【体外膜肺ECMO课件】-ECMO-ExtraCorporeal-Membrane-Oxyge

LenuovecompetenzedelCardiologoDr.EmanueleCecchiSubintensivaCardiologicaMedico-ChirurgicaAziendaOspedaliero-UniversitariaCareggiLaCardiologiacheguardaalFuturo2WorkshopregionaleANMCO-SICToscanaFirenze,9Novembre2010LenuovecompetenzedelCardioNegliultimiannihannocontribuitoadampliarelecompetenzedelcardiologo:Aumentodelleterapiefarmacologichedisponibili(adesantitrombotici);Ottimizzazionedelletecnichediagnostichenoninvasivegiàdisponibili(softwareedintroduzionedinuoviparametriadesecocardiografici,ecocardiografia3D)Incrementodelletecnichediagnostichenoninvasive(TCcoronarica);Incrementoedottimizzazionedeidevicedisponibiliperilcardiologointerventista(recentementestentriassorbibili,Combo);Possibilitàdiesecuzionediprocedureinterventisticheextracoronariche(impiantopercutaneodiprotesivalvolareaortica,clipmitraliche)NegliultimiannihannocontriNegliultimiannihannocontribuitoadampliarelecompetenzedelcardiologo:Disponibilitàdinuovidevicediassistenzaventricolaresinistra;NecessitàdiintraprenderenelleUnitàdiTerapiaIntensivaeSubintensivalaterapiasostitutivarenalecontinua;NecessitàdisottoporreipazienticardiopaticinelleUnitàdiTerapiaIntensivaeSubintensivaaventilazionenoninvasivaoltreaventilazionemeccanicaNegliultimiannihannocontriL’attenzionedelcardiologoèstatarivoltasemprepiùallagestionedellapatologiacardiacaperse,mediantel’impiegodidispositividiassistenzaventricolaresiacome“bridgetotransplantation”checome“destinationtherapy”dellapatologiadiorganilacuifunzioneèdirettamenteconnessaconilcuore,tracuiprincipalmenteilreneedilpolmoneL’attenzionedelcardiologoèVAD=VentricularAssistDevicesEsterniEsterninonpulsatiliEsternipulsatiliLVADs(LeftVentricularAssistDevices)AbiomedBVS5000/AB5000ECMO(ExtraCorporealMembraneOxygenation)ThoratecVAD-Medos-BerlinHeartImpiantabiliImpiantabilinonpulsatiliImpiantabilipulsatiliJarvik2000NovacorSystem-HeartMateTCIHeartMateIIVAD=VentricularAssistDeviceJarvik2000HeartPompaassialetot.impiantabile8000–12000rpmFlussocontinuo(max8l/min)Diametro:2,5cm,lunghezza:5,5cmPeso85gImpercettibiledalpazienteJarvik2000HeartLoJarvik2000vieneimpiantatoall’internodelventricolosinistroelasuaestremitàdistalecheècostituitadaunaprotesiHemashielddi16mmvieneanastomotizzataall’aortadiscendente.Ilposizionamnentointraventricolarenonnecessitaditascaaddominaleel’assenzadiunacannuladiinflowriducealminimolaformazionedicoagulieditrombi.Necessitàcomunquediterapiaanticoagulante.LoJarvik2000vieneimpiantatL’alimentazioneabatterieèpercutaneatramitelaconnessionetrailcavoelettricoedilpedestalretroauricolare.L’usodelpedestalpermetteunamigliorequalitàdivitariducendol’incidenzadiflogosiediinfezionirispettoalcavopercutaneoaddominaleIlpedestaledilconnettoresonowater-proof.L’alimentazioneabatterieèpJARVIK2000Questodispositivotrovaindicazionenelloscompensocardiacorefrattarioallaterapiafarmacologicasiacomebridgetotransplantationchecomedestinationtherapy;Ilcardiologodevefamiliarizzareconalcuniparametridimonitoraggiotraiqualipuòessereutileladistanzasetto-device(se>10mmèindicedibuonriempimentodelVsx,se<10mmèindicedieccessivosvuotamentoepuòdeterminareilcosiddetto“suckdowneffect”)JARVIK2000QuestodispositivoJARVIK2000TragliaspettigestionalièutilesaperechelamisurazionenoninvasivadellaPAneilivellidiassistenzapiùaltideveessereeffettuatanegli8secincuilavelocitàdirotazionedellamicroturbinasiriduceautomaticamentepermettendol’aperturadellavalvolaaorticanativa,equindigonfiandoilmanicottosubitoprimadellariduzioneautomaticadellavelocitàoriducendoillivellodiassistenzaallivellopiùbasso(mettendointalcasoilpazienteinposizionesupina);L’esperienzadelnostrocentroconquestodevice,perquantolimitata,hadimostratol’altamortalitàchecaratterizzaquestipazienti,doporicoveriparticolarmentelunghi,percomplicanzeinfettiveedemorragichefatali.JARVIK2000TragliaspettigesECMO-èunatecnicadisupportocardiopolmonarechesièdimostrataefficacenelridurrelamortalitàdeipazienticoninsufficienzacardiacae/orespiratoriaacutagravepotenzialmentereversibilemarefrattariaaltrattamentomedicoefarmacologicoconvenzionalemassimale;-èuninterventononterapeutico,madisupportochemantieneilcuoree/oipolmoniariposopermettendocosìillororecuperofunzionale.ECMO-èunatecnicadisuppExtracorporealMembraneOxygenation(ECMO)-AssistenzamonoventricolareFlussononpulsatileScambigassosi-SupportodibrevedurataExtracorporealMembraneOxygenCircuitopreassemblato:-Pompacentrifugaaflussocontinuo-Ossigenatore-Scambiatoredicalore-Cannulaarteriosadi17-19F-Cannulavenosadi21-25FECMOECMOECMO:SCOPIPRINCIPALIMantenereunflussoidoneoperunabuonaperfusionePrevenireladistensionemiocardicaRidurreilconsumomiocardicoefavorirnealmassimoilsuorecuperoECMO:SCOPIPRINCIPALIMantenerExtracorporealMembraneOxygenation(ECMO)

Effettidell’ECMO-Aumentailflussocoronarico.

preservalavitalitàmiocardicafavoriscerecuperocircolazionespontanea-Forniscesangueossigenatoacervello,reniedaglialtriorgani.

previeneladisfunzionemultiorgano

-Stabilizzailpaziente.

diagnosieziologicatrattamento

Limitidell’ECMO-Calibrodellecannule.

complicanzevascolari-No“unloading”delventricolosn.Incrementodelpostcarico eccessivaintroduzioneinaortaascendente-Duratadisupportolimitata.

giorni/settimane-Necessitàdiunperfusionista.Lancet2008;372:512.

ExtracorporealMembraneOxygenECMO-inizialmenteusatosolocometrattamentodell’insufficienzarespiratoriareversibiledelneonatoedelbambino;-negliultimipropostoeusatocometerapiaavanzataincorsodiinsufficienzacardiacaacutanonsensibileaiprotocolliterapeuticitradizionali;-dallametàdeglianni’90adoggi,notevolecalodelnumerodipazientitrattaticonECMOrespiratorio,grazieall’introduzionedinuovemetodichediassistenzaventilatoria,conaumentonotevoledell’utilizzodell’ECMOcardiaco.ECMO-inizialmenteusatosECMO:differenzatrarespiratorioecardiacoLedifferenzefondamentaliriguardanolamodalitàdiperfusione:nell’ECMOrespiratorioèpossibileutilizzaresiailcircuitoveno-venosochequelloveno-arterioso,mentrenell’ECMOcardiaco,trattandosidiun’assistenzacardiocircolatoria,soltantoquelloveno-arterioso.ECMO:differenzatrarespiratorECMORESPIRATORIO:INDICAZIONISindromedaaspirazionemassivadimeconio;SepsiopolmoniteARDSErniadiaframmaticacongenitaIpertensionepolmonarePersistenzadellacircolazionefetaleBarotraumadaventilazionemeccanicaECMORESPIRATORIO:INDICAZIONIECMOCARDIACO:INDICAZIONIIndicazionipreoperatorie:Stabilizzazioneemodinamica;Infartomiocardicoacuto;MiocarditiIndicazionipost-cardiotomiche:“Bridgetorecovery”nell’insufficienzacardiacaacuta;IncapacitàdisvezzamentodalBPCP(CEC);DisfunzioneventricolaresinistraprogressivaIpertensionepolmonare“Graftfailure”Altreindicazioni“Bridgetobridge”inattesadiimpiantareunVADBridgealtrapiantoArrestocardio-respiratorioShockcardiogenorefrattarioECMOCARDIACO:INDICAZIONIIndiECMOCARDIACO:METODICHEL’ECMOvieneeffettuatoconduetipidibypass,inbasealladirezionedelflussoematico:l’efflussoèsempredalcircolovenosomentrelareinfusionedelsangueossigenatoedecarbossilatopuòesserenelcircoloarterioso(ECMOVeno-Arterioso)oinquellovenoso(ECMOVeno-Venoso).E’possibileeffettuareilbypassveno-venoso

contresistemi,chedifferisconosiaperiltipodicannulazionecheperilcircuitoutilizzatoECMOCARDIACO:METODICHELECMOVENO-ARTERIOSOAttraversoilcircuitoextracorporeoilsangueprovenientedall’atriodestrovienedrenatoinunpiccoloreservoir(bladder)edirettoversolapompa,grazieallaqualeraggiungel’ossigenatore,doveavvengonogliscambigassosi;attraversapoiloscambiatoretermico,cheaiutaamantenereilpazienteinnormotermiaperrientrarenelpazientemediantelalineaarteriosa.Sesiutilizzaunapompacentrifuga,nonènecessariomontareunbladder(>partedeicasi).ECMOVENO-ARTERIOSOAttravECMOVENO-ARTERIOSO-lareinfusionedisangueavvieneattraversol’aorta;-puòbypassaretotalmenteoparzialmentesiaipolmonicheilcuore,cosìdaessereefficacecomesupportosiarespiratoriochecardiocircolatorio;-sepossibileèbenegarantireunminimodiportatapolmonare(circail20%dellagittatacardiaca)permigliorareilrapportoperfusione/ventilazionee,conuncuorelievementeeiettivo,migliorarelaperfusionecoronarica;-èimportantetenercontodellapressionearteriosasistemicaedellepressioniatriali,modificandoall’occorrenzalaportata(>èlaquantitàdisanguedrenatodall’atriodestro,piùlacurvapressoriaarteriosarisulteràpiatta).

ECMOVENO-ARTERIOSO-larECMOVENO-ARTERIOSO-DuranteECMOilreservoirèilpaziente.-LaPaO2ottenutaèilrisultatodellamiscelazionetrailsanguedelcircuitoextracorporeoelaquotaresiduachepassaattraversoilcuoreeipolmoni.-Unindicedibuonaperfusioneèlasaturazionevenosa(SvO2)chenondovràmaiessereinferioreal70%.-Lasaturazionevienecorrettaattraversolemodificazionideiflussidipompa,dellaFiO2edell’ematocrito.

ECMOVENO-ARTERIOSO-DuranteLancet2008-Studioretrospettivo-“RCPstandard+ECMO”vs“RCPstandard”-ACRcardiaco,testimoniato,intraosp.conRCP>10minuti-172pz:113RCPstandardvs59RCPstandard+ECMO-LatenzamediaRCP-ECMO52minuti-Duratamediadelsupporto110oreIMPIEGODELL’ECMONELL’ACRLancet2008-StudioretrospettChen,Lancet2008IMPIEGODELL’ECMONELL’ACRChen,Lancet2008IMPIEGODELL’【体外膜肺ECMO课件】-ECMO-(ExtraCorporeal-Membrane-Oxyge…..nostudyhasprovidedclearevidenceofthemeritsofextracorporeallife-supportinpatientswithout-of-hospitalcardiacarrest.Cardiotoxicity,severeaccidentalhypothermia,andrecurrentventricularfibrillationarethreewidelyacceptedindicationsforemergencycardiopulmonarybypasssupportinpatientswithprotractedcardiopulmonaryarrestoutsidethecatheterlaboratory….Lancet2008,Editorial…..nostudyhasprovidedclearIMPIEGODELLATERAPIASOSTITUTIVARENALECONTINUAINCARDIOLOGIA:SCOMPENSOCARDIACO;

PREVENZIONE/TRATTAMENTODELLANEFROPATIADAMEZZODICONTRASTO;ALTREINDICAZIONIIMPIEGODELLATERAPIASOSTITUTCRRT:INDICAZIONISubintensivaCardiologicaMedico-Chirugica,AOUCareggiCRRT:INDICAZIONISubintensivaSCOMPENSOCARDIACO90%deipazientiospedalizzatiperscompensocardiaco(HF)mostranosegniesintomidisovraccaricodivolumeL’iperidratazionecontribuisceallaprogressionedelloscompensocardiacoeall’aumentodeltassodimortalitàLeLineeGuidaperiltrattamentodelloscompensoraccomandanochelaterapiadovrebbeessererivoltaadottenerel’euvolemia.SCOMPENSOCARDIACO90%deipaziCircametàdeipazientidimessidall’ospedalehannosegniesintomipersistentidicongestioneIltassodireospedalizzazioneentro6mesièfinoal50%E’possibilechenonsoltantolaquantità

deiliquidirimossi,maanchelacomposizionedelliquidosiaassociataaltassodireospedalizzazioneSCOMPENSOCARDIACOCircametàdeipazientidimess

Ilsovraccaricodivolumepuòesserecorrettoconidueseguentimetodi:Terapiafarmacologica:DiureticiTerapiameccanica:Ultrafiltrazione(SCUF)Emo-dia-filtrazione(CVVHDF)IlsovraccaricodivolumepCRRT:ContinuousRenalReplacementTherapyCRRT:ContinuousRenalReplace

ULTRAFILTRAZIONE(SCUF):RimozionediacquaΔP(gradientepressorio)RimozionedisolutiConvezioneULTRAFILTRAZIONE(SUltrafiltrazioneGradientePressorio(ΔP):

l’acquaplasmaticaattraversalamembranasemipermeabiledallatoapressionemaggioreversoquelloapressionepiùbassaConvezione:spostamentodisolutidipiccolaegrandedimensioneinsiemeconilflussod’acquaattraversolamembranaUltrafiltrazioneEmo-dia-filtrazione(CVVHDF)RimozionediacquaΔPRimozionedisolutiConvezioneeDiffusioneCVVHDFneedsdyalisissolutionandreinfusionsolutionCVVHFneedsreinfusionsolutionEmo-dia-filtrazione(CVVHDF)Èlametodicacheunisceiprincipidell’emodialisiedell’emofiltrazioneDiffusioneeconvezionetrovanolamigliorecombinazioneinquestaterapiacheèritenutaesserequellache

offrelemiglioriclearanceperSOLUTIDIPICCOLEEMEDIEDIMENSIONI.CVVHDF:emodiafiltrazioneDIFFUSIONE:spostamentodisolutidipiccoladimensionedaunazonaadelevataconcentrazioneadunazonaaminoreconcentrazioneADSORBIMENTO:aderenzadellemolecolesullasuperficiedellamembranasemi-permeabile:mediatoriinfiammatoriTNFÈlametodicacheunisceipriPESOMOLECOLAREPESOMOLECOLARESomministrazioneintravenosa

didiureticidell’ansaVantaggi:SemplicidausareCapacidiindurreunadiuresidiuresirapidaRiducelacongestionepolmonareeladispneaSvantaggi:L’efficaciapuòridursiconesposizioniripetuteLacongestioneirrisoltapuòcontribuireadunaumentatotassodireospedalizzazionePuòessereassociataconun’aumentatamorbiditàemortalitàperglieffettideleterisull’attivazioneneurormonale,l’equilibrioelettroliticoelefunzionicardiacaerenaleSomministrazioneintravenosa

Ultrafiltrazione(UF)èunametodicaalternativadirimozionediacquaesodioVantaggi:PermetteunarimozionediliquidicontassievolumiaggiustabiliNonhaeffettosuglielettrolitisiericiDiminuiscel’attivitàneurormonaleSvantaggi:E’invasivaCipossonoesserecomplicanzevascolariImmobilizzazioneNecessitàdisomministrareeparinaininfusioneCipuòessereperditadisangueeanemizzazionePuòesserviipotermiaUltrafiltrazione(UF)èunameMeccanismidiritenzionedisodioeacquanelloscompensocardiacoRiduzionecronicadell’outputcardiacoRidottoriempimentodellettovascolarearteriosoAumentatepressionidiriempimentocardiacoRidottapressionediperfusionerenaleVasocostrizionerenaleRidottaGFRAumentataattivitàdelRAASAumentatoriassorbimentodiacquaesodioneltubuloprossimaleRidottorilasciodistaledisodioAumentataritenzionediacquaesodioMeccanismidiritenzionedisoUltrafiltrazione(UF)Questatecnologiaèstatalimitata:DallanecessitàdialtiflowratesElevatovolumedisangueextracorporeoAmpicateterivenosicentraliInuovidevicesperUF(Dedyca,Aquadex,SafeUFC…)SonomenoinvasiviPossonoessereusatifuoridalleunitàditerapiaintensivaNonrichiedonoinfermierispecializzatiAlcunimodellinonrichiedonoaccessivenosicentraliUltrafiltrazione(UF)QuestateCRRT:DEVICESCRRT:DEVICESINDICAZIONIALLACRRTNELLOSCOMPENSOCARDIACORiacutizzazionediscompensocardiacomoderataeseveraSindromecardiorenaleOspedalizzazionifrequentiperHFnonostanteterapiadomiciliareottimaleealtedosedidiureticiEdemapolmonareacutoinpazienticondannorenaleINDICAZIONIALLACRRTNELLOSCUltrafiltrazioneeLineeGuidaGUIDELINESESC2005OFACUTEANDCHRONICHEARTFAILURE

GUIDELINESACC/AHAOFCHRONICHEARTFAILURE2004

TutteleLineeGuidaraccomandanol’UFsoloperilsovraccaricoidricorefrattarioallaterapiadiureticaGUIDELINESACC/AHA2009OFACUTEANDCHRONICHEARTFAILURE:UF

ClassIIaLOEBUltrafiltrazioneeLineeGuida46Ultrafiltrationshouldbeconsideredtoreducefluidoverload(pulmonary

and/orperipheraloedema)inselectedpatientsandcorrecthyponatraemiainsymptomaticpatientsrefractoryto

diureticsUltrafiltrationandheartfailureNewIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBBasedonESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008.46Ultrafiltrationshouldbeco47Ultrafiltrationisreasonableforpatientswithrefractorycongestionnotrespondingtomedicaltherapy.NewIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBBasedonthe2009FocusedUpdateACCF/AHAguidelinesfortheDiagnosisandManagementofHeartFailureinAdults.Ultrafiltrationandheartfailure47UltrafiltrationisreasonablCondizionipeculiariinpazienticonscompensocardiacocongestiziocherichiedonol’impiegodellemetodichediCRRTIponatriemia;Insufficienzarenale(marcatoaumentodiurea/azotemiae/ocreatininemia).BasedonESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008.CondizionipeculiariinpazienTavazzi,Eur.HeartJ2006NationwidesurveyonacuteheartfailureincardiologywardservicesinItalyTavazzi,Eur.HeartJ2006NatiIMPIEGODELL’ULTRAFILTRAZIONEPRESSOL’UNITA’DISUBINTENSIVACARDIOLOGICAPatients(jan-apr)IMPIEGODELL’ULTRAFILTRAZIONENegliultimiannisonostatipubblicatialcuniarticolichehannoparagonatoUFediureticiinpazienticonscompensocardiacoNegliultimiannisonostatip【体外膜肺ECMO课件】-ECMO-(ExtraCorporeal-Membrane-Oxyge

Tuttiitrialspubblicatinegliultimi4anniediltrialUNLOADsonoinfavoredell’utilizzodell’UFrispettoaidiureticiinpazienticonscompensocardiacomoderatoeseveroancheindipendentementedallapresenzadidisfunzionerenaleIlconfrontotraUFeterapiadiureticaèunargomentorilevanteTuttiitrialspubblicatiEndpointsprimariesecondari,ultrafiltrazionevsterapiadiureticanell’UNLOAD

CostanzoMR.AmericanCollegeofCardiology2006ScientificSessions;March12,2006;Atlanta,GA.0.015133Necessitàdifarmacivasoattivi(%)K=potassio0.018121K<3.5mEq/L(%)0.0013.34.6Perditanettadiliquidi(L)0.356.1,n=836.4,n=80Dispneascore,

endpointprimario(media)0.0013.1,n=845.0,n=83Perditadipeso,endpointprimario(kg,media)

48orepDiureticiUltrafiltrazioneEndpointsEndpointsprimariesecondari,Endpointprimariesecondari,ultrafiltrazionevsterapiadiureticanell’UNLOADtrialCostanzoMR.AmericanCollegeofCardiology2006ScientificSessions;March12,2006;Atlanta,GA.0.0094421VisiteprogrammateoalPS(%)K=potassio0.0223.81.4Giornidireospedalizzazione0.0223218Reospedalizzazione(%)

A90giornipDiureticiUltrafiltrazioneEndpointEndpointprimariesecondari,Adifferenzadeidiuretici,l’ultrafiltrazionerimuoveunfluidoISOOSMOTICO,conunaconcentrazionedisodiougualeaquelladell’acqua.Quindi,perqualsiasiquantitàdiliquidorimosso,vieneeliminatopiùsodioconl’ultrafiltrazionerispettoaidiureticiQualitàdelliquidorimossoAdifferenzadeidiuretici,L’ultrafiltrazionenondeterminaun’attivazioneneurormonalemediatadallamaculadensaenonproduceun’ipovolemiaintravascolareprotrattaperchérimuoveifluididalsangueconlastessavelocitàconcuivengonoriassorbiti

dall’interstizioedematoso(refillingrate)Ultrafiltrazione:fisiopatologiaL’ultrafiltrazionenondetParametriemodinamiciUF↓lepressionidiriempimentoventricolaredestroesinistroUF↓lepressioniinatriodestroesinistrocon2meccanismi:RiducendoivolumicircolantiRiducendolapressionedellestrutturechecircondanoilcuore(pressioniextramurali:effusionipleuriche,effusionipericardiche,ascite)Questiduemeccanismipossonoanchespiegareilrecuperocostantedelladiuresidopol’ultrafiltrazioneParametriemodinamiciUF↓lep【体外膜肺ECMO课件】-ECMO-(ExtraCorporeal-Membrane-OxygeParametrineurormonaliUF↓lanorepinefrinacircolanteUF↑ilgradientetranspolmonaredellanorepinefrinasiericaUF↓l’attivitàreninicaUF↓l’aldosteronesiericoUF↓BNPcircolanteealtrecitochineParametrineurormonaliUF↓laClinicaldataEntrambiimetodi(UFeDiuretici)usatiinfaseacutarisolvonorapidamenteladispneaeriportanoloscompensocardiacoadunaclassefunzionalepiùbassa;UFèbeneficaancheneipazientichehannoscompensocardiacomoderato(NYHAII-III)incuil’iperidratazioneèristrettaaldistrettopolmonare;UFdeterminamaggiorriduzionedelpesocorporeorispettoallaterapiastandardinuntempopiùbreveUFpotenzialarispostaallasuccessivaterapiadiuretica,generalmenteadunadosepiùbassarispettoaprimadeltrattamento;UFdeterminabeneficicliniciprotrattiperoltre3mesi.ClinicaldataEntrambiimetodiNegliultimianninumerosistudihannopropostol’impiegodell’emofiltrazionenellaprevenzionedellaCIN;Infattiimdc

hannocaratteristichechimico-fisicheefarmacocinetichecheneconsentonoun’ottimaclearancedapartedeifiltricomunementeutilizzati,essendocostituitidamolecoleidrosolubiliconpesomolecolarerelativamentebasso,legamefarmaco-proteicominimoevolumedidistribuzionecorrispondentealvolumeextracellulareImpiegodellaCRRTnellaprevenzione/trattamentodellaCINNegliultimianninumerosiDatipresentiinletteratura:Gabuttieal.hannodimostratocomel’emodiafiltrazioneveno-venosaeseguitaduranteenelleoreimmediatamentesuccessiveadindaginicontrastografiche,fosseingradodirimuoverefinoal30%delmdcsomministrato(BloodPurif.2003);Marenzietal.hannosucc.dimostratounasignificativariduzionedellosviluppodellaCINedellamortalitàinpzconinsufficienzarenale(creatininemiasierica≥2mg/dL)sottopostiacoronarografiaetrattaticonemofiltrazionerispettoadungruppodicontrollotrattatoconsolaidratazione(NEJM2003);ImpiegodellaCRRTnellaprevenzione/trattamentodellaCINDatipresentiinletteratura:IMarenzietal.inunaltrolavorohannodimostratocomeinunacoortedipzconGFR<30ml/minl’esecuzionedell’emodiafiltrazione6hprimaefinoa24hdopolasomm.delmdcfossesuperioreallasolaemodiafiltrazioneeseguitasoltantonelleoresuccessivealcateterismo(AmJMed2006);Klarenbachetal.inunostudiodifarmaco-economiabasatoessenzialmentesullacasisticadiMarenzihannovalutatocomeilprotocollodiultrafiltrazioneveno-venosafossefinanziariamenteaccettabilesoloneipazientiadelevatorischiodiCIN(CritCareMed2006).ImpiegodellaCRRTnellaprevenzione/trattamentodellaCINMarenzietal.inunaltrolavRecommendationsforpreventionofcontrast-inducednephropathyPatientswithsevereCKDInterventionDoseClassLeveleGFR<30mL/minProphylactichaemofiltration6hbeforecomplexPCIshouldbeconsideredFluidreplacementrate1000ml/hwithoutweightlossandsalinehydration,continuedfor24haftertheprocedureIIaBBasedonESCGuidelinesonmyocardialrevascularization2010.RecommendationsforpreventionEziologiadell’AKInelpazientecardiopaticoPost-interventochirurgico;Intossicazionedigitalica;Riacutizzazionediunanefropatiadiabetica;Rabdomiolisi;Insufficienzarenaleacutaagenesimista.NostraesperienzapressoilrepartodiSubintensivaCardiologicoMedicoChirugica,DipartimentodelCuoreedeiVasi,AOUCareggi,FirenzeEziologiadell’AKInelpazientNIV:NoninvasiveventilationDefinizione:

formadiventilazionemeccanicachenonrichiedel’intubazioneorotrachealeSiespletafondamentalmenteconduemodalità:CPAPeBIPAPNIV:NoninvasiveventilationDNIV:NoninvasiveventilationNontuttiipazienticoninsufficienzarespiratoriahannoindicazioneallaNIVSeunpazientehaindicazioneallaIOTnonsidevetemporeggiareconlaNIVIlsuccessodellaNIVdipendeda:-tipodiinsufficienzarespiratoria-malattiasottostante-ambientedovesieffettua-esperienzadeglioperatori-timingdiinizioNIV:NoninvasiveventilationNDIFFERENZEFRALANIVELAVENTILAZIONEMECCANICACONIOTPazientecollaboranteIngradodi

proteggerelevieaereeRiflessodelladeglutizioneconservatoRiflessodellatosseconservatoNonrichiedesedazioneRiducelecomplicanzeinfettivePuòessereeffettuataancheinambientenonintensivoDIFFERENZEFRALANIVELAVEConditiosinequanon:IlpzdasottoporreaNIVdevepotertollerarel’interfaccia:MascheraNasaleMascherafaccialeFullfacemaskCascoConditiosinequanon:IlpzNIV:NoninvasiveventilationINDICAZIONI:DATICLINICI:tachipnea,aumentodellavororespiratorio,usodeimuscolirespiratoriaccessoriDATIEGA:insufficienzarespiratoriaacutaoriacutizzazionediinsufficienzarespiratoriacronica:PaCO2>45mmHgpH<7.35Nell’ipossiemiaconPaO2/FIO2<200(concautela)NIV:NoninvasiveventilationIIndicazioniecontroindicazioniallaNIVIndicazioniecontroindicazionRaccomandazioniperlaNIVRaccomandazioniperlaNIVRaccomandazioniperlaNIVRaccomandazioniperlaNIVCPAP:continuouspositiveairwaypressureQuestamodalitàdiventilazionegeneraunapressionepositivadurantetuttoilciclorespiratorioTalepressionesichiamaPEEP(Positiveend-expiratorypressure):e’l’unicoparametrodaimpostaresulventilatore(fra5e15cmH2O)ConlaCPAPilciclorespiratorioèiniziatoeterminatodalpazientecherespiraspontaneamente:FR,FlussoeVolumecorrentesonodeterminatidallecaratteristichedelpazienteCPAP:continuouspositiveairwCurvepressione-tempoduranterespirospontaneo,CPAPeBi-PAPCurvepressiCPAP:EFFETTIRESPIRATORIReclutaglialveolichiusiaprendolileresistenzedellevierespiratoriemantenendoleaperteinteleespirazioneilriassorbimentoeprevienel’edemaalveolareNell’EPAmiglioral’ossigenazioneelameccanicarespiratoriaillavororespiratorioemiglioragliscambigassosi,prevenendoilcollassoalveolareCPAP:EFFETTIRESPIRATORIReclCPAP:EFFETTIEMODINAMICIPreloadeafterloadperché↓RitornoVenosoNeipazientiipovolemiciopreloaddipendentipuòdeterminareuna↓dellaPortataCardiacaeIpotensioneNeipazienticonEPAinvecedeterminadellaCWPeundellaPortataCardiacaCPAP:EFFETTIEMODINAMICIPreCP