吸科护理查房

肺源性心脏病护理查房

2014年10月27日16:00参加人员

宋阳张园璐

蒋孟龙刘冉冉

张喜艳王丽鸽

张丽娜蔡文姬内容提要病历介绍肺心病相关知识的学习针对该病所提出的护理诊断及护理措施健康教育一、病历介绍一般资料床号18床

姓名

闫元成性别

男年龄68岁主管医生

周贺伟诊断

慢性肺源性心脏病病史病人于2015年5月15日10:15以“咳嗽、咳痰、喘息1年，加重2天”为主诉急诊入科，入院时T36.7℃，P90次/分，R24次/分，BP190/88mmHg，神志清晰，精神差，端坐位，气喘、呼吸困难，咳嗽、咳少量白粘痰，大小便无异常，进食差，睡眠差，一级护理，普食，吸氧3升/分，给予抗炎、化痰药物对症治疗，10月16号查肺部CT双肺感染，白细胞2.94×10*9/L，告病危，行心电监护示：窦性心律，律齐，心率86-89次/分，Spo2：96-97%。患者存在焦虑的心理状况，对健康渴望值较高，能够配合治疗。既往史既往史：体健，无高血压，心脏病，糖尿病，脑血管病史，无药物过敏史个人史个人史：吸烟30年，40支/日，未戒酒，爱人体健，关系和睦，育1女，体健，无家族遗传史目前情况现病人，神志清晰，精神较前好转，咳嗽、气喘减轻，咳痰减少，呈少量淡黄色痰液，无明显胸痛，体温正常，持续鼻导管吸氧3升/分，持续复方异丙托溴铵2.5ml，氨溴索粉针30mg，压缩雾化，饮食可，睡眠好，大小便正常，10月22日改为二级护理。辅助检查10月16日中性粒细胞百分比：88%(50-70)氧分压：128mmHg(80-100)二氧化碳分压：14mmHg(35-45)Ｃ反应蛋白：235.3mg/L(0-81)钾离子：3.42mmol/L(3.5-5.5)降钙素原：33.1ng/ml(o-0.046)中性粒细胞百分比：

76.3%(50-70)氧分压：101mmHg(80-100)二氧化碳分压：29mmHg(35-45)Ｃ反应蛋白：61.3mg/L(0-81)钾离子：5.06mmol/L(3.5-5.5)降钙素原：0.212ng/ml(o-0.046)辅助检查10月21日照片辅助检查10月21日中性粒细胞百分比：76.3%(50-70)氧分压：101mmHg(80-100)二氧化碳分压：14mmHg(35-45)Ｃ反应蛋白：61.3mg/L(0-81)钾离子：5.06mmol/L(3.5-5.5)降钙素原：0.212ng/ml(o-0.046)辅助检查ＣＴ示：双肺感染（右肺上叶实变）

双侧胸腔积液支气管镜示：右肺炎性改变？照片主要用药抗炎 莫西沙星0.4Qd静滴抗炎哌拉西林他唑巴坦钠4.5Q8h静滴祛痰氨溴索粉针120mgQd静滴

二、重症肺炎相关知识定义病因与分类临床表现辅助检查治疗要点肺炎是全球致死率排名第三的疾病，仅次于肿瘤和心血管疾病。而重症肺炎是肺炎死亡的主要原因。

定义重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。重症肺炎诊断标准

主要标准1.需要机械通气2.48h内肺部浸润增大

50%3.

脓毒性休克4.

急性肾衰

次要标准1.呼吸

30/min2.

PaO2/FiO2<2503.

双肺或多叶受累4.

收缩压<90mmHg5.

舒张压<60mmHg诊断：1条主要标准或2条次要标准肺炎分类一、病因分类

1．细菌性肺炎（最常见）★

2．非典型病原体性肺炎

3．病毒性肺炎

4.真菌性肺炎

5.其他：如立克次体肺炎、放射性肺炎等。二、解剖分类

1.大叶性肺炎：指炎症累及单个、多个肺段或整个肺叶，又称肺泡性肺炎。

2.小叶性肺炎：指炎症累及细支气管、终末细支气管和肺泡，又称支气管肺炎。

3.间质性肺炎：以肺间质炎症为主，病变累及支气管周围间质组织及肺泡壁，有肺泡壁增生及间质水肿。三、患病环境分类1．社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎2．医院获得性肺炎★

是指病人入院时既不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。临床表现1.意识障碍2.呼吸频率>30次/分3.PaO2<60mmHg.PaO2/FiO2<300,需行机械通气4.血压<90/60mmHg5.胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大≥50%6.少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾衰需透析辅助检查A:血常规：细菌性肺炎白细胞增多，中性粒细胞增高。年老体弱者，白细胞计数可不增加，但中性粒细胞增高。B:痰液检查：痰直接涂片以及痰培养上，有助明确病原体。C:胸部X线检查：显示两肺有小斑片状浸润阴影，以两

肺底、中、内带，心胸角居多，亦可融合为大片状阴影，可见于细菌性及病毒性肺炎。观察要点1.观察患者意识，生命体征的变化，有无休克先兆，呼吸的频率，呼吸困难程度，每隔4h测生命体征。2.注意痰液的颜色，量，粘稠度，性状。3.及时跟踪实验室检查结果。治疗要点治疗原则:控制感染，维持水电解质和酸碱平衡；补充血容量，与纠正休克抗菌治疗首选青霉素类药物抗感染性休克扩充血容量纠正酸中毒血管活性药物糖皮质激素查体针对该病所提出的护理诊断及护理措施护理诊断1、清理呼吸道无效：与痰液粘稠不易咳出有关2、气体交换受损：与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关3、疼痛胸痛：与肺部炎症累及胸膜有关4、有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床，气喘、呼吸困难强迫卧位有关5、营养失调：低于机体需要量与慢性感染导致机体消耗有关护理诊断6、焦虑：与病程长、担心愈后有关7、知识缺乏：缺乏疾病防治知识8、潜在并发症：感染性休克护理目标1．呼吸平稳，呼吸道通畅，保证吸氧2．痰顺利咳出无窒息3．改善感染，白细胞数目正常，维持最佳气体交换4．无感染性休克发生护理措施清理呼吸道无效：与痰液粘稠不易咳出有关评估痰的颜色、量、性状、咳嗽的能力及方法保持室内空气清新，避免烟雾刺激补充水分，每日保证1500ml以上，稀释痰液以便咳出翻身扣背，雾化吸入评价：病人呼吸顺畅护理措施气体交换受损：与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关A评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态改变。检测血白细胞总数和分类计数、动脉血气分析值，注意有无异常改变B保持病室空气清新，温湿度适宜。室内通风每日2次，每次15~30min，但避免病人受到直接吹风，以免受凉。C床头抬高30。加强翻身拍背q2h。D及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。E有效氧气吸入，根据病情需要气管插管。F遵医嘱予抗炎祛痰治疗。评价：病人呼吸困难改善，动脉血气分析值正常，未发生低氧血症或高碳酸血症。护理措施疼痛胸痛：与肺部炎症累及胸膜有关胸痛时协助患者取患侧卧位，安慰患者，转移患者注意力，减轻疼痛，疼痛剧烈时遵医嘱给予镇痛、止咳药物，或者外用物理止痛和中药止痛擦剂。评价：疼痛减轻，日常活动增加。护理措施有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关A定时翻身，保持床单位整洁，避免局部皮肤长期受压B加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。C进高蛋白高维生素富热量食物。D静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。评价：患者受压部位皮肤完整，未发生压疮。护理措施营养失调：低于机体需要量与慢性感染导致机体消耗有关

给予足够热量、蛋白质和维生素的饮食，以补充高热引起的营养物质消耗，膳食要清淡、易消化。少食多餐，让家属为患者准备营养丰富、品种多样化饮食，以促进食欲。鼓励患者多饮水，失水者应遵医嘱补充液体。评价：病人保持良好的营养状况10月16日白蛋白为28.0(35-55)10月27日白蛋白为36.7(35-55)焦虑：与病程长、担心愈后有关当患者焦虑时陪在患者身边，安慰鼓励患者，加强健康知识的宣教，树立患者信心，对待患者以诚相待，使患者产生信任感护理措施知识缺乏：缺乏疾病防治知识A:评估病人及家属对疾病知识认知程度和接受知识的能力。B:向患者宣教肺炎的基本知识,平时应注意锻炼身体,尤其要加强耐寒锻炼.C:天气变化时随时增减衣服,避免受寒、过劳、酗酒等诱发因素，预防上呼吸道感染。评价：患者对自己的病情已了解，并掌握该病的基本知识。护理措施潜在并发症：感染性休克A:密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下、脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少（小于30ml/h）等早期休克征象，立即报告医生。评价：未发生感染性休克。健康教育健康教育1.饮食，高维生素，高热量，清淡饮食，注意保持大便通畅2.加强肢体功能锻炼，指导病人进行肺功能的锻炼，循序渐进，逐渐增加活动量3.预防并发症，积极配合治疗，预防坠积性肺炎4.定期体检练习题引起肺炎的病原体主要是A细菌B病毒C支原体D真菌E立克次体答案：A

练习题患者男性，29岁。受凉后出现畏寒、高热，右侧胸痛伴咳嗽，咳少量铁锈色痰。体检：神志清楚