血浆置换理论与技术医学课件

血浆置换理论与技术1血浆置换理论与技术1内容概述血浆置换的基本理论血浆置换的方法血浆置换的技术要求血浆置换在ICU的应用血浆置换的并发症及防治血浆置换治疗的护理2内容概述血浆置换的基本理论2血浆置换的基本理论定义

血浆置换也称为治疗性血浆置换（therapeuticplasmaexchange，TPE），属于血液净化领域中非常重要的组成部分，是指将患者的血浆和血液细胞分离出来，弃掉含有致病物质的血浆，同时补充同等置换量的置换液，或将分离出来的血浆再通过二级滤器或者吸附器除去血浆中有害物质，以达到治疗疾病的目的。3血浆置换的基本理论定义3清除致病物质致病的自身抗体、免疫复合物、冷球蛋白骨髓瘤轻链、内毒素、含有胆固醇的脂蛋白益处一恢复补体、凝血因子和调理因子的功能恢复网状内皮系统的功能益处二刺激淋巴细胞增殖已提高对化疗药物的敏感性血浆置换的基本理论血浆置换的原理

血浆置换原理4清除致病物质致病的自身抗体、免疫复合物、冷球蛋白骨髓瘤轻链、血浆置换的基本理论血浆置换的治疗原则（一）同步应用免疫抑制药

血浆置换治疗的大部分适应症都与免疫球蛋白增高有关，血浆置换可以降低这些致病因子色血中浓度，却不能防止它的产生，为了巩固和根治疾病，即使在血浆置换治疗后也应当同时应用免疫抑制药治疗。5血浆置换的基本理论血浆置换的治疗原则5血浆置换的基本理论血浆置换的治疗原则（二）血浆置换容量的估测1、血浆容量的估测（estimatedplasmavolume，EPV）EPV=0.065×（1－血细胞比容）×体重（kg）

6血浆置换的基本理论血浆置换的治疗原则6血浆置换的基本理论血浆置换的治疗原则（二）血浆置换容量的估测2、置换血浆容量（Ve）的估测Ve=1.4×EPV

过多交换血浆容量对于增加治疗时间和费用来讲是不合适的，更合理的方法是每次治疗最合适的血浆交换量为EPV的1~1.4倍。

7血浆置换的基本理论血浆置换的治疗原则7血浆置换的基本理论血浆置换的主要适应症

可以作为一线治疗的疾病

冷球蛋白血症

抗肾小球基底膜疾病

吉兰-巴雷综合症

高粘滞血症

血栓性血小板减少性紫癜/溶血性尿毒症综合征

纯合子型家族性高胆固醇血症

重症肌无力危象

一些药物过量（有毒蕈药、菌类）

凝血因子抑制药

新生儿溶血性疾病8血浆置换的基本理论血浆置换的主要适应症8血浆置换的基本理论血浆置换的主要适应症可以作为辅助治疗的疾病

急进性肾小球肾炎ANCA阳性的系统性小血管炎

伴有肾侵犯的多发性骨髓瘤

伴有肾侵犯的轻链疾病

系统性红斑狼疮，特别是狼疮性脑病

9血浆置换的基本理论血浆置换的主要适应症9血浆置换的方法（一）非选择性血浆置换

将患者的血浆和血液细胞分离出来，弃掉含有致病物质的血浆，同时补充同等置换量的置换液。（二）选择性血浆置换

在非选择性血浆置换的基础上，将分离出来的血浆经过二次处理，相对选择性的清除血浆中的致病物质，较少损失或不损失有用的血浆成分。10血浆置换的方法（一）非选择性血浆置换10血浆置换的方法（一）非选择性血浆置换离心式血浆分离

用离心装置进行操作。膜式血浆分离（memberplasmaseparation,MPS）

用具有高渗透性的滤器而且用标准透析装置来操作。MPS是目前临床上应用最广泛的TPE技术。

11血浆置换的方法（一）非选择性血浆置换11血浆置换的方法（二）选择性血浆置换双膜血浆置换免疫吸附细胞吸附12血浆置换的方法（二）选择性血浆置换12股静脉置管简单易学活动受限、感染率高、保留时间短。锁骨下静脉操作复杂并发症多颈内静脉操作简单、并发症相对较少、保留时间长应注意避免误穿动脉。血浆置换的技术要求（一）血管通路的建立13股静脉置管简单易学活动受限、感染率高、保留时间短。锁骨下静脉血浆置换的技术要求（二）抗凝技术枸橼酸盐抗凝对于离心技术而言常用肝素抗凝适用于膜式血浆分离，其用量大概为常规血液透析的2倍。对于无出血症状的患者，推荐首次剂量为40~60U/kg，维持剂量为1000U/h。14血浆置换的技术要求（二）抗凝技术枸橼酸盐抗凝对于离心技术而言血浆置换的技术要求（三）置换液的选择清蛋白：常用浓度为4%~5%，可导致凝血因子和免疫球蛋白的缺乏，可在治疗的最后补充总置，换量20%的新鲜血浆，不易导致感染和过敏反应。新鲜冰冻血浆（FFP）：是最符合生理需要的置换液，但易导致感染和过敏反应，须注意钙的补充。成分血浆蛋白（PPF）:尽量避免与ACE抑制剂同时使用。血浆代用品：其总量不能超过总置换血浆量的20%，并且应该在治疗的起始阶段使用，适用于高粘血症患者。15血浆置换的技术要求（三）置换液的选择清蛋白：常用浓度为4%~血浆置换的并发症及其防治（一）枸橼酸引起的低钙血症

用FFP作为置换液时发生率最高

治疗过程补充钙剂

16血浆置换的并发症及其防治（一）枸橼酸引起的低钙血症16血浆置换的并发症及其防治（二）凝血异常“消耗性”凝血病血小板减少症贫血血栓17血浆置换的并发症及其防治（二）凝血异常17血浆置换的并发症及其防治（三）感染置管后感染病毒传播的危险18血浆置换的并发症及其防治（三）感染18血浆置换的并发症及其防治（四）对含蛋白成分的置换液的反应变态反应置换液被细菌、内毒素、致热源污染19血浆置换的并发症及其防治（四）对含蛋白成分的置换液的反应19血浆置换的并发症及其防治（五）电解质异常低钾血症碱中毒20血浆置换的并发症及其防治（五）电解质异常20血浆置换的并发症及其防治（六）低血压（七）血管通路相关的并发症

体外凝血、出血、血肿、气胸，导管感染、血栓形成等。21血浆置换的并发症及其防治（六）低血压21血浆置换治疗的护理（一）治疗过程中密切监护各项参数以及生命体征的变化血压、脉搏体温意识穿刺部位22血浆置换治疗的护理（一）治疗过程中密切监护各项参数以及生命体血浆置换治疗的护理（二）及时准确完成相关记录治疗参数生命体征23血浆置换治疗的护理（二）及时准确完成相关记录23血浆置换治疗的护理（三）对治疗过程中常见不良反应的预防和处理变态反应常见血浆变态反应，表现为皮肤瘙痒、皮疹、畏寒、高热，严重者出现过敏性休克。1.正确保存和使用血浆2.严格执行输血查对制度3.及时处理过敏反应4.处理低血钙反应24血浆置换治疗的护理（三）对治疗过程中常见不良反应的预防和处理血浆置换治疗的护理（三）对治疗过程中常见不良反应的预防和处理低血压1.减慢血泵速度2.取头低足高位，增加回心血量3.考虑有效血容量不足时要给予一定剂量的血浆或蛋白25血浆置换治疗的护理（三）对治疗过程中常见不良反应的预防和处理血浆置换治疗的护理（三）对治疗过程中常见不良反应的预防和处理出血

1.穿刺部位的护理：有无渗液、出血、红肿、压痛、异味、积脓等，严格无菌操作消毒、包扎。2.导管护理3.空气栓塞：执行严格的规范操作程序。26血浆置换治疗的护理（三）对治疗过程中常见不良反应的预防和处理血浆置换治疗的护理（四）机器常见报警原因分析及处理跨膜压（TMP）增高报警血流量不足报警补液量用完报警静脉压过高报警气泡报警动脉压报警27血浆置换治疗的护理（四）机器常见报警原因分析及处理27THANKYOUFORLISTENING!!28THANKYOUFORLISTENING!!28血浆置换理论与技术29血浆置换理论与技术1内容概述血浆置换的基本理论血浆置换的方法血浆置换的技术要求血浆置换在ICU的应用血浆置换的并发症及防治血浆置换治疗的护理30内容概述血浆置换的基本理论2血浆置换的基本理论定义

血浆置换也称为治疗性血浆置换（therapeuticplasmaexchange，TPE），属于血液净化领域中非常重要的组成部分，是指将患者的血浆和血液细胞分离出来，弃掉含有致病物质的血浆，同时补充同等置换量的置换液，或将分离出来的血浆再通过二级滤器或者吸附器除去血浆中有害物质，以达到治疗疾病的目的。31血浆置换的基本理论定义3清除致病物质致病的自身抗体、免疫复合物、冷球蛋白骨髓瘤轻链、内毒素、含有胆固醇的脂蛋白益处一恢复补体、凝血因子和调理因子的功能恢复网状内皮系统的功能益处二刺激淋巴细胞增殖已提高对化疗药物的敏感性血浆置换的基本理论血浆置换的原理

血浆置换原理32清除致病物质致病的自身抗体、免疫复合物、冷球蛋白骨髓瘤轻链、血浆置换的基本理论血浆置换的治疗原则（一）同步应用免疫抑制药

血浆置换治疗的大部分适应症都与免疫球蛋白增高有关，血浆置换可以降低这些致病因子色血中浓度，却不能防止它的产生，为了巩固和根治疾病，即使在血浆置换治疗后也应当同时应用免疫抑制药治疗。33血浆置换的基本理论血浆置换的治疗原则5血浆置换的基本理论血浆置换的治疗原则（二）血浆置换容量的估测1、血浆容量的估测（estimatedplasmavolume，EPV）EPV=0.065×（1－血细胞比容）×体重（kg）

34血浆置换的基本理论血浆置换的治疗原则6血浆置换的基本理论血浆置换的治疗原则（二）血浆置换容量的估测2、置换血浆容量（Ve）的估测Ve=1.4×EPV

过多交换血浆容量对于增加治疗时间和费用来讲是不合适的，更合理的方法是每次治疗最合适的血浆交换量为EPV的1~1.4倍。

35血浆置换的基本理论血浆置换的治疗原则7血浆置换的基本理论血浆置换的主要适应症

可以作为一线治疗的疾病

冷球蛋白血症

抗肾小球基底膜疾病

吉兰-巴雷综合症

高粘滞血症

血栓性血小板减少性紫癜/溶血性尿毒症综合征

纯合子型家族性高胆固醇血症

重症肌无力危象

一些药物过量（有毒蕈药、菌类）

凝血因子抑制药

新生儿溶血性疾病36血浆置换的基本理论血浆置换的主要适应症8血浆置换的基本理论血浆置换的主要适应症可以作为辅助治疗的疾病

急进性肾小球肾炎ANCA阳性的系统性小血管炎

伴有肾侵犯的多发性骨髓瘤

伴有肾侵犯的轻链疾病

系统性红斑狼疮，特别是狼疮性脑病

37血浆置换的基本理论血浆置换的主要适应症9血浆置换的方法（一）非选择性血浆置换

将患者的血浆和血液细胞分离出来，弃掉含有致病物质的血浆，同时补充同等置换量的置换液。（二）选择性血浆置换

在非选择性血浆置换的基础上，将分离出来的血浆经过二次处理，相对选择性的清除血浆中的致病物质，较少损失或不损失有用的血浆成分。38血浆置换的方法（一）非选择性血浆置换10血浆置换的方法（一）非选择性血浆置换离心式血浆分离

用离心装置进行操作。膜式血浆分离（memberplasmaseparation,MPS）

用具有高渗透性的滤器而且用标准透析装置来操作。MPS是目前临床上应用最广泛的TPE技术。

39血浆置换的方法（一）非选择性血浆置换11血浆置换的方法（二）选择性血浆置换双膜血浆置换免疫吸附细胞吸附40血浆置换的方法（二）选择性血浆置换12股静脉置管简单易学活动受限、感染率高、保留时间短。锁骨下静脉操作复杂并发症多颈内静脉操作简单、并发症相对较少、保留时间长应注意避免误穿动脉。血浆置换的技术要求（一）血管通路的建立41股静脉置管简单易学活动受限、感染率高、保留时间短。锁骨下静脉血浆置换的技术要求（二）抗凝技术枸橼酸盐抗凝对于离心技术而言常用肝素抗凝适用于膜式血浆分离，其用量大概为常规血液透析的2倍。对于无出血症状的患者，推荐首次剂量为40~60U/kg，维持剂量为1000U/h。42血浆置换的技术要求（二）抗凝技术枸橼酸盐抗凝对于离心技术而言血浆置换的技术要求（三）置换液的选择清蛋白：常用浓度为4%~5%，可导致凝血因子和免疫球蛋白的缺乏，可在治疗的最后补充总置，换量20%的新鲜血浆，不易导致感染和过敏反应。新鲜冰冻血浆（FFP）：是最符合生理需要的置换液，但易导致感染和过敏反应，须注意钙的补充。成分血浆蛋白（PPF）:尽量避免与ACE抑制剂同时使用。血浆代用品：其总量不能超过总置换血浆量的20%，并且应该在治疗的起始阶段使用，适用于高粘血症患者。43血浆置换的技术要求（三）置换液的选择清蛋白：常用浓度为4%~血浆置换的并发症及其防治（一）枸橼酸引起的低钙血症

用FFP作为置换液时发生率最高

治疗过程补充钙剂

44血浆置换的并发症及其防治（一）枸橼酸引起的低钙血症16血浆置换的并发症及其防治（二）凝血异常“消耗性”凝血病血小板减少症贫血血栓45血浆置换的并发症及其防治（二）凝血异常17血浆置换的并发症及其防治（三）感染置管后感染病毒传播的危险46血浆置换的并发症及其防治（三）感染18血浆置换的并发症及其防治（四）对含蛋白成分的置换液的反应变态反应置换液被细菌、内毒素、致热源污染47血浆置换的并发症及其防治（四）对含蛋白成分的置换液的反应19血浆置换的并发症及其防治（五）电解质异常低钾血症碱中毒48血浆置换的并发症及其防治（五）电解质异常20血浆置换的并发症及其防治（六）低血压（七）血管通路相关的并发症

体外凝血、出血、血肿、气胸，导管感染、血栓形成等。49血浆置换的并发症及其防治（六）低血压21血浆置换治疗的护理（一）治疗过程中密切监护各项参数以及生命体征的变化血压、脉搏体温意识穿刺部位5