病区管理质量标准

组织组织病区管理量评定标准（2013.7制）项目

评标

标准分

扣标1士依法执业，严格执行各岗位资质准入要求2士长及以上管理者知晓护理中长期规划、年度计划3士长知晓各类文件修订的规定与程序（试行-修-批准-训-行士长与护士知晓前后异同点4士长了解病区具体情况（护士、病人等）5区有护理质量管理小组职责制案检查、反馈、有成效6行责任制整体护理士管床≤8床相对固定，能级对应7性排班白班班班次的责任护士结构和数量搭配合理（N0-N4夜班是否双班或备班每周、每月或季度排班，兼顾医疗安排、病情需要适时微调8紧急人力资源调配方案及流程，知晓率9区有护理查房业务学习疑难病例讨论护理会诊管制度理10病区每天组织床边护理查房1次，每月护理大查房1次每周业务培训1每季度组织疑病例讨论至少1次；护理会诊及时。有记录，体现持续改进11、护理会诊人员质符合要求（原则上N3以上PICC操作人员须有院级资质证书12、各类护理台账放整齐有序书写规范体现内涵有实效，每月按时完成13、护士长质控思清晰完成护理质量检查质量、内涵、反馈、实效，体现持续改进14、病区有教学管小组实习进修护士专人带教落实带教计划，严格出科考试。有记录15、护理员：着装范，持证上岗，护理员数量、比例符合要求，有护理员服务流程，管理符合规定

25

查阅资料：1病区无护理质量管理小组扣2分责度、方案、检查、反馈、成效缺一项扣分2紧急人力资源调配方案及流程缺一项扣分3护理查房、业务学习、疑难病例讨论、护理会诊制度缺一项扣分4各类护理台账摆放写不规范体现内涵，扣1分未按时完成扣15病区质控未体现质量、内涵、反馈、实效，持续改进一处不符扣分6对实习、进修护士未做到专人带教，未按计划落实带教措施，一处不符要求扣分现场查看：1护士管床未相对固定、能级对应2；未弹性排班扣分2病区未按要求护理查房、业务学习、疑难病例讨论、护理会诊，一处不符要求扣分3护理员着装不规范，无证上岗，发现一人次扣1分随即抽考：1护士长对护理中长期规划年计划回答不出扣2分回答不全扣12护士长对各类文件修订的规定与程序回答不出扣分，回答不全扣13护士长不了解病区具体情况扣2分

病区环境

1区：整洁、安静、舒适、安全，有预防跌倒警示标识2室：床号、姓名清晰，有统一护理标识：护理级别、饮食、药物过敏、隔离等，与医嘱相符，住院病人穿病员服3疗室物品放置有序无过期失效包护理用具数量及性能处于完备状态4疗注射用药时铺无菌盘并注明时间车上备有快速洗手液有标记的垃圾袋利器盒放治疗车下层物品放置有序5救室：抢救药品、物品定期清点，认真交接，保证性能完好、随即使用6药室、办公室、值班室、卫生间、公共通道、配餐室等设施规范，物品摆放有序7置间、污物间的生活、医用、损伤性垃圾分类放置，无异味，拖把有标识

20

现场查看：1病区无预防跌倒警示标识扣2分2病室无统一护理标识扣1分，护级别、饮食与医嘱不符扣分住院病人有一人未穿病员服扣3治疗室物品放置不规范扣1分现一例过期失效包扣分4治疗注射用药时未铺无菌盘扣2分上无快速洗手液扣分车上物品放置不规范1分5抢救药品、物品未认真交接2分，抢救物品未处于备用状态扣分6换药室办公室值班室卫生间公共通道、配餐室等设物品摆放不规范一处不符要求扣1分7处置间、污物间的生活、医用、损伤性垃圾未分类放置扣分，拖把无标识扣1分病区管理量评定标准续）（2013.7制）项目

评标

标准分

扣标1据专科特点有细化量化的优质护理目标和实施方案，护理人员知晓率

查阅资料：优

2质护理服务流程合理护理措施落实有效效果明显1、细化、量化的优质护理目标和实施方案扣2质护

3区护理人员配置符合相应类别分154月对出院病人进行随访访率不低于记录，2出院病人进行随访，随无记录、反馈、持续理

有反馈，有持续改进5院病人每人发放问卷调查表时间住院病人根据病区特点酌情每月发放调查表5～20份，满意度≥

改进扣2分3出院病人满意度下降扣1分物品管理

1各类物品标签清，分类放置2布类家俱设等按规范放置帐物相符月清点，有记录3各类文件、表格置有序，标签清晰4贵重仪器专人管定期保养，使用后有记录并挂操作流程图5库房清洁整齐物品分类放置一次性耗材专柜放置

10

现场查看：1各类物品、仪器置不规范1分，帐物不符扣1分2贵重仪器无专人理作流程图各2分，未定期保养、使用后未记录各扣3一次性耗材未专放置扣药

1药柜整洁，各类品定点、分类放置，标签清晰，药品无过期、变质、失效2麻醉药品专柜放，加锁管理，帐物相符

现场查看：1各类药品未定点分类放置扣2药品过期扣5品管

3高危药品专柜放，有警示标识及提示语4大输液有基数按生产日期顺序摆放、取用意推陈

10

3麻醉药品未专柜置、加锁管理、帐物不符各扣2分理

出新，定期检查有效期

4高危药品未专柜置，无警示标识各扣，5贵重及自备药有记有交接，定期检查管理符合

5大输液未推陈出扣求

6贵重及自备药未记、交接、定期检查各扣

6医用冰箱内药品物品有序存放，有测温仪

分7外用药、消毒剂点放置，标签清晰

7医用冰箱内药品物品未按标签存放扣，无测温仪扣2分8外用药、消毒剂定点放置1分，标签模糊扣2分临床路径

1科室有临床路径理小组并履行相应职责2依据临床路径单种质量控制标准实施规范护理服务，并进行相关培训3依据临床路径的准，适时与管床医师进行有效沟通4责任护士对实施径管理病人，措施指导落实到位

10

现场查看：1科室无临床路径理小组扣分2未对临床路径单种质量控制标准进行相关培训扣1分3实施路径管理病措施指导未落实扣落实不到位扣1分绩效考核

1病区有基于护理作量工作质量、病人满意度护理难度及技术要求的绩效考核方案2绩效考核向夜班高岗风险岗位倾斜，体现优劳优得