急性心肌缺血与猝死

急性心肌缺血与猝死第一页，共四十七页。猝死（Suddendeath）根据世界卫生组织的定义，认为“健康人”或患病病情稳定或好转者发生的非暴力性死亡，时限不超过6小时。若限定在1小时内，猝死者大多数是心源性的，往往是难以预料又猝不及防。心脏性猝死(SCD)定义：因任何心脏病引起，死亡发生于症状出现后1小时之内的院外、急诊室或到达医院时已经发生的死亡。第二页，共四十七页。猝死的流行病学美国SCD的年发生率约50万，儿童和青年中发生率达每年万；我国SCD的年发生率大约50-60万，位居全球之首。

心性猝死患者全球每年1200万！第三页，共四十七页。

SCD常见病因为冠心病

SCD常见的致死原因是心律失常

88%

心律失常

AlbertCM.Circulation.2003;107:2096-2101.80%冠心病！15%心肌病5%其他*AdaptedfromHeikkietal.NEnglJMed,Vol.345,No.20,2001.3MyerbergRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.6thed.P.895.猝死的流行病学第四页，共四十七页。AmericanHeartAssociation.HeartDiseaseandStrokeStatistics—2003Update.Dallas,Tex.:AmericanHeartAssociation;2002.猝死是冠心病最为严重的并发症。冠心病患者中50％男性和63％女性的首发症状为SCD

心肌梗死的患者，SCD的发生率比正常人高4-6倍冠心病与心脏性猝死第五页，共四十七页。心肌缺血性猝死的机制急性冠状动脉供血不足急性心肌缺血不同程度缺血的心肌间及其和正常心肌之间机械、病理解剖学、生化功能、电功能等不同步心电活动的延迟和紊乱心力紊乱心律失常心衰猝死第六页，共四十七页。致心肌缺血性猝死的心电图特征急性ST变化：抬高，压低缺血性心律失常：室早，传导阻滞，长短周期现象，心电停搏等缺血性J波缺血性电交替第七页，共四十七页。急性ST段抬高是急性冠状动脉闭塞引起的穿壁性心肌损伤，或者是心外膜损伤的心电图特征急性ST变化第八页，共四十七页。

AMI超急性损伤期男性，47岁CAG：左前降支病变未发作时心绞痛发作时FromLuxilie

LAD近端病变急性ST变化第九页，共四十七页。

平板运动试验诱发一过性ST抬高、T波高尖

男性，49岁，因胸痛4个月就诊，常规心电图正常。运动中V2－V4导联ST段开始抬高，T波变高尖，发作心绞痛，舌下服用硝酸甘油，吸氧。运动结束8：50心电图复原压低抬高胸痛中止运动恢复胸痛缓解急性ST变化第十页，共四十七页。

急性ST段抬高的人群易发生心室颤动！

ST段明显抬高，与QRS波形成单向曲线，形成“墓碑样”ST段抬高，极易发生猝死！急性ST段抬高与猝死急性ST变化第十一页，共四十七页。男，70岁。急性ST抬高，发生心室颤动急性ST变化第十二页，共四十七页。急性ST变化第十三页，共四十七页。女性，55岁，反复发作性胸痛1天，晕厥1次。未发作时心电图（，20:58pm）：交接性心律图1急性ST变化第十四页，共四十七页。10分钟后发作胸痛伴左上肢麻木，立即心电图检查：窦性心律，V1-V6导联ST段抬高，II、III、aVF导联ST段压低，频发室早，房早图2急性ST变化第十五页，共四十七页。含服消心痛5mg，胸痛渐有好转，约15分钟后记录心电图：交接性心律，广泛前壁ST段抬高，II、III、aVF联ST段压低。图3急性ST变化第十六页，共四十七页。女性，77岁，慢阻肺，夜间突发胸闷，气急。记录心电图（21:56pm）：窦性心动过缓，I度房室阻滞，广泛导联ST段损伤性抬高，墓碑状。诊断：急性广泛、前壁及下壁心梗。1小时后死亡急性ST变化第十七页，共四十七页。男性，62岁，突发胸痛3小时，晕厥1次。急诊室记录ECG急性ST变化第十八页，共四十七页。λ波是与心源性猝死相关的心室除极和复极均异常的心电变化。多发病于年轻男性；无器质性心脏病证据；常在夜间突然猝死。猝死形式常为原发性心脏停搏是独立的预测和识别心脏性猝死高危的心电图标志和重要诊断指标。缺血性lambda（λ）样波与猝死急性ST变化第十九页，共四十七页。Lambda波（λ波）心电图特征：II、III、aVF导联ST段下斜型抬高伴T波倒置，形成似λ的图形。

急性ST变化第二十页，共四十七页。Lambda-likeST段抬高2008年，PiotrKukla等报道的三例急性心肌梗死患者lambda样(λ波）的ST段抬高，认为是新的室颤危险标志，可识别室颤或猝死的高危病人。急性ST变化第二十一页，共四十七页。例1,男性，74岁，

4小时内发生过7次室颤。诊断：ACSECG：I、aVL、V5-V6导联ST段抬高，类λ波。

CAG：第一对角支病变V4V5V6IIIIIIV1V3V5急性ST变化第二十二页，共四十七页。例2,男性，41岁，发生过3次室颤。

ECG：I、aVL、V2~V6导联ST段抬高，类λ波。

CAG：无有意义的狭窄

UCG：左室大，LVEF45%

心肌酶：CK11042U/L，CK-MB407U/L，Tn-I38.58ng/ml

V1V2V3V4V5V6急性ST变化第二十三页，共四十七页。例3,男性，82岁，发生4次室颤。诊断：AMIECG：I、aVL、V2-V6导联ST段抬高，类λ波。

CAG：左前降支近端病变

UCG：左室大，LVEF33%

心肌酶：CK3567U/L，CK-MB666U/L，Tn-I>30ng/ml

急性ST变化第二十四页，共四十七页。ST段显著压低与猝死急性ST显著压低，是心内膜下心肌缺血、或冠状动脉不完全性阻塞或虽已完全性阻塞，但侧枝循环已建立的患者的心电图特征不稳定性心绞痛频繁发作伴S-T段压低2mm以上者，有高度的猝死危险；急性ST变化第二十五页，共四十七页。急性ST显著压低,发生心室颤动急性ST变化第二十六页，共四十七页。男性，56岁，肾肿瘤术前检查，ECG:窦缓注射阿托品1mg后1分钟，病人主诉胸闷心慌，ECG:ST段显著压低，频发室早急性ST变化第二十七页，共四十七页。注射阿托品后3分钟，ECG:交接性逸搏-室早，ST段压低注射阿托品后5分钟，ECG:交接性逸搏，ST段压低急性ST变化第二十八页，共四十七页。注射阿托品后20分钟，病人感觉好转，ECG:ST段显著压低总结：阿托品导致急性心肌缺血------复杂性心律失常（室早、房早、窦缓及交接性逸搏心律）------持续缺血急性ST变化第二十九页，共四十七页。急性心肌缺血或AMI后易发生室颤的心律失常：多源性或多形性室早、成对室早、三个以上室早形成的短阵室速、RonT型室性早搏、RonU型室早等。急性缺血状态下的RonT型室早极易诱发室颤，尤其是左室早搏。早搏指数=（R-R´）/（Q-T），在时易引起室颤；易损期指数=（基础Q-T×早搏前一个心动周期R-R）/联律间距（R-R´），>1.4时易致室颤；缺血性室早与猝死缺血性心律失常第三十页，共四十七页。急性下壁心梗，RonT室早诱发心室颤动缺血性心律失常第三十一页，共四十七页。ST段压低，长短周期及RonT室早引发室颤缺血性心律失常第三十二页，共四十七页。心电停搏专指心脏自律性部分丧失或全部丧失，心电图上没有相应电活动常表现为：窦性停搏、心室停搏、全心停搏等高度房室传导阻滞和高度室内传导阻滞是猝死的危险因素，最终导致阻滞性心室停搏全心停搏与心室停搏是最严重的致命性心律失常，是死亡的直接原因缺血性心电停搏、传导阻滞与猝死缺血性心律失常第三十三页，共四十七页。猝死过程中的阻滞型心室停搏FromLuxilie缺血性心律失常第三十四页，共四十七页。男性，68岁，反复胸痛1天，持续加重1小时，于2009.5.26.入院。入院时（19:38pm）ECG：V2-V5联ST段压低

T波高尖，室早

突发晕厥，恢复后（20:13pm）ECG:

窦速，提示室内阻滞

V1-V5联ST段抬高，短QT间期（0.28s)缺血性心律失常第三十五页，共四十七页。20:33pmECG:窦速，室内阻滞，V1-V5联Q波，ST段抬高约1个半小时后再发心脏骤停，死亡。总结：急性心肌缺血------ST段压低------室内阻滞------猝死缺血性心律失常第三十六页，共四十七页。缺血性J波与猝死心肌严重缺血时伴发的一种超急期的心电图改变。动物实验发现：急性心肌缺血事件或心肌缺血发生时，心电图在其同时或紧跟其后新出现J波或原有J波出现振幅增高，时限增宽，称缺血性J波。程度不同梗死---缺血---正常心肌之间，电功能的异常与差异显著，动作电位的1位相和2位相之间产生了跨壁电位差，心电图上表现出J点抬高，J波形成。缺血性J波是心脏电活动极不稳定的标志缺血性J波第三十七页，共四十七页。

急性心肌梗死患者心电活动显著不稳定,导致室颤阈值下降，室颤的发生率高达10%。有缺血性J波的患者，急性心肌梗死超急性期室性心律失常的发生率明显高于不伴J波的患者。缺血性J波是心脏性猝死高危的预警指标伴有ST段抬高的缺血性J波是猝死更为高危的预警指标；缺血性J波、ST段抬高与T波电交替共存是心脏性猝死的最强预警指标缺血性J波第三十八页，共四十七页。20:31pm13:46pm（门诊）23:08pm男性，79岁，胸闷痛2天。急性下壁心梗胸导联T波高尖急性下壁心梗广泛前壁ST段抬高，T波高尖急性下壁心梗广泛前壁ST段抬高，T波高尖缺血性J波（V4联）缺血性J波第三十九页，共四十七页。缺血性J波FromGuojihongA.T波高尖B.ST段抬高，J波C.ST段抬高，J波室速D.室扑，室颤缺血性J波第四十页，共四十七页。缺血性J波，ST段抬高，T波电交替并存A,B,C图条均为V5导联，记录时间相差1min左右为J波，为ST段抬高，和为T波电交替FromGuojihong第四十一页，共四十七页。缺血性电交替与猝死动物实验证明：急性心肌缺血、损伤可导致缺血区域导联的ST段抬高电交替和T波电交替血管结扎前血管结扎后血管再通后缺血性电交替第四十二页，共四十七页。ST-T电交替，TDP发作FromLuxilie缺血性电交替第四十三页，共四十七页。男，71岁，冠心病，变异型心绞痛发作时ST抬高电交替，室早，室速缺血性电交替第四十四页，共四十七页。总结恶性心律失常是急性心肌缺血、AMI患者猝死的主要原因目前临床上尚无确切有效的方法检测可能发生猝死的患者12导联心电图可以表现出多种具有预测价值的心电现象，应引起重视。第四十五页，共四十七页。Thankyouvery