2022年医学专题-抗菌药

抗菌药物(yàowù)的临床合理应用第一页，共四十八页。Contents细菌学概论1抗菌药概论2抗菌药各论3抗菌药的应用原则4第二页，共四十八页。细菌学概论(gàilùn)1.细菌概念2.细菌的结构(jiégòu)3.细菌的分类4.正常菌群5.致病作用第三页，共四十八页。1.细菌(xìjūn)概念微生物：存在(cúnzài)于自然界的一大群形体微小、结构简单、肉眼看不见，需借助显微镜才能观察到的微小生物。包括病毒、细菌、真菌等

细菌：一种单细胞微生物，数量大，种类多。广义的细菌包括支原体、衣原体、螺旋体、立克体、放线菌等第四页，共四十八页。2.细菌的结构(jiégòu)与功能基本结构细胞壁---细菌的最外层，保持菌态细胞膜---细胞壁内层，转运功能细胞质---膜内胶状物，营养(yíngyǎng)代谢核质（无核膜核仁）---遗传物质染色体

特殊结构：荚膜---细胞壁外粘液层，抗吞噬粘附功能鞭毛---游离胞外，抗原性，运动功能菌毛---细短直丝状物，抗原性，粘附功能芽孢---菌体内卵圆形小体，休眠形式，对热力干燥辐射化学消毒等强大的抵抗力第五页，共四十八页。3.细菌(xìjūn)的分类形态学分类球菌：双球菌、链球菌、葡萄球菌(pútáoqiújūn)等杆菌：球杆菌、棒杆菌、链杆菌、双歧杆菌螺形菌：弧菌（弧乱）、螺杆菌（幽门螺杆菌）

革兰氏染色分类（两大类）革兰氏阳性菌（紫色）：细胞壁厚硬、产生外毒素（蛋白质）革兰氏阴性菌（红色）：细胞壁薄松、产生内毒素（脂多糖）

第六页，共四十八页。4.正常(zhèngcháng)菌群概念：正常人的体表和体外相通的腔道都寄生着不同种类和数量的细菌。当免疫功能正常时，这些(zhèxiē)细菌对人体无害，个别还有利，通常称为正常菌群。

第七页，共四十八页。5.细菌(xìjūn)的致病作用细菌的致病物质基础是侵袭力和毒素1.侵袭力---细菌突破人体屏障进入体内生长繁殖扩散(kuòsàn)的能力，包括粘附素（菌毛）、荚膜、侵袭酶（葡萄球菌凝固酶、链球菌透明质酸酶）2.毒素---包括外毒素和内毒素外毒素：菌体内合成、分泌至细胞外，包括神经毒素（破伤风毒素）、细胞毒素（白喉毒素）、肠毒素（霍乱毒素）内毒素：细菌死亡裂解后释放，可导致发热、白细胞增高及内毒素血症、内毒素休克类毒素：外毒素经甲醛处理，脱毒形成，例如：百白破三联疫苗抗毒素：类毒素多次给马注射后采血分离血清提取的免疫球蛋白精制而成第八页，共四十八页。二、抗菌药物(yàowù)总论1.基本概念2.抗菌药的作用机制(jīzhì)3.抗菌药分类第九页，共四十八页。1.基本概念抗炎药、抗菌药第十页，共四十八页。1.基本概念抗菌药：对细菌有抑制和杀灭作用的药物，包括抗生素和人工合成(rénɡōnɡhéchénɡ)药物。抗生素：由微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）产生、能抑制或杀灭其他微生物的物质。第十一页，共四十八页。1.基本概念抑菌药：指仅具有抑制细菌生长繁殖而无杀灭细菌作用的抗菌药物，如四环素类、大环内酯类、磺胺类等杀菌(shājūn)药：指不但具有抑制细菌生长繁殖的作用，而且具有杀灭细菌作用的抗菌药物，如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类第十二页，共四十八页。1.基本概念耐药性：长期应用化疗药物后，病原体对化疗药物产生耐药性抗生素后效应PAE：细菌与抗生素短暂接触，当抗生素浓度下降，低于最低抑菌浓度或消失后，细菌生长仍受到持续抑制的效应首次接触效应FEE：抗菌药物在初次接触细菌时有强大的抗菌效应，再度接触或连续与细菌接触，并不明显地增强或再次出现这种明显的效应，需要间隔相当时间（数小时(xiǎoshí)）以后，才会再起作用。氨基糖苷类第十三页，共四十八页。2.作用(zuòyòng)机制第十四页，共四十八页。点击添加(tiānjiā)文本点击(diǎnjī)添加文本点击(diǎnjī)添加文本点击添加文本3.抗菌药分类1、β-内酰胺类2、氨基糖苷类3、大环内酯类4、万古霉素类抗生素5、林可霉素类6、四环素类7、氯霉素类人工合成抗菌药喹诺酮类磺胺类其他第十五页，共四十八页。点击(diǎnjī)添加文本点击添加(tiānjiā)文本点击添加(tiānjiā)文本点击添加文本β-内酰胺类作用机制：1、抑制转肽酶活性2、增加细菌细胞壁自溶酶活性第十六页，共四十八页。作用机制1.抑制转肽酶活性：PBPs2.增加细菌细胞壁自溶酶活性：最终导致细菌死亡(sǐwáng)的原因青霉素作用点溶菌酶作用点N-乙酰葡糖胺

N-乙酰胞壁酸第十七页，共四十八页。点击添加(tiānjiā)文本点击(diǎnjī)添加文本点击(diǎnjī)添加文本点击添加文本β-内酰胺类的分类与抗菌谱1、青霉素类链葡螺放白肺炭，脑膜炎奈瑟菌羧苄西林，哌拉西林第十八页，共四十八页。青霉素类1.天然青霉素：青霉素GG+球菌，杆菌；G-球菌；螺旋体感染(gǎnrǎn)不良反应：过敏反应，赫氏反应第十九页，共四十八页。2.部分合成青霉素口服耐酸青霉素：青霉素V：可口服给药耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林等广谱(ɡuǎnɡpǔ)青霉素：氨苄西林、阿莫西林耐铜绿假单胞菌青霉素：羧苄西林、哌拉西林青霉素类与β-内酰胺酶抑制剂组成复方制剂：阿莫西林克拉维酸钾、哌拉西林他唑巴坦第二十页，共四十八页。头孢菌素(tóubāojūnsù)与青霉素比：对β-内酰胺酶的稳定性高于青霉素，抗菌谱较青霉素光、抗菌作用强、过敏反应少、毒性小一代：头孢唑林、头孢匹林、头孢拉定等二代(èrdài)：头孢呋辛、头孢克洛、头孢替安等三代：头孢哌酮、头孢克肟、头孢曲松等四代：头孢匹林、头孢吡肟等与β-内酰胺酶抑制剂组成复方制剂：头胞哌酮舒巴坦第二十一页，共四十八页。头孢菌素(tóubāojūnsù)G+G-铜绿假单胞菌厌氧菌对β-内酰胺酶稳定性肾毒性一代++++---++二代++++-±+++三代+++++++++-四代++++++++++++++-第二十二页，共四十八页。头孢菌素(tóubāojūnsù)不良反应双硫仑样反应：头孢和酒相遇的产物应用头孢菌素期间饮酒或接受含酒精药物、饮料者，可能出现一系列反应，如脸色(liǎnsè)潮红等，严重者可致急性充血性心力衰竭、呼吸抑制、意识丧失、惊厥等第二十三页，共四十八页。其他(qítā)β-内酰胺类抗生素1.碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南抗菌谱广，对G+、G-和厌氧菌均有作用，抗菌能力强，对β-内酰胺酶高度(gāodù)稳定。泰能：亚胺培南+西司他丁（肾脱氢肽酶抑制剂）1：12.

β-内酰胺酶抑制剂克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦保护β-内酰胺类抗生素免受β-内酰胺酶的水解第二十四页，共四十八页。氨基(ānjī)糖苷类成员：来自链霉菌的链霉素、卡那霉素、妥布霉素、大观霉素等，来自小单胞菌的庆大霉素、西索米星等以及半合成的阿米卡星、奈替米星杀菌(shājūn)特点：1.抗菌谱广，对包括铜绿假单胞菌等G-杆菌和包括MRSA等G+菌有较好的抗菌活性，特别对需氧G-杆菌效果显著;对厌氧菌无效

2.杀菌速度和杀菌时程为浓度依赖性3.具有较长时间的PAE和FEE4.在碱性环境中抗菌作用增强第二十五页，共四十八页。氨基(ānjī)糖苷类作用机制(jīzhì)：1.抑制细菌蛋白合成：抑制全过程第二十六页，共四十八页。氨基(ānjī)糖苷类2.干扰细菌细胞膜正常通透性：发挥快速杀菌作用。作用于细菌菌体表面(biǎomiàn)，竞争性置换膜中的钙、镁离子，使膜通透性增加3.刺激菌体产生致死量的羟自由基第二十七页，共四十八页。氨基(ānjī)糖苷类临床应用1.敏感需氧G-杆菌所致的全身感染2.联合用药治疗G+菌感染3.结核杆菌和非典型分支杆菌：结核病可选用链霉素，分典型分支杆菌感染主要选用阿米卡星4.局部应用：口服胃肠术前杀菌(shājūn)、急性胃肠炎第二十八页，共四十八页。氨基(ānjī)糖苷类不良反应：耳毒性(dúxìnɡ)肾毒性神经肌肉麻痹变态反应第二十九页，共四十八页。点击添加(tiānjiā)文本点击添加(tiānjiā)文本点击(diǎnjī)添加文本点击添加文本大环内酯类作用机制：抑制细菌蛋白质合成，抑制成肽过程第三十页，共四十八页。点击(diǎnjī)添加文本点击(diǎnjī)添加文本点击(diǎnjī)添加文本点击添加文本大环内酯类成员：14元环的红霉素、罗红霉素、克拉霉素等15元环的阿奇霉素16元环的麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素等抗菌谱广，对大多数G+菌，部分G-菌及一些非典型致病菌均有效临床应用:链球菌感染军团菌病：支原体肺炎首选衣原体、支原体、棒状杆菌属感染第三十一页，共四十八页。大环内酯类不良反应：低毒性胃肠道反应；肝损害；耳毒性；过敏反应等药物相互作用肝药酶抑制剂抑制卡马西平代谢，增加茶碱(chájiǎn)、环孢霉素、华法林等浓度第三十二页，共四十八页。林可霉素类林可霉素（林可霉素，克林霉素）作用机制、抗菌谱：与大环内酯类相似对各类厌氧菌，无论G+或G-厌氧菌，均有强大杀菌作用临床应用：1.需氧G+球菌感染：金葡菌感染引起(yǐnqǐ)的急慢性骨髓炎首选2.厌氧菌感染第三十三页，共四十八页。万古霉素类万古霉素（万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁）作用机制：抑制细胞壁合成抗菌作用：G+菌特别是G+球菌，包括敏感葡萄球菌及MRSA。对所有革兰阴性杆菌，厌氧菌无效不良反应：红人综合征万古霉素——变态反应——临床表现为：皮肤粘膜呈红色或或橙色。面部、颈及躯干红斑性充血、瘙痒等——可能与静注万古霉素速度(sùdù)过快引起的组胺释放有关第三十四页，共四十八页。点击添加(tiānjiā)文本点击(diǎnjī)添加文本点击(diǎnjī)添加文本点击添加文本四环素类作用机制：1、抑制肽链延长与细菌蛋白质的

合成2、增加细菌细胞膜的通透性成员：天然四环素类：土霉素、四环素部分合成四环素类：多西环素、米诺环素对耐四环素菌株敏感的：替加环素第三十五页，共四十八页。点击(diǎnjī)添加文本点击添加(tiānjiā)文本点击(diǎnjī)添加文本点击添加文本四环素类广谱抗生素常见的G+及G-菌立克次氏体（首选药物）支原体（首选多西环素）衣原体（首选多西环素）螺旋体（首选多西环素）不良反应1.为肠道反应2.二次感染3.对牙齿和骨骼的影响4.肝毒性5.光敏反应6.肾毒性7.前庭反应第三十六页，共四十八页。喹诺酮抑制DNA回旋酶——复制受阻——DNA合成(héchéng)减少利福平抑制依赖DNA的RNA多聚酶——转录受阻——mRNA减少第三十七页，共四十八页。点击添加(tiānjiā)文本点击添加(tiānjiā)文本点击(diǎnjī)添加文本点击添加文本喹诺酮类作用机制：作用于细菌DNA拓扑异构酶ⅡⅣ，阻碍细菌DNA复制、转录分代：1代萘啶酸2代吡派酸3代诺氟沙星，培氟沙星，依诺沙星，环丙沙星，氨氟沙星，左氧氟沙星4代司帕沙星，格帕沙星,曲伐沙星，加替沙星，莫西沙星第三十八页，共四十八页。点击(diǎnjī)添加文本点击(diǎnjī)添加文本点击(diǎnjī)添加文本点击添加文本喹诺酮类临床应用：泌尿生殖道感染胃肠道感染呼吸道感染第三十九页，共四十八页。点击添加(tiānjiā)文本点击(diǎnjī)添加文本点击添加(tiānjiā)文本点击添加文本磺胺类作用机制：磺胺类与PABA结构类似，竞争结合二氢叶酸合成酶抑制细菌FH2合成，抑制细菌生长第四十页，共四十八页。点击(diǎnjī)添加文本点击(diǎnjī)添加文本点击添加(tiānjiā)文本点击添加文本磺胺类抗菌谱广谱抑菌药抑制G+及G-菌，诺卡菌属，沙眼衣原体

某些肠道细菌，大肠埃希菌，克雷伯杆菌属，志贺菌属

沙门氏菌属，肠杆菌属对立克次体具有刺激生长作用第四十一页，共四十八页。四、抗菌药物应用(yìngyòng)原则1、治疗的基本原则2、抗菌药物(yàowù)的治疗方案3、联合用药指征4、特殊状态下的用药第四十二页，共四十八页。治疗的基本(jīběn)原则1.诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物根据患者的症状体征及血尿常规等实验室检查结果初步诊断为细菌感染者，以及经病原菌检查确诊为细菌感染者，方能用药。缺乏细菌感染指征者以及病毒感染均无指征用药2.尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药敏结果选择用药。3.按照药物的抗菌谱作用特点以及体内过程特点选择用药：根据药效学选药（抗菌谱、抗菌活性）；根据药代动力学（吸收分布(fēnbù)代谢排泄）选择用药；根据上述两点按照临床适用症选择用药。4.抗菌药物治疗方案应结合患者病情病原菌及抗菌药物特点综合制定

第四十三页，共四十八页。抗菌药物的治疗(zhìliáo)方案1.给药剂量

一般推荐常用治疗剂量药物不易(bùyì)达到的部位（中枢感染）推荐最大剂量尿浓度高于血浓度（下尿路感染）推荐用最小剂量2.给药途径口服给药——轻