高糖患者健康管理服务规范课件

国家基本公共卫生服务规范（第三版）高血压患者服务规范塔山卫生院公共卫生科：徐前瑾12020/11/3国家基本公共卫生服务规范（第三版）高血压患者服务规范塔山卫生强调服务对象为“常住”居民；强调“非同日三次测量血压”；增加描述高血压的6项高危因素；增加不同特征“高血压患者血压控制满意标准”，与防治指南中高血压患者的治疗目标相同；完善“高血压筛查流程图”、“高血压患者随访流程图”；“考核指标”改为“工作指标”；强调规范管理率、管理控制率。填表说明：若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。用药情况：……。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。规范（第三版）修订主要变化22020/11/3强调服务对象为“常住”居民；规范（第三版）修订主要变化220主要内容32020/11/3主要内容32020/11/3辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。三要点：35岁及以上常住居民原发性高血压42020/11/3辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。42020/1筛查随访评估分类干预健康体检52020/11/3筛查52020/11/3筛查每年免费测量一次血压（非同日三次测量）每半年免费测量一次血压血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；超重或肥胖，和（或）腹型肥胖高血压家族史（一、二级亲属）；长期膳食高盐；长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；年龄≥55岁。二、服务内容对于具有高危因素者，应接受医务人员的生活方式指导。62020/11/3筛查每年免费测量一次血压（非同日三次测量）二、服务内容对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压水平大于等于90mmHg。在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。高血压诊断二、服务内容筛查72020/11/3对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压水平大于等于诊断步骤初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案；2周内随访转诊结果已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理；可疑继发性高血压患者，及时转诊。二、服务内容筛查82020/11/3诊断步骤初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确诊并在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。排除继发性高血压。诊断高血压时注意事项二、服务内容筛查92020/11/3在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；降压效果差，不易控制。二、服务内容筛查102020/11/3以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：二、服务内容筛查筛查超重或肥胖：超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2

；肥胖：BMI≥28kg/m2二、服务内容BMI<1818-23.924-27.9BMI≥28112020/11/3筛查超重或肥胖：二、服务内容BMI<1818-23.筛查腹型肥胖腰围：男≥90cm（2.7尺）

女≥85cm（2.6尺）二、服务内容122020/11/3筛查腹型肥胖二、服务内容122020/11/3测量血压的方法1.水银柱式2.电子血压计3.气压表式二、服务内容筛查132020/11/3测量血压的方法1.水银柱式二、服务内容筛查132020血压测量标准方法测量工具汞柱式血压计正确姿势取坐位，右肘部、血压计和心脏置于同一水平袖带位置气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm听诊器位置听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面听诊声音变化柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的值。柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读数定为舒张压。二、服务内容筛查142020/11/3血压测量标准方法测量工具汞柱式血压计二、服务内容血压测量注意事项安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时排空膀胱。第一次就诊应测量双臂血压。快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约2mmHg。重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差>5mmHg，应测第三次。二、服务内容筛查152020/11/3血压测量注意事项安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖随访评估原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访。测量血压，有危急情况者处理后紧急转诊收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变；剧烈头痛；头晕、恶心呕吐；视力模糊、眼痛；心悸、胸闷、喘憋不能平卧；处于妊娠期或哺乳期；存在不能处理的其他疾病。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。二、服务内容162020/11/3随访评估原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访。随访评估对不需要紧急转诊者，常规随访测量血压。询问症状。测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况。

二、服务内容

评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。172020/11/3随访评估对不需要紧急转诊者，常规随访二、服务内容高血压患者血压控制满意标准：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；糖尿病、肾病患者血压降至140/90mmHg以下；≥65岁高血压患者的收缩压降至150/90mmHg以下；二、服务内容分类干预如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。182020/11/3高血压患者血压控制满意标准：二、服务内容分类干预如能耐分类干预分类情况处理原则血压控制满意；无药物不良反应；无新发并发症或原有并发症无加重。预约下一次随访时间。对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。第一次出现血压控制不满意；出现药物不良反应的患者。结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量；更换或增加不同类的降压药物；2周内随访。连续两次出现血压控制不满意；药物不良反应难以控制；出现新的并发症；原有并发症加重的患者。转诊到上级医院；2周内随访。二、服务内容192020/11/3分类干预分类情况处理原则血压控制满意；预约下一次随访时间。对健康体检原发性高血压患者；每年进行1次较全面的健康检查；与随访相结合；内容：体温、脉搏、呼吸、血压；身高、体重、腰围；皮肤、浅表淋巴结；心脏、肺部、腹部；口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。二、服务内容

评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。202020/11/3健康体检原发性高血压患者；二、服务内容评估高血具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。212020/11/3具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。2120辖区内35岁及以上常住居民，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年免费为其测量一次高血压。既往未确诊过原发性高血压第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压若收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg若收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况高危人群非高危人群若确诊原发性高血压纳入高血压患者管理若排除高血压患者建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导建议其至少每年测量1次血压既往确诊过原发性高血压高血压筛查流程图222020/11/3辖区内35岁及以上常住居民，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服高血压患者随访流程图每年要提供至少4次面对面的随访辖区内35岁及以上确诊的常住原发性高血压患者测量血压评估是否存在危急情况评估上次随访到此次随访期间症状评估并存的临床症状评估并记录最近一次各项辅助检测结果测量体重、心率，计算BMI评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等评估患者服药情况若存在危急情况紧急处理后转诊，2周内随访转诊情况。根据评估结果进行分类干预血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症、或原有并发症无加重的患者预约下次随访时间。初次出现血压控制不满意或有药物不良反应连续2次随访血压控制不满连续2次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行1次较全面健康检查232020/11/3高血压患者随访流程图每年要提供至少4次面对面的随访辖区内3由医生负责健康管理，应与门诊服务相结合。主动联系未接受随访的患者，保证管理的连续性。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展管理。加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。有条件的地区，参考《中国高血压防治指南》进行管理。242020/11/3由医生负责健康管理，应与门诊服务相结合。有条件的地区，参考《随访形式预约门诊就诊电话追踪家庭访视252020/11/3随访形式252020/11/3高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数×100％。管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数×100％。

最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标。以县（市、区）为单位，高血压患者规范管理率达到60%以上，全省管理高血压患者人数保持在268万人以上(各地要求管理人数见《江西省2017年度基本公共卫生服务项目实施方案》262020/11/3高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人江西省2017年度基本公共卫生服务项目内容

（高血压患者健康管理）患者数按以下患病率测算：18岁以上人口高血压患病率25.2%272020/11/3江西省2017年度基本公共卫生服务项目内容

（高血压患者健康282020/11/3282020/11/3292020/11/3292020/11/3302020/11/3302020/11/32型糖尿病患者健康管理服务规范国家基本公共卫生服务规范（第三版）312020/11/32型糖尿病患者健康管理服务规范国家基本公共卫生服务规范（第三规范（第三版）修订主要变化强调服务对象的“常住”概念健康体检明确了检查空腹血糖完善糖尿病患者服务流程图考核指标改为工作指标完善随访记录表中足背动脉搏动选项以及填表说明322020/11/3规范（第三版）修订主要变化强调服务对象的“常住”概念3220一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、工作指标六、附件主要内容332020/11/3一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服

辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者342020/11/3342020/11/3分4种情况进行干预

对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访;随访评估5方面内容对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导1筛查2随访评估3分类干预4健康体检352020/11/3分4种情况进行干预对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次1.筛查机会性筛查：又称机遇性筛查，属于一种被动性筛查。

即将日常的医疗服务与目标疾病患者的筛查相结合，在患者就医过程中，对高危对象（或易患人群，如吸烟者为肺癌的高危对象，一级亲属中有2型糖尿病家族史的人为糖尿病的高危对象等）进行筛查。362020/11/31.筛查机会性筛查：又称机遇性筛查，属于一种被动性筛查。36血浆血糖是诊断糖尿病的依据指尖血糖监测患者血糖水平尿糖检测不能作为诊断依据口服葡萄糖耐量试验（OGTT)用于血糖增高但尚未达到糖尿病诊断标准的患者空腹血糖糖尿病最常用的检测指标2小时血糖指从吃第一口饭开始计时，整2个小时后测血糖餐后2小时血糖容易发现可能存在的餐后高血糖水平糖化血红蛋白通常可以反映过去60-90天平均血糖水平血糖检查372020/11/3血浆血糖是诊断糖尿病的依据指尖血糖监测患者血糖水平尿糖检测不高危人群筛查--糖尿病的一级预防年龄≥40岁有糖调节受损史超重（BMI≥24ｋｇ／ｍ２）或肥胖（BMI≥28ｋｇ／ｍ２）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90ｃｍ，女性腰围≥85ｃｍ）男性腰围〉90CM女性〉85CM静坐生活方式一级亲属中有2型糖尿病家族史有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史或妊娠糖尿病史的妇女382020/11/3高危人群筛查--糖尿病的一级预防年龄≥40岁382020/高血压[收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg]，或正在接受降压治疗血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇（HDL-Ｃ）≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22mmol／L］，或正在接受调脂治疗动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者有一过性类固醇糖尿病病史者多囊卵巢综合征（PCOS）患者长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者392020/11/3392020/11/3糖尿病的诊断◆

糖尿病确诊标准（任意一项）：糖尿病症状＋任意时间血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)

（糖尿病症状：多饮、多食、多尿，体重下降等）；空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)；口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中，2小时血糖水平≥11.1mmol/L。◆糖尿病前期（即空腹血糖受损或糖耐量受损）空腹血糖受损：空腹静脉血糖6.1～<7.0mmol/L；糖耐量受损：OGTT（口服葡萄糖耐量试验）负荷后2小时血糖≥7.8mmol/L～<11.1mmol/L。402020/11/3糖尿病的诊断◆糖尿病确诊标准（任意一项）：402020/1

反映过去60-90天平均血糖水平长期控制慢性并发症重要指标正常一般4-6.5%；控制<7%；>8%危险糖化血红蛋白412020/11/3反映过去60-90天平均血糖水平糖化血红蛋白412020/2.随访评估（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况；（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状；（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。（5）了解患者服药情况。422020/11/32.随访评估（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况随访管理---目的◆评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者的依从性，促进血糖稳定维持目标水平◆有效控制血糖、血压、血脂相关指标◆监测血糖、血压、血脂、并发症和相关伴发疾病的变化◆充分发挥综合医院和社区卫生服务机构各自的优势，使不同情况的患者得到有效治疗和连续管理，减轻医疗负担432020/11/3随访管理---目的◆评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治随访管理---原则◆个体化根据病情确定分类管理水平，兼顾个人需求因素制定。◆综合性 药物治疗、生活方式干预、相关指标和并发症监测、自我管理以等综合性措施。◆参与性开发患者主动参与的意愿和能力。◆及时性定期评估病情、并发症、相关危险因素，及时调整治疗措施。◆连续性社区卫生服务中心常规随访、综合医院阶段性诊疗、患者日常自我管理，组成连续性、动态性管理。442020/11/3随访管理---原则◆个体化442020/11/3随访管理---方式◆门诊随访患者预约或定期来门诊接受随访管理，填写糖尿病患者随访记录表◆家庭随访医生上门服务，填写糖尿病患者随访记录表◆电话随访医生或护士电话询问病人病情、服药情况、近期自测血糖值等，填写糖尿病患者随访记录表◆集体随访社区医护人员在居民区/村落摆点、定期开展讲座、宣传等健康教育活动时，填写糖尿病患者随访记录表，并通知患者到社区卫生服务中心作相应检查。452020/11/3随访管理---方式◆门诊随访452020/11/33.干预分类（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。462020/11/33.干预分类（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol4.健康体检对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。具体内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查、并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。472020/11/34.健康体检对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康482020/11/3482020/11/3（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。492020/11/3（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合（一）2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖尿病患者健康管理的人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100％。（二）管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100％。注：最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的血糖，若失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血糖＜7mmol/L。县（市、区）为单位，糖尿病患者规范管理率达到60%以上，全省管理糖尿病患者人数达到72万人以上(各地管理任务详见《江西省2017年度基本公共卫生服务项目实施方案》)502020/11/3（一）2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖尿病患江西省2017年度基本公共卫生服务项目内容（2型糖尿病患者健康管理）患者数按以下患病率测算：18岁以上人口糖尿病患病率9.7%512020/11/3江西省2017年度基本公共卫生服务项目内容患者数按以下患病率

附件.doc型糖尿病患者随访服务记录表

1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写健康体检表。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。填写说明522020/11/3

附件.doc型糖尿病患者随访服务记录表

1．本表为2型糖尿3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。532020/11/33．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果、。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白（控制目标为7%，随着年龄的增长标准可适当放宽）或其他辅助检查，应如实记录。5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。542020/11/34．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果、。若患者8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”是指血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”是指血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”是指存在药物不良反应、“并发症”是指出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。552020/11/38．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院内分泌科，并在原因一栏写明转诊原因。11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。562020/11/310．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市谢谢！572020/11/3谢谢！572020/11/3国家基本公共卫生服务规范（第三版）高血压患者服务规范塔山卫生院公共卫生科：徐前瑾582020/11/3国家基本公共卫生服务规范（第三版）高血压患者服务规范塔山卫生强调服务对象为“常住”居民；强调“非同日三次测量血压”；增加描述高血压的6项高危因素；增加不同特征“高血压患者血压控制满意标准”，与防治指南中高血压患者的治疗目标相同；完善“高血压筛查流程图”、“高血压患者随访流程图”；“考核指标”改为“工作指标”；强调规范管理率、管理控制率。填表说明：若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。用药情况：……。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。规范（第三版）修订主要变化592020/11/3强调服务对象为“常住”居民；规范（第三版）修订主要变化220主要内容602020/11/3主要内容32020/11/3辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。三要点：35岁及以上常住居民原发性高血压612020/11/3辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。42020/1筛查随访评估分类干预健康体检622020/11/3筛查52020/11/3筛查每年免费测量一次血压（非同日三次测量）每半年免费测量一次血压血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；超重或肥胖，和（或）腹型肥胖高血压家族史（一、二级亲属）；长期膳食高盐；长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；年龄≥55岁。二、服务内容对于具有高危因素者，应接受医务人员的生活方式指导。632020/11/3筛查每年免费测量一次血压（非同日三次测量）二、服务内容对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压水平大于等于90mmHg。在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。高血压诊断二、服务内容筛查642020/11/3对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压水平大于等于诊断步骤初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案；2周内随访转诊结果已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理；可疑继发性高血压患者，及时转诊。二、服务内容筛查652020/11/3诊断步骤初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确诊并在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。排除继发性高血压。诊断高血压时注意事项二、服务内容筛查662020/11/3在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；降压效果差，不易控制。二、服务内容筛查672020/11/3以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：二、服务内容筛查筛查超重或肥胖：超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2

；肥胖：BMI≥28kg/m2二、服务内容BMI<1818-23.924-27.9BMI≥28682020/11/3筛查超重或肥胖：二、服务内容BMI<1818-23.筛查腹型肥胖腰围：男≥90cm（2.7尺）

女≥85cm（2.6尺）二、服务内容692020/11/3筛查腹型肥胖二、服务内容122020/11/3测量血压的方法1.水银柱式2.电子血压计3.气压表式二、服务内容筛查702020/11/3测量血压的方法1.水银柱式二、服务内容筛查132020血压测量标准方法测量工具汞柱式血压计正确姿势取坐位，右肘部、血压计和心脏置于同一水平袖带位置气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm听诊器位置听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面听诊声音变化柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的值。柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读数定为舒张压。二、服务内容筛查712020/11/3血压测量标准方法测量工具汞柱式血压计二、服务内容血压测量注意事项安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时排空膀胱。第一次就诊应测量双臂血压。快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约2mmHg。重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差>5mmHg，应测第三次。二、服务内容筛查722020/11/3血压测量注意事项安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖随访评估原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访。测量血压，有危急情况者处理后紧急转诊收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变；剧烈头痛；头晕、恶心呕吐；视力模糊、眼痛；心悸、胸闷、喘憋不能平卧；处于妊娠期或哺乳期；存在不能处理的其他疾病。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。二、服务内容732020/11/3随访评估原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访。随访评估对不需要紧急转诊者，常规随访测量血压。询问症状。测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况。

二、服务内容

评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。742020/11/3随访评估对不需要紧急转诊者，常规随访二、服务内容高血压患者血压控制满意标准：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；糖尿病、肾病患者血压降至140/90mmHg以下；≥65岁高血压患者的收缩压降至150/90mmHg以下；二、服务内容分类干预如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。752020/11/3高血压患者血压控制满意标准：二、服务内容分类干预如能耐分类干预分类情况处理原则血压控制满意；无药物不良反应；无新发并发症或原有并发症无加重。预约下一次随访时间。对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。第一次出现血压控制不满意；出现药物不良反应的患者。结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量；更换或增加不同类的降压药物；2周内随访。连续两次出现血压控制不满意；药物不良反应难以控制；出现新的并发症；原有并发症加重的患者。转诊到上级医院；2周内随访。二、服务内容762020/11/3分类干预分类情况处理原则血压控制满意；预约下一次随访时间。对健康体检原发性高血压患者；每年进行1次较全面的健康检查；与随访相结合；内容：体温、脉搏、呼吸、血压；身高、体重、腰围；皮肤、浅表淋巴结；心脏、肺部、腹部；口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。二、服务内容

评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。772020/11/3健康体检原发性高血压患者；二、服务内容评估高血具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。782020/11/3具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。2120辖区内35岁及以上常住居民，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年免费为其测量一次高血压。既往未确诊过原发性高血压第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压若收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg若收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况高危人群非高危人群若确诊原发性高血压纳入高血压患者管理若排除高血压患者建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导建议其至少每年测量1次血压既往确诊过原发性高血压高血压筛查流程图792020/11/3辖区内35岁及以上常住居民，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服高血压患者随访流程图每年要提供至少4次面对面的随访辖区内35岁及以上确诊的常住原发性高血压患者测量血压评估是否存在危急情况评估上次随访到此次随访期间症状评估并存的临床症状评估并记录最近一次各项辅助检测结果测量体重、心率，计算BMI评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等评估患者服药情况若存在危急情况紧急处理后转诊，2周内随访转诊情况。根据评估结果进行分类干预血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症、或原有并发症无加重的患者预约下次随访时间。初次出现血压控制不满意或有药物不良反应连续2次随访血压控制不满连续2次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行1次较全面健康检查802020/11/3高血压患者随访流程图每年要提供至少4次面对面的随访辖区内3由医生负责健康管理，应与门诊服务相结合。主动联系未接受随访的患者，保证管理的连续性。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展管理。加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。有条件的地区，参考《中国高血压防治指南》进行管理。812020/11/3由医生负责健康管理，应与门诊服务相结合。有条件的地区，参考《随访形式预约门诊就诊电话追踪家庭访视822020/11/3随访形式252020/11/3高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数×100％。管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数×100％。

最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标。以县（市、区）为单位，高血压患者规范管理率达到60%以上，全省管理高血压患者人数保持在268万人以上(各地要求管理人数见《江西省2017年度基本公共卫生服务项目实施方案》832020/11/3高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人江西省2017年度基本公共卫生服务项目内容

（高血压患者健康管理）患者数按以下患病率测算：18岁以上人口高血压患病率25.2%842020/11/3江西省2017年度基本公共卫生服务项目内容

（高血压患者健康852020/11/3282020/11/3862020/11/3292020/11/3872020/11/3302020/11/32型糖尿病患者健康管理服务规范国家基本公共卫生服务规范（第三版）882020/11/32型糖尿病患者健康管理服务规范国家基本公共卫生服务规范（第三规范（第三版）修订主要变化强调服务对象的“常住”概念健康体检明确了检查空腹血糖完善糖尿病患者服务流程图考核指标改为工作指标完善随访记录表中足背动脉搏动选项以及填表说明892020/11/3规范（第三版）修订主要变化强调服务对象的“常住”概念3220一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、工作指标六、附件主要内容902020/11/3一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服

辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者912020/11/3342020/11/3分4种情况进行干预

对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访;随访评估5方面内容对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导1筛查2随访评估3分类干预4健康体检922020/11/3分4种情况进行干预对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次1.筛查机会性筛查：又称机遇性筛查，属于一种被动性筛查。

即将日常的医疗服务与目标疾病患者的筛查相结合，在患者就医过程中，对高危对象（或易患人群，如吸烟者为肺癌的高危对象，一级亲属中有2型糖尿病家族史的人为糖尿病的高危对象等）进行筛查。932020/11/31.筛查机会性筛查：又称机遇性筛查，属于一种被动性筛查。36血浆血糖是诊断糖尿病的依据指尖血糖监测患者血糖水平尿糖检测不能作为诊断依据口服葡萄糖耐量试验（OGTT)用于血糖增高但尚未达到糖尿病诊断标准的患者空腹血糖糖尿病最常用的检测指标2小时血糖指从吃第一口饭开始计时，整2个小时后测血糖餐后2小时血糖容易发现可能存在的餐后高血糖水平糖化血红蛋白通常可以反映过去60-90天平均血糖水平血糖检查942020/11/3血浆血糖是诊断糖尿病的依据指尖血糖监测患者血糖水平尿糖检测不高危人群筛查--糖尿病的一级预防年龄≥40岁有糖调节受损史超重（BMI≥24ｋｇ／ｍ２）或肥胖（BMI≥28ｋｇ／ｍ２）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90ｃｍ，女性腰围≥85ｃｍ）男性腰围〉90CM女性〉85CM静坐生活方式一级亲属中有2型糖尿病家族史有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史或妊娠糖尿病史的妇女952020/11/3高危人群筛查--糖尿病的一级预防年龄≥40岁382020/高血压[收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg]，或正在接受降压治疗血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇（HDL-Ｃ）≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22mmol／L］，或正在接受调脂治疗动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者有一过性类固醇糖尿病病史者多囊卵巢综合征（PCOS）患者长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者962020/11/3392020/11/3糖尿病的诊断◆

糖尿病确诊标准（任意一项）：糖尿病症状＋任意时间血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)

（糖尿病症状：多饮、多食、多尿，体重下降等）；空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)；口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中，2小时血糖水平≥11.1mmol/L。◆糖尿病前期（即空腹血糖受损或糖耐量受损）空腹血糖受损：空腹静脉血糖6.1～<7.0mmol/L；糖耐量受损：OGTT（口服葡萄糖耐量试验）负荷后2小时血糖≥7.8mmol/L～<11.1mmol/L。972020/11/3糖尿病的诊断◆糖尿病确诊标准（任意一项）：402020/1

反映过去60-90天平均血糖水平长期控制慢性并发症重要指标正常一般4-6.5%；控制<7%；>8%危险糖化血红蛋白982020/11/3反映过去60-90天平均血糖水平糖化血红蛋白412020/2.随访评估（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况；（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状；（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。（5）了解患者服药情况。992020/11/32.随访评估（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况随访管理---目的◆评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者的依从性，促进血糖稳定维持目标水平◆有效控制血糖、血压、血脂相关指标◆监测血糖、血压、血脂、并发症和相关伴发疾病的变化◆充分发挥综合医院和社区卫生服务机构各自的优势，使不同情况的患者得到有效治疗和连续管理，减轻医疗负担1002020/11/3随访管理---目的◆评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治随访管理---原则◆个体化根据病情确定分类管理水平，兼顾个人需求因素制定。◆综合性 药物治疗、生活方式干预、相关指标和并发症监测、自我管理以等综合性措施。◆参与性开发患者主动参与的意愿和能力。◆及时性定期评估病情、并发症、相关危险因素，及时调整治疗措施。◆连续性社区卫生服务中心常规随访、综合医院阶段性诊疗、患者日常自我管理，组成连续性、动态性管理。1012020/11/3随访管理---原则◆个体化442020/11/3随访管理---方式◆门诊随访患者预约或定期来门诊接受随访管理，填写糖尿病患者随访记录表◆家庭随访医生上门服务，填写糖尿病患者随访记录表◆电话随访医生或护士电话询问病人病情、服药情况、近期自测血糖值等，填写糖尿病患者随访记录表◆集体随访社区医护人员在居民区/村落摆点、定期开展讲座、宣传等健康教育活动时，填写糖尿病患者随访记录表，并通知患者到社区卫生服务中心作相应检查。1022020/11/3随访管理---方式◆门诊随访452020/11/33.干预分类（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。1032020/11/33.干预分类（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol4.健康体检对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。具体内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查、并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。1042020/11/34.健康体检对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康1052020/11/3482020/11/3（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和