华法林治疗课件

华法林治疗应用代华作用机制是一种双香豆素衍生物，通过干扰维生素K与2、3环氧化维生素K之间的转化循环而产生抗凝效应

香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S的羧化作用双香豆素的抗凝效应能被小剂量维生素K1所拮抗大剂量维生素K1（通常大于5mg）可以抵抗华法林的作用达一周以上

华法林也可以干扰在骨中合成的γ-羧基谷氨酸蛋白的羧基化

LOGO药代动力学消化道迅速吸收生物利用度高半衰期为36-42小时华法林几乎完全通过肝脏代谢，代谢产物具有微弱的抗凝作用主要通过肾脏排除，只有极少量以原形从尿排出LOGO减弱考来烯胺巴比妥、利福平、卡马西平雌激素、口服避孕药进食富含维生素K的食物腹泻、呕吐增强保泰松、甲硝唑、奥美拉唑、胺碘酮二三代头孢、水杨酸、甲状腺素、肝素阿司匹林、非甾体类抗炎药磺胺红霉素、类固醇发热、甲亢肝功能不全LOGO抗血栓作用传统观念：华法林的抗血栓作用源于抗凝效应，华法林通过减少4种维生素K依赖性凝血因子而发挥其抗血栓效果华法林的抗栓作用主要来自于血浆凝血酶原降低。抗栓作用中凝血酶原和凝血因子Ⅹ减少比因子Ⅶ、Ⅸ减少更重要华法林的抗栓作用发生在治疗后6天，而抗凝作用发生在治疗后两天LOGO抗血栓作用用凝血酶原浓度降低来反映华法林的抗栓疗效用凝血酶原抗原水平、PT值监测抗栓疗效华法林起始剂量5mg与10mg凝血酶原降低率相似，因此华法林的维持量（每天5mg）比负荷量更合理LOGO口服抗凝治疗策略LOGO抗凝强度监测PT

是抗凝治疗最常用的监测指标，它能反映三种维生素K依赖凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ）的减少，但不够精确INR

标准模型在1982年被采用，计算公式为

INR=（PT/平均正常PT）ISI（ISI为国际敏感指数，代表凝血激酶反应性）LOGO华法林治疗监测华法林治疗开始阶段应每天监测INR，直到INR连续两天在目标范围内，然后每周监测2-3次共1-2周，稳定后监测次数逐渐减少至4周一次调整剂量时需重新监测华法林剂量-反应有时会出现很大波动。华法林治疗的安全性、有效性取决于是否将INR维持在目标范围内。LOGO高INR的治疗停用华法林INR可在几天后降到正常静脉、皮下或口服维生素K1，INR将在24小时内降到正常高剂量的维生素K1（如：10mg）可过度降低INR，并在一周内引起华法林抵抗口服低剂量的维生素K1能有效降低华法林引起的高INR，INR在4-10之间时，口服1.0-2.5mg维生素K1已足够，当INR>10时需口服5mg维生素K1LOGO降低INR的建议INR<5时，临床上无明显出血，不需要快速逆转INR，可将华法林减量或停服一次，并从小剂量开始应用，直至INR达到目标范围INR在5-9之间，病人无出血及高危出血倾向，可停用华法林l-2次，INR降到目标范围后从小量开始使用；如果病人出血危险性高，可停用华法林一次同时口服维生素K1（1-2.5mg）；急诊手术和拔牙时需要快速降低INR，可口服维生素K1（2-5mg）,INR将在24小时内降低LOGO降低INR建议INR>9但临床上无明显出血，可口服维生素K1（3-5mg），INR将在24-48小时内降低，必要时可重复使用有严重出血或华法林过量（INR>20）时，可根据情况应用维生素K1（10mg），新鲜血浆和凝血酶原浓缩物缓慢静脉输注。每12小时可重复给予维生素K1出现威胁生命的出血或严重的华法林过量，可用凝血酶原浓缩物替代治疗，同时缓慢静注维生素K1（10mg），必要时重复使用LOGO出血——最主要的并发症危险程度和抗凝强度有关。影响因素包括：潜在的临床疾病；同时口服阿司匹林、非甾体抗炎药、损害血小板功能药物、侵蚀胃黏膜的药物或其它影响维生素K依赖凝血因子合成的药物。严重出血和高龄（>65岁）、中风史、胃肠道出血史、肾功能不全、贫血等危险因素有关。INR<3.0时发生的出血常和创伤及胃肠道损伤有关。换瓣的病人如果INR在目标范围内发生出血，可将INR维持在2.0-2.5。房颤者可将抗凝强度降到1.5-2.0或者用阿司匹林代替华法林治疗LOGO皮肤坏死——并发症发生于治疗的3-8天从低剂量（2mg/d）应用华法林，同时给予治疗剂量的肝素，并在数周内逐渐增加华法林剂量LOGO深静脉血栓和肺栓塞治疗中强度抗凝治疗（INR2.0-3.0）和更高强度抗凝治疗（INR3.0-4.5）同样有效，且前者出血危险性低近段、复发性血栓应比远段、孤立性血栓抗凝时间长近段深静脉血栓抗凝治疗应≥3个月，原因不明或病因不能去除者应≥6个月以下病人应考虑长期治疗：发作>1次的特发性近段静脉血栓，血栓并发恶性肿瘤，纯合型第Ⅴ因子Leiden基因型静脉血栓，抗磷脂抗体综合征，抗凝血酶Ⅲ、蛋白质C、S缺乏，实验室检查有血栓形成倾向者LOGO换瓣术后欧洲心脏病学会颁布的指南建议抗凝强度应和栓塞危险程度成正比。栓塞危险程度与植入心脏瓣膜类型有关。第一代的瓣膜建议INR应维持在3.0-4.5；第二代二尖瓣机械瓣INR应在3.0-3.5；第二代主动脉瓣机械瓣INR应在2.5-3.0。美国心胸内科医生协会2001指南,建议大多数换瓣的病人INR应维持在2.5-3.5；生物瓣和二叶式主动脉机械瓣低危病人INR可在2.0-3.0LOGO房颤华法林和阿司匹林对预防非瓣膜性房颤体循环栓塞有效预防缺血性卒中华法林比阿司匹林有效但出血危险性高随机研究表明华法林使高危房颤病人（每年中风率>6%）中风绝对危险度降低更明显，而对低危险病人绝对危险度降低有限INR维持在2-3时高危病人获益最大高危房颤病人有以下特征：中风或血栓栓塞史；年龄>65岁；高血压；糖尿病；冠状动脉疾病；超声示中重度左室功能不全LOGOACCP推荐的口服抗凝药物

适应症及相应的INR范围INR2.0～3.0目标值2.5预防静脉血栓形成；治疗静脉血栓形成；治疗肺栓