腹部肿块影像学诊断

AbdominalMasses:DiagnosisandDifferentialDiagnosis

腹部肿块的诊断与鉴别诊断

（侧重于腹膜腔及后腹膜）丁乙朱晓黎胡春洪苏州大学附属第一医院影像中心第1页，共76页。Introduction腹部肿块是腹部影像诊断的难点来源复杂：可来源于肝脏、胃肠、脾脏、胰腺、肾脏、肠系膜、后腹膜及腹膜腔；位置不确定：腹膜腔及后腹膜腔空间较大，且空腔脏器多，肿块易发展肿块性质的多样化：可有各种良恶性及交界性病变；对邻近脏器影响的多样化：可直接压迫或侵犯亦可种植转移等。第2页，共76页。按部位划分（九分法）左上腹中上腹右上腹左中腹正中腹部右中腹左下腹中下腹右下腹Introduction第3页，共76页。左上腹中上腹右上腹左中腹右中腹中下腹中腹部左下腹右下腹第4页，共76页。第5页，共76页。AbdominalMasses鉴别诊断：脏器来源（肝、脾、胰腺、胃、肠、肾脏、肾上腺、卵巢）、腹膜腔及肠系膜病变、原发后腹膜病变、全身性病变。鉴别要点：定位特征、影像特征（特殊成分、播散形式、特殊征象、增强特征、鉴别混淆）第6页，共76页。AbdominalMasses定位特征鸟嘴征（BeakSign)幻影征（PhantomSign)包含器官征（EmbeddedOrganSign)明显供血征（ProminentFeedingArterySign)第7页，共76页。鸟嘴征（BeakSign)第8页，共76页。幻影征（PhantomSign)概念：巨大肿块源于较小器官而致源器官难以显示。后腹膜肿瘤（肾上腺）较多见第9页，共76页。包含器官征

（EmbeddedOrganSign)

肿块压迫邻近空腔器官（胃肠管、下腔静脉）器官致邻近器官形成新月常提示肿瘤非该器官起源。即EmbeddedOrganSign(—)反之，器官部分被肿块包绕，肿块与器官接触面则表现为典型硬化伴粘连反应，偶尔还可呈溃疡表现，常提示肿块起源于受累器官EmbeddedOrganSign(+)第10页，共76页。包含器官征

（EmbeddedOrganSign)

第11页，共76页。明显供血征（ProminentFeedingArterySign)富血供肿瘤在CT或MRI上显示明显的供血动脉。必要时DSA明确血供情况第12页，共76页。明显供血征（ProminentFeedingArterySign)第13页，共76页。AbdominalMasses影像特征特定的播散形式病变沿正常结构延伸特征性肿瘤成分增强特征特殊征象诊断混淆第14页，共76页。AbdominalMasses特定的播散形式病变在正常结构之间发展，环绕血管，而不压迫管腔（渗透征）：淋巴管瘤、神经节细胞瘤病变包绕邻近血管(“CT血管铸型”征、“主动脉漂浮征”）：淋巴瘤第15页，共76页。AbdominalMasses特定的播散形式淋巴管瘤（渗透征）淋巴瘤（主动脉漂浮征）第16页，共76页。AbdominalMasses病变沿正常结构延伸沿正常神经链分布并引起症状：神经节瘤、神经节细胞瘤第17页，共76页。特征性肿瘤成分脂肪(FAT)粘液基质(MyxoidStroma)胶原纤维(CollagenFibers)钙化(Calcification)坏死(Necrosis)囊性成分(CysticPortion)小圆细胞(SmallRoundCells

)血管化(Vascularity)AbdominalMasses第18页，共76页。AbdominalMasses脂肪(FAT)：CT上明显低密度，T1WI明显高信号，脂肪抑制后高信号丢失。常见含脂肪肿块：脂肪瘤：边界清、密度均匀、全部为脂肪充填。髓样脂肪瘤血管肌脂瘤脂肪肉瘤：肿块不规则，根据分化程度不同而含不同量脂肪。分化好的含较多脂肪，分化差的可不含脂肪，此时与肉瘤难于区分。畸胎瘤：可有脂-液水平和钙化含脂肪较少肿瘤：许旺氏瘤神经纤维瘤淋巴管瘤血管瘤粘液样脂肪肉瘤第19页，共76页。AbdominalMasses

脂肪瘤（边界清、密度均匀、全部为脂肪充填。）第20页，共76页。AbdominalMasses

脂肪肉瘤（肿块不规则，根据分化程度不同而含不同量脂肪。分化好的含较多脂肪，分化差的可不含脂肪，此时与肉瘤难于区分。）第21页，共76页。恶性间叶瘤（三种成份：平滑肌肉瘤、粘液样脂肪肉瘤、高分化脂肪肉瘤）MyxoidFATNecrosisFAT第22页，共76页。AbdominalMasses成熟囊性畸胎瘤FATCalcification第23页，共76页。AbdominalMasses常见含粘液基质神经节瘤许旺氏瘤神经纤维瘤成神经节细胞瘤恶性外周神经鞘瘤粘液脂肪肉瘤恶纤组含少量粘液基质：硬纤维瘤血管外皮瘤平滑肌瘤平滑肌肉瘤恶性外皮瘤横纹肌肉瘤恶性间叶瘤粘液基质(MyxoidStroma)：病理上由粘液状母体含丰富的粘多糖构成。在T2WI为高信号，增强后延迟增强。第24页，共76页。MyxoidStroma许旺氏瘤第25页，共76页。神经节瘤MyxoidStroma第26页，共76页。

神经节瘤MyxoidStroma延迟强化第27页，共76页。粘液样脂肪肉瘤MyxoidStroma第28页，共76页。

恶性粘液样纤维组织细胞瘤MyxoidStroma第29页，共76页。AbdominalMasses胶原纤维(CollagenFibers)：T1WI、T2WI均为低信号，增强后延迟增强。神经纤维瘤神经节瘤硬纤维瘤平滑肌肉瘤恶纤组恶性外周神经鞘瘤纤维肉瘤腹膜后纤维化许旺氏瘤恶性间叶瘤第30页，共76页。

硬纤维瘤伴Gardner综合征CollagenFibers第31页，共76页。AbdominalMasses钙化(Calcification)：CT显示高密度，MRI则为信号明显衰减。

不常见钙化：许旺氏瘤神经节细胞瘤髓样脂肪瘤血管外皮细胞瘤平滑肌瘤脂肪肉瘤平滑肌脂肪肉瘤恶性间叶瘤血肿常见钙化：神经节瘤血管瘤神经母细胞瘤骨肉瘤成神经节细胞瘤恶纤组畸胎瘤Castleman病第32页，共76页。

未分化脂肪肉瘤Calcification第33页，共76页。成熟囊性畸胎瘤FATCalcificationCalcification第34页，共76页。

Castleman病Calcification第35页，共76页。AbdominalMasses坏死(Necrosis)：多见于高度恶性肿瘤，CT平扫低密度。T2WI为高信号。平滑肌肉瘤：后腹膜形成巨大肿块时常可见中央坏死出现。脂肪和钙化不常见。恶性嗜铬细胞瘤：出血性坏死时可有液-液平面。第36页，共76页。

平滑肌肉瘤Necrosis第37页，共76页。恶性嗜铬细胞瘤Necrosis第38页，共76页。AbdominalMasses囊性成分(CysticPortion)：CT平扫低密度。T2WI为高信号。完全囊性：淋巴管瘤、囊性粘液瘤实质肿瘤伴部分囊变：神经源性肿瘤第39页，共76页。粘液囊性瘤（卵巢来源）CysticPortion囊壁衬以粘蛋白分泌细胞MRT2WI示高信号囊性肿块大体标本第40页，共76页。AbdominalMasses小圆细胞(SmallRoundCells

)：CT平扫低密度。T2WI为均一相对低信号肿块。淋巴瘤：CT均一轻度增强，T2WI为均一相对低信号肿块。PNET：是个例外，MRI常为不均匀信号。第41页，共76页。淋巴瘤（卵巢来源）CysticPortion镜下为大量密实的NHLB-细胞增生MRT2WI示均一低信号肿块第42页，共76页。PNET(原始神经外胚瘤）CysticPortion镜下为大量小圆细胞增生。增强CT显示巨大、部分边界难确定的不均匀强化肿块，左肾向前移位。MRT2WI示不均匀低信号肿块伴高信号斑点改变第43页，共76页。AbdominalMasses血管化(Vascularity)：后腹膜肿瘤重要特征。富血供肿瘤：嗜铬细胞瘤、血管外皮瘤。中度富血管肿瘤：恶性粘液纤维组织细胞瘤、平滑肌肉瘤、其他肉瘤。少血供肿瘤：低级别脂肪肉瘤、淋巴瘤及良性肿瘤。第44页，共76页。恶性噬铬细胞瘤Vascularity镜下为源于主细胞的球细胞侵入邻近血管和淋巴结。增强CT显示周围富血供，中央坏死肿块。第45页，共76页。增强特征(DynamicEnhancementpatterns)无强化(Noenhancement)早期强化伴快速廓清(Earlyenhancementwithquickwashout)早期强化伴缓慢或无廓清(Earlyenhancementwithslowornoobviouswashout)延迟强化(Delayedenhancement)AbdominalMasses第46页，共76页。DynamicEnhancementpatterns良性肿瘤脂肪瘤(Lipomas)淋巴管瘤(Lymphangiomas)囊肿(Cysts)血肿(Hematomas)无强化(Noenhancement)第47页，共76页。囊性淋巴管瘤Noenhancement第48页，共76页。肾上腺囊肿Noenhancement第49页，共76页。十二指肠血肿Noenhancement第50页，共76页。DynamicEnhancementpatterns良性肿瘤神经节细胞瘤(Paragangliomas)血管肌脂肪瘤(Angiomyolipoma)巨淋巴增生(CastlemanDiseases)早期强化伴快速廓清(Earlyenhancementwithquickwashout)第51页，共76页。

Castleman病Earlyenhancementwithquickwashout第52页，共76页。DynamicEnhancementpatterns恶性多见良性肿瘤少见神经节细胞瘤(Paragangliomas)血管肌脂肪瘤(Angiomyolipoma)许旺氏瘤(Schwannomas)早期强化伴缓慢或无廓清(Earlyenhancementwithslowornoobviouswashout)第53页，共76页。

恶性粘液样纤维组织细胞瘤Earlyenhancementwithslowornoobviouswashout第54页，共76页。

后腹膜神经节细胞瘤Earlyenhancementwithslowornoobviouswashout第55页，共76页。DynamicEnhancementpatterns良性多见神经源性肿瘤(NeurogenicTumors)硬纤维瘤(Desmoids)血管瘤(Hemangiomas)平滑肌瘤(Leiomyomas)恶性肿瘤少见粘液样脂肪肉瘤(MyxoidLiposarcomas)平滑肌肉瘤(Leiomyosarcomas)恶性淋巴瘤(MalignantLymphomas)延迟强化(Delayedenhancement)第56页，共76页。

神经节瘤Delayedenhancement第57页，共76页。

平滑肌脂肪肉瘤Delayedenhancement第58页，共76页。AbdominalMasses特殊征象靶征（TargetSign)果酱征（BowlofFruitSign)漩涡征（WhorledAppearanceSign)流空（FlowVoid)斑点强化（SpeckledEnhancement)伴淋巴结增大(AssociatedLymphadenopathy)侵入椎间隙（ExtentionintoIntervertebral)第59页，共76页。

椎旁神经纤维瘤

T2WI上中央低信号环以中等信号，最外面为环样高信号构成。组织学上相对应的是中央为纤维组织，外周则主要为粘液组织。多见于神经纤维瘤和许旺氏瘤。TargetSign第60页，共76页。恶性粘液纤维组织细胞瘤

T2WI上以低信号、中等信号及高信号混合构成，类似果酱。组织学上相对应的是囊变、出血、粘液基质、纤维组织。多见于恶纤组、滑膜肉瘤和尤文氏瘤。BowlofFruitSign第61页，共76页。

骶旁滑膜肉瘤BowlofFruitSign第62页，共76页。神经节瘤

T2WI上以线样或曲线低信号间插于高信号内，类似漩涡。组织学上相对应的是肿块内束状许旺氏细胞和胶原纤维。多见于神经节瘤、神经纤维瘤。WhorledAppearanceSign第63页，共76页。血管外皮瘤T1WI、T2WI蚯蚓状低信号改变血管内血液流动所致，多见于血管外皮瘤、AVM、泡状软组织肉瘤。FlowVoid第64页，共76页。平滑肌肉瘤多见于恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤。SpeckledEnhancement第65页，共76页。NHL合并巨淋巴增生多见于恶性淋巴瘤、成神经细胞瘤、恶纤组、滑膜肉瘤。

AssociatedLymphadenopathy第66页，共76页。骶前许旺氏瘤多见于神经源性肿瘤。ExtentionintoIntervertebral第67页，共76页。AbdominalMasses影像混淆(DiagnosticPitfalls)粘液基质在T2WI高信号与囊变坏死信号相似,但前者可以延迟增强。胶原纤维在T2WI上低信号与出血相似。肿块边缘脂肪与腹膜外脂肪相似而易忽略。恶纤组肿块内广泛出血时与血肿相似第68页，共76页。AbdominalMasses影像混淆(DiagnosticPitfalls)有明显变性及累及血管的良性肿块与恶性相似。一些恶性肿块类似于良性肿块：恶性淋巴瘤表现为均一信号和逐渐强化；粘液脂肪肉瘤不强化与囊肿相似；高分化脂肪肉瘤与脂肪瘤相似。腹腔病变类似于后腹膜肿块：胚胎源性肿瘤（精原细胞癌、胚胎细胞癌、绒癌、无性细胞癌、畸胎瘤）、肠系膜肿瘤、胃肠肿瘤（低分化腺癌、粘液腺癌、平滑肌肉瘤、恶性淋巴瘤）第69页，共76页。未分化脂肪肉瘤肿块边缘脂肪与腹膜外脂肪相似而易忽略。Diagnostic

Pitfalls第70页，共76页。恶性纤维组织细胞瘤恶纤组肿块内广泛出血时与血肿相似Diagnostic

Pitfalls第71页，共76页。高分化脂肪肉瘤与脂肪瘤相似Diagnostic

Pitfalls第72页，共76页。低分化结肠癌胃肠肿瘤