教学门诊的进行模式与教学技巧课件下载

教學門診的進行模式與教學技巧

(童綜合醫院師資培訓課程-臨床較學技巧研習會)盧豐華副教授成大醫院門診部主任暨家庭醫學部行為科學科主任2010/09/18/11:00~12:00/童綜合醫院梧棲院區20F大講堂教學門診的進行模式與教學技巧

(童綜合醫院師資培訓課程-臨床1AdultpopulationatriskAdultsreportingoneormoreillnessorinjurypermonthAdultsconsultingaphysicianoneormoretimespermonthAdultpatientsadmittedtoahospitalpermonthAdultpatientsreferredtoanotherphysicianpermonthAdultpatientsreferredtoauniversitymedicalcenterpermonthFigure1-1.Numberofpersonsexperiencingillnessorinjuryduringanaveragemonth,per1000adultpopulation.(FromWhite,K.L.,Williams,F.,andGreenberh,B.:Ecologyofmedicalcare.N.Engl.J.Med.,265:885,1961)100075025095醫療照顧之生態學19611000750250951AdultpopulationatriskAdults2醫療照顧之生態學：門診醫療的重要From:GreenLA,etal.Theecologyofmedicalcarerevisited.NEJM2001;344:2021–2025醫療照顧之生態學：門診醫療的重要From:GreenLA3住院醫師門住診教學的時間分配住診：門診=>90%：<10%以整個醫療體系而言民眾生病照顧是以診所及醫院的門診為主住院為輔基層醫療院所服務的醫師人數較在醫院中心者為多門診與住院病人的病情以及處置不同住院醫師門住診教學的時間分配住診：門診=>90%：<104門診與病房病人的疾病及處置之異同疾病門診病房類別不分科、慢性病、精神社會問題次專科、急性、嚴重疾病為主病史未整合整合過期別早期晚期嚴重度較輕較重看病技巧著重病史及理學檢查實驗室及影像檢查檢驗資料初診時大都沒有住院時已有一些初步診斷完全未知大都已知醫病關係長期、持續性短期、片斷門診與病房病人的疾病及處置之異同疾病門診病房類別不分科、慢性5教學門診的教學目的讓住院醫師了解門診與住院病人之異同注重病史詢問、理學檢查以及溝通能力重點應該放在如何學習鑑別診斷的要領各項檢驗及藥物開立的合理性等需兼顧使住院醫師能在最短的時間內學到最多建立科部主治醫師與住院醫師間的情感教學門診的教學目的讓住院醫師了解門診與住院病人之異同6多重抱怨、逛醫院、逛醫師的病人肌肉緊繃1肌肉顫抖、跳動或搖動、2肌肉緊繃、疼痛或酸痛(頭痛/腰痛)、3坐立不安、4不尋常的疲倦自律神經亢奮5吸不到空氣或感覺喘不過氣來、6心悸或心跳較快、7留汗或手掌冰冷且濕、8口乾、9頭暈或暈眩、10覺得生病了、腹瀉或其他腸胃問題過度警戒且過度敏感11突然感到很熱或冷(潮紅或畏寒)、12頻尿、13吞嚥困難或覺得喉頭有異物感、14不自然或易生氣的、15對不預期的外界刺激過度反應、16難以集中注意力或腦中一片空白、17難以入睡或睡得不安穩、18易怒的是誰的問題？病人？多重抱怨、逛醫院、逛醫師的病人肌肉緊繃1肌肉顫抖、跳動或搖7不舒服、擔心的疾病及求醫的科別(1/3)不舒服症狀擔心的疾病科別常見的診斷便秘、腹瀉、腹漲大腸癌腸胃肝膽大腸急躁症疲勞、口乾肝臟疾病腸胃肝膽脂肪肝輕度肝機能異常胸悶、胸痛、心悸心臟病心臟科非典型胸痛二尖瓣脫垂口乾、頻尿糖尿病新陳代謝正常疲勞不明原因風濕免疫慢性疲勞全身酸痛、關節酸痛風濕性關節炎風濕免疫纖維肌痛症候群不舒服、擔心的疾病及求醫的科別(1/3)不舒服症狀擔心的疾病8不舒服、擔心的疾病及求醫的科別(2/3)不舒服症狀擔心的疾病科別常見的診斷兩側頭痛腦長瘤神經緊張性頭痛/偏頭痛手腳發麻中風神經正常腰酸背痛腎臟病腎臟科正常臉潮紅、燥熱、發汗、畏寒自律神經失調婦產更年期症候群喉頭異物感、喉嚨痛、清喉嚨氣管炎耳鼻喉慢性咽喉炎失眠、腦神經衰弱、坐立不安腦神經衰弱精神焦慮症、憂鬱症不舒服、擔心的疾病及求醫的科別(2/3)不舒服症狀擔心的疾病9不舒服、擔心的疾病及求醫的科別(3/3)不舒服的症狀擔心的疾病科別常見的診斷頻尿、下背痛、小便有泡沫腎臟病泌尿膀胱過動症下背痛、上背痛、

頸部酸痛、關節酸痛骨刺、

骨質疏鬆骨科腰椎骨刺、下背痛復健腰椎骨刺、下背痛頭暈貧血血液正常手汗身體虛弱外科手汗症耳前疼痛、夜間磨牙蛀牙、牙齦炎牙科咬合不正不舒服、擔心的疾病及求醫的科別(3/3)不舒服的症狀擔心的疾10WWW.NONSTOP.LV還記得瞎子摸象的故事嗎?WWW.NONSTOP11指導可塑性高的住院醫師

不宜過早侷限在

次專科的問診方式教學即Tothepoint的問診方式指導可塑性高的住院醫師

不宜過早侷限在

次專科的問診方式教學12未雨綢繆期待住院醫師可學以致用住院醫師升為總住院醫師或主治醫師時會安排門診服務需有訓練住院醫師將來服務的對象及場所是以基層或地區醫院為主----不是每位將來都留在醫學中心服務----未雨綢繆期待住院醫師可學以致用住院醫師升為總住院醫師或主治醫13教學門診之教學五階段模式

--成大醫院家庭醫學部教學為例一、向病人說明教學診的整個看診流程二、看診醫師病史詢問及理學檢查過程三、教學醫師與看診醫師討論看診問題四、教學醫師親自診察病人以確定診斷五、教學醫師與看診醫師作最後的討論

教學門診之教學五階段模式

--成大醫院家庭醫學部教學為例一、14第一階段：

向病人說明教學診的整個看診流程請病人進入診間教學醫師確認病人教學醫師自我介紹教學醫師說明看診過程看診醫師自我介紹第一階段：

向病人說明教學診的整個看診流程請病人進入診間15第二階段：

看診醫師病史詢問及理學檢查過程詢問主訴及現在病史詢問過去病史詢問家族譜及家族病史理學檢查住院醫師向病人說明已看完診並請病人暫時回候診室稍待，之後將會於與主治醫師討論後再請其回到診間看診第二階段：

看診醫師病史詢問及理學檢查過程詢問主訴及現在病史16NONSTOP.----不是每位將來都留在醫學中心服務----喉頭異物感、喉嚨痛、清喉嚨成大醫院門診部主任暨第四階段：

教學醫師親自診察病人以確定診斷沒有將病人為何人明確標示出來沒有將同住者以圓圈方式畫出來指導非語言溝通對完整病史詢問的重要性家庭結構尚未問完就問所患疾病Adultpatientsreferredtoauniversitymedicalcenterpermonth作為將來統計門診常見問題的參考需追蹤未完成或不完整的問題解答主訴及現在病史詢問內容、技巧及使用開放句Adultpopulationatrisk沒有將同住者以圓圈方式畫出來病史詢問技巧上的教學重點問卷為病人自填故忘記要去看問卷作為將來統計門診常見問題的參考覺得問家庭結構是浪費病人時間可獲得較為正確的不舒服症狀之證據第三階段：

教學醫師與看診醫師討論看診問題聯絡教學醫師並請其至診間看診醫師報告病人病史若在單面鏡後或在住院醫師旁觀看時，就可不需再聯絡VS及重新報告病史教學醫師指導看診醫師問診之過程NONSTOP.第三階段：

教學醫17第四階段：

教學醫師親自診察病人以確定診斷教學醫師補充詢問病人病史說明疾病的診斷及處置的安排第四階段：

教學醫師親自診察病人以確定診斷教學醫師補充詢問病18第五階段：

教學醫師與看診醫師作最後的討論

教學醫師提醒看診醫師看診之要領教學醫師提醒看診醫師自我學習的重點第五階段：

教學醫師與看診醫師作最後的討論教學醫師提醒看診19教學門診與門診教學之異同特性教學門診門診教學主看診者住院醫師主治醫師主治醫師主要工作專心教學完全不看自己病人主要為看自己的病人看診為主/教學為輔教學時間較長較短教學任務完整性教學重點教學教學重點病史詢問及理學檢查診斷與處置病人同意需要不需要病人數1-3位依VS當天看診人數教學門診與門診教學之異同特性教學門診門診教學主看診者住院醫師20教學診的教學重點內容順序與技巧

(依看診順序教學指導)整體看診過程教學應注意事項主訴及現在病史詢問內容、技巧及使用開放句過去病史家族史及家族譜的繪製理學檢查的完整與正確病歷的書寫紀錄診斷的正確性檢查的安排用藥的合理性病人離開前的解釋需自行加強研讀的問題教學紀錄的書寫與留存教學診的教學重點內容順序與技巧

(依看診順序教學指導)整體看21整體上教學應注意事項需察言觀色看住院醫師的精神情緒穿著的服裝及打扮的儀容是否得體知道住院醫師當月是在哪一科輪訓視住院醫師為什麼都不會的初學者多問問題以確定住院醫師是否了解注意是否所看的病人病歷皆有留下鼓勵住院醫師多發問看診所遇問題整體上教學應注意事項需察言觀色看住院醫師的精神情緒22病史詢問內容上的教學重點是否僅依病人主訴進行現在病史詢問是否有詢問清楚主訴發生的時間長短不知如何正確澄清病人的不舒服症狀要了解症狀輕微卻來求診的病人動機詢問有症狀已多時今天才來求診原由詢問在他院已檢查或治療之求醫歷程病史詢問內容上的教學重點是否僅依病人主訴進行現在病史詢問23病史詢問技巧上的教學重點隨時詢問住院醫師如何問到所報告的症狀指導開放式問句的使用要領進行病情收集經常示範正確的問法提供住院醫師當範本指導非語言溝通對完整病史詢問的重要性提醒病史詢問不只是為獲得正確診斷而已重視完整病史詢問對醫病關係建立的重要病史詢問技巧上的教學重點隨時詢問住院醫師如何問到所報告的症狀24使用開放問句詢問病史的好處可獲得較為正確的不舒服症狀之證據可收集到較為完整的所有不舒服症狀真正體會病人所言的臨床症狀之性質能將不舒服症狀的發生時間順序串聯提醒病人忘記的症狀及建立醫病關係作為日後追蹤病人病情改善與否依據拼圖使用開放問句詢問病史的好處可獲得較為正確的不舒服症狀之證據拼25過去病史的詢問有無將過去病史之項目逐一問清楚需再驗證所問之過去病史的正確性提醒需詳細詢問用藥史及過敏病史問卷為病人自填故忘記要去看問卷問卷未能填完整時是否有補齊資料在填現在病史的位置上寫過去病史過去病史的詢問有無將過去病史之項目逐一問清楚26穿著的服裝及打扮的儀容是否得體詢問課後將如何找資料以回答問題教學醫師提醒看診醫師自我學習的重點開立的藥物是否有相對應的診斷及症狀重點應該放在如何學習鑑別診斷的要領主訴及現在病史詢問內容、技巧及使用開放句:Ecologyofmedicalcare.11突然感到很熱或冷(潮紅或畏寒)、12頻尿、13吞嚥困難或覺得喉頭有異物感、14不自然或易生氣的、15對不預期的外界刺激過度反應、16難以集中注意力或腦中一片空白、17難以入睡或睡得不安穩、18易怒的成大醫院門診部主任暨病史詢問內容上的教學重點隨時詢問住院醫師如何問到所報告的症狀需再驗證所問之過去病史的正確性使住院醫師能在最短的時間內學到最多是否僅依病人主訴進行現在病史詢問認為問家庭結構是刺探病人隱私成大醫院門診部主任暨教學診的教學重點內容順序與技巧

(依看診順序教學指導)From:GreenLA,etal.不知詢問家庭結構及功能的重要家庭結構尚未問完就問所患疾病家族史詢問的常見問題不知詢問家庭結構及功能的重要認為問家庭結構是刺探病人隱私覺得問家庭結構是浪費病人時間沒有將病人的上下三代都畫出來沒有將病人為何人明確標示出來沒有將同住者以圓圈方式畫出來家庭結構尚未問完就問所患疾病經常使用非統一的符號格式書寫穿著的服裝及打扮的儀容是否得體家族史詢問的常見問題不知詢問家27家系圖的繪製（劃三代）52李四（大腸癌）張三44527846張開50李妹26 24 20 17

張忠 張慧 張孝 張欣DivorcedFamily家系圖的繪製（劃三代）52李四（大腸癌）張三4452784628理學檢查住院醫師口中所說明的理學檢查

與實際所作的理學檢查常有差距確定住院醫師會作所說理學檢查必要時示範正確的理學檢查技巧提醒所有病人抱怨部位都要檢查詢問理學檢查時是否有護士在場理學檢查住院醫師口中所說明的理學檢查

與實際所作的理學檢查常29病歷的記載完整性是如何字體是否端正要提醒遺漏處注意印章蓋否是否有貼貼紙病歷的記載完整性是如何30診斷的書寫不知診斷時就將症狀寫入附加可能的診斷非本次主訴相關的重要過去病史也要寫上診斷寫上後需再思考病人是否有該診斷的

所有症狀，若不完整時需再補問病史症狀診斷的書寫不知診斷時就將症狀寫入附加可能的診斷31檢查及用藥的合理性對所安排的檢查的思考模式安排的檢查是否有相對應的診斷及症狀對所開立的各種藥物合理性開立的藥物是否有相對應的診斷及症狀所開立藥物的天數之合理性天數與檢查安排及疾病嚴重度的配合度檢查及用藥的合理性對所安排的檢查的思考模式32病人離開前的解釋對初步診斷的解釋對檢查安排的解釋對用藥細節的解釋給予疾病相關衛教對回診預約的解釋鼓勵病人詢問問題病人離開前的解釋對初步診斷的解釋33教學門診後之主動查詢所遇問題對討論中應知而不知的內容當作業記得詢問對所交代的作業是否完成需追蹤未完成或不完整的問題解答詢問課後將如何找資料以回答問題教學門診後之主動查詢所遇問題對討論中應知而不知的內容當作業34教學紀錄的留存開始教學時就要將教學記錄表拿出請住院醫師記錄下對所教導的內容確定作業已完成再簽名於紀錄表上作為將來統計門診常見問題的參考作為申請教學門診補助經費的依據教學紀錄的留存開始教學時就要將教學記錄表拿出35教學記錄表教學記錄表36教學醫師補充詢問病人病史重點應該放在如何學習鑑別診斷的要領不知診斷時就將症狀寫入附加可能的診斷對所安排的檢查的思考模式開始教學時就要將教學記錄表拿出教學醫師提醒看診醫師自我學習的重點對所開立的各種藥物合理性11突然感到很熱或冷(潮紅或畏寒)、12頻尿、13吞嚥困難或覺得喉頭有異物感、14不自然或易生氣的、15對不預期的外界刺激過度反應、16難以集中注意力或腦中一片空白、17難以入睡或睡得不安穩、18易怒的重點應該放在如何學習鑑別診斷的要領讓住院醫師了解門診與住院病人之異同教學門診與門診教學之異同需再驗證所問之過去病史的正確性第一階段：

向病人說明教學診的整個看診流程建立科部主治醫師與住院醫師間的情感詢問理學檢查時是否有護士在場詢問課後將如何找資料以回答問題對所安排的檢查的思考模式家庭結構尚未問完就問所患疾病From:GreenLA,etal.教學醫師指導看診醫師問診之過程結論教學門診可讓住院醫師了解病房與門診病人疾病性質與處置的不同各科教學門診應有共同的階段模式，但各階段之教學技巧，宜有自己的特色門診教學很花時間，但可透過教學相長建立深厚師生情感並以身教影響學生教學醫師補充詢問病人病史結論教學門診可讓住院醫師了解病房與門37,andGreenberh,B.不舒服、擔心的疾病及求醫的科別(3/3)詢問課後將如何找資料以回答問題對所安排的檢查的思考模式需再驗證所問之過去病史的正確性教學門診可讓住院醫師了解病房與門診病人疾病性質與處置的不同重點應該放在如何學習鑑別診斷的要領喉頭異物感、喉嚨痛、清喉嚨請住院醫師記錄下對所教導的內容詢問理學檢查時是否有護士在場家系圖的繪製（劃三代）是否僅依病人主訴進行現在病史詢問注重病史詢問、理學檢查以及溝通能力第一階段：

向病人說明教學診的整個看診流程NEJM2001;344:2021–2025喉頭異物感、喉嚨痛、清喉嚨重點應該放在如何學習鑑別診斷的要領Adultpatientsreferredtoauniversitymedicalcenterpermonth家庭結構尚未問完就問所患疾病Figure1-1.住診：門診=>90%：<10%Adultsreportingoneormoreillnessorinjurypermonth請住院醫師記錄下對所教導的內容喉頭異物感、喉嚨痛、清喉嚨四、教學醫師親自診察病人以確定診斷四、教學醫師親自診察病人以確定診斷是否僅依病人主訴進行現在病史詢問Adultpatientsreferredtoanotherphysicianpermonth重點應該放在如何學習鑑別診斷的要領各項檢驗及藥物開立的合理性等需兼顧重點應該放在如何學習鑑別診斷的要領提醒需詳細詢問用藥史及過敏病史門診與病房病人的疾病及處置之異同第一階段：

向病人說明教學診的整個看診流程經常使用非統一的符號格式書寫AdultpopulationatriskNONSTOP.作為日後追蹤病人病情改善與否依據喉頭異物感、喉嚨痛、清喉嚨需追蹤未完成或不完整的問題解答作為將來統計門診常見問題的參考在填現在病史的位置上寫過去病史11突然感到很熱或冷(潮紅或畏寒)、12頻尿、13吞嚥困難或覺得喉頭有異物感、14不自然或易生氣的、15對不預期的外界刺激過度反應、16難以集中注意力或腦中一片空白、17難以入睡或睡得不安穩、18易怒的詢問課後將如何找資料以回答問題門診與病房病人的疾病及處置之異同未雨綢繆期待住院醫師可學以致用家庭結構尚未問完就問所患疾病沒有將同住者以圓圈方式畫出來在填現在病史的位置上寫過去病史家系圖的繪製（劃三代）使住院醫師能在最短的時間內學到最多家庭結構尚未問完就問所患疾病是否有詢問清楚主訴發生的時間長短問卷為病人自填故忘記要去看問卷需再驗證所問之過去病史的正確性喉頭異物感、喉嚨痛、清喉嚨注重病史詢問、理學檢查以及溝通能力二、看診醫師病史詢問及理學檢查過程詢問理學檢查時是否有護士在場開始教學時就要將教學記錄表拿出謝謝參加祝福教學愉快,andGreenberh,B.住診：門診=>90%38教學門診的進行模式與教學技巧

(童綜合醫院師資培訓課程-臨床較學技巧研習會)盧豐華副教授成大醫院門診部主任暨家庭醫學部行為科學科主任2010/09/18/11:00~12:00/童綜合醫院梧棲院區20F大講堂教學門診的進行模式與教學技巧

(童綜合醫院師資培訓課程-臨床39AdultpopulationatriskAdultsreportingoneormoreillnessorinjurypermonthAdultsconsultingaphysicianoneormoretimespermonthAdultpatientsadmittedtoahospitalpermonthAdultpatientsreferredtoanotherphysicianpermonthAdultpatientsreferredtoauniversitymedicalcenterpermonthFigure1-1.Numberofpersonsexperiencingillnessorinjuryduringanaveragemonth,per1000adultpopulation.(FromWhite,K.L.,Williams,F.,andGreenberh,B.:Ecologyofmedicalcare.N.Engl.J.Med.,265:885,1961)100075025095醫療照顧之生態學19611000750250951AdultpopulationatriskAdults40醫療照顧之生態學：門診醫療的重要From:GreenLA,etal.Theecologyofmedicalcarerevisited.NEJM2001;344:2021–2025醫療照顧之生態學：門診醫療的重要From:GreenLA41住院醫師門住診教學的時間分配住診：門診=>90%：<10%以整個醫療體系而言民眾生病照顧是以診所及醫院的門診為主住院為輔基層醫療院所服務的醫師人數較在醫院中心者為多門診與住院病人的病情以及處置不同住院醫師門住診教學的時間分配住診：門診=>90%：<1042門診與病房病人的疾病及處置之異同疾病門診病房類別不分科、慢性病、精神社會問題次專科、急性、嚴重疾病為主病史未整合整合過期別早期晚期嚴重度較輕較重看病技巧著重病史及理學檢查實驗室及影像檢查檢驗資料初診時大都沒有住院時已有一些初步診斷完全未知大都已知醫病關係長期、持續性短期、片斷門診與病房病人的疾病及處置之異同疾病門診病房類別不分科、慢性43教學門診的教學目的讓住院醫師了解門診與住院病人之異同注重病史詢問、理學檢查以及溝通能力重點應該放在如何學習鑑別診斷的要領各項檢驗及藥物開立的合理性等需兼顧使住院醫師能在最短的時間內學到最多建立科部主治醫師與住院醫師間的情感教學門診的教學目的讓住院醫師了解門診與住院病人之異同44多重抱怨、逛醫院、逛醫師的病人肌肉緊繃1肌肉顫抖、跳動或搖動、2肌肉緊繃、疼痛或酸痛(頭痛/腰痛)、3坐立不安、4不尋常的疲倦自律神經亢奮5吸不到空氣或感覺喘不過氣來、6心悸或心跳較快、7留汗或手掌冰冷且濕、8口乾、9頭暈或暈眩、10覺得生病了、腹瀉或其他腸胃問題過度警戒且過度敏感11突然感到很熱或冷(潮紅或畏寒)、12頻尿、13吞嚥困難或覺得喉頭有異物感、14不自然或易生氣的、15對不預期的外界刺激過度反應、16難以集中注意力或腦中一片空白、17難以入睡或睡得不安穩、18易怒的是誰的問題？病人？多重抱怨、逛醫院、逛醫師的病人肌肉緊繃1肌肉顫抖、跳動或搖45不舒服、擔心的疾病及求醫的科別(1/3)不舒服症狀擔心的疾病科別常見的診斷便秘、腹瀉、腹漲大腸癌腸胃肝膽大腸急躁症疲勞、口乾肝臟疾病腸胃肝膽脂肪肝輕度肝機能異常胸悶、胸痛、心悸心臟病心臟科非典型胸痛二尖瓣脫垂口乾、頻尿糖尿病新陳代謝正常疲勞不明原因風濕免疫慢性疲勞全身酸痛、關節酸痛風濕性關節炎風濕免疫纖維肌痛症候群不舒服、擔心的疾病及求醫的科別(1/3)不舒服症狀擔心的疾病46不舒服、擔心的疾病及求醫的科別(2/3)不舒服症狀擔心的疾病科別常見的診斷兩側頭痛腦長瘤神經緊張性頭痛/偏頭痛手腳發麻中風神經正常腰酸背痛腎臟病腎臟科正常臉潮紅、燥熱、發汗、畏寒自律神經失調婦產更年期症候群喉頭異物感、喉嚨痛、清喉嚨氣管炎耳鼻喉慢性咽喉炎失眠、腦神經衰弱、坐立不安腦神經衰弱精神焦慮症、憂鬱症不舒服、擔心的疾病及求醫的科別(2/3)不舒服症狀擔心的疾病47不舒服、擔心的疾病及求醫的科別(3/3)不舒服的症狀擔心的疾病科別常見的診斷頻尿、下背痛、小便有泡沫腎臟病泌尿膀胱過動症下背痛、上背痛、

頸部酸痛、關節酸痛骨刺、

骨質疏鬆骨科腰椎骨刺、下背痛復健腰椎骨刺、下背痛頭暈貧血血液正常手汗身體虛弱外科手汗症耳前疼痛、夜間磨牙蛀牙、牙齦炎牙科咬合不正不舒服、擔心的疾病及求醫的科別(3/3)不舒服的症狀擔心的疾48WWW.NONSTOP.LV還記得瞎子摸象的故事嗎?WWW.NONSTOP49指導可塑性高的住院醫師

不宜過早侷限在

次專科的問診方式教學即Tothepoint的問診方式指導可塑性高的住院醫師

不宜過早侷限在

次專科的問診方式教學50未雨綢繆期待住院醫師可學以致用住院醫師升為總住院醫師或主治醫師時會安排門診服務需有訓練住院醫師將來服務的對象及場所是以基層或地區醫院為主----不是每位將來都留在醫學中心服務----未雨綢繆期待住院醫師可學以致用住院醫師升為總住院醫師或主治醫51教學門診之教學五階段模式

--成大醫院家庭醫學部教學為例一、向病人說明教學診的整個看診流程二、看診醫師病史詢問及理學檢查過程三、教學醫師與看診醫師討論看診問題四、教學醫師親自診察病人以確定診斷五、教學醫師與看診醫師作最後的討論

教學門診之教學五階段模式

--成大醫院家庭醫學部教學為例一、52第一階段：

向病人說明教學診的整個看診流程請病人進入診間教學醫師確認病人教學醫師自我介紹教學醫師說明看診過程看診醫師自我介紹第一階段：

向病人說明教學診的整個看診流程請病人進入診間53第二階段：

看診醫師病史詢問及理學檢查過程詢問主訴及現在病史詢問過去病史詢問家族譜及家族病史理學檢查住院醫師向病人說明已看完診並請病人暫時回候診室稍待，之後將會於與主治醫師討論後再請其回到診間看診第二階段：

看診醫師病史詢問及理學檢查過程詢問主訴及現在病史54NONSTOP.----不是每位將來都留在醫學中心服務----喉頭異物感、喉嚨痛、清喉嚨成大醫院門診部主任暨第四階段：

教學醫師親自診察病人以確定診斷沒有將病人為何人明確標示出來沒有將同住者以圓圈方式畫出來指導非語言溝通對完整病史詢問的重要性家庭結構尚未問完就問所患疾病Adultpatientsreferredtoauniversitymedicalcenterpermonth作為將來統計門診常見問題的參考需追蹤未完成或不完整的問題解答主訴及現在病史詢問內容、技巧及使用開放句Adultpopulationatrisk沒有將同住者以圓圈方式畫出來病史詢問技巧上的教學重點問卷為病人自填故忘記要去看問卷作為將來統計門診常見問題的參考覺得問家庭結構是浪費病人時間可獲得較為正確的不舒服症狀之證據第三階段：

教學醫師與看診醫師討論看診問題聯絡教學醫師並請其至診間看診醫師報告病人病史若在單面鏡後或在住院醫師旁觀看時，就可不需再聯絡VS及重新報告病史教學醫師指導看診醫師問診之過程NONSTOP.第三階段：

教學醫55第四階段：

教學醫師親自診察病人以確定診斷教學醫師補充詢問病人病史說明疾病的診斷及處置的安排第四階段：

教學醫師親自診察病人以確定診斷教學醫師補充詢問病56第五階段：

教學醫師與看診醫師作最後的討論

教學醫師提醒看診醫師看診之要領教學醫師提醒看診醫師自我學習的重點第五階段：

教學醫師與看診醫師作最後的討論教學醫師提醒看診57教學門診與門診教學之異同特性教學門診門診教學主看診者住院醫師主治醫師主治醫師主要工作專心教學完全不看自己病人主要為看自己的病人看診為主/教學為輔教學時間較長較短教學任務完整性教學重點教學教學重點病史詢問及理學檢查診斷與處置病人同意需要不需要病人數1-3位依VS當天看診人數教學門診與門診教學之異同特性教學門診門診教學主看診者住院醫師58教學診的教學重點內容順序與技巧

(依看診順序教學指導)整體看診過程教學應注意事項主訴及現在病史詢問內容、技巧及使用開放句過去病史家族史及家族譜的繪製理學檢查的完整與正確病歷的書寫紀錄診斷的正確性檢查的安排用藥的合理性病人離開前的解釋需自行加強研讀的問題教學紀錄的書寫與留存教學診的教學重點內容順序與技巧

(依看診順序教學指導)整體看59整體上教學應注意事項需察言觀色看住院醫師的精神情緒穿著的服裝及打扮的儀容是否得體知道住院醫師當月是在哪一科輪訓視住院醫師為什麼都不會的初學者多問問題以確定住院醫師是否了解注意是否所看的病人病歷皆有留下鼓勵住院醫師多發問看診所遇問題整體上教學應注意事項需察言觀色看住院醫師的精神情緒60病史詢問內容上的教學重點是否僅依病人主訴進行現在病史詢問是否有詢問清楚主訴發生的時間長短不知如何正確澄清病人的不舒服症狀要了解症狀輕微卻來求診的病人動機詢問有症狀已多時今天才來求診原由詢問在他院已檢查或治療之求醫歷程病史詢問內容上的教學重點是否僅依病人主訴進行現在病史詢問61病史詢問技巧上的教學重點隨時詢問住院醫師如何問到所報告的症狀指導開放式問句的使用要領進行病情收集經常示範正確的問法提供住院醫師當範本指導非語言溝通對完整病史詢問的重要性提醒病史詢問不只是為獲得正確診斷而已重視完整病史詢問對醫病關係建立的重要病史詢問技巧上的教學重點隨時詢問住院醫師如何問到所報告的症狀62使用開放問句詢問病史的好處可獲得較為正確的不舒服症狀之證據可收集到較為完整的所有不舒服症狀真正體會病人所言的臨床症狀之性質能將不舒服症狀的發生時間順序串聯提醒病人忘記的症狀及建立醫病關係作為日後追蹤病人病情改善與否依據拼圖使用開放問句詢問病史的好處可獲得較為正確的不舒服症狀之證據拼63過去病史的詢問有無將過去病史之項目逐一問清楚需再驗證所問之過去病史的正確性提醒需詳細詢問用藥史及過敏病史問卷為病人自填故忘記要去看問卷問卷未能填完整時是否有補齊資料在填現在病史的位置上寫過去病史過去病史的詢問有無將過去病史之項目逐一問清楚64穿著的服裝及打扮的儀容是否得體詢問課後將如何找資料以回答問題教學醫師提醒看診醫師自我學習的重點開立的藥物是否有相對應的診斷及症狀重點應該放在如何學習鑑別診斷的要領主訴及現在病史詢問內容、技巧及使用開放句:Ecologyofmedicalcare.11突然感到很熱或冷(潮紅或畏寒)、12頻尿、13吞嚥困難或覺得喉頭有異物感、14不自然或易生氣的、15對不預期的外界刺激過度反應、16難以集中注意力或腦中一片空白、17難以入睡或睡得不安穩、18易怒的成大醫院門診部主任暨病史詢問內容上的教學重點隨時詢問住院醫師如何問到所報告的症狀需再驗證所問之過去病史的正確性使住院醫師能在最短的時間內學到最多是否僅依病人主訴進行現在病史詢問認為問家庭結構是刺探病人隱私成大醫院門診部主任暨教學診的教學重點內容順序與技巧

(依看診順序教學指導)From:GreenLA,etal.不知詢問家庭結構及功能的重要家庭結構尚未問完就問所患疾病家族史詢問的常見問題不知詢問家庭結構及功能的重要認為問家庭結構是刺探病人隱私覺得問家庭結構是浪費病人時間沒有將病人的上下三代都畫出來沒有將病人為何人明確標示出來沒有將同住者以圓圈方式畫出來家庭結構尚未問完就問所患疾病經常使用非統一的符號格式書寫穿著的服裝及打扮的儀容是否得體家族史詢問的常見問題不知詢問家65家系圖的繪製（劃三代）52李四（大腸癌）張三44527846張開50李妹26 24 20 17

張忠 張慧 張孝 張欣DivorcedFamily家系圖的繪製（劃三代）52李四（大腸癌）張三4452784666理學檢查住院醫師口中所說明的理學檢查

與實際所作的理學檢查常有差距確定住院醫師會作所說理學檢查必要時示範正確的理學檢查技巧提醒所有病人抱怨部位都要檢查詢問理學檢查時是否有護士在場理學檢查住院醫師口中所說明的理學檢查

與實際所作的理學檢查常67病歷的記載完整性是如何字體是否端正要提醒遺漏處注意印章蓋否是否有貼貼紙病歷的記載完整性是如何68診斷的書寫不知診斷時就將症狀寫入附加可能的診斷非本次主訴相關的重要過去病史也要寫上診斷寫上後需再思考病人是否有該診斷的

所有症狀，若不完整時需再補問病史症狀診斷的書寫不知診斷時就將症狀寫入附加可能的診斷69檢查及用藥的合理性對所安排的檢查的思考模式安排的檢查是否有相對應的診斷及症狀對所開立的各種藥物合理性開立的藥物是否有相對應的診斷及症狀所開立藥物的天數之合理性天數與檢查安排及疾病嚴重度的配合度檢查及用藥的合理性對所安排的檢查的思考模式70病人離開前的解釋對初步診斷的解釋對檢查安排的解釋對用藥細節的解釋給予疾病相關衛教對回診預約的解釋鼓勵病人詢問問題病人離開前的解釋對初步診斷的解釋71教學門診後之主動查詢所遇問題對討論中應知而不知的內容當作業記得詢問對所交代的作業是否完成需追蹤未完成或不完整的問題解答詢問課後將如何找資料以回答問題教學門診後之主動查詢所遇問題對討論中應知而不知的內容當作業72教學紀錄的留存開始教學時就要將教學記錄表拿出請住院醫師記錄下對所教導的內容確定作業已完成再簽名於紀錄表上作為將來統計門診常見問題的參考作為申請教學門診補助經費的依據教學紀錄的留存開始教學時就要將教學記錄表拿出73教學記錄表教學記錄表74教學醫師補充詢問病人病史重點應該放在如何學習鑑別診斷的要領不知診斷時就將症狀寫入附加可能的診斷對所安排的檢查的思考模式開始教學時就要將教學記錄表拿出教學醫師提醒看診醫師自我學習的重點對所開立的各種藥物合理性11突然感到很熱或冷(潮紅或畏寒)、12頻尿、13吞嚥困難或覺得喉頭有異物感、14不自然或易生氣的、15對不預期的外界刺激過度反應、16難以集中注意