细节决定成败-麻醉科日常工作细节汇粹课件

细节决定成败——麻醉科日常工作细节汇粹

细节决定成败，麻醉过程中很多的差错或事故多源于对细节问题的认识不足，处理不妥。对于麻醉医生来讲，理论知识固然重要，但足够的实践经验以及对教训的认识体会更有利于我们减少麻醉过程中的意外，特别是对于年轻医生。因此，了解麻醉中易出事的细节问题，有利于我们提高警惕，有备无患。

一、麻醉前访视：择期手术常规提前察看病人，了解病情，在查看记录病人的化验和辅助检查的同时，更要关注患者平时的临床表现，因为平时的表现更能反应患者实际的器官功能及代偿能力。再次了解病史和既往史（哮喘），尤其是用药史（如华法林），管床医生了解的可能有疏漏。有心肺疾病的患者，病房又没有请相关科室会诊的，一定要进一步仔细检查并系统治疗，或延期手术。70岁以上的高血压病人,术前要建议做心脏彩超。二、麻醉前准备：根据患者的实际情况及手术方式，准备好麻醉所必须的或可能需要的特殊器械和耗材，如动脉穿刺针、动脉传感器、中心静脉穿刺包、喉罩、鼻咽通气道等。病情危重者，要提前准备好各种抢救药物和心脏起搏器。抽药及给药时，对于外观相似的药物（如肾上腺素、麻黄碱、阿托品和地塞米松均为1ml）,要标注清晰并分开摆放。检查设备，连接电源、气体，各种管道面罩。尤其是检查麻醉机是否漏气，并打开氧气调节排气阀（避免抠上面罩后发现没有开氧气或气囊没有充起）。准备胶布，牙垫，牙齿保护器（保护义齿），口咽通气导管（对于儿童和肥胖患者），检查喉镜片是否正常工作。患者进入手术室后,一定亲自核对，并了解患者在病房的输液情况，作出容量评估。一定要再询问进食水情况，特别是小孩子就更要多问几个家属。急症手术也要先查看病人必要的化验检查结果（如凝血、有无贫血、电解质异常等）。用砂轮磨过安掊颈部的碎屑要用消毒液擦掉，尤其在做腰麻时，碎屑注入蛛网膜下腔会有隐患。已抽好药物的注射器放在小托盘上时，摆放要有顺序，诱导药摆在一块，心血管药摆在一块，其他药摆在一块。三、术中管理：再小的手术，麻醉医生也不能随意离开手术间。麻醉中要“三勤”：

眼勤—勤看病人，勤看监护，勤看术野，掌握病情变化和手术进程，及时调整药物。

手勤—多动手查看连接及所给的药物，防范差错和意外。养成记工作笔记的习惯，有利于不断总结工作得失,利于我们不断进步。

心勤—多思考，及时或提前处理病情变化。想得越多，出事概率越小。麻醉管理注重三分坐（纪录等），七分转（看手术进程、各种管道、出入量等），多交流（同事间交流、抚慰病人、保持气氛等）。全麻患者诱导前，用具要齐全，如听诊器，口咽通气道，注射器，管芯，胶布，导管型号多备一点，吸引器在位。再次检查机器导管是否漏气，氧气是否打开，喉镜是否工作，管子套囊漏不漏气。如果考虑可能为困难插管,最好准备好困难插管喉镜、喉罩、支纤镜等,并叫上级医生协助全麻诱导。各种连接管道、通路的接口处要专门旋紧，并且尽量暴露，以便察看。肌松足够时再插管。下管时气管导管不要与牙齿摩擦，避免牙齿滑破气囊。如果用管芯，管芯不要伸出导管侧孔，避免损伤软组织。气管插管，头不是仰得越后越好，肌松情况下需注意患者颈项的保护。麻醉中各种报警的设置应调整到合适音量，不要关闭报警，特别在精力不好时（如夜班、或者危重病人手术时）。患者转体位时，尤其是俯卧位，要妥善固定气管导管，以防脱出。经常巡视液体的滴速及用量，查看尿量。特别是要注意小儿液体的调节，小儿的耐受性差，多关注液体的速度，以及观察出血量。经常巡视呼吸囊，以及麻醉机上的转换阀。挠动脉穿刺后，一定确保接头固定可靠，一旦脱落将很危险。如动脉穿刺和静脉输液通道在同一肢体，建议用彩色贴纸醒目标明，防止动脉内注药。做胸科手术时，胸腔冲洗一定要确定是温水，因为冷水易引起心律失常或心跳停博。骨科手术放置骨水泥和肢体放止血带时，麻醉医生必须在场，并密切观察生命体征变化。俯卧位的患者，除了注意脱管和颈部的保护，还要经常看看眼球是否被压；牙垫要用纱布卷来代替，以免造成口唇损伤；有时腹垫放得不到位会压迫使下腔静脉部分受阻，引起不明原因低血压，应该提起重视。麻醉中使用抗生素及输血时，有发生过敏的危险，需严密观察，并适当暴露一定区域皮肤有利于及早发现过敏表现。遇到险情时，如只有自己一个麻醉医生，要果断下命令，吩咐护士去喊人、拿药等，切忌自己跑来跑去。此刻，麻醉医生的任务是监护、抢救患者，全力保证呼吸道通畅。必要时要请专科医生会诊协助处理。搬动患者的时候，一定要保持车床稳固，一旦患者从床上摔落是个很麻烦的问题。同时要保护好管道（气管导管、动静脉通路等），以免脱落。全麻术毕转送病人时，路程再近也要带上简易呼吸囊。患者送到PACU后，要与PACU的护士做口头病情交班，有无特殊注意事项等。在送病人回病房的途中，要提醒病人大口呼吸，尽量保持清醒，始终在患者的头部两侧，保持患者呼吸道通畅。特殊情况下需带上简易指脉氧监测仪以及简易呼吸囊。将患者送到病房后，交班后要再次确认患者的生命体征是否平