特殊类型等不同类型白血病。传统的白血病诊断和分型主要依据骨髓涂片中血细胞形态和156

随着血液病在发病机理、诊断方法以及治疗手段等方面的进展，急性白血病的诊断技术也有很大发展，急性白血病的分型基本上分三个阶段。随着血液病在发病机理、诊断方法以及治疗手段等157

表1急性白血病分型的三个发展阶段FAB分型

1976（M）MIC分型

1986（MIC）WHO分型

2001（MICM）

表1158一、急性白血病

FAB分型一、急性白血病

FAB分型159

FAB分型法依据白血病细胞的形态学将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性髓细胞白血病（AML）两大类型。ALL根据细胞大小及形态又分为L1～L3三种亚型、AML按细胞类型不同又分为M1～M7七型FAB分型法依据白血病细胞的形态学将急性白160

急性淋巴细胞白血病(ALL)

L1以小细胞为主，大小较一致，染色质较

粗，核仁小不清，胞质量少。

L2以大细胞为主，大小不一，染色质较疏

松，核仁较大，1至多个，胞质量中等。

L3以大细胞为主，大小较一致，染色质细

点状均匀，核仁1至多个且明显，胞质嗜

碱空泡易见。急性淋巴细胞白血病(ALL)

L1以小细胞为主，大161造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件162造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件163造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件164造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件165造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件166造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件167

急性髓细胞白血病(AML)

M1原始粒细胞白血病未分化型

M2分两型，M2a原始粒细胞白血病部分分化型；

M2b以异常的中性中幼粒细胞增生为主

M3颗粒增多的早幼粒细胞白血病

由于颗粒大小不等又分为两型，即M3a(粗颗粒型)

M3b(细颗粒型）

M4粒-单核细胞白血病，此型白血病骨髓中及外周血中

有粒系及单核细胞系两种细胞均增生

M5单核细胞白血病

根据分化程度，又分为M5a(未分化型)

M5b(部分分化型)

M6红白血病

M7巨核细胞白血病

168造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件169造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件170造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件171造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件172造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件173造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件174造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件175造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件176造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件177造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件178造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件179造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件180造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件181造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件182造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件183造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件184造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件185造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件186造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件187AML-M5POX染色AML-M5POX染色188AML-M5PAS染色AML-M5PAS染色189AML-M5NAS-DCE染色AML-M5NAS-DCE染色190AML-M5NAS-DAE+NaFAML-M5NAS-DAE+N191AML-M6AML-M6192AML-M6AML-M6193AML-M6AML-M6194AML-M6PAS染色AML-M6PAS染色195AML-M7AML-M7196AML-M7AML-M7197AML-M7PAS染色AML-M7PAS染色198各型急性白血病细胞的化学染色特征

POXPASNAS－DCENAS－DAE（＋NaF） NAP

急淋（L1-L3）(-)(+)～(+++)(-)(-)～(+)不抑制 ↑

急粒（M1M2）(-)～(++)(-)～(+) (+)～(++)(-)～(+)不抑制 ↓

急早幼粒（M3）(+++)～(++++)(+)～(+++)(++)～(+++)(+)～(+++)不抑制 ↓

急粒单（M4）(-)～(++) (-)～(++)(-)～(++)(+)～(+++)部分抑制↑或↓

急单（M5）(-)～(+)(-)～(++)(-)(++)～(+++)抑制 ↑或↓

红白血病（M6）

(-)(+)～(+++)(-) (-) ↓幼红细胞

急巨（M7）(-)(+)～(+++)(-) (-）↓

各型急性白血病细胞的化学染色特征

POX199二、白血病MIC分型

二、白血病MIC分型

200

1986年FAB协作组提出了MIC分型法：

形态学

(morphology，M

)

免疫学

(immunology，I

)

细胞遗传学

(cytogenetics，C

)

该分型法以形态学为基础、免疫学和细胞遗传学作补充，相互结合，使分型更趋精确。1986年FAB协作组提出了MIC分型法：

形201

急性白血病FAB分型与免疫学标志

粒细胞、单核细胞系

红细胞系巨细胞系T淋巴细胞系

B淋巴细胞系MPO+

抗血型糖

CD41a+、CD41b+

CD7+、CD5+

CD19+CD13+、CD33+

蛋白H、C

CD61+

CD2+、CD3+

CD10+CD15+(M2、M4)(M6)

CD42b+、CD42c+

CD4+、CD8+

CD20+CD14+(M4、M5)(M7)

CD1a+

CD21+CD34+(M0、M1)(ALL)

CD22+

HLA-DR+

(ALL)急性白血病FAB分型与免疫学标志粒细胞、单核202

急性淋巴细胞白血病免疫分型分型免疫学表现

HLA-DRCD2CD5CD10CD19CD20SmIgT细胞

－＋＋－－－－前前B细胞

＋－－＋＋－－普通B细胞

＋－－＋＋－/+－前B细胞

＋－－＋＋＋－B细胞

＋―－－＋＋＋急性淋巴细胞白血病免疫分型分型203ALL-CD20(+)ALL-CD20(+)204

急性髓细胞白血病免疫分型单克隆抗体M1M2M3M4M5M6M7HLA-DR

++-+++/-+/-CD34

++/--+/-+/--+/-CD33

+

+++++/-+/-CD13

+/-++++-+/-CD11

-+/-+/-+++/-NRCD15

-+/-+/-+-+/-NR

CD14

---++-NR血型糖蛋白

-

-----+血小板GPⅡb/Ⅲa/Ⅰb-

-----+

NR：未报道急性髓细胞白血病免疫分型单克隆抗体205AML-MPO(+)AML-MPO(+)206AML-CD33(+)AML-CD33(+)207

混合型白血病

混合型白血病是一组十分异质性疾病，单纯依据形态学很难确诊，免疫学分型在诊断中起重要作用。该病发生率仅占白血病的1.2%～1.5%，疗效差、完全缓解(CR)率低、生存期短、预后不良。

急性混合型白血病的白血病细胞表达1种细胞系以上的免疫学标记，常为淋巴细胞系和髓细胞系。该病包括双表现型白血病、双细胞系白血病以及细胞系转变型三系表型。

混合型白血病混合型白血病是一组十分异质208MAL萤光标记：黄（CD19）红（CD13）MAL萤光标记：黄（CD19）红（CD13）209

急性白血病免疫学分型抗原积分表

积分T淋巴细胞系B淋巴细胞系髓细胞系

1.5

cCD3、sCD3、cCD22、sCD22、MPO（组化）TCRCig、Sig、抗MPO单抗

CD19

1.0CD8CD20、CD24、CD13、CD14、CD33、CD65、

0.5CD1、CD2、CD10、CD21、CD116、CD15、CD4、CD5、CD37、CD35、CD36、CD6、CD7、急性白血病免疫学分型抗原积分表210

目前急性白血病的分类仍较复杂，免疫分型能提高分型的准确性，但不是疾病的诊断。理想分类法应该以形态学为基础，结合免疫学和细胞遗传学、分子生物学提供信息。

应用细胞遗传学的检查，尤其是高分辨分带技术的开展，将急性白血病的分型又往前进一步。据报道有80％AML及ALL有染色体核型异常。随着分子生物学研究的不断拓宽，正显示染色体核型变化与基因异常密切相关。其中以M3型的染色体t(15;17)及其PML-RARα基因；M2b型的染色体t(8;21)及其AML1-ETO基因和M4EO型染色体inv（16）及其CBFβ-MYH11基因最有特异性。目前急性白血病的分类仍较复杂，免疫分型能提高分型的准211三、造血组织肿瘤与淋巴组织肿瘤

WHO分型三、造血组织肿瘤与212

随着分子遗传学和分子生物学(molecularbiology，M)研究的不断拓宽，正显示染色体核型变化与基因异常密切相关，并在急性白血病发病机理的研究及新型治疗手段的靶向疗法等方面呈现令人瞩目的前景。国际血液学家及血液病理学家2001年3月里昂会议上的造血和淋巴组织肿瘤的WHO分类法，应用MICM分类技术力求反映疾病本质，成为国际上一种新的分类标准。随着分子遗传学和分子生物学(molecula213髓细胞系恶性肿瘤

根据细胞形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学以及临床特征WHO分型法将髓系肿瘤分为

骨髓增生性疾病（MPD）

骨髓增生异常/骨髓增生性疾病（MDS/MPD）

骨髓增生异常综合征（MDS）

急性髓细胞白血病（AML）

四大类。髓细胞系恶性肿瘤

根据细胞形态214（一）骨髓增生性疾病（MPD）

MPD是克隆性干细胞疾病的一种，特征为“有效”造血致使一系或多系外周血细胞增高，通常有脾大，骨髓有核细胞显著增生，细胞较成熟，无明显病态改变。（一）骨髓增生性疾病（MPD）MPD是克隆性215

PH染色体[t(9;22)(q34;q11),BCR/ABL]阳性

的慢性髓系白血病（CML）

慢性中性粒细胞白血病（CNL）

慢性嗜酸粒细胞白血病/高嗜酸粒细胞综征

（CEL/HES）

真性红细胞增多症（PV）

慢性原发性骨髓纤维化（伴髓外造血）

（CIMF）

原发性血小板增多症（ET）

不能分类骨髓增生性疾病

PH染色体[t(9;22)(q34;q11),BCR216造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件217

218造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件219造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件220造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件221CML急粒变CML急粒变222造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件223造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件224造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件225造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件226造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件227造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件228造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件229造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件230造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件231造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件232造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件233造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件234造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件235造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件236造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件237造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件238造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件239象象240（二）骨髓增生异常/骨髓增生

性疾病(MDS/MPD）

MDS/MPD是一种克隆性造血干细胞疾病，特点表现为MDS与MPD交叠，有多种“有效”造血及病态造血存在。（二）骨髓增生异常/骨髓增生

性疾病(241慢性粒-单核细胞白血病（CMML）

不典型慢性髓系白血病（aCML）

幼年型粒-单核细胞白血病（JMML）

不能分类的MDS/MPD慢性粒-单核细胞白血病（CMML）

不典型慢性髓系白血病（242造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件243象象244造血和淋巴组织肿瘤骨髓形态学分型新进展课件245aCML骨髓象aCML骨髓象246JMML血象JMML血象247JMML骨髓象JMML骨髓象248（三）骨髓增生异常综合（MDS）

MDS也是克隆性疾病，以无效造血为其特征引起血细胞减少，骨髓及血象一至多系细胞病态造血。（三）骨髓增生异常综合（MDS）MDS也是克249MDS的血细胞病态造血细胞系别外周血骨髓红细胞系

红细胞大小不一，见大红细胞，明显增生(>60%),少数可增生低下可出现幼红细胞，也有类似骨（<5%）；巨幼变；多核或母子核髓红细胞的异常红细胞；核碎裂；晚幼红脱核障碍；H-J小体、卡波环、嗜碱性点彩、多

染性红细胞；出现环形铁幼粒细胞粒细胞系

可出现幼粒细胞，也有类似骨胞质中颗粒过多、减少或缺如；核髓粒细胞异常分叶过多或过少(假Pelger-huet畸形）；中、晚幼粒细胞或中性杆状核呈双核形；环形核中性粒细胞；巨核细胞系

巨大血小板及病态颗粒；

小（微）巨核细胞；大单圆核巨核可出现小巨核细胞、巨核细胞胞；多核巨核细胞；巨型血小板碎片

MDS的血细胞病态造血细胞系别250MDS亚型分类亚型名称外周血象骨髓象

难治性贫血贫血；未见或罕见

仅红系增生异常，（RA）原始细胞原始细胞＜5%，环形铁粒幼细胞＜15%

难治性贫血伴贫血；未见或罕见

仅红系增生异常，环形铁粒幼细胞原始细胞原始细胞＜5%，（ＲＡＲＳ）环形铁粒幼细胞≥15%