急性心肌梗死的溶栓治疗课件

急性心肌梗死的溶栓治疗急性心肌梗死的溶栓治疗急性心肌梗死的溶栓治疗什么是急性心肌梗死？急性心肌梗死的溶栓治疗急性心肌梗死的溶栓治疗急性心肌梗死的溶1什么是急性心肌梗死？什么是急性心肌梗死？2急性心肌梗死定义因缺血引起任何大小的心肌坏死

均为心肌梗死急性心肌梗死定义因缺血引起任何大小的心肌坏死3心肌梗死是如何产生的？心肌梗死是如何产生的？4急性ST段抬高型心肌梗死

（STEMI）急性ST段抬高型心肌梗死

（STEMI）5>20min开始坏死

3h50%

6h70%

24h80%

1~2w坏死心肌吸收、纤维化

6~8w瘢痕愈合

时间就是心肌>20min6

溶栓？介入？

溶栓？7溶栓VS介入溶栓快速简便、价格低廉（~4000k）对医院级别、医师资质要求较低发病3h内溶栓效果≈介入成功率最高80%左右仅1/3~1/2患者适宜不能解决残余狭窄，再闭塞率高脑出血风险1%介入直接迅速，即刻开通血管再通率高，残余狭窄轻脑出血发生率<0.2%可使病死率下降受导管室数量限制需有PCI经验手术小组费用较高（>3w）溶栓VS介入溶栓快速简便、价格低廉（~4000k）对医院级别8STEMI救治流程STEMI救治流程9CHINAPEACE研究~5h~8hCHINAPEACE研究~5h~8h10静脉药物溶栓静脉药物溶栓11血栓的组成血栓的组成12凝血与纤溶纤维蛋白凝血与纤溶纤维蛋白13溶栓药物的原理内皮细胞激肽释放酶纤溶酶原纤溶酶尿激酶原纤维蛋白（原）纤维蛋白降解产物尿激酶组织纤溶酶原激活物α2抗纤溶酶α2巨球蛋白PAI-IPAI-I：纤溶酶原激活物抑制物溶栓药物的原理内皮细胞激肽释放酶纤溶酶原纤溶酶尿激酶原纤维蛋14溶栓药物的选择1.第一代溶栓药物（非特异性纤溶酶原激活剂）：尿激酶（UK）和链激酶（SK）2.第二代溶栓药物（特异性纤溶酶原激活剂）组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）：阿替普酶（rt-PA）

3第三代溶栓药物（阿替普酶突变体）：替奈普酶（TNK-tPA）、瑞替普酶。建议先选用特异性纤溶酶原激活剂溶栓药物的选择1.第一代溶栓药物（非特异性纤溶酶原激活剂）15不同溶栓药物用法及特征比较不同溶栓药物用法及特征比较16决定溶栓严格把握适应症和禁忌证决定溶栓17急性心肌梗死的溶栓治疗课件18急性心肌梗死的溶栓治疗课件19急性心肌梗死的溶栓治疗课件20怎么溶？怎么溶？21一般处理吸氧，心电、血压和血氧饱和度监测，吗啡镇痛，大便通畅化验：凝血功能、血常规、电解质、肾功能、心肌坏死标志物、血气分析、BNP/NT-proBNP、D-二聚体等

维持血钾>4.5mmol/L一般处理吸氧，心电、血压和血氧饱和度监测，吗啡镇痛，大便通畅22溶栓前核心药物治疗抗血小板治疗：

阿司匹林300mg负荷+75~100mg/d；

氯吡格雷300~600mg+75mg/d或替格瑞洛180mg负荷+90mgbid抗凝治疗：

普通肝素5000u（60-80U/kg）iv+12U/（kg·h）ivgtt，维持48小时。监测APTT或ACT至对照值的1.5-2.0倍。应选普通肝素，而非低分子肝素。溶栓前核心药物治疗抗血小板治疗：23普通肝素vs低分子肝素普通肝素vs低分子肝素24溶栓开始后。。。。溶栓开始后60-180min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常溶栓开始后。。。。溶栓开始后60-180min内应密切监测临25溶通了吗？间接判定指标：1.60-90min内心电图抬高的ST段至少回落50%2.cTn峰值提前至发病12h内,CK-MB酶峰提前到14h内3.2h内胸痛症状明显缓解4.2-3h内出现再灌注心律失常直接判定指标：冠脉造影溶通了吗？间接判定指标：26溶栓后处理抗凝：普通肝素使用48h后换用低分子肝素，推荐依诺肝素，8天，根据年龄、肾功能调整使用剂量抗血小板聚集：阿司匹林75~100mgqd+氯吡格雷75mgqd或替格瑞洛90mgbid溶栓后处理抗凝：普通肝素使用48h后换用低分子肝素，推荐依诺27溶栓后处理β受体阻滞剂：如无禁忌，尽早使用，小剂量起，逐渐加量，长期口服ACEI/ARB：如无禁忌，尽早使用，小剂量起，逐渐加量，长期口服他汀：早期使用，无需考虑胆固醇水平，应控制LDL-C＜1.8mmol/L溶栓后处理β受体阻滞剂：如无禁忌，尽早使用，小剂量起，逐渐加28溶栓后转诊溶栓是再灌注治疗的开始而不是结束!STEMI患者溶栓治疗后，3～24小时内应转至上级PCI医院行冠状动脉造影检查

快速、安全、平稳溶栓后转诊溶栓是再灌注治疗的开始而不是结束!29GRACE缺血评分表GRACE缺血评分表30CRUSADE出血评分表CRUSADE出血评分表31感谢聆听！感谢聆听！32谢谢！谢谢！33急性心肌梗死的溶栓治疗急性心肌梗死的溶栓治疗急性心肌梗死的溶栓治疗什么是急性心肌梗死？急性心肌梗死的溶栓治疗急性心肌梗死的溶栓治疗急性心肌梗死的溶34什么是急性心肌梗死？什么是急性心肌梗死？35急性心肌梗死定义因缺血引起任何大小的心肌坏死

均为心肌梗死急性心肌梗死定义因缺血引起任何大小的心肌坏死36心肌梗死是如何产生的？心肌梗死是如何产生的？37急性ST段抬高型心肌梗死

（STEMI）急性ST段抬高型心肌梗死

（STEMI）38>20min开始坏死

3h50%

6h70%

24h80%

1~2w坏死心肌吸收、纤维化

6~8w瘢痕愈合

时间就是心肌>20min39

溶栓？介入？

溶栓？40溶栓VS介入溶栓快速简便、价格低廉（~4000k）对医院级别、医师资质要求较低发病3h内溶栓效果≈介入成功率最高80%左右仅1/3~1/2患者适宜不能解决残余狭窄，再闭塞率高脑出血风险1%介入直接迅速，即刻开通血管再通率高，残余狭窄轻脑出血发生率<0.2%可使病死率下降受导管室数量限制需有PCI经验手术小组费用较高（>3w）溶栓VS介入溶栓快速简便、价格低廉（~4000k）对医院级别41STEMI救治流程STEMI救治流程42CHINAPEACE研究~5h~8hCHINAPEACE研究~5h~8h43静脉药物溶栓静脉药物溶栓44血栓的组成血栓的组成45凝血与纤溶纤维蛋白凝血与纤溶纤维蛋白46溶栓药物的原理内皮细胞激肽释放酶纤溶酶原纤溶酶尿激酶原纤维蛋白（原）纤维蛋白降解产物尿激酶组织纤溶酶原激活物α2抗纤溶酶α2巨球蛋白PAI-IPAI-I：纤溶酶原激活物抑制物溶栓药物的原理内皮细胞激肽释放酶纤溶酶原纤溶酶尿激酶原纤维蛋47溶栓药物的选择1.第一代溶栓药物（非特异性纤溶酶原激活剂）：尿激酶（UK）和链激酶（SK）2.第二代溶栓药物（特异性纤溶酶原激活剂）组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）：阿替普酶（rt-PA）

3第三代溶栓药物（阿替普酶突变体）：替奈普酶（TNK-tPA）、瑞替普酶。建议先选用特异性纤溶酶原激活剂溶栓药物的选择1.第一代溶栓药物（非特异性纤溶酶原激活剂）48不同溶栓药物用法及特征比较不同溶栓药物用法及特征比较49决定溶栓严格把握适应症和禁忌证决定溶栓50急性心肌梗死的溶栓治疗课件51急性心肌梗死的溶栓治疗课件52急性心肌梗死的溶栓治疗课件53怎么溶？怎么溶？54一般处理吸氧，心电、血压和血氧饱和度监测，吗啡镇痛，大便通畅化验：凝血功能、血常规、电解质、肾功能、心肌坏死标志物、血气分析、BNP/NT-proBNP、D-二聚体等

维持血钾>4.5mmol/L一般处理吸氧，心电、血压和血氧饱和度监测，吗啡镇痛，大便通畅55溶栓前核心药物治疗抗血小板治疗：

阿司匹林300mg负荷+75~100mg/d；

氯吡格雷300~600mg+75mg/d或替格瑞洛180mg负荷+90mgbid抗凝治疗：

普通肝素5000u（60-80U/kg）iv+12U/（kg·h）ivgtt，维持48小时。监测APTT或ACT至对照值的1.5-2.0倍。应选普通肝素，而非低分子肝素。溶栓前核心药物治疗抗血小板治疗：56普通肝素vs低分子肝素普通肝素vs低分子肝素57溶栓开始后。。。。溶栓开始后60-180min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常溶栓开始后。。。。溶栓开始后60-180min内应密切监测临58溶通了吗？间接判定指标：1.60-90min内心电图抬高的ST段至少回落50%2.cTn峰值提前至发病12h内,CK-MB酶峰提前到14h内3.2h内胸痛症状明显缓解4.2-3h内出现再灌注心律失常直接判定指标：冠脉造影溶通了吗？间接判定指标：59溶栓后处理抗凝：普通肝素使用48h后换用低分子肝素，推荐依诺肝素，8天，根据年龄、肾功能调整使用剂量抗血小板聚集：阿司匹林75~100mgqd+氯吡格雷75mgqd或替格瑞洛90mgbid溶栓后处理抗凝：普通肝素使用48h后换用低分子肝素，推荐依诺60溶栓后处理β受体阻滞剂：如无禁忌，尽早使用，小剂量起，逐渐加量，长期口服ACEI/ARB：如无禁忌，尽早使用，小剂量起，逐渐加量，长期口服他汀：早期使用，无需考虑胆固醇水平，应控制LDL-C＜1.8mmol/L溶栓后处理β受体阻滞剂：如无禁忌，尽早使用，小剂量起，逐渐加