南华大内科护理学讲义02-1呼吸系统疾病的一般护理

呼吸系统疾病的一般护理一、概述呼吸系统疾病是人们熟悉的病种之一，根据卫生部有关统计资料表明，我国呼吸系统疾病患病率约在6.94％左右。在城市的死亡率占第4位，而在农村则占首位。而从年龄上看，一老一少正是呼吸系统疾病的高发年龄段。冬季则是呼吸系统疾病的高发季节。二、病因呼吸系统与外界相通，肺又是体内唯一接受全部心输出血量的器官，血流量也多，环境中的有害气体、粉尘、病原微生物及某些致敏原和血流中的致病因子易侵入肺内引起疾病。在以往，呼吸系统疾病中以感染性疾病居多，尤其是细菌性肺炎、肺结核病较常见。随着抗生素的普遍应用，感染性疾病得以被有效控制。而由于大气污染、吸烟、人口老龄化及其他因素，慢性阻塞性肺疾病、肺癌、职业性肺疾病、慢性肺源性心脏病等的发病率和病死率则日趋增多，应引起足够重视。三、呼吸系统的结构功能与疾病的关系1、呼吸道呼吸系统包括鼻、咽、喉、气管、支气管和肺，是通气和换气的器官。通常以喉环状软骨为界将呼吸道分为上、下两部分。下呼吸道从气管起，支气管经逐级分支到达肺泡。终末细支气管以上为传导部分，呼吸细支气管以下为换气部分。临床上，通常把管径＜2mm的小支气管和细支气管，称为小气道。泡面积。Ⅰ型肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞及其基膜组成的肺泡毛细血管膜构成血气屏障，是气血交换的场所。Ⅱ型肺泡细胞为数较少，呈立方形，镶嵌在Ⅰ型上皮细胞之间，能排泌肺表面活性物质。3、肺的血液循环肺有两组血管供应，肺循环的动、静脉为气体交换的功能血管；体循环的支气管动、静脉为气道和脏层胸膜等营养血管。肺与全身各器官的血液及淋巴循环相通，所以其他组织的感染或癌肿可在肺发生播散。

肺为一个低压（肺循环血压仅为体循环血压的1/10）、低阻、高容的器官。当二尖瓣狭窄、左心功能衰竭、肝硬化、肾病综合征和营养不良的低蛋白血症时，会发生肺间质水肿，或胸腔漏出液。4、胸膜和胸膜腔肺组织外包膜即胸膜，胸膜脏层和壁层组成的潜在腔隙即胸膜腔5、肺的通气和换气（1）肺通气动力：胸腔容积改变指标：每分钟肺通气（MV）：每分钟进入或排出呼吸器官的总气量肺泡通气量（VA）：吸气时进入肺泡进行气体交换的总气量最大通气量（MMV）：最大速度和最深呼吸的每分通气量（2）肺换气动力：肺泡与血液之间的气体分压差影响因素：气体分压、气体量、通气/血流比例、肺泡膜弥散面积和厚度6、呼吸运动通过中枢神经系统、神经反射和体液化学变化等来调节延髓——呼吸基本中枢脑桥——呼吸调整中枢常见异常呼吸(1)陈-施呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)特点：呼吸渐增强增快又渐减弱减慢，与呼吸暂停交替出现。原因：①肺-脑循环时间延长（如心衰）②呼吸中枢反馈增益增加。临床：在缺氧、睡眠、脑干损伤等情况下可出现。(2)比奥呼吸(Biotbreathing)特点：一此或多次强呼吸后，继以较长时间的呼吸暂停，之后又再次出现这样的呼吸。临床：呼吸中枢损害。常是死亡前出现的危急症状。(3)睡眠呼吸暂停(sleepapnea)大约有1/3的正常人在睡眠时会出现周期性呼吸暂停（持续暂停10s以上，动脉血氧饱和度下降75%以上）。长期发生睡眠呼吸暂停会导致嗜睡、肺A压高、右心衰竭等疾病。7、防御功能尽管呼吸系统与外界环境接触最频繁，环境中的有害因素常是诱发肺疾病的主要原因，但呼吸系统的防御功能，能净化自身，可防止有害因子入侵造成损伤。（1）调节与进化空气——加温湿化过滤（2）清除气道异物——粘膜粘液纤毛运载系统纤毛－粘液排送系统乃呼吸道特有的保护装置，能将沉积于粘液中的有害因子自下而上地向外排送；而且粘液成分中还含有溶菌酶、干扰素、补体系统、分泌型IgA等免疫活性物质，具有增加局部免疫力的作用。（3）反射性防御——咳嗽喷嚏支气管收缩（4）清除肺泡内有害物质——巨噬细胞肺巨噬细胞是肺内重要的防御细胞，能吞噬吸入的有害物质，还可摄取和处理抗原，参与特异性免疫反应。（5）免疫防御——非特异性/特异性免疫肺泡毛细血管膜不仅能清除沉积于肺内的微粒，还具有选择性渗透的屏障作用，能防止吸入性有害物质侵入肺深部组织。呼吸系统防御装置如受损，则防御功能降低，在发病环节中起着重要作用。四、护理评估与其他系统疾病一样，周密详细的病史和体格检查是诊断呼吸系疾病的基础，X线胸部检查对肺部病变具有特殊的的重要作用。由于呼吸系疾病常为全身性疾病的一种表现，还应结合常规化验及其他特殊检查结果，进行全面综合分析，力求作出病因、解剖、病理和功能的诊断。1、病史评估（1）现病史、既往史、家族史了解患病和治疗经过；了解对肺部有毒性物质的职业和个人史。如是否接触各种无机、有机粉尘、发霉的干草、空调机；询问吸烟史时，应有年包数的定量记载；有无生食溪蟹或乙胺碘酮可能引起肺纤维化、β-肾上腺素能阻滞剂可导致支气管痉挛、氨基甙类抗生素可引起呼吸肌肌力降低等；还有一些遗传性疾病，如支气管哮喘、肺泡微结石症等可有家族史。（2）社会心理状况1）社会状况包括病人的职业、单位、职务、经济、教育、宗教信仰及对病人生活有影响的人。2）家庭状况家庭成员，病人在家庭中的作用，居住条件等。（3）精神情感状况1）感知能力，让病人说出自己在什么地方，今天是几月几日，辨认人，并检查其写和说的能力及词汇水平。2）病人对压力的反应。3）对其周围人和事、物的反应，以前是否住过院，对这次住院是否惧怕等。4）病人目前考虑的问题，对护理有何要求。2、身体评估由于病变的性质、范围不同，胸部疾病的体征可完全正常或出现明显异常。气管支气管病变以干湿啰音为主；肺部炎变有呼吸音性质、音调和强度的改变，如大片炎变呈实变体征；胸腔积液、气胸、或肺不张可出现相应的体征，可伴有气管的移位。胸部疾患可伴有肺外的表现，常见的有支气管－肺和胸膜化脓性病变的杵状指（趾）；某些支气管肺癌所致的肺性骨关节病、杵状指，还有因异位内分泌症群等副癌综合征。3、实验室及其他检查资料评估（一）血液检查呼吸系统感染时，常规血白细胞和中性粒细胞增加，有时还伴有毒性颗粒；嗜酸粒细胞增加提示过敏性因素或寄生虫感染。外源性哮喘患者75%有lgE升高，可排除寄生虫感染。（二）抗原皮肤试验哮喘的过敏原皮肤试验阳性有助于用抗原作脱敏治疗。对结核或真菌呈阳性的皮肤反应仅说明已受感染，并不能肯定患病。（三）痰液检查痰涂片若经环甲膜穿刺气管吸引、或经纤支镜防污染双套管毛刷采样，可防止咽喉部寄殖菌的污染，对肺部微生物感染病因诊断和药物选用有重要价值。作痰脱落细胞检查，有助于肺癌的诊断。（四）胸液检查和胸膜活检常规胸液检查可明确渗出还是漏出性胸液。检查胸液的溶菌酶、腺苷脱氨酶、癌胚抗原测定及染色体分析，有利于结核与癌性胸液的鉴别。脱落细胞和胸膜病理活检对明确肿瘤或结核有诊断价值。（五）影像学检查胸部荧光透视配合正侧位胸片，可见到被心、膈等掩盖的病变，并能观察膈、心血管活动情况。CT能进一步明确病变部位、性质以及有关气管支气管通畅程度。磁共振影像对纵隔疾病和肺动脉栓塞可有较大帮助。支气管造影术对支气管扩张、狭窄、阻塞的诊断有助。肺血管造影用于肺栓塞和各种血管先天的或获得性的病变；支气管动脉造影和栓塞术对咯血有较好的诊治价值。（六）其他：支气管镜、放射性核素扫描、肺活组织检查、超声检查作胸腔积液定位,指导穿刺抽液、诊断性人工气胸或气腹术、呼吸功能测定等五、呼吸系统疾病的一般护理1、环境改善室内环境卫生，维护室内温、湿度适宜，避免空气污染，如有害的烟雾、粉尘和刺激性气体等。2、控制感染（1）、使用抗生素前及时留取痰液，送培养加药敏。注意：痰液必须深部咳出，咳痰前可给予3%H2O2水含漱2～3次;再用生理盐水漱口2次立即送检。（2）、在应用抗生素时要了解药物的性质，半衰期，不宜过早溶解。用药期间应仔细观察痰量及痰液性状的变化，以确定抗生素的效果，痰量多时应记录每日痰量。3、疏通气道（1）吸氧对呼吸困难者可给低流量持续吸氧。重症病人吸氧时应严密观察。若吸氧后病人较安静，神志好转，紫绀改善，心率减慢，说明有效。若呼吸减慢变浅，可能出现CO2麻痹，应调节氧量，或加呼吸兴奋剂。若呼吸困难无改善，且出现意识模糊及精神症状，应考虑肺脑早期，及时向医生反映，采取相应措施。（2）保持呼吸道畅通痰液粘稠不易咳出患者，应鼓励多饮水，酌情补液；超声雾化湿化气道是帮助排痰最有效方法，以1～5μm雾粒为宜，雾粒小能使药物均匀而缓慢到达终末支气管及肺泡。痰液粘稠雍滞气道，阻塞明显者，可先行导管吸痰。4、机械通气辅助呼吸注意事项（1）注意呼吸是否合拍。若通气量足够，患者呼吸应和呼吸器一致。通气量不足，可能有痰液阻塞或肺内有严重合并症。（2）按时给患者翻身、吸痰、拍背、促进痰液排出，保持呼吸道畅通，如不畅常见于连接管道漏气，痰流阻塞，致气道阻力增大。（3）定时观察呼吸频率，送气压力及机器运转，防止漏气及脱落，以及吸氧浓度。（4）观察生命体征及参数、意识神志变化并记录，如患者出现恶心、烦躁不安，面色苍白，进行性呼吸困难，应考虑氧中毒可能，以及有否呼酸、呼碱中毒等。5、用药观察长期患病者尤其是老年患者，由于年老体弱常服多种药物，但因年老体衰肝肾功能下降，对药物耐受性差易造成药物蓄积中毒等不良反应。输液患者应控制输液速度，过多、过快，可引起肺水肿导致心衰，静脉注射氨茶碱应缓慢。6、心理护理帮助患者克服疾病带来的悲观情绪，进行适当的文体活动，引导其进行循序渐进的锻炼，将有助于增强患者机体免疫能力，为患者创造有利于治疗、康复的最佳心理状态。7、康复期护理在疾病缓解期，应采取措施增强机体免疫功能，对易患感冒患者鼓励加强锻炼，增强耐寒能力，增强体质，鼓励患者加强呼吸功能锻炼，加强膈肌活动，增加有效通气量。对有烟、酒嗜好者要鼓励戒烟，以利改善呼吸功能。六、呼吸系统疾病常见症状体征的护理1、咳嗽与咳痰咳嗽咳嗽是呼吸系统疾病的主要症状之一，它是机体的一种保护性反射动作，借助咳嗽可将呼吸道内的分泌物或异物排出体外。但是，频繁而剧烈的咳嗽，可影响休息与睡眠，危害身体健康，失去其保护性意义。甚至加速疾病的发展，并有可能产生其他并发症如：肺气肿、支气管扩张及肺源性心脏病等。急性发作的刺激性干咳常为上呼吸道炎引起，若伴有发热、声嘶，常提示急性病毒性咽、喉、气管、支气管炎。慢性支气管炎，咳嗽多在寒冷天发作，气候转暖时缓解。体位改变时咳痰加剧，常见于肺脓肿、支气管扩张。支气管癌初期出现干咳，当肿瘤增大阻塞气道，出现高音调的阻塞性咳嗽。阵发性咳嗽可为支气管哮喘的一种表现，晚间阵发性咳嗽可见于左心衰竭的患者。咳痰的性质（浆液、粘液、粘液脓性、脓性）、量、气味，对诊断有一定帮助。常见护理诊断（1）清理呼吸道无效与呼吸道炎症、痰液粘稠、以及疲乏、胸痛、意识障碍等导致无效咳嗽有关[相关因素]疲乏，咳嗽无力及无效咳嗽。痰液过多，痰液粘稠。年老体弱。[主要表现]咳嗽，咳痰，痰液粘稠。精神差，焦虑不安，疲乏无力。[护理目标]病人咳嗽减轻，痰液变稀，易咳出且量少，保持呼吸道通畅。能正确进行有效咳嗽。[护理措施]促进有效排痰=1*GB3①胸部物理治疗ChestPhysiotherapy，CPTA、深呼吸和有效咳嗽B、胸部扣击与胸壁震荡禁忌症：未经引流的气胸、胸部骨折、病理性骨折史、咯血、低血压、肺水肿等适应症：久病体弱、长期卧床、排痰无力者方法：胸部扣击两手手指并拢拱成杯状，腕部放松，迅速而规律地叩击肺部各肺叶，每一肺叶要反复叩击1min—3min,在叩击同时要鼓励病人作深呼吸和咳嗽。胸壁震荡双手掌重叠置于欲引流的胸廓部位，吸气时手掌放开，从吸气最高点开始，在整个呼气期手掌紧贴胸壁施加一定压力并作轻柔的上下抖动（即快速收缩和松弛手臂与肩膀），以震颤病人胸壁约5~7次，每一部位重复6~7个呼吸周期。震颤应在每个部位被叩击后进行，且只在呼气期进行，震颤后要鼓励病人运用腹肌咳嗽。C、体位引流=2*GB3②湿化雾化疗法的注意事项A.防止窒息B控制雾化量湿化不够则很难达到治疗目的湿化过度可致痰液增多，对危重病人神志不清或咳嗽反射减弱时，常因痰不能咳出而使病情恶化甚至死亡.C.药物注意事项一些雾化吸入的药物可刺激支气管而引起反射性支气管痉挛，对支气管哮喘的病人尤易发生，所以必要时预先或同时吸入支扩剂。注意防止药物吸收后引起的副作用或毒性作用。D.防止并发症过多长期使用生理盐水雾化吸入，会因过多的钠吸收而诱发或加重心力衰竭。E防止感染喷射雾化器应定期消毒，严格无菌操作，防止污染，避免交叉感染。F控制雾化温度35-37CO（2）焦虑与咳嗽剧烈、排痰不畅而影响休息工作，久治不愈有关（3）有窒息的危险与呼吸道分泌物增多、无力排痰、意识障碍有关2、肺源性呼吸困难按其发作快慢分为急性、慢性和反复发作性。急性气急伴胸痛常提示肺炎、气胸、胸腔积液，应注意肺梗塞，左心衰竭患者常出现夜间阵发性端坐呼吸困难。慢性进行性气急见于慢性阻塞性肺病、弥散性肺间质纤维化疾病。支气管哮喘发作时，出现呼气性呼吸困难，且伴哮鸣音，缓解时可消失，下次发作时又复出现。呼吸困难可分吸气性、呼气性和混合性三种。如喉头水肿、喉气管炎症、肿瘤或异物引起上气道狭窄，出现吸气性喘鸣音；哮喘或喘息性支气管炎引起下呼吸道广泛支气管痉挛，则引起呼气性哮鸣音。常见护理诊断（1）气体交换受损与呼吸道痉挛、呼吸面积减少、换气功能障碍有关[相关因素]肺泡过度充气致肺毛细血管受挤压而退化，产生通气/血流比例失调。[主要表现]呼吸困难、紫绀、烦躁不安。肺部检查示桶状胸，双肺呼吸音减弱。动脉血气分析值异常，为低氧血症或高碳酸血症。[护理目标]病人能维持最佳气体交换，表现为动脉血气分析显示低氧血症改善，精神状态好转或不加重。[护理措施]A、一般护理：环境饮食心理护理用药护理病情观察给病人提供有利于呼吸的体位，如端坐位或高枕卧位。观察病人的生命