循证护理课件

循证护理的临床应用循证护理的临床应用大纲实证护理的重要性实证护理的定义实证照护概念框架实证照护的执行步骤推展实证护理案例分享大纲实证护理的重要性判断问题选择措施组织实施为什么要使用证据？影响经验研究信息判断问题为什么要使用证据？影响经验研究信息哈佛大学医学院院长Burwell博士：“医学生在学校接受的知识，10年后其中有一半可能是错误的，而可悲的是没有人能预料哪一半是错误的。”哈佛大学医学院院长Burwell博士：“医学生在学校接受的知概念

循证医学实践（evidence-basedmedicalpractice）是卫生保健人员审慎地、准确地、明智地应用最佳科学证据，并使之与熟练的临床知识和经验相结合，参照病人的愿望，在某一特定领域作出符合病人需求的临床变革的过程。概念循证医学实践（evidence-basedme概念循证护理（Evidence-BasedNursing,EBN）也称实证护理

护理工作者采用最佳的可获得的证据，结合自己的专业技能和经验，充分考虑患者的愿望和需求作出临床护理决策的过程。临床专业知识经验最佳科学依据病人价值观需求概念循证护理（Evidence-BasedNursi概念科研结果专业经验病人需求

实证

++=循证护理即以实证为基础的护理概念科研结果专业经验病人需求实证+证据的建立FromexperienceFromacknowledgedexpertsFromlearned/officialbodiesFromexperimentalresearchFromanyrigorousresearchstudies证据的建立Fromexperience实证护理的意涵实证照护：主要是引用最佳的证据，作为临床照护决策依据。实证护理重视病患的感受、态度，最佳研究证据来源，不单是量性研究文章，更包含质性研究的文献。实证护理就是护理人员必须具备定义临床问题，搜寻科学研究证据，评价，将所得的证据应用病人临床照顾之能力。实证护理的意涵实证照护：主要是引用最佳的证据，作为临床照护决执行实证护理的要素临床专业能力对研究证据的知识对病人喜好及价值观的了解可得到适当的资源执行实证护理的要素临床专业能力EBN的起源20世纪70年代，Cochrane认为应将医护工作建立在合理的证据之上，主观经验之上20世纪80年代，加拿大McMaster大学的教育学家们将建立于“证据规律”基础上的临床工作模式命名为循证医学1991年加拿大学生Guyatt定义循证医学“是遵循科学依据的医学”EBN的起源20世纪70年代，Cochrane认为应将医护EBN的起源首次提出：1991年加拿大McMaster大学的教授AlbaDicenso首次提出整理完善：1992年加拿大著名的临床流行病学和循证医学专家Sackett对循证医学的概念进行了整理完善……

EBN的起源首次提出：1991年加拿大McMaster大学的EBN的起源1992年，英国首创Cochrane中心1993年又正式成立了Cochrane协作网，是一个非赢利性质的民间学术团体，以Cochrane的名字命名，旨在制作、保存、传播、更新系统评价，提高医疗保健干预措施的效率，帮助制定遵循证据的医疗护理措施EBN的起源1992年，英国首创Cochrane中心循证护理的国内外发展状况国外1996年1月，英国的约克市成了全球第一个循证护理中心:英国约克大学循证护理中心1997年，澳大利亚的JoannaBriggs“实证为基础的护理”中心（JBI）;编辑发行<最佳护理实践临床指南>美国加州大学循证护理中心：http//加拿大循证护理中心：/循证护理的国内外发展状况国外循证护理的国内外发展状况国内1994年华西医院成立循证医学Cochrane中心，为国际循证医学协作网的第十四个也是亚洲唯一的循证医学中心1997年，香港循证护理中心创办，1999年正式成立2004年，复旦大学JoannaBriggs循证护理合作中心/xzzx/default.htm循证护理的国内外发展状况国内循证护理课件循证护理的内涵EBN的3个要素：可利用的最适宜的护理研究依据；护理人员的个人技能和临床经验；病人的实际情况、价值观和愿望。

EBN的两层含义：寻找证据并以证据为依据对证据进行循环论证，即实践-认识-再实践-再认识的过程。循证护理的内涵EBN的3个要素：循证护理现状从事的护理人员：资深护理专家——护理学生领域：护理理论、护理工作实践、护理教学、护理管理临床实践应用数量最多，其次为理论阐述，护理教育，护理管理目的：提高实际工作的技巧，缩小护理教学、护理科研与临床实践的距离循证护理现状从事的护理人员：资深护理专家——护理学生循证护理实施的步骤（5A）Asking提出需解决的问题Acquiring查询相关的研究证据Appraising严谨地评估证据Applying临床专业与病人价值相结合Assessing评估执行的成效循证护理实施的步骤（5A）Asking提出循证护理实施的步骤循证问题（理论与实践问题）

寻找临床实践中的问题

实践问题：指由护理实践提出的对护理行为模式的疑问对特殊人群的疼痛管理方法，静脉留置针的封管使用肝素好还是生理盐水好等理论问题：是指与实践有关的前瞻性的理论发展。通常这两方面的问题难以截然区分循证护理实施的步骤循证问题（理论与实践问题）循证护理实施的步骤第二阶段：循证支持寻找可以回答上述问题的最佳证据

收集有关问题的资料：根据上述问题，采用各种手段包括上网、图书馆检索、会议资料和专家通信等，写下与需要回答的问题有关的最好的证据对科研实证的有效性和实用性进行审慎评审循证护理实施的步骤第二阶段：循证支持循证护理实施的步骤第三阶段：循证观察

设计合适的观察方法并在小范围内实施试图改变的实践模式如临床研究、特殊人群的试验性调查、模式改变后的影响和稳定性的调查，护理新产品的评估、成本效益分析、病人或工作人员问卷调查等循证护理实施的步骤第三阶段：循证观察循证护理实施的步骤第四阶段

循证应用在临床上实施这些有用的结果实施前回答3个问题：(1)资料提供的研究结果是否正确可靠(2)结果是什么(3)这些结果对处理自己的病人有无帮助循证护理实施的步骤第四阶段

循证应用循证护理的临床实践过程

有效的压疮预防方法？第一步：确立问题第二步：寻求证据第三步：评价证据第四步：运用证据第五步：检测结果查询MedlineCNKI…研究是设计、统计学方法，结果准确性的评价结合实际，将结果总结推广制定护理常规，随访实施效果循证护理的临床实践过程有效的压疮预防方法？第一步：确立问题循证护理的临床实践对实践产生影响，找出不确定的问题形成问题式的短语（PICO）查找研究证据严格评价研究证据如果适合，修正实践审计实践循证循环循证护理的临床实践对实践产生影响，找出不确定的问题形成问题式我为什么要这样做？进行‥‥还有更好的方法吗？进行‥‥哪种方法是最好的方法？我应该如何帮助我的病人进行‥‥？？？？我为什么要这样做？？？？正确地提出护理方面的临床问题两个方面：必须是一个可以回答的问题问题的解答可以帮助临床决策分两类：需要用定量研究来回答的问题需要用定性研究来回答的问题正确地提出护理方面的临床问题两个方面：临床护理问题的排序原则：哪个问题对病人的切身利益最为重要？哪个问题与自身知识的需求最为相关？哪个问题在有限时间内最有可能获得答案？哪个问题对你或者病人来说最有兴趣？临床护理问题的排序原则：定量问题的组成要素：PICO

P（population/patient）：人群或干预对象/病人I（intervention）：干预措施C（control）：对照措施O（outcome）：结局有无特定的年龄、性别？病情？定量问题的组成要素：PICO

P（population/pa定性问题的组成干预对象/病人：情景：环境、条件、经历定性问题的组成例：新生儿游泳最近医院打算开展新生儿游泳项目，因为有资料显示新生儿在游泳过程中，由于水的压力、浮力和水温等可引起新生儿的神经、内分泌系统的一系列良性反应，可促进新生儿的成长发育。现在医院需要你提供确切的证据，来决定是否开展这个项目。研究类型：定量研究初步形成问题：让新生儿游泳可以促进生长发育吗？进一步思考：PICOP：新生儿I：游泳C：不参加游泳o：体重形成结构化问题：让新生儿做游泳可以增加体重吗？例：新生儿游泳最近医院打算开展新生儿游泳项目，因为有资料显示1、Asking提出问题P:patientorproblem病人是谁，有什么问题I:InterventionorIndicator哪些观察、诊断、治疗C:Comparator有无其他方式或选择O:Outcome效果是什么？预计结果？优点：聚焦问题，容易找到关键字分辨临床问题形态，治疗、诊断、危害、预后等协助了解何项是最好、最适合的研究设计由此产生的结果才是最佳证据等级的文献。1、Asking提出问题P:patientorp问一个可以回答的问题选择主题可以考虑的方向不确定所采取的护理活动是否正确出现相反意见的临床主张缺少支持某活动之效果的知识病人接受护理处置后出现非预期的结果对专家建议的质疑或再确认对传统照顾方式的质疑或再确认问一个可以回答的问题选择主题可以考虑的方向案例做什么可以降低老人的伤害？×运动措施可以降低老人的跌倒吗？√案例做什么可以降低老人的伤害？×什么是好的问题明确、聚焦包括三至四个下列组成（PICO）

1、Participant2、Interventionorexposure

3、Comparison4、Outcome什么是好的问题明确、聚焦案例：

化疗病人常有恶心、呕吐的副作用P:化疗病人I:穴位刺激C：有穴位刺激VS无穴位刺激O:恶心呕吐程度穴位刺激是否能减轻化疗病人之恶心呕吐？案例：

化疗病人常有恶心、呕吐的副作用P:案例：

ICU使用呼吸机病人无法讲话、躁动不安？P:使用呼吸机的重症病人I:音乐治疗C:音乐治疗VS常规治疗O:焦虑音乐治疗能否降低呼吸机使用重症病人之焦虑？案例：

ICU使用呼吸机病人无法讲话、躁动案例：

呼吸机使用病人是否需要抬高床头？P:使用呼吸机的病人I:抬高床头C:与其他卧姿比较（平躺、俯卧、侧卧）O:呼吸机相关性肺炎、死亡率案例：

呼吸机使用病人是否需要抬高床头？P:临床问题之四大种类1、治疗、预防的问题：

研究治疗或预防方法的有效性例：服用阿司匹林是否可以预防中风？2、诊断问题：

研究检查方法或临床表现对疾病诊断的有效性例：McBurney’ssign诊断急性盲肠炎的敏感性及特异性如何？3、危害、病因问题：

研究暴露的危害或疾病的原因

例：停经妇女使用荷尔蒙治疗是否会增加乳癌的机会？4、预后：

建立疾病预后的预测模式利用Ranson’scriteria预测急性胰腺炎死亡率如何？

临床问题之四大种类1、治疗、预防的问题：2、Acquiring:查询相关的研究证据将资料严谨检视与批判，以减少偏差提供可信的相关研究证据摘要归纳出不同层级的系统文献查证结果，全面性检索策略文献范围深入且具体、能掌握临床欲探讨的问题2、Acquiring:查询相关的研究证据将资料严谨检视与循证护理资源原始研究证据二次研究证据查询护理临床研究的证据循证护理资源查询护理临床研究的证据原始研究证据中文医学文献《中文科技资料目录》《国外科技资料目录》《中国生物医学文献数据库》《中文科技期刊数据库》《中国期刊全文数据库》《万方数据资源系统》《超星数字图书馆》英文医学文献美国《医学数据库》PubMedProQuestMedicalLibraryOVIDCINAHL原始研究证据中文医学文献英文医学文献二次研究证据1、数据库Cochrane图书馆

http//www.C循证医学评价（EBMR）临床证据（CE）二次研究证据1、数据库二次研究证据2、临床实践指南（clinicalpracticeguideline,CPG)美国国立指南库（NGC）http//英国指南库http//加拿大指南库http//mdm.ca.cpgsnew/cpgs二次研究证据2、临床实践指南（clinicalpracti二次研究证据3、期刊《美国内科医师俱乐部杂志》，《循证医学杂志》《循证心血管医学杂志》《循证医疗政策和管理杂志》《循证精神医学杂志》《循证护理杂志》《中国循证医学杂志》和《循证医学》杂志二次研究证据3、期刊查询护理临床研究的证据1.检素式书写：四个基本要素：PICO例：新生儿and游泳and不参加游泳and体重2、图书馆资源国内：万方数据库、中国生物医学文摘数据库、中国期刊网全文数据库、中文科技期刊全文数据库国外：MEDLINE数据库、OCLC数据库、EBSCO数据库、CSA数据库、ISTP数据库、EI数据库、Elsevier全文数据库、Blackwell全文数据库、Springer全文数据库、LWW全文数据库、JohnWiley全文数据库、CellPress全文数据库、查询护理临床研究的证据1.检素式书写：循证护理课件临床证据:《临床证据》（clinicalevidence）http//临床实践指南：美国国家指南交换中心http//加拿大安大略省注册护士协会护理最佳实践指南项目http//循证信息概要循证护理杂志http///临床证据:3、Appraising严谨地评估证据严谨的或批判的评析是针对特定情境或问题，藉由系统性的审查其关联性、有效性和结果，进而评估该证据。3、Appraising严谨地评估证据严谨的或批判的评析是为何需要文献评析能力期刊论文作者可能过于主观，而做出偏差的结论全盘接受作者的意见、照单全收的危险曲解作者之意是否适用于你的病人及单位，仍需考量研究的群体及背景与自己所照顾对象之异同，加以判断。为何需要文献评析能力期刊论文进行文献评析的原因穴位刺激对化疗病人恶心、呕吐的成效一位肿瘤科病房护士想着：

我是否也可以用这个技巧来照顾我的病人呢？我的单位目前并没有提供这样的照护，有可能可以提供吗？用在我的病人身上也会有效果吗？必须先确认

研究结果是有效的研究结果是否适用于我的病人进行文献评析的原因穴位刺激对化疗病人恶心、呕吐的成效EBN证据的评价如何评价研究证据的质量研究设计是否严谨研究对象是否具有代表性观察结果是否真实资料的收集和整理的客观性统计分析方法是否正确EBN证据的评价如何评价研究证据的质量McMaster循证医学中心对RCT进行质量评价的标准（1）随机分配形成实验组是否（2）受试者不知道试验分配情况是否（3）试验者不知道试验分配情况是否（4）所有的测量结果都被描述和分析是否（5）用“盲法”进行实验组的效果评价是否（6）对照组和实验组入选条件等同是否（7）研究者根据研究目的，对实验组进行干预是否而对照组不接受干预（8）实验组和对照组的测量工具及评价方法一致是否（9）变量的测量方法可靠是否（10）分析资料的统计方法恰当是否McMaster循证医学中心对RCT进行质量评价的标准（1内在真实性设计与研究过程的严谨性、科学性外在真实性普遍代表性结果推广性内在真实性文献证据等级Ⅰ高品质随机控制试验文献系统回顾Ⅱ设计良好且至少一个或以上的随机控制试验Ⅲ无随机化但设计良好的控制试验Ⅳ设计良好的个案对照及世代研究Ⅴ描述性及质性研究文献系统回顾Ⅵ单一的描述性或质性研究Ⅶ专家报告及权威意见文献证据等级Ⅰ高品质随机控制试验文献系统回顾EBN证据的评价证据分级一类实证：SR（systematic

literature

review系统文献回顾）

Meta-分析（Metaanalysis研究趋势分析）二类实证：RCT（RandomizedControlledTrials

随机化对照临床试验）三类实证：CCT（ClinicalControlledTrials临床试验）四类实证：通过定性研究或描述性研究获得的实证五类实证来源于护理专家的临床经验，或专家组的报告EBN证据的评价证据分级4、Applying:

临床专业与病人价值相结合病人与研究文献里的病人群体是否接近？病人对你告知的医疗知识理解程度有多少？病人对手术治疗的接受度为何？病人已不想再忍受疼痛？病人的经济状况？病人的工作是否容许请假？病人后续的照顾支持？约只有20%的研究能真正应用到病人照护4、Applying:

证据的临床应用在临床上实施这些有用的结果实施前回答3个问题：自己的病人与证据中的病人是否相似？生物学特征：人种、性别、年龄病情程度并发症研究者是否测量了所有重要的结局？干预措施的好处是否大于坏处？病人的价值观临床的可行性：如医疗条件、医疗技术、医疗环境和经济的可行性证据的临床应用在临床上实施这些有用的结果病人的价值观临床的可5、Assessing:

评估执行的成效评估1-4步骤执行的成效1、提出临床问题的自我评估2、寻找最佳证据的自我评估3、批判文献的自我评估4、综合证据及临床应用的自我评估以上评估应反复进行以提升执行实证医学的效率及能力。5、Assessing:

实例分析病人资料某女性32岁，已服避孕药6年，前段时间她从报刊上了解到口服避孕药可增加患心血管疾病的危险性。她健康状况良好，无烟酒嗜好，也没有心血管疾病的家族史，向你咨询是否应该停止服用避孕药，改用其他的避孕方式。循证问题女性口服避孕药是否与心血管疾病有关？实例分析病人资料寻找实证—中文

检素式：“口服避孕药and心血管疾病”

检索资源：万方数据库寻找实证—中文口服避孕药and心血管疾病口服避孕药and心血管疾病循证护理课件循证护理课件寻找实证—英文

检素式：“oralcontraceptiveandcardiovasculardiseaseandriskfactor”

检索资源：Pubmed寻找实证—英文oralcontraceptiveandcardiovasculardiseaseandrioralcontraceptiveandcardiov循证护理课件循证护理课件筛选方法

题目———摘要阅读———全文阅读————目标文献（证据）筛选方法实证

没有足够的证据证明口服避孕药能增加心血管疾病的危险性但存在心血管疾病易患因素如：吸烟、肥胖、高血压、糖尿病、长期卧床、家属史等可增加危险性。与口服避孕药的剂型有关。与职业教育有关。实践根据该妇女的情况，建议在医生指导下正确服用，不会增加她患心血管疾病的危险性。实证实例分析导尿病人更换导尿管的时间临床常规：每2周1次，每周1次问题：1、更换导尿管给病人带来痛苦

2、增加发生尿道感染的可能性

3、更换导尿管的最佳间隔时间？循证：方法：系统文献查寻结果1硅胶导尿管在使用了3周4周后才可能发生硬化现象结果2美国疾病控制中心推荐的实践原则

实例分析导尿病人更换导尿管的时间实例分析尽量减少更换导尿管的次数，避免发生尿路感染pH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH>6.8者发生堵塞的机率比尿液pH值<6.7者高10倍高危堵塞病人更换尿管的最佳间隔是2周非堵塞类病人更换尿管的最佳间隔是4周应用实例分析尽量减少更换导尿管的次数，避免发生尿路感染实例分析使用生理盐水冲洗，保持静脉通路开放留置静脉导管病人常规：肝素封管问题：“我们真的需要肝素去保持周围静脉通路的开放吗？”临床研究结果：生理盐水与肝素在以下方面同样有效：保持静脉通路开放、预防静脉炎、避免抗凝剂并发症、某些药物配伍禁忌。医院每年节约经费实例分析使用生理盐水冲洗，保持静脉通路开放循证护理的应用术前皮肤的准备尿袋的更换时间术前禁食时间、术前导尿时机口腔护理循证护理的应用术前皮肤的准备循证护理实施五个步骤

(一)确定问题(二)文献检索(三)文献评价(四)应用证据(五)评价效果CullumN.Users’guidestothenursingliterature:anIntroduction.Evidence-basedNursing,2000,3(3):71-71

循证护理实施五个步骤(一)确定问题(二)文献检索(三)文

循证护理的应用题目：预防冠状动脉介入治疗术后的造影剂肾病报告者：心内科循证护理小组提出问题：如何预防冠状动脉介入治疗术后的造影剂肾病检索词：冠状动脉介入治疗；造影剂肾病；预防

Coronaryintervention;contrastnephropathy;hydration;prevention检索资源：中文科技期刊全文数据库中国生物医学文摘数据库万方数据MEDLINE数据库（PubMed）文献主要内容：发生CIN的高危因素有：eGFR＜60ml/（min.1.73m2），尤其是继发于糖尿病肾病；脱水；充血性心力衰竭；年龄大于70岁；合并使用肾毒性药物；72小时内重复使用造影剂；大剂量（>100ml）应用造影剂;与静脉内应用造影剂相比较，动脉内应用造影剂发生CIN的危险性更高;具有CIN高危风险的患者，建议选择应用等渗或低渗造影剂;水化治疗可以降低造影剂肾病的发生。水化方法：0.45%盐水静脉注射,速度1ml/（kg·h），于造影前12小时开始并持续至术后12小时过去10年，CIN在高危人群中的发病率没有明显变化。除了水化,对于更好预防CIN,还没有达成共识现有数据表明，在预防CIN中:碳酸氢钠比普通水化更具有优越性；单独水化既简单又有效比起水化合并使用乙酰半胱氨酸；增加碳酸氢钠或乙酰半胱氨酸并没有更多获益临床应用：循证护理的应用题目：预防冠状动脉介误区1、文献筛选与质量评价是循证的关键2、循证应用方法存在的误区⑴并未对查询到的文献质量进行筛选与评价或仅仅简单地一笔带过⑵形式化及简单化地进行文献质量评价而不报道采用的评价标准、评价过程及文献筛选后的结果误区1、文献筛选与质量评价是循证的关键误区3、循证论文的误区：⑴循证问题过大、过泛在“肝移植术后早期肠内营养支持的循证护理实践”

在P(patient)肝移植术后患者I(intervention)早期肠内营养支持C(comparison)全胃肠外营养支持O(outcome)①营养状况的改善及肝功能恢复情况②肠蠕动恢复时间和经口进食时间③术后并发症发生率④营养支持的费用⑤术后平均住院日该方式应用PICO界定的循证问题有助于界定明确的检索式准确定位文献误区3、循证论文的误区：误区⑵简单化报道文献检索过程原文

“寻找证据进入中国期刊网全文数据库CNKI和维普中文期刊数据库，查阅关键词为“重型颅脑损伤”

“护理”从检索到的文献题录中筛选最重要的题录依此题录查找期刊原文从中发现证据”简单化地报道文献检索的过程文献检索的范围过于狭窄检索词过泛误区⑵简单化报道文献检索过程简单化地报道文献检索的过程误区⑶缺乏对文献质量筛选与评价过程的报道原文“评价证据：将所获得的实证和临床知识、患者需求相结合，制订并实施护理计划，对上述所有相关研究文献进行评价，通过评价，获得最佳的研究实证，并结合患者的个体需求，制订护理计划提出护理措施”。对文献质量筛选与评价的过程一带而过，没有报道是如何进行文献质量评价的该部分的缺失使全文失去了循证的真正内涵。误区⑶缺乏对文献质量筛选与评价过程的报道对文献质量筛选与评价误区⑷应用循证证据时不标注证据来源与证据等级应明确阐述证据的来源与等级根据2006年美国心脏协会和美国卒中协会AHA/ASA缺血性脑卒中和一过性脑缺血TIA防治指南对于合并房颤的缺血性脑卒中患者口服华法林推荐目标国际化标准比值InternationalNormalizedRatioINR为2.5范围为2.0-3.0（I级证据）对不能耐受华法林的患者可以选择口服阿司匹林剂量325mg/d（I级证据）误区⑷应用循证证据时不标注证据来源与证据等级循证护理课件83写在最后成功的基础在于好的学习习惯Thefoundationofsuccessliesingoodhabits83写在最后成功的基础在于好的学习习惯谢谢大家荣幸这一路，与你同行It'SAnHonorToWalkWithYouAllTheWay讲师：XXXXXXXX年XX月XX日

谢谢大家讲师：XXXXXX84循证护理的临床应用循证护理的临床应用大纲实证护理的重要性实证护理的定义实证照护概念框架实证照护的执行步骤推展实证护理案例分享大纲实证护理的重要性判断问题选择措施组织实施为什么要使用证据？影响经验研究信息判断问题为什么要使用证据？影响经验研究信息哈佛大学医学院院长Burwell博士：“医学生在学校接受的知识，10年后其中有一半可能是错误的，而可悲的是没有人能预料哪一半是错误的。”哈佛大学医学院院长Burwell博士：“医学生在学校接受的知概念

循证医学实践（evidence-basedmedicalpractice）是卫生保健人员审慎地、准确地、明智地应用最佳科学证据，并使之与熟练的临床知识和经验相结合，参照病人的愿望，在某一特定领域作出符合病人需求的临床变革的过程。概念循证医学实践（evidence-basedme概念循证护理（Evidence-BasedNursing,EBN）也称实证护理

护理工作者采用最佳的可获得的证据，结合自己的专业技能和经验，充分考虑患者的愿望和需求作出临床护理决策的过程。临床专业知识经验最佳科学依据病人价值观需求概念循证护理（Evidence-BasedNursi概念科研结果专业经验病人需求

实证

++=循证护理即以实证为基础的护理概念科研结果专业经验病人需求实证+证据的建立FromexperienceFromacknowledgedexpertsFromlearned/officialbodiesFromexperimentalresearchFromanyrigorousresearchstudies证据的建立Fromexperience实证护理的意涵实证照护：主要是引用最佳的证据，作为临床照护决策依据。实证护理重视病患的感受、态度，最佳研究证据来源，不单是量性研究文章，更包含质性研究的文献。实证护理就是护理人员必须具备定义临床问题，搜寻科学研究证据，评价，将所得的证据应用病人临床照顾之能力。实证护理的意涵实证照护：主要是引用最佳的证据，作为临床照护决执行实证护理的要素临床专业能力对研究证据的知识对病人喜好及价值观的了解可得到适当的资源执行实证护理的要素临床专业能力EBN的起源20世纪70年代，Cochrane认为应将医护工作建立在合理的证据之上，主观经验之上20世纪80年代，加拿大McMaster大学的教育学家们将建立于“证据规律”基础上的临床工作模式命名为循证医学1991年加拿大学生Guyatt定义循证医学“是遵循科学依据的医学”EBN的起源20世纪70年代，Cochrane认为应将医护EBN的起源首次提出：1991年加拿大McMaster大学的教授AlbaDicenso首次提出整理完善：1992年加拿大著名的临床流行病学和循证医学专家Sackett对循证医学的概念进行了整理完善……

EBN的起源首次提出：1991年加拿大McMaster大学的EBN的起源1992年，英国首创Cochrane中心1993年又正式成立了Cochrane协作网，是一个非赢利性质的民间学术团体，以Cochrane的名字命名，旨在制作、保存、传播、更新系统评价，提高医疗保健干预措施的效率，帮助制定遵循证据的医疗护理措施EBN的起源1992年，英国首创Cochrane中心循证护理的国内外发展状况国外1996年1月，英国的约克市成了全球第一个循证护理中心:英国约克大学循证护理中心1997年，澳大利亚的JoannaBriggs“实证为基础的护理”中心（JBI）;编辑发行<最佳护理实践临床指南>美国加州大学循证护理中心：http//加拿大循证护理中心：/循证护理的国内外发展状况国外循证护理的国内外发展状况国内1994年华西医院成立循证医学Cochrane中心，为国际循证医学协作网的第十四个也是亚洲唯一的循证医学中心1997年，香港循证护理中心创办，1999年正式成立2004年，复旦大学JoannaBriggs循证护理合作中心/xzzx/default.htm循证护理的国内外发展状况国内循证护理课件循证护理的内涵EBN的3个要素：可利用的最适宜的护理研究依据；护理人员的个人技能和临床经验；病人的实际情况、价值观和愿望。

EBN的两层含义：寻找证据并以证据为依据对证据进行循环论证，即实践-认识-再实践-再认识的过程。循证护理的内涵EBN的3个要素：循证护理现状从事的护理人员：资深护理专家——护理学生领域：护理理论、护理工作实践、护理教学、护理管理临床实践应用数量最多，其次为理论阐述，护理教育，护理管理目的：提高实际工作的技巧，缩小护理教学、护理科研与临床实践的距离循证护理现状从事的护理人员：资深护理专家——护理学生循证护理实施的步骤（5A）Asking提出需解决的问题Acquiring查询相关的研究证据Appraising严谨地评估证据Applying临床专业与病人价值相结合Assessing评估执行的成效循证护理实施的步骤（5A）Asking提出循证护理实施的步骤循证问题（理论与实践问题）

寻找临床实践中的问题

实践问题：指由护理实践提出的对护理行为模式的疑问对特殊人群的疼痛管理方法，静脉留置针的封管使用肝素好还是生理盐水好等理论问题：是指与实践有关的前瞻性的理论发展。通常这两方面的问题难以截然区分循证护理实施的步骤循证问题（理论与实践问题）循证护理实施的步骤第二阶段：循证支持寻找可以回答上述问题的最佳证据

收集有关问题的资料：根据上述问题，采用各种手段包括上网、图书馆检索、会议资料和专家通信等，写下与需要回答的问题有关的最好的证据对科研实证的有效性和实用性进行审慎评审循证护理实施的步骤第二阶段：循证支持循证护理实施的步骤第三阶段：循证观察

设计合适的观察方法并在小范围内实施试图改变的实践模式如临床研究、特殊人群的试验性调查、模式改变后的影响和稳定性的调查，护理新产品的评估、成本效益分析、病人或工作人员问卷调查等循证护理实施的步骤第三阶段：循证观察循证护理实施的步骤第四阶段

循证应用在临床上实施这些有用的结果实施前回答3个问题：(1)资料提供的研究结果是否正确可靠(2)结果是什么(3)这些结果对处理自己的病人有无帮助循证护理实施的步骤第四阶段

循证应用循证护理的临床实践过程

有效的压疮预防方法？第一步：确立问题第二步：寻求证据第三步：评价证据第四步：运用证据第五步：检测结果查询MedlineCNKI…研究是设计、统计学方法，结果准确性的评价结合实际，将结果总结推广制定护理常规，随访实施效果循证护理的临床实践过程有效的压疮预防方法？第一步：确立问题循证护理的临床实践对实践产生影响，找出不确定的问题形成问题式的短语（PICO）查找研究证据严格评价研究证据如果适合，修正实践审计实践循证循环循证护理的临床实践对实践产生影响，找出不确定的问题形成问题式我为什么要这样做？进行‥‥还有更好的方法吗？进行‥‥哪种方法是最好的方法？我应该如何帮助我的病人进行‥‥？？？？我为什么要这样做？？？？正确地提出护理方面的临床问题两个方面：必须是一个可以回答的问题问题的解答可以帮助临床决策分两类：需要用定量研究来回答的问题需要用定性研究来回答的问题正确地提出护理方面的临床问题两个方面：临床护理问题的排序原则：哪个问题对病人的切身利益最为重要？哪个问题与自身知识的需求最为相关？哪个问题在有限时间内最有可能获得答案？哪个问题对你或者病人来说最有兴趣？临床护理问题的排序原则：定量问题的组成要素：PICO

P（population/patient）：人群或干预对象/病人I（intervention）：干预措施C（control）：对照措施O（outcome）：结局有无特定的年龄、性别？病情？定量问题的组成要素：PICO

P（population/pa定性问题的组成干预对象/病人：情景：环境、条件、经历定性问题的组成例：新生儿游泳最近医院打算开展新生儿游泳项目，因为有资料显示新生儿在游泳过程中，由于水的压力、浮力和水温等可引起新生儿的神经、内分泌系统的一系列良性反应，可促进新生儿的成长发育。现在医院需要你提供确切的证据，来决定是否开展这个项目。研究类型：定量研究初步形成问题：让新生儿游泳可以促进生长发育吗？进一步思考：PICOP：新生儿I：游泳C：不参加游泳o：体重形成结构化问题：让新生儿做游泳可以增加体重吗？例：新生儿游泳最近医院打算开展新生儿游泳项目，因为有资料显示1、Asking提出问题P:patientorproblem病人是谁，有什么问题I:InterventionorIndicator哪些观察、诊断、治疗C:Comparator有无其他方式或选择O:Outcome效果是什么？预计结果？优点：聚焦问题，容易找到关键字分辨临床问题形态，治疗、诊断、危害、预后等协助了解何项是最好、最适合的研究设计由此产生的结果才是最佳证据等级的文献。1、Asking提出问题P:patientorp问一个可以回答的问题选择主题可以考虑的方向不确定所采取的护理活动是否正确出现相反意见的临床主张缺少支持某活动之效果的知识病人接受护理处置后出现非预期的结果对专家建议的质疑或再确认对传统照顾方式的质疑或再确认问一个可以回答的问题选择主题可以考虑的方向案例做什么可以降低老人的伤害？×运动措施可以降低老人的跌倒吗？√案例做什么可以降低老人的伤害？×什么是好的问题明确、聚焦包括三至四个下列组成（PICO）

1、Participant2、Interventionorexposure

3、Comparison4、Outcome什么是好的问题明确、聚焦案例：

化疗病人常有恶心、呕吐的副作用P:化疗病人I:穴位刺激C：有穴位刺激VS无穴位刺激O:恶心呕吐程度穴位刺激是否能减轻化疗病人之恶心呕吐？案例：

化疗病人常有恶心、呕吐的副作用P:案例：

ICU使用呼吸机病人无法讲话、躁动不安？P:使用呼吸机的重症病人I:音乐治疗C:音乐治疗VS常规治疗O:焦虑音乐治疗能否降低呼吸机使用重症病人之焦虑？案例：

ICU使用呼吸机病人无法讲话、躁动案例：

呼吸机使用病人是否需要抬高床头？P:使用呼吸机的病人I:抬高床头C:与其他卧姿比较（平躺、俯卧、侧卧）O:呼吸机相关性肺炎、死亡率案例：

呼吸机使用病人是否需要抬高床头？P:临床问题之四大种类1、治疗、预防的问题：

研究治疗或预防方法的有效性例：服用阿司匹林是否可以预防中风？2、诊断问题：

研究检查方法或临床表现对疾病诊断的有效性例：McBurney’ssign诊断急性盲肠炎的敏感性及特异性如何？3、危害、病因问题：

研究暴露的危害或疾病的原因

例：停经妇女使用荷尔蒙治疗是否会增加乳癌的机会？4、预后：

建立疾病预后的预测模式利用Ranson’scriteria预测急性胰腺炎死亡率如何？

临床问题之四大种类1、治疗、预防的问题：2、Acquiring:查询相关的研究证据将资料严谨检视与批判，以减少偏差提供可信的相关研究证据摘要归纳出不同层级的系统文献查证结果，全面性检索策略文献范围深入且具体、能掌握临床欲探讨的问题2、Acquiring:查询相关的研究证据将资料严谨检视与循证护理资源原始研究证据二次研究证据查询护理临床研究的证据循证护理资源查询护理临床研究的证据原始研究证据中文医学文献《中文科技资料目录》《国外科技资料目录》《中国生物医学文献数据库》《中文科技期刊数据库》《中国期刊全文数据库》《万方数据资源系统》《超星数字图书馆》英文医学文献美国《医学数据库》PubMedProQuestMedicalLibraryOVIDCINAHL原始研究证据中文医学文献英文医学文献二次研究证据1、数据库Cochrane图书馆

http//www.C循证医学评价（EBMR）临床证据（CE）二次研究证据1、数据库二次研究证据2、临床实践指南（clinicalpracticeguideline,CPG)美国国立指南库（NGC）http//英国指南库http//加拿大指南库http//mdm.ca.cpgsnew/cpgs二次研究证据2、临床实践指南（clinicalpracti二次研究证据3、期刊《美国内科医师俱乐部杂志》，《循证医学杂志》《循证心血管医学杂志》《循证医疗政策和管理杂志》《循证精神医学杂志》《循证护理杂志》《中国循证医学杂志》和《循证医学》杂志二次研究证据3、期刊查询护理临床研究的证据1.检素式书写：四个基本要素：PICO例：新生儿and游泳and不参加游泳and体重2、图书馆资源国内：万方数据库、中国生物医学文摘数据库、中国期刊网全文数据库、中文科技期刊全文数据库国外：MEDLINE数据库、OCLC数据库、EBSCO数据库、CSA数据库、ISTP数据库、EI数据库、Elsevier全文数据库、Blackwell全文数据库、Springer全文数据库、LWW全文数据库、JohnWiley全文数据库、CellPress全文数据库、查询护理临床研究的证据1.检素式书写：循证护理课件临床证据:《临床证据》（clinicalevidence）http//临床实践指南：美国国家指南交换中心http//加拿大安大略省注册护士协会护理最佳实践指南项目http//循证信息概要循证护理杂志http///临床证据:3、Appraising严谨地评估证据严谨的或批判的评析是针对特定情境或问题，藉由系统性的审查其关联性、有效性和结果，进而评估该证据。3、Appraising严谨地评估证据严谨的或批判的评析是为何需要文献评析能力期刊论文作者可能过于主观，而做出偏差的结论全盘接受作者的意见、照单全收的危险曲解作者之意是否适用于你的病人及单位，仍需考量研究的群体及背景与自己所照顾对象之异同，加以判断。为何需要文献评析能力期刊论文进行文献评析的原因穴位刺激对化疗病人恶心、呕吐的成效一位肿瘤科病房护士想着：

我是否也可以用这个技巧来照顾我的病人呢？我的单位目前并没有提供这样的照护，有可能可以提供吗？用在我的病人身上也会有效果吗？必须先确认

研究结果是有效的研究结果是否适用于我的病人进行文献评析的原因穴位刺激对化疗病人恶心、呕吐的成效EBN证据的评价如何评价研究证据的质量研究设计是否严谨研究对象是否具有代表性观察结果是否真实资料的收集和整理的客观性统计分析方法是否正确EBN证据的评价如何评价研究证据的质量McMaster循证医学中心对RCT进行质量评价的标准（1）随机分配形成实验组是否（2）受试者不知道试验分配情况是否（3）试验者不知道试验分配情况是否（4）所有的测量结果都被描述和分析是否（5）用“盲法”进行实验组的效果评价是否（6）对照组和实验组入选条件等同是否（7）研究者根据研究目的，对实验组进行干预是否而对照组不接受干预（8）实验组和对照组的测量工具及评价方法一致是否（9）变量的测量方法可靠是否（10）分析资料的统计方法恰当是否McMaster循证医学中心对RCT进行质量评价的标准（1内在真实性设计与研究过程的严谨性、科学性外在真实性普遍代表性结果推广性内在真实性文献证据等级Ⅰ高品质随机控制试验文献系统回顾Ⅱ设计良好且至少一个或以上的随机控制试验Ⅲ无随机化但设计良好的控制试验Ⅳ设计良好的个案对照及世代研究Ⅴ描述性及质性研究文献系统回顾Ⅵ单一的描述性或质性研究Ⅶ专家报告及权威意见文献证据等级Ⅰ高品质随机控制试验文献系统回顾EBN证据的评价证据分级一类实证：SR（systematic

literature

review系统文献回顾）

Meta-分析（Metaanalysis研究趋势分析）二类实证：RCT（RandomizedControlledTrials

随机化对照临床试验）三类实证：CCT（ClinicalControlledTrials临床试验）四类实证：通过定性研究或描述性研究获得的实证五类实证来源于护理专家的临床经验，或专家组的报告EBN证据的评价证据分级4、Applying:

临床专业与病人价值相结合病人与研究文献里的病人群体是否接近？病人对你告知的医疗知识理解程度有多少？病人对手术治疗的接受度为何？病人已不想再忍受疼痛？病人的经济状况？病人的工作是否容许请假？病人后续的照顾支持？约只有20%的研究能真正应用到病人照护4、Applying:

证据的临床应用在临床上实施这些有用的结果实施前回答3个问题：自己的病人与证据中的病人是否相似？生物学特征：人种、性别、年龄病情程度并发症研究者是否测量了所有重要的结局？干预措施的好处是否大于坏处？病人的价值观临床的可行性：如医疗条件、医疗技术、医疗环境和经济的可行性证据的临床应用在临床上实施这些有用的结果病人的价值观临床的可5、Assessing:

评估执行的成效评估1-4步骤执行的成效1、提出临床问题的自我评估2、寻找最佳证据的自我评估3、批判文献的自我评估4、综合证据及临床应用的自我评估以上评估应反复进行以提升执行实证医学的效率及能力。5、Assessing:

实例分析病人资料某女性32岁，已服避孕药6年，前段时间她从报刊上了解到口服避孕药可增加患心血管疾病的危险性。她健康状况良好，无烟酒嗜好，也没有心血管疾病的家族史，向你咨询是否应该停止服用避孕药，改用其他的避孕方式。循证问题女性口服避孕药是否与心血管疾病有关？实例分析病人资料寻找实证—中文

检素式：“口服避孕药and心血管疾病”

检索资源：万方数据库寻找实证—中文口服避孕药and心血管疾病口服避孕药and心血管疾病循证护理课件循证护理课件寻找实证—英文

检素式：“oralcontraceptiveandcardiovasculardiseaseandriskfactor”

检索资源：Pubmed寻找实证—英文oralcontraceptiveandcardiovasculardiseaseandrioralcontraceptiveandcardiov循证护理课件循证护理课件筛选方法

题目———摘要阅读———全文阅读————目标文献（证据）筛选方法实证

没有足够的证据证明口服避孕药能增加心血管疾病的危险性但存在心血管疾病易患因素如：吸烟、肥胖、高血压、糖尿病、长期卧床、家属史等可增加危险性。与口服避孕药的剂型有关。与职业教育有关。实践根据该妇女的情况，建议在医生指导下正确服用，不会增加她患心血管疾病的危险性。实证实例分析导尿病人更换导尿管的时间临床常规：每2周1次，每周1次问题：1、更换导尿管给病人带来痛苦

2、增加发生尿道感染的可能性

3、更换导尿管的最佳间隔时间？循证：方法：系统文献查寻结果1硅胶导尿管在使用了3周4周后才可能发生硬化现象结果2美国疾病控制中心推荐的实践原则

实例分析导尿病人更换导尿管的时间实例分析尽量减少更换导尿管的次数，避免发生尿路感染pH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH>6.8者发生堵塞的机率比尿液pH值<6.7者高10倍高危堵塞病人更换尿管的最佳间隔是2周非堵塞类病人更