二、医疗保险模式

第二讲

医疗保险模式1学习要点1、国家医疗保险模式2、社会医疗保险模式3、市场医疗保险模式4、储蓄医疗保险模式我国城镇医疗保险模式我国农村医疗保险模式2医疗保险制度（MIS）

医疗保险制度

（medicalinsurancesystem，MIS）

—以社会保险形式设立的，为公民提供因疾病所需医疗费用补助的一种社会保险制度3国家医疗保险模式4国家医疗保险模式——指医疗保险基金由国家财政支出，纳入国家预算，通过中央或地方政府实行国民收入分配，医疗保险基金有计划地拨付给有关部门或直接拨给医疗服务提供方，医疗保险享受对象看病时，基本上不需支付费用。5国家医疗保险模式

国家医疗保险（免费型或福利型医疗保险）

国家通过财政拨款，作为医疗保险基金的主要来源，以保障本国居民获得医疗保健服务的一种健康保障模式。以英国的国家卫生服务制度（nationalhealthservice，NHS）为代表加拿大瑞典爱尔兰丹麦挪威澳大利亚6英国的国家卫生服务制度英国是最早实行全民医疗保健制度的国家，也是实施国家医疗保险模式最具有代表性的国家7英国概况总面积242,432km2英格兰：130,439km2苏格兰77,080km2威尔士20,766km2北爱尔兰14,147km28英国概况根据2005年世界卫生报告英国2003年人口为5925.1万，人口年增长率为0.3％人口负担系数（抚养比）为52％，老年人口系数为20.8％男性期望寿命是76岁，女性期望寿命是81岁2002年人均国内生产总值为27959.0英镑。9英国概况

人均GDP（1998－2002）10NHS的形成自愿健康保险（19世纪）全国性健康组织

20世纪初国家健康保险法案1911年国家卫生服务

1944年国家卫生服务法案1946年11NHS的医疗服务提供中央医疗服务机构地区医疗服务机构

初级医疗服务机构疑难病诊治医学研究综合医疗服务专科医疗服务提供初级医疗服务12医疗卫生服务体系

医院服务社区卫生服务公立医院（综合医院和专科医院）私立医院（专科医疗服务）95％全科医生（generalpractice，GP）

首诊治疗负责向专科医院转诊13主要内容：实行全民免费医疗；所有非营利性医院都收归国有；除急诊外，任何病人住院，都必须有通科医生的转诊证明；政府实行卫生规划，使医生在全国各地区均匀分布，并由地方政府负责规划医院和分配预算经费；扩大保险范围，由原先一般疾病扩大到牙科和眼科。14NHS的筹资

NHS资金来源

80％以上来自政府的直接税收

购买的私人医疗保险病人自付的医疗费用（处方费）缴纳的国民保险费15NHS的筹资享有国民卫生服务的有职业工作的居民，需要每人每月缴纳工资的0.75％，雇主交纳工资总额的0.6％独立劳动者和农民交纳收入的1.35％作为医疗保健费即可包括其家庭在内享受国家统一规定的免费医疗待遇

16NHS的支付按人头付费政府按人头拨给通科医生一定的预算（注册居民数1800~3200，平均2200

）由通科医生代表消费者向专科医生和医院购买服务患病的被保险人与医院之间不发生直接的财务关系

17卫生费用支出2005世界卫生报告显示，英国的卫生总费用占到总GDP的6.9％以上，2002年上升为7.7％政府卫生支出占总卫生费用支出的80％以上，并也呈现上升趋势个人卫生支出占总卫生支出1998年为19.6％逐年下降为2002年的16.6％，反映出较好的公平性预付和风险基金占到个人卫生支出的16.6％～18.6％，五年呈现出先降后升的趋势，家庭现付支出占个人卫生支出的50％以上。每年平均每人支出为1688英镑～2031英镑，有较明显的上升趋势18评价、问题和改革NHS的特点:医疗保险金绝大部分源于财政预算拨款，具有福利性，需要有雄厚的国家财力作为后盾卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设和管理，医疗服务具有国家垄断性医疗服务具有高度计划性，市场机制对卫生资源配置、医疗服务价格的调节作用有限国家通过税收筹集卫生费用，计划性较强，筹资容易，能较好地体现社会公平性原则19评价、问题和改革存在的问题：医疗机构运行缺乏活力，因为医护人员获取的报酬和付出的劳动无关,医护人员工作积极性差，医疗服务效率低下医院就诊供求矛盾大，门诊要排长队等候，住院则更慢，一般要几个月、甚至一年以上私人医疗机构和私立医疗保险的发展开始对国家免费制度造成冲击。包括：

国家卫生服务通过各种渠道直接或间接地流入私人医疗结构。私人医疗机构不受政府财政控制，自由添置设备和招聘高水平医生，导致医疗费用上涨20评价、问题和改革

存在的问题：国立医院的高水平医生流向高报酬的私立医院，削弱了国立医院的技术力量私立医疗机构拥有先进的设备和高水平的医生，而受政府限制的国立医院医疗水平相对较差，中产阶级以上的人愿意自费去私立医院就医，国立医院的病人主要是慢性病人、老年人和低收入者，形成了医疗消费的不公平现象由于免费和低收费的医疗服务，使得医疗需求膨胀，医疗费用上涨21

2002年英国医疗保健支出情况22评价、问题和改革改革：1989年英国政府发表了医疗制度改革白皮书，旨在保证医疗服务公平性的基础上，提高医疗服务机构的工作效率：建立内部市场竞争机制，分离管理和服务机构，提高服务质量；将管理者和业务单位的关系转变为医疗服务的买方和供方；建立医疗质量评价制度，病人和卫生局对全科医生进行选择23评价、问题和改革

改革：1989年英国政府发表了医疗制度改革白皮书，旨在保证医疗服务公平性的基础上，提高医疗服务机构的工作效率：完善初级医疗服务制度，制定基本药品费用标准；发展全科医生资金持有者，对控制医疗费用和提高卫生服务利用率起到重要作用；建立自我管理的医院联合体（托拉斯），医院可进行独立核算、自主经营，具有人事雇佣权和职工工资的决定权等；提高个人负担比例，修改免费项目，以抑制医疗费用上涨24NHS改革措施1998年3月：开始通过电话开展护士引导的卫生咨询服务（nurse-ledhealthadviceservice,）进而又开通了网络咨询。给那些不需要预约上门就诊的损伤或疾病提供咨询服务，减少病人的等候时间2003年10月：英格兰地区选出了新型合同的顾问，旨在公平回报医生，从而使病人能获得更高水平的服务2004年4月：开始进行和全科医生、地区家庭医生签订新型合同，并且同时配给了新型特别基金，这种合同使得医生除了获得的人头费之外，第一次为自己所有的医疗服务行为的质量获得报酬25NHS改革措施2004年8月：早期的病人选医生试点（patientChoicepilots）开始推广，给所有等候手术时间超过6个月的病人一个选择的机会。现在被称为“满六个月的选择权”（choiceatsixmonths）2004年12月：改变薪金系统（Changepaysystem）针对护士、急救人员和其他所有的直接雇佣于NHS的工作人员（不包括医生、牙医和一些高级管理者）。新的薪金系统将确保对他们的职业发展以公平和清晰的体现。也是这些人首次可以按照他们做的工作和应用的技术和知识来获得报酬26社会医疗保险模式27社会医疗保险模式社会医疗保险

包括：社会统筹型社会统筹与个人帐户结合型

国家通过立形式强制实施的一种医疗保险制度，医疗保险金主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴，参保者及其家属因疾病需要获得必须医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗服务和物质帮助。以德国的社会医疗保险制度（SocialMedicalInsueance）为代表日本法国奥地利巴西韩国阿根廷台湾省28德国概况表12000～2004年德国部分经济指标比较

20002001200220032004GDP增长率2.90.60.2-0.11.6失业率9.69.49.810.310.5通货膨胀率1.92.51.3-1.6赤字/GDP1.42.83.53.03.9人均GDP236062500029700-3327929德国概况

2002年，德国卫生费用支出占GDP的10.6％，人均卫生费用为2754美元，公共卫生费用的80%由政府承担。30

1.历史:于1883年、1884年和1889年分别颁布了疾病保险法、意外伤害保险法、伤残老年保险法三项立法。

2.特点:制度体现了法制健全、体制完备、互济共助的特点

德国医疗保险制度的形成

31类型：法定保险（90％）商业保险（9%）其他保险中的医疗保险部分德国医疗保险制度32组织形式各医疗保险组织由职工和雇主代表组成的委员会自行管理，具有独立法人资格。33组织形式区域性医疗保险组织旷工医疗保险组织海员医疗保险组织职员医疗保险组织农民医疗保险组织手工业医疗保险组织企业医疗保险组织34给付待遇参保人患病时得到必要的医疗服务等，无须自己付钱。参保人按其收入的一定比例缴费，缴费的多少不影响其对医疗卫生服务的利用。参保人的配偶和子女可不付保险费而同样享受医疗保险待遇。35给付方式保险组织根据医院依双方缔结的合同提供的服务与医院结算付费。36存在问题自1984年以来，德国社会医疗保险连年亏损，医疗保险费的亏损迫使社会保险组织不断提高保费标准，也激发了医疗保险组织联合会、医疗机构和参保人的改革要求。37医改1993年1月1日，德国议会通过《卫生结构改革法》，计划用三年时间过渡，全面实施改革法案，主要措施有：38医改(1)限制合同医生数目，调整医疗供给结构，控制卫生人力投入。目前规定只有在医生不饱和地区，才允许新的医生开业。同时通过合同医生联合会调整全科医生与专科医生的比例，将目前的14：6逐步调整为6；4，并适当提高全科医生的收入，避免全科医生向专科进修与转行。39医改(2)控制医疗保险费用支出，稳定保险费率。改革法案规定今后医疗保险费用总支出增长率不得超过参保者工资增长率。为实现费用控制目标，德国在社会保险的支付方面采取了一套比较有力的控制医药费用增长的措施。如住院治疗费实行按平均床日单价付费，并要求缩短住院日，鼓励多做门诊手术，少住院。1996年实行按病种标准定额付费。

40医改德国是药品生产非常发达的一个国家。1990年药品费用占总卫生费用高达21%，列经济合作发展组织27个国家之首。为了有效地控制药品费用的增长，采取了以下几方面的措施：①根据同额药物的平均价格制定出参考价格体系，疾病基金会只支付参考价格，超出的部分药费由病人自己支付。同时病人要支付处方费，鼓励病人选择较低价格的药品；②1993年开始对医师使用药品，也采取了总额预算控制；③1995年起德国也制定了准于报销的药品目录，对没有列入报销范围的药品不予补偿。41市场医疗保险模式42市场医疗保险模式商业医疗保险健康维持组织优选提供组织覆盖范围：88%43覆盖范围以65岁以上老人为对象的“老年医疗保险制度”，以穷人为对象的“医疗困难补助制度”，以工伤等外伤工人为对象的“工伤补偿制度”，以少数民族为对象的“少数民族免费医疗制度”等。44覆盖范围这些公共保险制度仅容纳少部分人群，大部分居民参加各种私人或社团举办的商业性保险组织，还有3000万余人(约占全国人口的12％)没有任何医疗保险。45给付方式蓝盾和蓝十字是美国最大的两家民间医疗保险公司，覆盖人口10700万。投保人缴纳保险费后，医疗费用一般不需病人分担，公司作为第三方给医院和医生付费，采用按服务项目支付方式，对供给和需求双方都缺少有力的约束机制，因而医疗费用不断上涨。46缺陷医疗服务供给与需求双方之间一般处于不对等地位，供方可以利用技术优势诱导需求，刺激消费。所以社会医疗总费用失控是商业性医疗保险模式的突出弊病。人群在选购医疗保险时，很大程度上受自身支付能力的制约，因而在医疗保障方面存在较多的不公平现象。47健康维持组织(HMO)它提供医疗保障不是偿付保险金或作为第三方支付医疗服务费，而是以自有的医院和医生，直接向病人提供医疗服务。将保险筹资者同医疗服务提供者合二为一，医疗保险中的三角关系(供方一需方一第三方)变为两角关系(第三方与供方一需方)。48健康维持组织(HMO)它提供医疗保障不是偿付保险金或作为在费用支付上采取按人头定额总预付的办法，主要有四种类型。(1)由社区团体组织发起，由参保成员选出代表，组成理事会进行管理，自办医院，雇佣医生。(2)由商业性医疗保险公司或由蓝盾、蓝十字公司组织发起。(3)由大中企业或由企业联合体组织发起。(4)由医疗服务提供者即医生或医院发起和管理，这类组织较为普遍。49优缺点健康维持组织建立起有力的供方制约机制，有效地控制医疗服务费用上涨，降低了保险费。其缺点是病人不能任意挑选医生，只能在该组织内部求医。50优选提供者组织(PPo)比健康维持组织较为灵活，其特点是：(1)对合同医院和合同医生按服务项目支付费用，但所有服务项目必需按合同制定的价格标准，一般压低价格15％左右。(2)有专人对病历和收费账单进行审核。(3)允许病人自由求医，但若为非合同医生或非合同医院，费用自负一部分。(4)将购买来的廉价医疗服务转换成廉价的保险商品，避免了消费者不能自由求医的弱点，同时也降低了医疗服务费用，因而具有较强的竞争力。51储蓄医疗保险模式

52层次保健储蓄健保双全保健基金强制自愿救助53保健储蓄这是一项全国性的、强制性的储蓄计划。要求每一个有工作的人，包括个体业主，都按法律规定参加保健储蓄。保健储蓄账户中的存款可用作支付本人及家庭成员的住院治病和部分昂贵的门诊检查治疗项目的费用。54保健储蓄—资金筹集保健储蓄缴费率35岁以下为6％，35～44岁为7％，45岁以上8％。保健储蓄金由雇员和雇主分摊。保健储蓄金可免缴所得税。同时为了避免储蓄余额过多“沉淀”，因而每月缴纳保健储蓄金规定最高限额。据估算，这一最高限额足以保证病人终生利用有政府补贴的低等级病房所需的医疗保健。55保健储蓄—支付方式病人提取保健储蓄金支付住院费用，也有一定的限额。设置限额的目的是为了防止储蓄者过早地用完保健储蓄金，也为了要求住高级病房的病人除动用储蓄金外，还要自己支付部分现金。保健储蓄金余额不得低于1．1万新元，这是为了保障账户所有者在年老时，还有足够的储蓄金支付其住院费用。如果保健储蓄账户所有者去世，其保健储蓄余额将以现金的形式转给他的家属，保健储蓄余额不缴纳遗产税。56保健储蓄—医疗服务新加坡的医疗卫生服务分为国立与私立两个体系。住院医疗服务的80％由国立医院承担，门诊与初保服务量的75％由私立医疗卫生机构承担。国立医院提供分等级病床，使不同收入的病人可以根据个人的意愿和支付能力选择合适的病房。政府对低级病房的高补贴，直接照顾了低收入人群。57健保双全——大病健保双全计划保障因病住院的费用和一些昂贵的门诊治疗费用，如肾透析、肿瘤放射治疗和化学治疗，但不保障投保前．12个月内已经患有肿瘤、肾衰竭、中风等严重疾病的治疗、以及先天异常及遗传病、精神疾病的治疗，美容手术、嗜毒或酗酒治疗等费用。58健保双全——大病当投保者的医院账单超过一定的数额(“起付线”)后，健保双全将提供疾病风险保障。超过报销起限的部分，健保双全计划支付80％；入保者自付其余的20％(“即按比例分担”)59健保双全——大病健保双全计划以保健储蓄为基础，强调个人责任的同时，又发挥社会共济、风险分担的作用。保健储蓄和重病保险相互配合，两全其美，所以称为“双全”计划。60保健基金保健基金建立于1993年，它是由政府设立的捐赠基金，为那些不能支付医疗费用的穷人提供一个安全网，以确保每个公民都能得到基本医疗服务。61保健基金政府捐赠基金的利息收入分配给国立医院。每个国立医院都有一个由政府任命的医疗保健基金委员会。无力支付医疗费的穷人可以向保健基金委员会申请帮助，由委员会审批和发放基金。62我国医疗保险模式城镇63公费医疗的基本内容公费医疗制度是我国现阶段对机关和事业单位工作人员以及大专院校学生实行的一种免费的医疗卫生保健制度。64公费医疗的基本内容享受范围享受对象主要是国家机关及全民所有制事业单位工作人员和退离休人员。此外，二等乙级以上革命残废军人，国家正式核准设置的高等学校学生也享受公费医疗待遇。65公费医疗的基本内容经费来源经费在由国家通过财政预算所集中的一部分国民收入中开支，属于国民收入再分配的范畴。66公费医疗的基本内容经费水平由国家根据职工对医药方面的实际需求和国家财力以及医疗卫生事业所提供的资源，确定每人每年享受公费医疗待遇的预算定额，并将经费拨交地方财政管理使用，实际超支部分，由地方财政补贴。1980年以后，国家将公费医疗定额标准交由各地方政府确定。67公费医疗的基本内容经费使用原则1979年以前，公费医疗款项属于卫生事业费中的一项。由于实际开支超出预算定额，挤占地方卫生事业费，于1980年国家将公费医疗经费从卫生事业经费中划出，单列一项。国家规定了公费医疗经费专款专用，单位统一使用的原则，一般不能将公费医疗费平均地、直接地分给个人支配。68公费医疗的基本内容管理机构各级政府建立了公费医疗管理机构，审核各单位公费医疗的I享受人数和金额，调节医疗服务单位和就医单位的协作和联系，统筹公费医疗的费用，监督有关规定的贯彻执行等。69劳保医疗的基本内容劳保医疗是我国劳动保险制度的有机组成部分，对企业职工及亲属提供劳保医疗待遇。70劳保医疗的基本内容经费直接来源是以产品或劳务收入为国家提供税收的企业单分配。国家明确规定劳保医疗经费属职工福利基金，“将企业奖励基金、福利费、医疗卫生费合并为职工企业福利基金，按工资总额的11％提取，其中医药卫生费为工资总额的5．5％。国家规定医疗经费专款专用，单位统一使用，不能把劳保医疗经费分发给个人支配，也不能由个人自行购药。71思考题我国医疗保险模式（城镇）现状存在问题改革方向72农村居民社会医疗保险73

免费医疗保障

免费医疗保障模式，也称国家医疗、全民医疗保障模式，是指医疗保障资金主要来自税收，政府通过预算分配方式，将由税收形成的医疗保障基金有计划地拨给有关部门或直接拨给公立医院，医疗保障享受对象看病时基本上不需要支付费用的制度。74

免费医疗保障医疗保障享受对象看病时基本上不需要支付费用的制度。实行免费医疗保障模式的国家，基本上由国家开办医院，提供医疗服务。在公立医院工作的医务人员的工资直接由国家分配。中国曾经实行的公费医疗，以及英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等发达国家和马来西亚、越南等发展中国家所实行的福利性全民医疗保障制度都属于此类。除中国的公费医疗制度只限于城镇职工外，实行免费医疗保障制度国家的保障对象通常包括全体公民，当然也覆盖了全部农村居民。75

免费医疗保障—马来西亚马来西亚卫生防疫、妇幼事业等公共卫生开支均由国家负担。医疗保健实行低收费，看1次门诊包括药品只收1个林吉特(马来西亚货币，1美元约合2.47林吉特)，住院1天包括治疗、用药与就餐只收3个林吉特。76

免费医疗保障—马来西亚

政府在农村地区提供的医疗服务全部免费，住院病人缴付很少的就餐费，在贫困地区和医疗条件差的地区农民可以减免，但医疗技术一般，药品品种也少。77

免费医疗保障—马来西亚主要存在的问题：一是医疗卫生费用由国家基金全包，财政负担重。二是提供的医疗服务水平相对较低，依然存在看病难问题。78商业医疗保险美国商业医疗保险模式的特点是，医疗保险主要由市场经营和管理，政府只负责老年人和贫困者的医疗保险。保险经费主要由个人和企业负担，政府基本不负担。该模式的突出问题是社会公平性较差，还有相当多低收入的小企业雇员、个体劳动者和农民家庭享受不到医疗保险。79

社区合作医疗保障——是指依靠社区的力量，按照“风险共担，互助共济”的原则，在社区范围内通过群众集资建立集中的医疗基金(政府通常也给予一定补贴)，采取预付方式用来支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性基本医疗保健措施。中国传统的农村合作医疗和泰国的医疗保险卡制度，是社区合作医疗保障模式的代表。80

社区合作医疗保障

泰国泰国农民主要是通过购买健康卡形式参加社区合作医疗保障。泰国的健康卡制度于1983年6月开始在农村推行，以家庭(户)为单位参加，1户1卡，超过5人者再购l卡，50岁以上和12岁以下儿童享受免费医疗。每张卡由家庭自费500泰铢(1泰铢约合0.0264美元)，政府补助500泰铢。为了推动健康卡的发行，政府规定只有当全村35%以上家庭参加时，政府才给予补贴。健康卡所筹资金，由省管理委员会统筹管理(全国分为76个省)，90%用于支付医疗保健费用，10%用于支付管理费用。健康卡可用于医疗、母婴保健和计划免疫。81

社区合作医疗保障

社区合作医疗制度将一个区域内医疗资金的筹集、因病造成经济损失的分担机制及医疗保健服务的提供三者结合在一起，能够在基层单位提供较好的基本医疗和预防保健，有效保障基层农民的身体健康。局限性是资金有限，覆盖人群少，抗御大病风险的能力差。82

社会医疗保险

社会医疗保险，是指由国家出面以社会保险的形式组织的、向农民提供因生病、受伤或生育所必需的医疗服务及经济补偿的制度，它具有社会保险的强制性、互济性、福利性和社会性等特征。社会医疗保险的基金来源于国家、集体与个人3方面，通常个人只需要承担小部分的费用。

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社会医疗保险

—韩国1963年韩国通过了第一部《医疗保险法》，由于当时韩国社会与经济状况困难，国家医疗保险计划是自愿性保险，参保人数很少。70年代后期韩国经济发展很快，国家决定实施强制性医疗保险。1988年扩展到全国农村，覆盖率为90%的农村人口，其余10%贫困线以下的农民由政府提供医疗救济。84

社会医疗保险韩国农村医疗保险经费筹集：农民家庭支付50%，政府支付50%。医疗服务费用分担方式有3种：一是起付。病人每诊次付4美元。二是自付费用比例。病人在诊所看门诊自付30%，在医院看门诊自付50%。三是住院封顶。保险部门每年最多付180天的住院费，其余自理。法律规定医疗服务实行逐级转诊制度。85

社会医疗保险主要存在的问题：一是卫生资源分布不均问题日趋严重，城市过剩，农村不足。二是初级医疗机构水平低，人们不愿去就诊，基层医疗机构使用率仅25%。三是农民医疗保险经费困难(年轻人进城谋生，老人和儿童留在农村，发病率高，医疗费用开支大)。四是对10%贫困农民仅提供低质量的免费医疗服务。86补充新加坡、香港两个城市化率100％韩国的80.8％（2005年）台湾的78.1％（2002年）87我国农村医疗保险88合作医疗的建立与发展合作医疗一词最早见于中央文件并作为农村医疗保健制度提出，是1959年12月卫生部党组上报党中央的《关于人民公社卫生工作几个问题的意见》。1960年2月2日，中共中央70号文件转发了卫生部的这个报告及附件，并要求各地参照执行，从此合作医疗成为我国农村卫生工作的一项基本制度。89合作医疗的建立与发展合作医疗在我国的发展呈现了一