2022年医学专题-老年人如何做到合理用药

老年人合理(hélǐ)用药湘雅二医院(yīyuàn)14病室蹇在金第一页，共六十九页。中南大学湘雅二医院老年病科教授主任医师博士生导师中华医学会老年医学分会副主任委员中国药文化研究会老年医药委员会副主任委员湖南省医学会老年医学专业委员会主任委员湖南省老年药物安全评价专业委员会主任委员湖南省保健(bǎojiàn)委员会专家《中华老年医学杂志》编委《中华老年心脑血管病杂志》编委《中华中西医杂志》常务编委《中国老年学杂志》编委《中国老年病杂志》编委《中国临床保健杂志》编委《国际老年医学杂志》编委《实用老年医学杂志》常务编委《继续医学教育杂志》编委蹇在金第二页，共六十九页。

一、何谓(héwèi)合理用药二、为何合理用药三、怎样合理用药四、如何预防药物不良反应第三页，共六十九页。

医师治病三大(sāndà)武器药物(yàowù)手术刀语言第四页，共六十九页。安全：合理用药的前提，风险愈小愈好有效：合理用药的目的，以远期预后为中心四大要素适当：合理用药的要求，贯穿用药始终

适当病人，适当药物，适当途径，适当时间，适当剂量，适当疗程，适当目的经济：坚持(jiānchí)治疗的基础合理用药(yònɡyào)安全、有效、适当、经济的使用药(yònɡyào)物一、何谓合理(hélǐ)用药第五页，共六十九页。二、为何合理(hélǐ)用药（一）滥用药物已成为(chéngwéi)看病贵的重要原因中国卫生经费1990743亿元20004764亿元药费占卫生经费比例英国13.8%美国8.8%加拿大13.5%中国50~60%10年↑6+倍，远远超过(chāoguò)国民生产总值的增长幅度滥用药已成为我国医疗负担过重的主要原因抗生素、解热镇痛药、中药、补药、激素第六页，共六十九页。

上海抗生素占总费用1/3无证据、无适应症的滥用药占40~50%抗生素使用率门诊30~40%住院50~70%

WHO一半的中国(zhōnɡɡuó)患者使用了抗生素，而真正需要抗生素者仅占1/4。就不必要使用的第三代头孢菌素一项，每年浪费7亿元人民币

第七页，共六十九页。美国一项调查30%-40%手术是不该做的60%药物疗效是机体(jītǐ)防御机制发挥作用10%药物被证实真正有效第八页，共六十九页。（二）药源性疾病(jíbìng)是当今人类主要死因治疗疾病占常见病8%导致疾病→药原性疾病轻者停药消失重者导致死亡全球每年死亡病例中，1/3与药物不良反应有关美国每年10.6万人死于药源性疾病，居死因第四位我国每年19.2万死于药源性疾病，比27种法定传染病死亡总数高10倍↓药物不良反应已成为全球的一大公害药物(yàowù)是一把双刃剑住院总数/年ADR入院重症ADR死亡费用20005000万人250万人50万人19万人*40亿200913250万人660万人130万人50万人96亿治病是药，致命(zhìmìng)也是药第九页，共六十九页。（三）老年人是药物(yàowù)不良反应的主要受害者老年人占总人口的10+%，但占医院(yīyuàn)就诊人数50%住院人数39%医疗费用50%药物(yàowù)消耗40%药物不良反应1/3ADR入院15~30%ADR致死者51%老年人医疗主要消费者药物不良反应的主要受害者

老年人药物不良反应三大弱势群体孕妇儿童增龄性变化对ADR易感性↑ADR↑

老年人病多共存多药合用ADR↑第十页，共六十九页。（四）老年人用药(yònɡyào)七大误区

1、求新

疗效好副作用少使用方便原料易得工艺简便价格便宜与老药比较，新药总有某些(mǒuxiē)优势第十一页，共六十九页。Ⅲ期临床试验已证明其安全性、有效性上市↓

时间有限、观察(guānchá)例数少一些少见、迟发、特殊人群↓的毒副作用（2/3）难以发现只发现1/3的毒副作用↓

新药上市后继续监测5年

康泰克→脑出血息斯敏→恶性心律失常氨基比林→骨髓抑制拜斯亭→肌溶解、急肾衰国家(guójiā)批准淘汰(táotài)第十二页，共六十九页。美国安全用药研究所（ArchInterMed2007；167；1752）

FDA1998-2005年476809例严重ADE

1200种老药60415例（13%）289种新药407389例（87%）新药是引起严重ADE的主要(zhǔyào)原因1489种药物(yàowù)第十三页，共六十九页。新药品(yàopǐn)≠新成份假新药用药潜在(qiánzài)危险

老年人老年人易发生(fāshēng)药物不良反应新药不良反应了解不全面对新药要慎重，不要充当新药试验者新药上市5年后才用于老年人久经考验的老药（硝酸甘油）第十四页，共六十九页。（1）剂量存在种族(zhǒngzú)差异

国人用洋药→重新摸索适当剂量

（2)假洋药(yánɡyào)我国是药品原料生产出口大国，国外加工，高价返回肝脏羟化酶肝脏灭活入血起效副作用用量白种人高90mg10mg小大中国人低10mg90mg大小口服(kǒufú)心得安100mg

2、求洋崇拜洋药的心理，国家进出口政策→洋药大量涌入第十五页，共六十九页。

药物(yàowù)价格市场经济条件下→华丽(huálì)包装≠高质量阿司匹林，地高辛，硝酸亚油，青霉素

质优价廉，久盛不衰研制费用，生产成本等因素(yīnsù)有关疗效无关→贵药不一定是好药3、求贵第十六页，共六十九页。你找的医师(yīshī)越多，开药愈多多病共存(gòngcún)

多科就诊一大堆药老年病或全科医师愈好→误区药物不良反应愈多↓医术精湛(jīngzhàn)，医德高尚的医师开药是少而精4、求多第十七页，共六十九页。药物(yàowù)说明书中列举的毒副作用

一分为二的观点观察事物→正确对待药物不良反应药物不良反应多少药物不良反应多→用药(yònɡyào)人数多，时间长，责任感强药物不良反应少→用药人数少，时间短，责任感弱少→好药多→毒药(dúyào)用药人数用药时间社会责任感5、求少第十八页，共六十九页。补药不可滥用药补不如食补缺什么补什么

气虚补气，血虚补血脾虚补脾，肾虚(shènxū)补肾不可滥补、过补

“一日过补，十日不复”。6、求补第十九页，共六十九页。

芬兰大型维生素试验

维生素（Ｃ、E）组29000人5-8年对照组

死于癌症维生素组比对照组高18%

结果死于心脏病维生素组比对照组高50%

天然维生素Ｃ抗氧化预防心脏病、癌症结论合成维生素Ｃ促氧化(yǎnghuà)引发心脏病、癌症

化学合成维生素Ｃ≠

天然维生素Ｃ4300万美元第二十页，共六十九页。维生素需要量少（Ｃ50mg/天,E2-5mg/天)消化功能正常不需补维生素不偏食Ａ骨质疏松长期大量服用C胃酸、尿路结石、深静脉血栓形成维生素E恶心、乏力(fálì)、头痛、视力模糊、血压D高血钙、肾结石、心律失常、肾损害人参益气健脾虚症久用腹胀、失眠、激动、鼻衄第二十一页，共六十九页。

中药(zhōngyào)应用有几千年的历史，对中华民族繁衍昌盛做出了重大贡献。但人们对中医药有一种误解，认为长期服用中药(zhōngyào)有益无害。

请牢记，是药三分毒！7、中药(zhōngyào)无毒第二十二页，共六十九页。

活络丹、补心丹、朱砂安神丸、冠心苏合丸、安宫牛黄丸、苏合香丸、至宝丹、冰硼散、磁朱丸、玉枢丹、牛黄清心丸

均含有硃砂成分，含汞量超过食用标准

对心脏、肾脏(shènzàng)有一定毒性

中成药所致(suǒzhì)不良反应第二十三页，共六十九页。肾损害雷公藤、马兜铃、山兹姑、关木通（马兜铃酸肾病）牵牛子、胖大海、大麻、苍耳子使君子、益母草、云南白药强心甙中毒附子、乌头(wūtóu)、万年青、八角枫、雪上一枝蒿等心肌毒性洋金花、甜瓜蒂、六神丸

致心律失常罗布麻、夹竹桃

中药(zhōngyào)所致不良反应第二十四页，共六十九页。

200余家中药厂龙胆(lónɡdǎn)泻肝丸肾损害超过10万人

北京140例龙胆泻肝丸所致肾损害北京同仁堂

2003年4月国家药监局停止使用关木通做为药材原料

2005年《中国药典》删除关木通

2004年5月第二十五页，共六十九页。雷公藤白细胞再障、肾衰18010＋茵栀黄注射液休克、心动过缓1042双黄连注射液心律不齐、哮喘1044复方丹参注射液休克、药物热、皮疹1233感冒通片血尿、消化道出血920消渴喘过敏性休克61柴胡注射液皮疹、休克101葛根素注射液溶血、肝损伤、高热250药品(yàopǐn)不良反应例数死亡数近年来报道(bàodào)的中药不良反应第二十六页，共六十九页。长寿冠军(guànjūn)——法国女士詹妮·路易·卡门

122岁+164天

（JeanneLouiseCalment）

（1875.2.21—1997.8.4）

85岁学剑100岁能骑单车110岁养老院

121岁“时间(shíjiān)主妇”唱片

第二十七页，共六十九页。

女儿（1934）她送走了她丈夫（1942）

孙子（1963）

1965年(90岁)与一位律师(47岁)签署(qiānshǔ)一项协议(每月给她500美圆生活费,死后财产归他)1995年律师77岁去世,已支付184000美圆律师家属继续支付费用第二十八页，共六十九页。用不用药？受益原则

用几种药？五种药物原则

用多大量？小剂量原则

何时用药？择时原则

出现不适？暂停原则

用药多久(duōjiǔ)？及时停药原则三、怎样合理(hélǐ)用药针对老年人容易发生药物不良反应的特点，根据临床(línchuánɡ)用药环节老年人用药六大原则第二十九页，共六十九页。（一）用不用药？------受益原则(yuánzé)1、为什么要采用受益原则

发生率高老年人用药必须危害大权衡利弊，遵守死亡率高受益原则老年人ADR第三十页，共六十九页。2、如何执行受益原则（1）要有明确的适应证（2）要求用药的受益/风险>1只有药物治疗的好处(hǎochu)>风险的情况下才可用药有适应证而用药的受益/风险＜1者不用药（3）选择疗效确切而毒副作用小的药物（4）避免应用老年人不宜使用的药物第三十一页，共六十九页。表1老年人避免(bìmiǎn)使用的药物（2012AGSBeers标准）药物原理使用建议抗胆碱药（TCA除外）氯苯那敏、赛庚啶、异丙嗪苯海拉明（口服）强的抗胆碱能作用；随增龄体内清除减少，作为催眠药产生耐性；易导致意识混乱、口干、便秘抗胆碱能作用避免使用；使用苯海拉明作为严重过敏反应的应急处理是合理的苯海索、苯托品不推荐用于抗精神病药物引起的锥体外系应；有更有效的抗帕金森病药避免使用颠茄、莨菪碱、东莨菪碱强的抗胆碱能作用；效果不确定避免使用；除非在短期缓和医疗中用于减少口腔分泌物（中、强）抗血栓药口服短效双嘧达莫（不包括含阿司匹林的处方缓释制剂）可导致体位性低血压；有更有效的替代治疗；注射剂可用于心脏负荷试验避免使用（中、强）噻氯匹定粒细胞减少；有安全有效的替代药避免使用（中、强）第三十二页，共六十九页。药物原理使用建议抗感染药物呋喃妥因潜在的肺毒性；有安全的替代治疗；避免长期使用；对Ccr＜60ml/min的患者，由于尿液中浓度较低，不足以发挥疗效避免长期使用；避免用于Ccr＜60ml/mi患者（中、强）胃肠道用药甲氧氯普胺导致锥体外系反应，包括迟发运动障碍，在虚弱的老年人中风险更大避免使用，除非胃轻瘫（中、强）口服矿物油潜在的呼吸不良反应，有安全的替代治疗避免使用（中、强）第三十三页，共六十九页。药物原理使用建议心血管药物多沙唑嗪、特拉唑嗪哌唑嗪可乐定、甲基多巴利血平（＞0.1mg/d）OH风险较高，不建议作为高血压的常规治疗；替代药物具有更好的风险效益比CNS不良反应较多，可导致心动过缓及OH，不建议作为高血压的常规治疗避免作为降压药（中、强）避免可乐定作为一线降压药物使用；避免使用列出的其他药物（低、强）胺碘酮、普鲁卡因胺、奎尼丁、普罗帕酮、索他洛尔、多数老年人，控制心率比控制心律获益更多；胺碘酮产生多种毒性（甲状腺、肺及QT间期延长）避免使用抗心律失常药作为房颤一线用药（高、强）地高辛＞0.125mg/d在心衰患者中，高剂量地高辛无更多获益反而增加毒性；Ccr降低会导致毒性增加避免使用（高、强）短效硝苯地平导致低血压；增加突发心肌缺血的风险避免使用（中、强）螺内酯＞25mg/d增加高血钾风险，尤其剂量＞25mg/d、合用NSAID、ACEI、ARB或补钾制剂时避免用于心衰或Ccr＜30ml/min者（中、强）第三十四页，共六十九页。药物原理使用建议中枢神经系统药物单用叔胺类TCA或与以下药物合用：阿米替林、多塞平＞6mg/d、丙咪嗪、奋乃静-阿米替林抗胆碱活性强，导致镇静及OH；低剂量多塞平（≤6mg/d）安全性与对照组相当避免使用（高、强）传统及非典型抗精神病药：氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静、阿立哌唑、氯氮平、奥氮平、喹硫平、利培酮增加痴呆患者的卒中及死亡风险避免用于痴呆患者的行为异常问题，除非非药物治疗失败或患者对自己或他人造成威胁（中、强）巴比妥类药物异戊巴比妥、戊巴比妥苯司可巴比妥、巴比妥躯体依赖性，易产生耐药性避免使用（高、强）第三十五页，共六十九页。药物原理使用建议中枢神经系统药物苯二氮卓类药物短效和中效：阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮、奥沙西泮、替马西泮、三唑仑长效：氯硝西泮、地西泮、氟西泮、夸西泮老年人对长效药物代谢减慢，会增加对药物的敏感性；所有此类药物都会增加老年人认知功能受损、谵妄、跌倒和骨折等风险；适用于以下情况：癫痫、快动眼睡眠障碍、BDZ戒断、戒酒、严重广泛性焦虑障碍、围手术期麻醉及临终关怀避免使用任何类型BDZ治疗失眠、烦躁或谵妄（高、强）水合氯醛10天内即发生耐受；给予推荐剂量3倍时风险大于获益避免使用（低、强）佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆苯二氮卓类受体激动剂，在老年人中与苯二氮卓类有相似的副作用避免长期使用（＞90d）（中、强）第三十六页，共六十九页。药物原理使用建议内分泌系统药物甲睾酮、睾酮潜在的心脏不良反应，禁忌用于前列腺癌患者避免使用，除非用于中-重度性腺机能减退（中、强）干甲状腺片心脏不良反应；有更安全的替代药物避免使用（低、强）雌激素+或不+孕激素潜在的致癌作用证据（乳腺与子宫内膜）；在老年女性中缺乏心脏和认知的保护作用；有证据表明，对很重有乳腺癌的女性，阴道雌激素用于阴道干燥安全有效，尤其是雌二醇＜25ugQW避免口服或外用贴剂；低剂量雌激素阴道用乳膏可用于缓解性交疼痛、治疗下尿路感染及其他阴道症状生长激素对机体作用不大，但与水肿、关节痛、腕管综合征、男性乳房发育、糖耐量受损有关避免使用，除非垂体腺体摘除后的替代治疗（高、强）胰岛素泵低血糖风险高，对高血糖的治疗没有改善避免使用（中、强）甲地孕酮对体重影响较小，增加血栓风险，在老年患者中可能增加死亡率避免使用（中、强）氯磺丙脲、格列本脲老年人体内半衰期长，能导致持续低血糖；氯磺丙脲可致SIADH避免使用（高、强）第三十七页，共六十九页。药物原理使用建议内分泌系统药物甲睾酮、睾酮潜在的心脏不良反应，禁忌用于前列腺癌患者避免使用，除非用于中-重度性腺机能减退（中、强）干甲状腺片心脏不良反应；有更安全的替代药物避免使用（低、强）雌激素+或不+孕激素潜在的致癌作用证据（乳腺与子宫内膜）；在老年女性中缺乏心脏和认知的保护作用；有证据表明，对很重有乳腺癌的女性，阴道雌激素用于阴道干燥安全有效，尤其是雌二醇＜25ugQW避免口服或外用贴剂；低剂量雌激素阴道用乳膏可用于缓解性交疼痛、治疗下尿路感染及其他阴道症状生长激素对机体作用不大，但与水肿、关节痛、腕管综合征、男性乳房发育、糖耐量受损有关避免使用，除非垂体腺体摘除后的替代治疗（高、强）胰岛素泵低血糖风险高，对高血糖的治疗没有改善避免使用（中、强）甲地孕酮对体重影响较小，增加血栓风险，在老年患者中可能增加死亡率避免使用（中、强）氯磺丙脲、格列本脲老年人体内半衰期长，能导致持续低血糖；氯磺丙脲可致SIADH避免使用（高、强）第三十八页，共六十九页。药物原理使用建议镇痛药哌替啶常规剂量的口服制剂镇痛效果不佳，导致神经毒性，有安全的替代药物避免使用（高、强）吲哚美辛高剂量增加消化道出血及消化道溃疡的风险；所有NSAIDs中，吲哚美辛不良反应最严重避免使用（中、强）喷他佐辛类阿片样止痛剂，可导致CNS副作用，包括困乏、幻觉，较麻醉药常见；具有拮抗剂和激动剂的特性；有安全的替代药物避免使用（低、强）阿司匹林＞325mg/d双氯芬酸、布洛芬酮洛芬、甲芬那酸美洛昔康、萘丁美酮萘普生、吡罗昔康以下高危人群中增加消化道出血及消化性溃疡风险：＞75岁，口服或肠外给予糖皮质激素，抗凝药物及抗血小板药物；使用PPI或米索前列醇能够减少但不能消除危险；随着服用时间延长，上述不良反应增加避免长期使用，除非其他可选择药物疗效不佳，且患者应服用胃粘膜保护剂（中、强）第三十九页，共六十九页。表2患某些(mǒuxiē)疾病的老年人避免使用的药物

（2012AGSBeers标准）疾病或症状药物原理使用建议心衰NSAID及COX-2抑制剂、地尔硫卓、维拉帕米（仅在收缩性心衰患者中避免）、罗格列酮、吡格列酮、西洛他唑导致体液潴留，加重心衰避免使用（中、强）晕厥胆碱酯酶抑制剂、哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、叔胺类TCA、氯丙嗪、奥氮平增加OH或心动过缓的风险避免使用癫痫或癫痫发作氯丙嗪、氯氮平、马普替林、奥氮平、曲马多降低癫痫发作阈值；对于癫痫控制较好，其他可选药物效果较差时，可以使用应避免使用（中、强）谵妄所有TCA、抗胆碱能药、BDZ、氯丙嗪、糖皮质激素H2受体拮抗剂、唑吡坦抗精神病药诱发或加重谵妄，避免用于谵妄高风险的老年人；停药时须缓慢避免使用（中、强）痴呆及认知功能受损抗胆碱能药、BDZ、H2受体拮抗剂、唑吡坦、抗精神病药CNS不良反应；避免用于痴呆患者的行为异常问题，除非非药物治疗失败及患者对自己或他人造成威胁；增加痴呆患者的脑卒中及死亡风险避免使用（高、强）第四十页，共六十九页。疾病或症状药物原理使用建议跌倒或骨折史抗惊厥药、抗精神病药、BDZ非BDZ镇静催眠药（佐匹克隆、唑吡坦）、TCA/SSRI导致共济失调、损伤精神运动功能、晕厥及跌倒；短效BDZ并不比长效更安全避免使用，除非其他可选药物不可用；避免将抗惊厥药物用于癫痫以外的治疗失眠伪麻黄碱、去氧肾上腺素、哌甲酯、茶碱、咖啡因中枢兴奋作用避免使用帕金森所有抗精神病药（喹硫平及氯氮平除外）、甲氧氯普胺、异丙嗪多巴胺受体拮抗剂加重帕金森症状避免使用慢性便秘达非那新、索非那新、托特罗定、地尔硫卓、维拉帕米、氯苯那敏、赛庚啶、苯海拉明、异丙嗪、抗精神病药、颠茄类生物碱、莨菪碱、东莨菪碱、阿米替林、多塞平加重便秘避免使用，除非无其他选择第四十一页，共六十九页。表3老年人慎用药物(yàowù)（2012AGSBeers标准）药物理由使用建议阿司匹林作为心血管事件的一级预防≥80岁老年人获益＞风险的证据不足≥80岁老年人不用（低、弱）达比加群≥75岁老年人出血风险高，Ccr≤30ml/min老年人获益＞风险证据不足≥75岁老年人、Ccr≤30ml/min老年人慎用（中、弱）普拉格雷老年人出血风险高，MI、DM高危老人获益被风险抵消，≥75岁老年人慎用（中、弱）抗精神病药、卡马西平、米氮平、SNRI、SSRI、TCA、卡铂、顺铂、长春新碱可能引起或加重SIADH或低钠血症，老年人开始使用或调整剂量期间须密切监测血钠慎用（中、强）扩血管药可加重有晕厥史患者的晕厥发作慎用（中、弱）第四十二页，共六十九页。（二）用几种药？------五种(wǔzhǒnɡ)药物原则经济负担老年人多病共存多药合用(héyòng)

依从性药物相互作用2种药→6%5种药→50%8种药→100%

并非所有药物的相互作用都能引起不良反应，但这种潜在的危险性无疑是增加的平均(píngjūn)6种平均(píngjūn)9.1种多达25种多达36种第四十三页，共六十九页。1.为什么要采用(cǎiyòng)五种药物原则老年人用药(yònɡyào)数目越多，ADR发生率越高用药数目越少，ADR发生率越低

第四十四页，共六十九页。2.怎样执行(zhíxíng)五种药物原则（1）了解药物的局限性（2）一种疾病(jíbìng)给一种药物一天一次的原则高血压√冠心病√

一人5种病糖尿病√胆石症（无症状）×前列腺增生（无症状）×第四十五页，共六十九页。（3）抓主要(zhǔyào)矛盾，选主要(zhǔyào)药物治疗

提高生活质量药物抗抑郁药、止痛药改善预后药物倍他乐克（心梗）、华法林（房颤）、ACEI(心衰)（4）选一箭双雕的药物

β阻滞剂、钙抗剂高血压+心绞痛

α阻滞剂高血压+前列腺肥大（5）重视非药物治疗饮食运动心理

第四十六页，共六十九页。（三）用多大量(dàliàng)？------小剂量原则1、为什么要小剂量老年人肝肾功能↓药物代谢、排泄↓小剂量可药物不良反应2、怎样确定老年人剂量患者年龄与健康状态体重医师白蛋白肝肾功能药物高危药物3、小剂量形式(xíngshì)多数药物（倍他乐克）：开始小剂量接近成人量（小大）少数药物（可达龙）：接近成人剂量小剂量（大小）第四十七页，共六十九页。

>成年人剂量→松果体素40~50岁1~3mg/d51~65岁3~4.5mg/d>65岁4.5~6mg/d老年人药物剂量=成年人剂量→维生素、微量元素、消化酶类、微生态制剂(zhìjì)

<成年人剂量→其他所有药物第四十八页，共六十九页。（四）何时(héshí)用药？------择时原则

择时原则→根据时间生物学和时间药理学的原理，选择最合适的用药时间进行(jìnxíng)治疗，以提高疗效和减少毒副作用。

1.为什么要采用择时原则(1)疾病昼夜节律的变化夜间→变异型心绞痛、脑血栓、哮喘 清晨→晨僵、死亡 发作前给药 上午→心绞痛、AMI、脑出血 有利于控制病情的发展

第四十九页，共六十九页。(2)药动学昼夜节律的变化(biànhuà) 铁剂在19:00吸收率最高→中、晚餐后用药 ASP在上午T1/2长，血药浓度高→早餐后用药 DHCH在上午肾脏排Na/K比值最高→7:00用药(3)药效学昼夜节律的变化 4:00对地高辛、西地兰敏感性最高，比其他时间用 药高10~20倍。 胰岛素的降糖作用上午>下午，以4:00作用最强。 硝酸甘油和硫氮唑酮的扩冠作用上午>下午 度冷丁的镇痛作用6:00~10:00>18:00~23:00第五十页，共六十九页。２、怎样(zěnyàng)择时（１）餐前用药 降搪药、胃动力药、健胃药、助消化药、抗酸药、利胆药及收敛药等对胃肠道无刺激性药物→餐前15~30min用药，充分发挥药物作用（２）餐中用药

赛尼可、拜糖平、伊曲康唑（３）餐后用药 NSAID、硫酸亚铁、氯化胺、稀盐酸等胃肠道刺激性药物→餐后30min用药，↓对胃肠道粘膜(zhānmó)的损害第五十一页，共六十九页。（４）空腹用药 人参、峰乳→↑吸收和疗效 空腹用硫酸镁、驱虫药快速达到肠道发挥作用（５）睡前用药 他汀类 → 夜间ch合成>白天 H2阻滞剂 → 夜间胃酸分泌多 α阻滞剂 → 前列腺症状夜间突出(tūchū)，OH 脑白金 → 有催眠作用 果导 → 起效慢(8~12h)，次晨排便第五十二页，共六十九页。（五）出现不适(bùshì)？------暂停原则1.为何推荐暂停原则

（1）老年人ADR发生率高、危害(wēihài)大，在用药期间要随时警惕ADR的发生

（2）一旦发生ADR，暂停用药是最简单、最有效的处理措施

第五十三页，共六十九页。2怎样执行暂停原则（1）出现不适要考虑ADR的可能

ADR→停药老年人用药期间→不适病情进展→加药

躯体认识所用(suǒyònɡ)药物情感不适与用药时间生化有无感染，代谢改变（2）及时停药第五十四页，共六十九页。（六）用药(yònɡyào)多久？------及时停药原则用药时间长短视病种、病情而定药物治疗立即停药感染性疾病、疼痛及时停药

病情控制疗程结束时停药抑郁症、甲亢、癫痫

长期用药高血压、慢性(mànxìng)心衰、糖尿病、帕金森病、甲低凡是疗效不确切、耐受性差、未按医嘱使用的药物都应及时停药第五十五页，共六十九页。

问题原则目的１．用不用药受益原则用药对老年人有益２．用几种药五种药物原则避免过多药物合用３．用多大量小剂量原则老年人用药要减量４．何时用药择时原则选择最合适的时间用药

５．出现不适(bùshì)

暂停原则有无ADR６．何时停药及时停药原则避免不必要的长期用药第五十六页，共六十九页。

四、如何预防药物不良反应

1.选择一个初级保健医师了解你的病史及所用药物一旦出现新问题，容易找到原因(yuányīn)必要时联系专科医师第五十七页，共六十九页。

2.将你所用(suǒyònɡ)药物列一个目录患者名字：过敏药物：青霉素、可待因药物剂量使用频率开始用药日期开药医生科素亚50mg1天1次9/1/00Jones文迪雅4mg1天1次2/1/01Smith西乐葆200mg1天1次6/1/01Jones瑞易宁5mg1天2次4/1/02Smith抗氧化剂药片1天3次矿物质药片1天3次植物雌激素1天3次第五十八页，共六十九页。3.被推荐的化验必须做

药物可能引起(yǐnqǐ)不同器官损害定期监测这是对你的保护心心电图肝肾肝肾功能骨髓血象甲状腺T3、T4、TSH第五十九页，共六十九页。4.按医嘱用药

依从性患者遵守医嘱用药的程度可靠的诊断（医师）成功的治疗合理的治疗方案（医师）良好的依从性（患者）