南华大儿科护理学讲义

消化系统疾病患儿的护理小儿\t"/kecheng/2013/_blank"腹泻小儿腹泻(infantilediarrhea)或称腹泻病，是由多病原、多因素引起的以大便次数增多及性状改变为特点的一组消化道综合征。是儿科最常见疾病之一，6个月～2岁婴幼儿发病率高，1岁以内约占半数。一年四季均可发病，但夏秋季发病率最高。是导致小儿\t"/kecheng/2013/_blank"营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。

[病因]

(一)易感因素

婴幼儿易患腹泻与下列因素有关。

1．消化系统特点

婴幼儿消化系统发育未够成熟，胃酸和消化酶分泌不足，消化酶活性柢，对食物质和量的较大变化耐受力差；由于生长发育快，对营养物质的需求相对较多，消化道负担较重。因此，在受到不良因素影响时，易引起消化道功能紊乱。

2．机体防御能力较差

婴儿血清免疫球蛋白、胃肠道SIgA水平及胃内酸度均较低，新生儿出生后尚未建立正常肠道菌群或因使用抗生素等引起肠道菌群失调时，使正常肠道菌群

对入侵致病微生物的拮抗作用丧失，均易患肠道感染。3．人工喂养

由于不能从母乳中得到SIgA、乳铁蛋白等体液因子、巨噬细胞和粒细胞

等有很强抗肠道感染作用的成分，加上食物、食具易被污染等因素，人工喂养儿肠道感染发

生率明显高于母乳喂养儿。(二)感染因素1．肠道内感染

可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起：①病毒感染

寒冷季节的\t"/kecheng/2013/_blank"婴幼儿腹泻80％由病毒感染引起。70年代国外证明了病毒性肠炎主要病原为轮状病毒，其次有

星状和杯状病毒、肠道病毒(包括柯萨奇病毒、埃可病毒、肠道腺病毒)、诺沃克病毒、冠状病毒等；②细菌感染(不包括法定传染病)。以致泻大肠杆菌为主要病原，根据其不同致病性和发病机制，可分为5大组菌株，分别为致病性大肠杆菌(EPEC)、产毒性大肠杆菌(ETEC)、侵袭性大肠杆菌(EIEC)、出血性大肠杆菌(EGEC)和粘附—集聚性大肠杆菌(EAEC)。其他细菌感染尚有空肠弯曲菌、耶尔森菌、沙门氏菌、变形杆菌、金黄色\t"/kecheng/2013/_blank"葡萄球菌等；③真菌感染。亦可引起急慢性肠炎，小儿以白色念珠菌多见。长期应用广谱抗生索引起肠道菌群失调或长期应用肾上腺皮质激素使机体免疫功能低下，亦易发生白色念珠菌或其它条件致病菌肠炎而引起腹泻；④寄生虫感染。常见为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫等。2．肠道外感染

如中耳炎、\t"/kecheng/2013/_blank"上呼吸道感染、\t"/kecheng/2013/_blank"肺炎、泌尿系统感染、皮肤感染或急性传染病时，除了由于\t"/kecheng/2013/_blank"发热、感染原释放的毒素、抗生素治疗、直肠局部激惹(膀胱感染)作用产生腹泻症状外，有时病原体(主要是病毒)亦可同时感染肠道。(三)非感染因素1．饮食因素

主要包括：①食饵性腹泻。常因喂养时间不定时、饮食量不当、食物种类改变太快以及食物成分不适宜，过早给予\t"/kecheng/2013/_blank"淀粉或脂肪类食品引起。给予含高果糖或山梨醇

的果汁，可产生高渗性腹泻；给予肠道刺激物如调料和富含纤维素的食物等也可引起腹泻；②过敏性腹泻。个别婴儿对牛奶、豆浆或某些食物成分过敏或不耐受而引起腹泻；③其他因

素还包括原发性或继发性双糖酶缺乏，乳糖酶的活力降低，肠道对糖的消化吸收不良而引起

腹泻。

2．气候因素

天气突然变冷，腹部受凉导致肠蠕动增加；天气过热消化液分泌减少，口渴饮奶过多等可能诱发消化功能紊乱而引起腹泻。[发病机制]导致腹泻发生的机制包括肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质、肠腔内电解

质分泌过多、炎症所致的液体大量渗出以及肠道运动功能异常，据此可将腹泻分为渗透性、分泌性、渗出性和肠道功能异常等4种类型。临床上不少腹泻是多种机制共同作用的结果，(一)感染性腹泻大多数病原微生物通过污染的水、食物进入消化道，或通过污染的日用品、手、玩具或由带菌者传播。病原微生物能否引起肠道感染，决定于宿主防御功能的强弱、感染病原微物数量的多少及微生物的毒力(粘附力、产毒力、侵袭力、细胞毒性)。1．病毒性肠炎

病毒侵入肠道后，在小肠绒毛顶端的柱状上皮细胞上复制而使小肠绒

毛细胞受损，受累的肠粘膜上皮细胞脱落而遗留不规则的裸霉病变，导致小肠粘膜回收水、

电解质能力下降，肠液在肠腔内大量\t"/kecheng/2013/_blank"积聚而引起腹泻；同时，发生病变的肠粘膜细胞分泌双

糖酶不足，活性降低，使肠腔内的糖类消化不完全而积滞在肠腔内，并被肠道内细菌分解，

使肠液的渗透压增高，而双糖的分解不完全亦造成微绒毛上皮细胞钠转运的功能障碍，进一步造成水和电解质的丧失，加重腹泻。2．细菌性肠炎

①肠毒素性肠炎。各种产生肠毒素的细菌可引起分泌性腹泻，如\t"/kecheng/2013/_blank"霍乱弧菌及产肠毒素型大肠杆菌等，虽不直接侵袭破坏肠粘膜，但能分泌肠毒素，包括不耐热肠毒素(1T)和耐热肠毒素(ST)。两者最终通过抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl－和水，促进肠腺分泌C1—，使小肠液量增多，超过结肠吸收限度而发生腹泻，排出大量水样便，导致患儿\t"/kecheng/2013/_blank"脱水和电解质紊乱；②侵袭性肠炎。各种侵袭性细菌感染可引起渗出性腹泻，如志贺菌属、沙门菌属、侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌和金黄色葡萄球菌等，侵袭性细菌直接侵入小肠或结肠肠壁，引起肠粘膜充血、\t"/kecheng/2013/_blank"水肿、炎症细胞浸润、溃疡和渗出等病变，排出含有大量白细胞和红细胞的菌痢样粪便；结肠由于炎症病变而不能充分吸收来自小肠的液体，且某些致病菌还会产生肠毒素，故亦可发生水泻。

(二)非感染性腹泻

主要由饮食不当引起。当摄人食物的量和质突然改变超过消化道的承受能力时，消化过程发生障碍，食物不能被充分消化吸收而积滞于小肠上部，使肠腔内局部酸度减低，有利于肠道下部的细菌上移和繁殖，使食物发酵和腐败而造成内源性感染，分解产生的短链有机酸使肠腔内渗透压增高，并协同腐败性毒性产物刺激肠壁而使肠蠕动增加，引起腹泻，进而发生脱水和电解质紊乱。毒性产物被吸收进入血循环后，可出现不同程度的中毒症状。

[临床表现l病程在2周以内为急性腹泻，病程2周至2个月为迁延性腹泻，病程超过2个月为慢性腹泻。不同病因引起的腹泻常具有相似的临床表现，同时各有其特点。

(一)腹泻共同的临床表现

1．轻型腹泻

多由饮食因素或肠道外感染引起。起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有恶心、\t"/kecheng/2013/_blank"呕吐或溢乳。大便次数增多及性状改变，一天大便可达十次左右，每次大便量少，呈黄色或黄绿色，有酸味，粪质不多，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。一般无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。2．重型腹泻

多为肠道内感染所致。起病常比较急，也可由轻型逐渐加重而致。除有较重的胃肠道症状外，还有明显的脱水、电解质紊乱及全身中毒症状，如发热、烦躁、精神萎靡、\t"/kecheng/2013/_blank"嗜睡甚至\t"/kecheng/2013/_blank"昏迷、\t"/kecheng/2013/_blank"休克。(1)胃肠道症状：食欲低下，常伴有呕吐，有时甚至进水即吐，严重者可吐\t"/kecheng/2013/_blank"咖啡样液体，大便次数明显增多，每天十次至数十次，多呈黄绿色水样便或蛋花汤样便，量多，可有少量粘液，少数患儿也可有少量血便。

(2)水、电解质和酸碱平衡紊乱：主要表现为等渗、\t"/kecheng/2013/_blank"低渗性脱水，代谢性\t"/kecheng/2013/_blank"酸中毒，低钾血症以及低钙、低镁、\t"/kecheng/2013/_blank"低磷血症(参见第五章第九节)。

(二)几种常见类型肠炎的临床特点

1．轮状病毒肠炎

秋、冬季多见，又称秋季腹泻，呈散发或小流行，经粪—口传播，也可通过气溶胶形式经呼吸道感染而致病，多见于6个月至2岁的婴幼儿，4岁以上者少见。潜伏期1～3天，起病急，常伴有发热和上呼吸道感染症状，病初即出现呕吐，大便次数多、量多，呈黄色或淡黄色，水样或蛋花汤样，无腥臭味，常并发脱水、酸中毒。本病为自限性疾病，数日后呕吐渐停，腹泻减轻，不喂乳类的患儿恢复较快，约3～8天自行恢复。大便镜检偶有少量白细胞。

2．产毒性细菌引起的肠炎

多发生在夏季。潜伏期1～2天，起病较急。轻症仅大便次数稍增，性状轻微改变。重症腹泻频繁，量多，呈水样或蛋花汤样，混有粘液，镜检无白细。常伴呕吐，严重者可伴发热、脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。为自限性疾病，自然病程3～7天或较长。

3．侵袭性细菌性肠炎

全年均可发病，潜伏期长短不等。常引起志贺杆菌性\t"/kecheng/2013/_blank"痢疾样病变。起病急，高热甚至可以发生热惊厥。腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味。常伴恶心、呕吐、\t"/kecheng/2013/_blank"腹痛和里急后重，可出现严重的全身中毒症状甚至休克。大便镜检有大量白细胞及数量不等的红细胞。粪便细菌培养可找到相应的致病菌。其中空肠弯曲菌肠炎多发生发在夏季，常侵犯空肠和回肠，有脓血便，腹痛剧烈，耶尔森菌小肠结肠炎多发生在冬春季节，可引起淋巴结肿大，亦可产生肠系膜淋巴结炎，严重病例可产生肠穿孔和腹膜炎。以上两者均需与阑尾炎鉴别。鼠\t"/kecheng/2013/_blank"伤寒沙门菌小肠结肠炎有胃肠炎型和\t"/kecheng/2013/_blank"败血症型，夏季发病率高。

新生儿和1岁以内的婴儿尤易感染，新生儿多为败血症型，常引起暴发流行，可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便，有特殊臭味。4．出血性\t"/kecheng/2013/_blank"大肠杆菌肠炎

开始为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味，伴腹痛，大便镜检有大量红细胞，一般无白细胞。5．抗生素诱发的肠炎

多继发于使用大量抗生素后，营养不良、免疫功能低下、长期应用肾上腺皮质激素者更易发病。病程和症状常与耐药菌株的不同及菌群失调的程度有关；婴幼儿病情多较重。主要包括金黄色葡萄球菌肠炎、伪膜性小肠结肠炎和\t"/kecheng/2013/_blank"真菌性肠炎。①金

黄色葡萄球菌肠炎典型大便为暗绿色，量多，带粘液，少数为血便。大便镜检有大量脓细和成簇的G+球菌，培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性，②伪膜性小肠结肠炎由难辨梭状芽胞杆菌引起。主要症状为腹泻，轻症大便每日数次，停用抗生素后很快痊愈：重症频泻，黄绿色水样便，可有毒素致肠粘膜坏死所形成的伪膜排出，大便厌氧菌培养、组织培养法检测细胞毒素可协助确诊；③真菌性肠炎多为白色念珠菌所致，常并发于其他感染。大便次数增

多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见\t"/kecheng/2013/_blank"豆腐渣样细块(菌落)。大便镜检有真菌孢子体和菌丝。(三)迁延性腹泻和慢性腹泻迁延性腹泻和慢性腹泻多与营养不良和急性期治疗不彻底有关。以人工喂养儿、营养不

良儿多见。表现为腹泻迁延不愈，病情反复，大便次数和性质极不稳定，严重时可出现水、

电解质紊乱。由于营养不良患儿腹泻时易迁延不愈，持续腹泻又加重了营养不良，两者可互

为因果，形成恶性循环，最终引起免疫功能低下，继发感染，导致多脏器功能异常。

(四)生理性腹泻多见于出生6个月以内的婴儿，小儿虚胖，常伴\t"/kecheng/2013/_blank"湿疹，生后不久即出现腹泻，但除大便

次数增多外，无其他症状，食欲好，生长发育正常。可能与婴儿食奶较多，小肠乳糖酶相对

不足有关，或由于母乳中前列腺素E2含量较高所致。添加辅食后，大便即逐渐转为正常。[辅助检查]1．血常规

白细胞总数及\t"/kecheng/2013/_blank"中性粒细胞增多提示细菌感染，寄生虫感染或过敏性病变者

嗜酸性粒细胞增多。2．大便检查

大便常规无或偶见白细胞者多为侵袭性细菌以外的病因引起，大便内有

较多的白细胞常由于各种侵袭性细菌感染引起。大便培养可检出致病菌。大便涂片发现念珠

菌孢子及假菌丝有助于真菌性肠炎诊断。疑为病毒感染者应作病毒学检查。3．血液生化检查

血钠测定提示脱水性质。血钾浓度反映体内缺钾的程度。根据血气

分析进一步了解体内酸碱平衡程度和性质。重症患儿应同时测\t"/kecheng/2013/_blank"尿素氮，必要时查血钙和血镁。[治疗要点]腹泻的治疗原则为调整饮食；纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡；合理用药，控制感染；预防并发症的发生。

1．调整饮食

强调继续进食，根据疾病的特殊病理生理状况、个体消化吸收功能和平

时的饮食习惯进行合理调整，以满足生理需要，补充疾病消耗，缩短腹泻后的康复时间。2．纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡(参见第五章第九节)

ORS可用于预防脱水及纠正轻、中度脱水；中、重度脱水伴\t"/kecheng/2013/_blank"周围循环衰竭者静脉补液。重度酸中毒或经补液后仍有酸中毒症状者，补充碱性溶液\t"/kecheng/2013/_blank"碳酸氢钠或乳酸钠。纠正低钾、低钙和\t"/kecheng/2013/_blank"低镁血症。3．控制感染

约70％的患儿表现为病毒及非侵袭性细菌所致的水样便腹泻，一般不用抗生素，应合理使用液体疗法，选用微生态制剂和粘膜保护剂；另外约占30％的患儿为侵袭性细菌感染所致的粘液、脓血便患者，应根据临床特点，结合大便细菌培养和药敏试验结果选用针对病原菌的抗生素，并随时进行调整。避免用止泻剂。4．预防并发症

迁延性、慢性腹泻常伴有营养不良和其他并发症，病情复杂，必须采取综合治疗措施，应注意肠道菌群失调问题及饮食疗法问题。[护理评估]1．健康史

详细了解喂养史包括喂养方式，人工喂养儿喂何种乳晶，冲调浓度、喂哺次数及量，添加辅食及断奶情况。注意有无不洁饮食史和食物过敏史；询问患儿腹泻开始时间，大便次数、颜色、性状、量、气味，有无发热、呕吐、腹胀、腹痛、里急后重等不适。既往有无腹泻史，有无其他疾病及长期使用抗生素史。2．身体状况

观察患儿生命体征如神志、体温、脉搏、呼吸、皮肤、粘膜情况和营养状态；记录24小时出入量，测量患儿体重以及前囟、眼窝、皮肤弹性、循环情况和尿量等，评估脱水的程度和性质；检查肛周皮肤有无发红、发炎和破损。了解血常规、大便常规及培养和血生化等化验结果。3．心理社会状况

了解家长的心理状态及对疾病的认识程度，有无缺乏小儿喂养和卫生知识；评估患儿家庭居住环境条件、经济状况、家长的文化程度。

[常见护理诊断／问题]

1．体液不足

与腹泻、呕吐丢失过多和摄人量不足有关。2．营养失调：低于机体需要量

与腹泻、呕吐丢失过多和摄人量不足有关。3．体温过高

与肠道感染有关。4．有皮肤完整性受损的危险

与大便次数增多刺激臀部皮肤有关。5．知识缺乏

患儿家长缺乏合理喂养知识、卫生知识以及腹泻患儿护理知识。[预期目标]1．患儿腹泻、呕吐次数逐渐减少至停止，大便性状正常。2．患儿脱水、电解质紊乱得以纠正，体重恢复正常，尿量正常。3．患儿体温逐渐恢复正常。

4．患儿皮肤保持完整，无破损。

5．患儿家长能在医护人员指导下正确护理患儿。[护理措施]1．调整饮食

限制饮食过严或禁食过久常造成营养不良，并发酸中毒，造成病情迁延不愈而影响生长发育，故腹泻脱水患儿除严重呕吐者暂禁食4～6小时(不禁水)外，均应继续进食，以缓解病情，缩短病程，促进恢复。母乳喂养者继续哺乳，暂停辅食；人工喂养者，可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其他代乳晶，腹泻次数减少后，给予半流质如粥、面条等，少量多餐，随着病情稳定和好转，逐步过渡到正常饮食。病毒性肠炎多有双糖酶缺乏，不宜用蔗糖，对可疑病例暂停乳类喂养，改为豆制代用品或发酵奶，以减轻腹泻，缩短病程。腹泻停止后，继续给予营养丰富的饮食，并每日加餐1次，共2周。对少数严重病例口服营养物质不能耐受者，应加强支持疗法，必要时全静脉营养。2．纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡(参见第五章第九节)。(1)口服补液：ORS用于腹泻时预防脱水及纠正轻、中度脱水。轻度脱水约需50～80mL／k8g，中度脱水约需80～l00ml／kg，于8～12小时内将累积损失量补足；脱水纠正后，可将ORS用等量水稀释按病情需要随时口服。有明显腹胀、休克、\t"/kecheng/2013/_blank"心功能不全或其他严重并发症者及新生儿不宜口服补液。(2)静脉补液：用于中、重度脱水或吐泻严重或腹胀的患儿。根据不同的脱水程度和性质，结合年龄、营养状况、自身调节功能，决定溶液的成分、容量和滴注持续时间。1)第1天补液：①输液总量：包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量，对少数营养不良、心、肺、肾衰竭的患儿应根据具体病情分别作较精确的计算。②溶液种类：根据脱水性质而定。若临床判断脱水性质有困难时，可先按等渗脱水处理。③输液速度：主要取决于脱水程度和继续损失的量和速度，遵循先快后慢原则。若吐泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液。④纠正酸中毒、低钾、低钙和低镁血症。2)第2天及以后的补液：脱水和电解质紊乱已基本纠正，主要补充生理需要量和继续损失量，可改为口服补液，补液量需根据吐泻和进食情况估算。继续补钾，供给热量。3．控制感染

严格执行消毒隔离措施，包括患儿排泄物、用物及标本的处置：护理患儿前后认真洗手，防止交叉感染；指导家属及探视人员执行隔离制度特别是洗手措施。4．维持皮肤完整性

婴幼儿选用柔软布类尿布，勤更换；每次便后用温水清洗臀部并蜀吸干；局部皮肤发红处涂以5％鞣酸软膏或40％氧化\t"/kecheng/2013/_blank"锌油井按摩片刻，促进局部血液循环；皮肤溃疡局部可增加暴露或用灯泡照射，以促进愈合；避免使用不透气塑料布或橡皮布，防止\t"/kecheng/2013/_blank"尿布皮炎发生。5．严密观察病情(1)观察排便情况：观察记录大便次数、颜色、气味、性状、量，及时送检，采集标本时注意应采集粘液脓血部分。作好动态比较，为输液方案和治疗提供可靠依据。(2)监测生命体征：对高热者给予头部冰敷等物理降温措施，擦干汗液，及时更衣，做好口腔护理及皮肤护理。

(3)密切观察\t"/kecheng/2013/_blank"代谢性酸中毒、\t"/kecheng/2013/_blank"低钾血症等表现。6．健康教育(1)护理指导：向家长解释腹泻的病因、潜在并发症以及相关的治疗措施；指导家长正确洗手并做好污染尿布及衣物的处理、出入量的监测以及脱水表现的观察；说明调整饮食的重要性；指导家长配制和使用ORS溶液，强调应少量多次饮用，呕吐不是禁忌证。(2)做好预防措施：注意饮水卫生、食物新鲜、清洁和食具消毒；教育小儿饭前便后洗手，勤剪指甲；加强患儿体格锻炼，适当户外活动；宣传母乳喂养的优点，指导合理喂养；

[护理评价]患儿腹泻是否逐渐减少；脱水、电解质酸碱平衡紊乱等临床表现是否纠正；体温是否逐渐恢复正常；皮肤是否完整无破损；家长是否了解有关知识，掌握有关护理措施。

呼吸系统疾病患儿的护理

呼吸系统疾病是小儿常见病，尤以急性\t"/kecheng/2013/_blank"上呼吸道感染、支气管炎、支气管\t"/kecheng/2013/_blank"肺炎发病率为高，约占儿科门诊病人的60％以上。第一节

小儿呼吸系统解剖生理特点呼吸系统以环状软骨为界划分为上、下呼吸道。上呼吸道：鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉；下呼吸道：气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管及肺泡。

（一)解剖特点1．上呼吸道

鼻腔、后鼻道：婴幼儿鼻腔相对短小，无鼻毛，后鼻道狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富，因而易受感染。咽：腭扁\t"/kecheng/2013/_blank"桃体在4～10岁时发育达高峰，14～15岁后逐渐退化，因此扁桃体炎常见于年长儿，而1岁以内少见。喉部：呈漏斗形，相对较窄，粘膜柔嫩而富有血管及淋巴组织，轻微炎症即可引起局部\t"/kecheng/2013/_blank"水肿，导致呼吸困难和声音嘶哑。2．下呼吸道

气管、支气管：婴幼儿气管、支气管相对狭窄，粘膜血管丰富，软骨柔软，缺乏弹力组织，粘液腺分泌不足，气道较干燥，纤毛运动差，清除能力弱，易于感染并易导致呼吸道阻塞。由于右支气管粗短，为气管直接延伸，因此异物易进入右支气管，引起右侧\t"/kecheng/2013/_blank"肺不张和右上肺炎。肺：肺间质发育旺盛，肺泡小而且数量少，使肺的含血量相对多而含气量少，故易于感染，并易引起间质性炎症。3．胸廓

婴幼儿胸廓较短、呈桶状，肋骨呈水平位，膈肌位置较高，使心脏呈横位。(二)生理特点

、1．呼吸频率和节律

呼吸频率：小儿代谢旺盛，需氧量高，但因呼吸系统发育不完善，呼吸运动较弱，为满足生理需要，只有加快呼吸频率，故小儿呼吸频率较快，且年龄越小，越快呼吸频率。呼吸节律：婴幼儿由于呼吸中枢发育未完全成熟，易出现呼吸节律不齐，尤以新生儿最明显。2．呼吸类型

婴幼儿呼吸肌发育差，呈腹膈式呼吸；随着年龄增长，呼吸肌逐渐发育，出现胸腹式呼吸。3．呼吸功能的特点小儿肺活量、潮气量、气体弥散量均较成人小，而气道阻力较成人大，显示小儿各项呼吸功能的储备能力均较低，当患呼吸道疾病时，易发生呼吸功能不全。4．血液气体分析

婴幼儿的肺活量不易检查，但可通过血气分析了解氧饱和度水平及血液酸碱平衡状态。(三)呼吸道免疫特点小儿呼吸道的非特异性及特异性免疫功能均较差。婴幼儿体内免疫球蛋白含量低，尤以分泌型IgA为低，且肺泡巨噬细胞功能不足，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等的数量和活性不足，故易患呼吸道感染。第二节肺炎一、概述肺炎：系指不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。共同临床表现：\t"/kecheng/2013/_blank"发热、\t"/kecheng/2013/_blank"咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定湿罗音。二、分类1．病理分类

\t"/kecheng/2013/_blank"支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎等。2．病因分类

感染性肺炎：\t"/kecheng/2013/_blank"病毒性肺炎、\t"/kecheng/2013/_blank"细菌性肺炎、\t"/kecheng/2013/_blank"支原体肺炎、\t"/kecheng/2013/_blank"衣原体肺炎、真菌性肺炎、原虫性肺炎；非感染性肺炎：吸人性肺炎、坠积性肺炎。3．病程分类

急性肺炎(病程<1个月)、迁延性肺炎(病程1—3个月)、\t"/kecheng/2013/_blank"慢性肺炎(病程>3个月)。4．病情分类

轻症肺炎(主要为呼吸系统表现)、重症肺炎(除呼吸系统受累外，其他系统也受累，且全身中毒症状明显)o临床上若病因明确，则按病因分类，否则按病理分类。三、病因引起肺炎的主要病原体为病毒和细菌。病毒中最常见的为呼吸道合胞病毒，其次为腺病毒、流感病毒等，细菌中以肺炎链球菌多见，其他有\t"/kecheng/2013/_blank"葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌等。低出生体重、\t"/kecheng/2013/_blank"营养不良、\t"/kecheng/2013/_blank"维生素D缺乏性\t"/kecheng/2013/_blank"佝偻病、先天性心脏病等患儿易患本病，且病情严重，容易迁延不愈，病死率也较高。四、病理生理病原体多由呼吸道入侵，也可经血行人肺，引起支气管、肺泡、肺间质炎症，支气管因粘膜水肿而管腔变窄，肺泡壁因充血水肿而增厚，肺泡腔内充满炎症渗出物，影响了通气和气体交换；同时由于小儿呼吸系统的特点，当炎症进一步加重时，可使支气管腔更加狭窄、甚至阻塞，造成通气和换气功能障碍，导致低氧血症及高碳酸血症。为代偿缺氧，患儿呼吸与心率加快，出现鼻翼扇动和三凹征，严重时可产生\t"/kecheng/2013/_blank"呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有\t"/kecheng/2013/_blank"毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、\t"/kecheng/2013/_blank"二氧化碳潴留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及水、电解质和酸碱平衡紊乱。1循环系统

缺氧使肺小动脉反射性收缩，肺循环压力增高，形成\t"/kecheng/2013/_blank"肺动脉高压；同时病原体和毒素侵袭心肌，引起中毒性\t"/kecheng/2013/_blank"心肌炎。肺动脉高压和中毒性心肌炎均可诱发\t"/kecheng/2013/_blank"心力衰竭。重症患儿常出现微循环障碍、\t"/kecheng/2013/_blank"休克甚至\t"/kecheng/2013/_blank"弥漫性血管内凝血。2．中枢神经系统

缺氧和高碳酸血症使脑血管扩张、血流减慢，血管通透性增加，致使颅内压增高。严重缺氧和脑供氧不足使脑细胞无氧代谢增加，造成乳酸堆积、ATP生成减少和Na—K离子泵转运功能障碍，引起脑细胞内水、钠潴留，形成脑水肿、病原体毒素作用亦可引起脑水肿。3．消化系统

低氧血症和毒血症可引起胃粘膜糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落等应激性反应，导致粘膜屏障功能破坏，使胃肠功能紊乱，严重者可引起中毒性肠麻痹和\t"/kecheng/2013/_blank"消化道出血。4．水、电解质和酸碱平衡紊乱

重症肺炎可出现混合性\t"/kecheng/2013/_blank"酸中毒，因为严重缺氧时体内需氧代谢障碍、酸性代谢产物增加，常可引起\t"/kecheng/2013/_blank"代谢性酸中毒；而CO2

潴留、H2CO3增加可导致\t"/kecheng/2013/_blank"呼吸性酸中毒。缺氧和C02潴留还可导致肾小动脉痉挛而引起水钠潴留，重症者可造成稀释性\t"/kecheng/2013/_blank"低钠血症。临床表现：(一)支气管肺炎支气管肺炎(bronchopneumon)为小儿最常见的肺炎。多见于3岁以下婴幼儿。轻症以呼吸系统症状为主，大多起病较急。主要表现为发热、咳嗽和气促。①发热：热型不定，多为不规则热，新生儿或重度营养不良儿可不发热，甚至体温不升；②咳嗽：较频，早期为刺激性干咳，以后有痰，新生儿则表现为口吐白沫；③气促；多发生在发热、咳嗽之后，呼吸频率加快，每分钟可达40～80次，可有鼻翼扇动、点头呼吸、三凹征、唇周发绀。肺部可听到较固定的中、细湿罗音，病灶较大者可出现肺实变体征。重症肺炎常有全身中毒症状及循环、神经、消化系统受累的临床表现。①循环系统：常见心肌炎、心力衰竭及微循环障碍。心肌炎表现为面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图显示ST段下移和T波低平、倒置；心力衰竭表现为呼吸突然加快，>60次／分；极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰；心率增快，’>180次／分，心音低钝，有奔马率；颈静脉怒张，肝脏迅速增大，尿少或无尿，颜面或下肢浮肿等；②神经系统：表现为烦躁或\t"/kecheng/2013/_blank"嗜睡，脑水肿时出现意识障碍、反复惊厥、前囟膨隆、脑膜刺激征等；③消化系统：常有纳差、腹胀、\t"/kecheng/2013/_blank"呕吐、\t"/kecheng/2013/_blank"腹泻等；重症可引起中毒性肠麻痹和消化道出血，·表现为严重腹胀、肠鸣音消失、\t"/kecheng/2013/_blank"便血等。若延误诊断或病原体致病力强；可引起脓胸、脓\t"/kecheng/2013/_blank"气胸、\t"/kecheng/2013/_blank"肺大泡等并发症；多表现为体温持续不退，或退而复升，中毒症状或呼吸困难突然加重。（二)几种病原体所致肺炎的特点1．\t"/kecheng/2013/_blank"呼吸道合胞病毒肺炎由\t"/kecheng/2013/_blank"呼吸道合胞病毒感染所致；多见于2以内婴幼儿，尤以2～6个月婴儿多见。常于上呼吸道感染后2～3天出现干咳、低～中度发热；喘憋为突出表现，2～3天后病情逐渐加重，出现呼吸困难和缺氧症状；肺部听诊可闻及多量哮呜音、呼气性喘鸣，肺基底部可听到细湿罗音。喘憋严重时可合并心力衰竭、呼吸衰竭。临床上有两种类型：①毛\t"/kecheng/2013/_blank"细支气管炎(bronehiolitls)：有上述临床表现，但中毒症状不严重，当毛细支气管接近完全阻塞时，呼吸音可明显减低，胸部X线常显示不同程度的梗阻性\t"/kecheng/2013/_blank"肺气肿和支气管周围炎，有时可见小点片状阴影或肺不张④间质性肺炎(interstitialp'nettmonia)：：全身中毒症状较重，呼吸困难明显，肺部体征出现较早，胸部X线呈线条状或单条状阴影增深，或互相交叉成网状阴影，多伴有小点状致密阴影。2\t"/kecheng/2013/_blank"腺病毒肺炎(adenoviruspumonia)

为腺病毒引起，在我国以3、7两型为主11、12型次之。本病多见于6月～2岁的婴幼儿。起病急骤，呈稽留高热，全身中毒症状明显，咳嗽较剧，可出现喘憋、呼吸困难、发绀等。肺部体征出现较晚，常在发热4-~5日后出现湿罗音l；以后病变融合而呈现肺实变体征。少数患儿可并发渗出性\t"/kecheng/2013/_blank"胸膜炎体征。胸部X线改变的出现较肺部体征为早，可见大小不等的片状阴影或融合成大病灶，并多见肺气肿；病灶吸收较缓慢，，需数周至数月。3．葡萄球菌肺炎；(staphylococcal

pneumonia)

包括金黄色葡萄球菌及白色葡萄球菌所致的肺炎。多见于新生儿及婴幼儿。临床起病急，病情进展迅逮，多呈弛张高热，婴儿可呈稽留热；中毒症状明显，面色苍白、咳嗽、呻吟、呼吸困难，皮肤常见一过性\t"/kecheng/2013/_blank"猩红热样或\t"/kecheng/2013/_blank"荨麻疹样皮疹，有时可找到化脓灶，如\t"/kecheng/2013/_blank"疖肿等。肺部体征出现较早，双肺可闻及中、细湿哕音，易并发脓胸、脓气胸等，可合并循环、神经及胃肠功能障碍。胸部X线常见浸润阴影，易变性是其特征。4．流感嗜血杆菌肺炎(hemophilusinfluenzapneumonia)

由流感暂血杆菌引起，近年来，由于广泛使用广谱抗生素和免疫抑制剂；加上院内感染等因素，流感嗜血杆菌感染有上升趋势，多见于<4岁的小儿，常并发于流感病毒或\t"/kecheng/2013/_blank"葡萄球菌感染者。临床起病较缓，病情较重，全身中毒症状明显，有发热；痉挛性咳嗽、呼吸困难、鼻翼扇动、三凹征、发绀等，体检肺部有湿罗音或肺实变体征。易并发脓胸、\t"/kecheng/2013/_blank"脑膜炎、\t"/kecheng/2013/_blank"败血症、\t"/kecheng/2013/_blank"心包炎、中耳炎等。胸部X线表现多种多样。5．肺炎支原体肺炎(mycoplasmalpneumoniaepneumonia)

由肺炎支原体引起，多见于年长儿，婴幼儿发病率也较高。以刺激性咳嗽为突出表现，有的酷似\t"/kecheng/2013/_blank"百日咳样咳嗽，咯出粘稠痰，甚至带血丝：常有发热，热程1～3周。年长儿可伴有咽痛、胸闷、\t"/kecheng/2013/_blank"胸痛等症状，肺部体征不明显，常仅有呼吸音粗糙，少数可闻及干湿罗音。婴幼儿起病急，呼吸困难、喘憋和双肺哮鸣音较突出。部分患儿出现全身多系统的临床表现，如心肌炎、\t"/kecheng/2013/_blank"心包炎、溶血牲贫血、脑膜炎等；胸部X线检查可分为4种改变：①肺门阴影增浓；②支氕管肺炎改变；③间质性肺炎改变；④均一的实变影。6．衣原体肺炎(chlamydialpneumonia)

\t"/kecheng/2013/_blank"沙眼衣原体肺炎多见于6个月以下的婴儿，可于产时或产后感染，起病缓，先有鼻塞、流涕，后出现气促、频繁咳嗽，有的酷似百日咳样阵咳，但无回声，偶有呼吸暂停或呼\t"/kecheng/2013/_blank"气喘鸣，一般无发热。可同时患有结合膜炎或有结合膜炎病史。胸部X线呈弥漫性间质性改变和过度充气。\t"/kecheng/2013/_blank"肺炎衣原体肺炎多见于5岁以上小儿，发病隐匿，体温不高，咳嗽逐渐加重，两肺可闻及干湿哕音。X线显示单侧肺下叶浸润，少数呈广泛单侧或双侧浸润。辅助检查1．病原学检查

取鼻咽拭子或气管分泌物标本可作病毒分离和鉴别；取痰液、气管吸出物、胸水、脓液及血液等作细菌培养，可明确病原菌；肺炎支原体、沙眼衣原体、真菌等可通过特殊分离培养获得相应病原诊断；病原特异性抗原检测和病原特异性抗体检测有助于早期诊断。2．外周血检查

①血细胞检查：病毒性肺炎白细胞总数大多正常或降低，有时可见异型淋巴细胞，细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞常增高，并有核左移，胞浆中可见中毒颗粒。3．胸部X线检查

支气管肺炎早期肺纹理增粗，以后出现大小不等的斑片状阴影，可融合成片，以双肺下野、中内带及心膈区居多，可伴有肺不张或肺气肿。治疗要点采取综合措施，积极控制感染，改善肺的通气功能，防止并发症。1．控制感染

根据不同病原体选用敏感抗生素积极控制感染，使用原则为：早期、联合、足量、足疗程，重症宜静脉给药。WHO推荐的4种第l线抗生素为：复方磺胺甲基异恶唑、\t"/kecheng/2013/_blank"青霉素、\t"/kecheng/2013/_blank"氨苄西林、\t"/kecheng/2013/_blank"阿莫西林，其中青霉素为首选药，复方磺胺甲基异恶唑不能用于新生儿。怀疑有金葡菌肺炎者，推荐用氨苄西林、\t"/kecheng/2013/_blank"氯霉素、苯唑青霉素或邻氯青霉素和\t"/kecheng/2013/_blank"庆大霉素。我国卫生部对轻症肺炎推荐使用\t"/kecheng/2013/_blank"头孢氨苄(先锋霉素Ⅳ)。大环内酯类抗生素如\t"/kecheng/2013/_blank"红霉素、交沙霉素、\t"/kecheng/2013/_blank"罗红霉素等对支原体肺炎、衣原体肺炎等均有效。用药时间应持续至体温正常后5～7天，临床症状基本消失后3天。支原体肺炎至少用药2～3周，以免复发。葡萄球菌肺炎比较顽固，疗程宜长，一般于体温正常后继续用药2周，总疗程6周。病毒感染尚无特效药物，可用\t"/kecheng/2013/_blank"利巴韦林、干扰素、聚肌胞、乳清液等，中药治疗有一定疗效。2．对症治疗

止咳、止喘、保持呼吸道通畅；纠正低氧血症、水电解质与酸碱平衡紊乱；对于中毒性肠麻痹者，应禁食、胃肠减压，皮下注射\t"/kecheng/2013/_blank"新斯的明。对有心力衰竭、\t"/kecheng/2013/_blank"感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭者，采取相应的治疗措施。3．肾上腺皮质激素的应用

若中毒症状明显，或严重喘憋，或伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭等以及胸膜有渗出者，可应用肾上腺皮质激素，常用\t"/kecheng/2013/_blank"地塞米松，每日2～3次，每次2～5mg，疗程3～5天。4．防治并发症

对并发脓胸、脓气胸者及时抽脓、抽气；对年龄小、中毒症状明显、脓液粘稠经反复穿刺抽脓不畅者，以及有张力性气胸者进行胸腔闭式引流。护理评估1．健康史

询问发病情况，既往有无反复呼吸道感染现象；了解患儿生长发育情况以及发病前有无原发\t"/kecheng/2013/_blank"疾病如\t"/kecheng/2013/_blank"麻疹、百日咳等。2．身体状况

检查患儿有无发热、咳嗽、气促、端坐呼吸、鼻翼扇动、三凹征、唇周发绀及肺部罗音等症状和体征，观察痰液的颜色、性状，量、气味以及咳嗽的有效性；注意有无循环、神经、消化系统受累的临床表现。了胸部X线、病原学及外周血检查结果。3．心理社会状况

评估患儿及家长的心理状态，对疾病的病因和防护知识的了解程度，家庭环境及家庭经济情况。了解患儿既往有无住院的经历。护理诊断1．气体交换受损

与肺部炎症有关。2．清理呼吸道无效

与呼吸道分泌物过多、粘稠、不易排出有关。3．体温过高．与肺部感染有关。4，潜在并发症

心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹。·预期目标

1．患儿气促、紫绀消失，呼吸平稳。2．患儿能及时清除痰液，呼吸道通畅。3．患儿体温恢复正常。4．患儿住院期间不发生并发症或发生时能被及时发现，得到及时处理。护理措施1．改善呼吸功能(1)保持病室环境舒适，空气流通，温湿度适宜，尽量使患儿安静，以减少氧的消耗。不同病原体肺炎患儿应分室居住，以防交叉感染。(2)置患儿于有利于肺扩张的体位并经常更换，或抱起患儿，以减少肺部瘀血和防止肺不张。(3)给氧。凡有低氧血症，有呼吸困难、喘憋、口唇发绀、面色灰白等情况立即给氧。婴幼儿可用面罩法给氧，年长儿可用鼻导管法。若出现呼吸衰竭，则使用人\t"/kecheng/2013/_blank"工呼吸器。(4)正确留取标本，以指导临床用药；遵医嘱使用抗生素治疗，以消除肺部炎症，促进气体交换，注意观察治疗效果。2．保持呼吸道通畅(1)及时清除患儿口鼻分泌物，经常协助患儿转换体位，同时轻拍背部，边拍边鼓励患儿咳嗽，以促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震动易于排出，病情许可的情况下可进行体位引流。(2)给予超声雾化吸入，以稀释痰液，利于咳出；必要时予以吸痰。(3)遵医嘱给予祛痰剂如复方\t"/kecheng/2013/_blank"甘草合剂等；对严重喘憋者遵医嘱给予支气管解痉剂。(4)给予易消化、营养丰富的流质、半流质饮食，少食多餐，避免过饱影响呼吸，哺喂时应耐心，防止呛咳引起窒息；重症不能进食者，给予静脉营养。保证液体的摄人量，以湿润呼吸道粘膜，防止分泌物干结，利于痰液排出；同时可以防止发热导致的\t"/kecheng/2013/_blank"脱水。3．降低体温

监测体温变化并警惕高热惊厥的发生。对高热者给予降温措施。保持口腔及皮肤清洁。4．密切观察病情(1)如患儿出现烦躁不安、面色苍白、气喘加剧、心率加速(>160～180次／分)、肝脏在短时间内急剧增大等心力衰竭的表现，及时报告医生，给予\t"/kecheng/2013/_blank"氧气吸人并减慢输液速度，遵医嘱给予强心、利尿药物，以增强心肌收缩力，减慢心率，增加心搏出量，减轻体内水钠潴留，从而减轻心脏负荷。(2)若患儿出现烦躁或嗜睡、惊厥、\t"/kecheng/2013/_blank"昏迷、呼吸不规则等，提示颅内压增高，立即报告医生并共同抢救。(3)患儿腹胀明显伴\t"/kecheng/2013/_blank"低钾血症时，及时补钾；若有中毒性肠麻痹，应禁食、予以胃肠减压，遵医嘱皮下注射新斯的明，以促进肠蠕动，消除腹胀，缓解呼吸困难。(4)如患儿病情突然加重，出现剧烈咳嗽、烦躁不安、呼吸困难、胸痛、面色青紫、患侧呼吸运动受限等，提示并发了脓胸或脓气胸，应及时配合进行胸穿或胸腔闭式引流。5．健康教育

向患儿家长讲解疾病的有关知识和护理要点，指导家长合理喂养，加强体格锻炼，以改善小儿呼吸功能；对易患呼吸道感染的患儿，在寒冷季节或气候骤变外出时，应注意保暖，避免着凉；定期健康检查，按时预防接种。对年长儿说明住院和注射等对疾病痊愈的重要性，鼓励患儿克服暂时的痛苦，与医护人员合作；教育患儿咳嗽时用手帕或纸捂嘴，不随地吐痰，防止病原菌污染空气而传染给他人。第三节\t"/kecheng/2013/_blank"支气管哮喘一、概述定义：支气管哮喘(bronchialasthna)，简称哮喘，是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢\t"/kecheng/2013/_blank"性变态反应性炎症，使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道缩窄。临床表现：反复发作性咳嗽和带有哮鸣音的呼气性呼吸困难，常在夜间(和)或清晨发作、加剧，可自行缓解或治疗后缓解。\t"/kecheng/2013/_blank"流行病学：以1～6岁患病较多，大多在3岁以内起病。二、病因哮喘的病因复杂，与遗传和环境因素有关。哮喘是一种多基因遗传病，患儿多具有过敏体质，多数患儿以往有婴儿\t"/kecheng/2013/_blank"湿疹、变应性鼻炎、食物或\t"/kecheng/2013/_blank"药物过敏史，不少患儿有家族史。但是，哮喘的形成和反复发作又受环境因素的综合作用。常见的诱因有以下几种：1．外在过敏原

如接触或吸人螨、\t"/kecheng/2013/_blank"花粉、真菌、动物毛屑等。2．感染

上呼吸道细菌或病毒等的感染。哮喘患儿体内可存有细菌、病毒等的特异性IgE，如吸人相应的抗原则可引起哮喘。3．空气中的刺激物

烟、汽油、味道强烈的化学制剂、油漆等。4．气候变化

寒冷刺激、空气干燥、大风等。5．药物

常见的有\t"/kecheng/2013/_blank"阿司匹林、p受体阻滞剂等。6．食物

主要为异类蛋白质，如牛奶、鸡蛋、鱼虾等。7．运动性哮喘，于运动后突然发作，但持续时间短，可能与运动后过度换气，CO2浓度降低，缺氧等有关。三、发病机制气道高反应性是哮喘的基本特征——痉挛学说气道慢性炎症是哮喘的基础病变——炎症学说1．免疫因素

过敏原与体内特异性IgE结合，引起肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒释放白三烯等介质，引起支气管平滑肌收缩、粘膜水肿、分泌物增加，导致\t"/kecheng/2013/_blank"支气管狭窄，发生哮喘。而嗜酸性粒细胞的局部浸润是导致哮喘气管慢性变应性炎症的中心环节，在嗜酸性粒细胞颗粒内含有的碱性蛋白和嗜酸细胞过氧化酶等，对呼吸道及肺上皮细胞有毒性作用，并可引起气道高反应性。2．神经、精神因素

β－\t"/kecheng/2013/_blank"肾上腺素能受体功能低下和\t"/kecheng/2013/_blank"迷走神经亢进，或同时伴有α－肾上腺素能神经的反应性增加，可使支气管平滑肌收缩，腺体分泌增加，哮喘发作。情绪剧变可激发小儿哮喘的发作。四、临床表现婴幼儿发病前往往有1～2天的上呼吸道感染，起病较缓；年长儿大多在接触过敏原后发作，起病较急。哮喘发作前常有刺激性干咳、连打喷嚏、流泪等先兆，接着咯大量白粘痰，伴以呼气性呼吸困难和哮吼声，患儿烦躁不安，被迫采取端坐位。体检：可见胸廓饱满，呈吸气状，叩诊鼓音，听诊全肺分布有哮鸣音。重症患儿呼吸困难加剧时，呼吸音明显减弱，哮鸣音亦随之消失。发作间歇期可无任何症状和体征。哮喘持续状态：哮喘发作以夜间更为严重，一般可自行或用平喘药物后缓解。若哮喘急剧严重发作，经合理应用拟交感神经药物仍不能在24小时内缓解，称作哮喘持续状态。随着病情变化，患儿由呼吸严重困难的挣扎状态转为软弱无力，甚至死于急性呼吸衰竭。病久反复发作者，常伴营养障碍和生长发育落后，这与长期使用激素有关。到成年期后，约50％病例症状体征完全消失，部分病人可留有轻度肺功能障碍。五、辅助检查1．外周血检查

嗜酸性粒细胞增高(>300X106/L)。2．X线检查

肺透亮度增加呈过度充气状态，肺纹理可增多；并发支气管肺炎或肺不张时，可见沿支气管分布的小片状阴影。3．肺功能测定

显示换气流率和潮气量降低，残气容量增加。4．血气分析

Pa02减低；病初PaC02可降低，病情严重时PaCO2上升；后期血pH下降。5．皮肤试验

用可疑的抗原做皮肤试验有助于明确过敏原。六、诊断标准凡符合以下条件，并排除其他引起喘息的疾病，即可诊断。1．儿童哮喘(3岁以上)

①哮喘反复发作；②平喘药有明显疗效；③发作时肺部闻及喘鸣音。2．婴幼儿哮喘(3岁以下)

按记分法进行诊断。记分原则：①哮喘发作≥3次，3分；②肺部闻及呼气相哮鸣音，2分；③喘息突然发生，1分；④有其他过敏疾病史，1分，⑤父母有哮喘病等过敏史，1分。评分标准：总分≥5分可诊断，≤4分为哮喘性支气管炎或疑似哮喘，可疑者如果用\t"/kecheng/2013/_blank"支气管扩张剂有明显疗效加2分。3．咳嗽变异性哮喘(coughvariantasthma)

又称过敏性咳嗽或隐性哮喘。诊断依据：①咳嗽反复或持续发作1个月以上，常在夜间或清晨发生，痰少，运动后加重；②临床无感染征象，或经长期抗生素治疗无效；③平喘药(支气管扩张剂)可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)；④有个人或家族过敏史，或气道呈高反应性，或过敏原皮试阳性等可作辅助诊断。七、治疗原则：坚持长期、持续、规范\t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kecheng/2013/_blank"执业医师、个体化的治疗，去除病因、控制发作和预防复发。(一)去除病因避免接触过敏原，去除各种诱发因素，积极治疗和清除感染病灶。(二)控制发作解痉和抗炎治疗，用药物缓解支气管痉挛，减轻气道粘膜水肿和炎症，减少粘痰分泌。1．支气管扩张剂（1)β－肾上腺素能受体兴奋剂：可刺激β肾上腺素能受体，诱发cAMP的产生，使支气管平滑肌松弛和肥大细胞膜稳定。常用药物有\t"/kecheng/2013/_blank"沙丁胺醇(salbutamol，舒喘灵)、\t"/kecheng/2013/_blank"特布他林(terbutaline，喘康速)、\t"/kecheng/2013/_blank"克仑特罗(clenbuterol，氨哮素)。可采用吸人、口服等方式给药，其中吸人治疗具有用量少、起效快、副作用少等优点，是首选的药物治疗方法。（2)\t"/kecheng/2013/_blank"茶碱类药物：具有解除支气管痉挛，抗炎、抑制肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒及刺激\t"/kecheng/2013/_blank"儿茶酚胺释放等作用。常用\t"/kecheng/2013/_blank"氨茶碱、缓释茶碱等。（3)抗胆碱药物：抑制迷走神经释放乙酰胆碱，使呼吸道平滑肌松弛。常用\t"/kecheng/2013/_blank"异丙托溴铵(ipratropine)。2．肾上腺皮质激素

能增加cAMP的合成，阻止白三烯等介质的释放，预防和抑制气道炎症反应，降低气道反应性，是目前治疗哮喘最有效的药物。因长期使用可产生众多副作用，故应尽可能用吸人疗法，如\t"/kecheng/2013/_blank"倍氯米松(beclomethasone)气雾吸入；对重症，或持续发作，或其他平喘药物难以控制的反复发作的患儿，可给予\t"/kecheng/2013/_blank"泼尼松口服，症状缓解后即停药。3．抗生素

疑伴呼吸道细菌感染时，同时选用抗生素。(三)处理哮喘持续状态1．吸氧、补液、纠正酸中毒

可用1/5张含钠液纠正失水，防止痰液过粘成栓；用\t"/kecheng/2013/_blank"碳酸氢钠纠正酸中毒。2．静脉滴注糖皮质激素

早期、较大剂量应用氢化\t"/kecheng/2013/_blank"可的松或地塞米松等静脉滴注。3．应用支气管扩张剂

可用沙丁胺醇雾化吸入；氨茶碱静脉滴注；无效时给予沙丁胺醇静脉注射。4．静脉漓注\t"/kecheng/2013/_blank"异丙肾上腺素

经上述治疗无效时，试用异丙肾上腺素静脉滴注，直至PaO2及通气功能改善，或心率达180～200次／分时停用。5..给予镇静剂

如\t"/kecheng/2013/_blank"水合氯醛灌肠，但禁用其他镇静剂。6..机械呼吸

指征为，①严重的持续性呼吸困难：②呼吸音减弱，随之哮鸣音消失，③呼吸肌过度疲劳而使胸廓活动受限；④意识障碍，甚至昏迷：⑤吸A40％氧气而紫绀仍无改善，PaC02≥8.6kPa(≥65mmHg)。(四)预防复发1.免疫治疗如脱敏疗法，应用\t"/kecheng/2013/_blank"胸腺肽等免疫调节剂提高机体免疫力、降低过敏性。2.应用\t"/kecheng/2013/_blank"色甘