新生儿缺氧缺血性脑病课件

新生儿缺氧缺血性脑病

Hypoxic-IschemicEncephalopathy(HIE)内容提要2.

病因3.发病机制4.临床表现5.辅助检查6.治疗1.

概述7.预后定义：各种围生期窒息引起的缺氧，脑血流减少或暂停而导致的胎儿或新生儿缺氧缺血性脑损伤（hypoxicischemicbraindamage,HIBD），该病具有特异性神经病理和病理生理改变，临床上出现一系列脑病的表现。概述（Introduction）HIE是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。重症病例急性期可发生死亡，部分患儿可遗留不同程度神经系统后遗症，如脑瘫、智力障碍、癫痫和共济失调等。概述（Introduction）概述（Introduction）缺氧：PaO2↓缺血：血流量↓+HIE发病率:3~9per1000livebirths病因（Etiology）---核心是缺氧1.母亲因素2.胎盘/脐带因素4.新生儿疾病HIE3.分娩因素母亲因素

1.缺氧：呼吸功能不全、严重贫血、CO中毒等2.胎盘循环功能障碍：心衰、低血压、妊娠高血压综合

征、心脏病等3.其他：年龄<16岁或者≥35岁，多胎妊娠、吸烟、吸毒病因（Etiology）胎盘因素

1.胎盘早剥（placentalabruption）

2.胎盘老化

3.前置胎盘病因（Etiology）脐带因素

1.脐带过长（>70cm）：受压、脱垂、绕颈、打结

2.脐带过短（<30cm）：断裂、胎盘早剥

病因（Etiology）分娩因素

1.难产（difficultlabor）：骨盆出口的狭窄、胎位不

正（臀位）

2.助产：高位产钳、胎头吸引3.产程中使用麻醉药、镇痛药及催产素使用不当等 病因（Etiology）新生儿因素

1.早产、SGA、macrosomia

2.疾病（1）肺部疾病：呼吸窘迫综合症(NRDS)，反复呼吸暂停等（2）宫内感染（3）先天性心脏病，严重心律失常等（4）其他：后鼻孔闭锁、肺膨胀不全病因（Etiology）发病机制（Pathogenesis）缺氧缺血+高碳酸血症脑缺氧缺血再灌注损伤继发性能量耗竭ATP耗竭:能量衰竭原发性细胞死亡(坏死)继发性细胞死亡(凋亡)HIE6~24h6h

兴奋性氨基酸

Ca离子内流原发性死亡

氧化毒性兴奋性毒性物质水肿延迟性细胞死亡再灌注急性缺氧缺血发病机制（Pathogenesis）细胞水肿,坏死,凋亡发病机制（Pathogenesis）

选择性易损区（selectivevulnerability)

足月儿：大脑矢状旁区脑组织

早产儿：脑室周围的白质区发病机制（Pathogenesis）足月儿早期—脑水肿

选择性神经元坏死、出血、脑梗塞部位:脑皮质、海马、基底节、丘脑、脑干和小脑脑出血—脑室内出血、原发性蛛网膜下腔出血、脑实质出血

后期—软化、多囊性变或瘢痕形成发病机制（Pathogenesis）早产儿脑室周围白质软化（periventricularleukomalacia，PVL）脑室周围室管膜下-脑室内出血（periventricularsubependymal-intraventricularhemorrhage,PVH-IVH）基本临床表现（ClinicalManifestation）

（1）意识障碍（先兴奋后抑制）：

a.过度兴奋：激惹，颤抖，睁眼过长，凝视

b.过度抑制：嗜睡，反应迟钝，昏迷（2）肌张力异常：增强，减弱，或四肢松软

（3）原始反射异常：轻者吸吮、拥抱反射活跃，重

者减弱或消失RootingreflexMororeflexSuckingreflexGraspingreflex

取决于HIE严重程度重度

中度轻度临床表现（ClinicalManifestation）轻度中度重度意识激惹抑制昏迷原始反射正常↓orNoNo瞳孔正常/散大缩小多变肌张力正常减低消失抽搐中枢性呼吸衰竭无无常有有频繁明显EEG正常低电压等电位病程<3d<14d数周临床分度临床表现病情严重者出现：

a.颅压增高:如前囟张力增高，颅缝分离，昏迷等

b.脑干症状:如中枢性呼衰，瞳孔改变，眼球震颤等

c.多器官受损:如心、肺、肝、肾、循环不良或休克、出血等

临床表现临床表现(多脏器)肾心肺肝血液系统严重肺部疾病肾功能衰竭严重低血压凝血功能异常肝功能损伤辅助检查-实验室检查没有确诊性检查

检查是为了检测和评估脏器功能损伤情况辅助检查脑电图(EEG)1.评估损伤严重程度2.判断亚临床型惊厥3.EEG表现为抑制或惊厥波提示预后不良4.振幅整合脑电图（amplitudeintegratedelectro-encephalogram,aEEG）辅助检查头颅CT（最佳检查时间为生后5-7天）脑水肿颅内出血脑萎缩潜在的有害射线CT:辅助检查正常脑水肿CT脑室内出血辅助检查大脑弥漫性水肿蛛网膜下腔出血辅助检查头颅MRI高信号区准确显示损伤区域对中-重度HIE患儿进行诊断及随访MRI辅助检查

正常足月新生儿基底节层面T2WI表现脑室系统较小呈裂隙状，灰白质分界清楚，呈高低信号相间的柱状影，内囊后肢的后部及丘脑腹外侧均呈低信号MRI辅助检查正常脑水肿辅助检查MRI：低灌注损伤

支持治疗（三支持）对症治疗（三对症）治疗治疗的目标: 1.早期识别

2.维持充分灌注

3.阻止损伤进程治疗治疗时间窗1.临床:无直接证据2.基础研究:动物模型3.时间:6h治疗支持治疗

1.充足通气和换气（维持正常氧饱和度）

2.充足灌注（维持正常血压和心率）

3.充足葡萄糖（维持正常血糖高值）治疗充足通气

80mmHg<PaO2<100mmHg20mmHg<PaCO2<40mmHg pH:7.35~7.45治疗充足灌注外周灌注血压:70/50mmHg

心脏彩超(ECHO)治疗

目标:避免血糖过高或过低维持血糖水平:5.0mmol/L

维持正常电解质治疗对症治疗

1.控制惊厥

2.降颅内压

3.消除脑干症状治疗新生儿惊厥

1.HIE是惊厥的最常见原因

2.HIE中大约30%的惊厥发生在最初24h 3.导致更多的损伤治疗控制惊厥 药物:苯巴比妥钠(一线药物)

负荷量20mg/kg，静脉推注 维持量5mg/kg/d(目标血药浓度40~60g/mL)其他药物：安定，水合氯醛，咪唑安定等

治疗对症治疗

1.控制惊厥

2.降颅内压

3.消除脑干症状治疗降颅内压控制液体入量:60~80ml/kg.d速尿甘露醇（注意监测电解质）不主张用糖皮质激素治疗对症治疗

1.控制惊厥

2.降颅内压

3.消除脑干症状治疗消除脑干症状纳洛酮

机制:1）降低血浆β-内啡呔的水平，解除其对中枢以及交感-

肾上腺素系统的抑制作用，改善中枢性呼吸衰竭2）心输出量增加3）抑制氧自由基释放治疗治疗进展

1.亚低温治疗（hypothermia/coolingtherapy）

2.高压氧（hyperbaricoxygen,HBO）治疗亚低温治疗

1.亚低温是神经保护治疗

2.可能机制包括减少能量消耗减少兴奋性递质释放减少细胞凋亡减轻血管通透性和水肿治疗亚低温适用范围:≥35孕周≥1800g

中-重度脑损伤分娩时窒息的指标如下: (1)10分钟Apgar评分≤5 (2)血气分析pH≤7.00治疗最佳治疗开始时间生后6h内,越早越好温度低于基线温度3~4℃,33.0~34.0℃最佳治疗时间

72h

方法全身亚低温/选择性头部亚低温治疗全身亚低温（wholebodycooling）选择性头部亚低温（selectiveheadcooling）治疗进展

1.亚低温治疗（hypothermia/coolingtherapy）

2.高压氧（hyperbaricoxygen,HBO）治疗高压氧舱高压氧0.15～0.17MPa，60～120min/d，10天/疗程降低死亡率降低神经系统后遗症治疗治疗高压氧的机理提高血氧含量和氧分压，逆转缺氧的病理过程增加氧在脑中的弥散距离等，挽救梗塞边缘濒死

的缺氧细胞潜在危害性：新生儿晶状体后纤维组织形成缺乏严格的RCT试验死亡率:新生儿期死亡率15~20%神经系统后遗症:存活者25~30%轻度:完全恢复中度:约20%神经系统后遗症重度:多数死亡或严重脑功能障碍预后脑室扩大、白质广泛性软化灶（生后1个月）脑室扩大、右上下两个穿透性空洞（生后5个月）HIE后链式管理模式窒息缺氧－脑结构和功能改变－后遗症发生三级预防或链式管理的重要性I级：早期识别窒息缺氧(宫内复苏）II级：早期正确复苏（黄金60秒）III级：早期救治2010年前：三支持＋三对症2010年后：三支持＋三对症＋亚低温IV级：随访，早期干预和康复发达国家挽救HIE的链条

选择性剖宫产，降低窒息发生率（I级预防，产科）新生儿复苏项目的正确完美实施（强制实施）（II级预防，产科&新生儿科）早期亚低温治疗HIE（III级预防，新生儿科）随访和早期干预（IV级预防，多学科）病例

Casereport

主诉：患儿，男，34分钟，因“窒息复苏后34分钟”入院。现病史：患儿系G3P2+1,孕40+1W，因母亲重度妊高症行剖宫产娩出，羊水Ⅲ度粪染，量少，脐带绕颈2周，出生体重3200g。生后1-5-10分钟Apgar评分为1-3-7分，无自主呼吸，心率100次/分，全身发绀，立即清理呼吸道，气管插管，球囊加压给氧，皮肤逐

渐转红，心率恢复正常，以“新生儿窒息”收入院。入院查体:T36.2℃，P142次/min，R18次/min，头围34cm，足月成熟儿貌，反应差，刺激无哭