重医大内科学教案04消化系统疾病-2胃食管反流病

PAGE授课教案课程名称内科学年级20级授课专业临床医学五年制教师职称授课方式大课学时1题目章节胃食管反流病教材名称内科学（五年制）作者叶任高陆再英主编出版社人民卫生出版社版次第六版教学目的要求掌握本病临床表现，诊断与治疗原则。了解本病的病因及发病原理。教学难点通过解剖、病理以及病理生理的变化阐述胃食管反流病的临床特征和鉴别诊断的关键。教学重点胃管反流病的定义、分类。Barrett食管的定义外语要求无教学方法手段多媒体课件参考资料1、GASTROINTESTINALANDLIVERDISEASE6THEDITIONW.B.SAUNDERS2、全国高校七年制教材内科学。3、CECILTEXTBOOKOFMEDICINE教研室意见同意教学组长：教研室主任：20年月日教学内容辅助手段时间分配胃食管反流病胃食管反流病（gastroesophagealreflexdisease,GERD）是指过多的胃、十二指肠内容物反流入食管引起的烧心等症状，并可导致反流性食管炎和咽、喉、气道等食管以外的组织损害。GERD包括：1、反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)48%-79%。2、非糜烂性反流病（non-erosiverefluxdisease,NERD）,又称为内镜阴性的胃食管反流病又称为内镜阴性的胃食管反流病（Endoscopy-negativerefluxdisease,NERD）。该病在西方国家发病率为7%-15%,并随年龄增加而增加。我国发病率较低，但有逐渐增加的趋势。[病因和发病机制]：主要的发病机制是抗反流的防御机制减弱和反流物对食管粘膜的攻击作用增强的结果。一、抗反流屏障功能障碍：该屏障包括食管下括约肌（loweresophagealsphincter，LES）、膈肌角、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角，其中最主要的是LES的功能状态。LES是食管—胃连接处，环行增厚的肌束，长约3-4cm，起到生理抗反流的屏作用。LES抗反流的功能由:LES静息压，对腹内压增高的适应性反应和一过性下食管括约肌松弛（transitloweresophagealsphincterrelaxationTLESR）组成。正常人LES静息压为10-30mmHg，能有效地防止胃内容物反流入食管。约40%GERD患者LES静息压低于10mmHg。正常人当腹内压增加时会导致LES压力反应性增高，以防止GER，许多的GERD患者这种适应性反应减弱。LES一过性松弛(transientLESrelaxation,TLESR)是指非吞咽情况下LES发生自发性松弛,其松弛时间明显长于吞咽时LES松弛,可持续8～10s。是引起胃食管反流的最主要因素。TLESRs增多的机制尚不清楚。一些因素可影响LES压降低：增加LES降低LESLES结构破坏外科手术激素类胃泌素促胰液素胃动素胆囊收缩素P物质胰高血糖素前列腺素F抑胃肽肠血管活性肽孕激素生长抑素前列腺素E1、E2、E3食物类蛋白质脂肪类巧克力酒精辛辣食物薄荷糖药物类抗酸剂茶硷胃复安咖啡因吗丁啉多巴胺西沙比利钙离子拮抗剂（心痛定等）组织胺巴比妥苯二氮卓类其它胆碱能激动剂（新斯的明）胆碱能拮抗剂（阿托品等）α-肾上腺素能激动剂α-肾上腺素能拮抗剂（酚妥拉明）β-肾上腺素能拮抗剂（心得安等）β-肾上腺素能激动剂二、食管清除能力下降：食管对反流物的清除能力亦称食管廓清能力，是依靠食管的推进性蠕动，唾液的中和，食团的重力相互作用而完成的。食管清除分二步：第一步为容量清除，吞咽动作诱发自发性蠕动，反流物进入食管下段可引起继发性蠕动收缩。经1-2个蠕动性收缩使食管排空，但粘膜PH仍为酸性。第二步通过唾液（HCO3‐）缓冲作用中和残留胃酸。当食管蠕动减弱和唾液产生异常时，不能及时清除反流物，将可发生GERD。在反流性疾病中，引起食管异常蠕动的因素是副交感神经功能失调。三、食管粘膜屏障功能下降：食管粘膜屏障包括：1、食管上皮表面粘液层厚度、不移动水层和表面HCO3‐浓度。2、上皮细胞和细胞间结构完整，细胞代谢功能正常。3、组织的基础状态和血液供应。正常人或GERD患者总会有胃液反流入食管，是否发生食管炎取决于食管粘膜与有害反流物这对矛盾的对抗结果。食管粘膜屏障功能下降在反流性食管炎的发病中起着重要作用。四、反流物对食管粘膜的攻击作用：反流物对食管粘膜的损害程度，与反流物的质和量有关，与反流物与粘膜接触的时间、部位有关。酸性反流性食管炎：胃酸、胃蛋白酶是反流物中损害食管粘膜的主要成分。（常见于胃排空延迟、胃高酸状态）碱性反流性食管炎：非结合胆盐、胰酶是反流物中损害食管粘膜的主要成分。（常见于幽门功能不全、胆道疾病、胃大部切除术后）五、其它因素与疾病：妊娠、肥胖、婴儿、食管裂孔疝、糖尿病、硬皮病、腹水、腰带长期过紧、哮喘。[病理]：反流性食管炎的病理组织学改变有：鳞状上皮细胞层增生；乳头向腔面延长；固有层中性粒细胞浸润；鳞状上皮变性；糜烂及溃疡；Barrett食管。内镜表现：水肿、潮红、糜烂、溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄。Barrett食管：是指食管-胃交界的齿状线2cm以上出现柱状上皮代替鳞状上皮。组织学表现为特殊型柱状上皮、贲门型上皮、胃底型上皮。内镜下表现为粉红带灰白的食管粘膜呈现胃粘膜的橘红色，分布为环形、舌形或岛形。Barrett’s食管的最新定义是由美国胃肠病学会1998年提出，2005年国内共识是指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象，是食道腺癌的癌前病变，活检有特殊肠化生粘膜，不必考虑食管受累的长度[临床表现]：一、反流的症状：1、反酸：酸性胃液反入口中，常在平卧或躯体前屈时易出现，是反流性食管炎最常见的症状。反酸常伴有烧心。2、反胃：是胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入口腔。3、哎气：是胃内气体从口腔涌出。二、反流物刺激食管引起的症状：1、烧心：指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸，卧位、弯腰、腹内压增高时加和进食刺激性食物后加重。烧心被认为是酸对食管上皮深层敏感神经末梢刺激所致。约半数以上的GERD患者有烧心症状。2、胸痛：位于胸骨后，也可在剑突下疼痛，有时较剧烈，可放射到后胸、背、肩、颈、耳后。是反流物刺激导致食管痉挛所致。应注意和心绞痛鉴别。3、吞咽困难和吞咽疼痛：吞咽困难多数呈间歇性，进固体或液体食物均可发生。系食管痉挛或功能紊乱所致。少部分呈持续性进行性加重，系食管狭窄所致。严重的食管炎有吞咽疼痛。三、食管以外的刺激症状：1、咳嗽、哮喘：部分有阵发性、夜间咳嗽与哮喘，非季节性，少部分以咳嗽与哮喘为首发症状，尤其是儿童。是由于反流物刺激支气管粘膜引起炎症和痉挛所致。个别发生吸入性肺炎，夜间呼吸暂停。2、咽喉炎：部分表现长期咽干、咽痛、咽部异物感、声嘶等慢性咽喉炎，尤以晨起时明显。四、并发症上消化道出血：因食管粘膜糜烂或溃疡可发生出血，发生率约5%。表现为黑便及少量呕血，偶尔有大量呕血。2、食管狭窄：发生率8%-20%，反流性食管炎反复发作，食管壁纤维组织增生，管腔逐渐出现狭窄，一般发生食管下段。是严重食管炎的表现。3、Barrett食管：在食管粘膜的修复过程中，食管贲门交界处的齿状线以上2cm的食管鳞状上皮被特殊的柱状上皮取代，称之为Barrett食管。Barrett食管可发生消化性溃疡，又称Barrett溃疡。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病变，发生率较正常人高30-50倍，因此必须严密随访。[检查]:食管吞钡X线检查：对诊断反流性食管炎的敏感性不高，对诊断对中后期的食管溃疡，狭窄及伴随的疾病有一定的诊断价值。主要用于不愿或不能接受内镜检查者，有助于排除食管癌或其它疾病。2、内镜及活检内镜是诊断反流性食管炎最准确的方法，内镜下见到有反流性食管炎，可以确立GERD的诊断。但无反流性食管炎不能排除GERD。结合活检，内镜还能鉴别其它原因引起的食管炎和其它食管病变。内镜下反流性食管炎的分级，对于病情判断，指导治疗有很高的价值。文献上有多种分类方法。洛杉矶分类法为：正常食管粘膜没有破损A级一个或一个以上粘膜破损，长经<5mmB级一个或一个以上粘膜破损，长经>5mm，没有融合病变C级粘膜破损有融合，但小于75%的周经D级粘膜破损有融合，至少达到75%的周经3、24小时PH监测是诊断GERD的重要方法，尤其是在患者症状不典型、内镜下无反流性食管炎或虽然症状典型但治疗无效时更具重要诊断价值。正常食管PH是中性（PH5.5-7.0），当PH迅速下降时，提示酸反流到食管。监测方法是将微电极放置于食管下段，保留24小时。观察包括：24小时PH＜4的总百分比时间（<4%）24小时PH＜4的次数（<66次）PH＜4,持续＞5分钟的次数（<3次）最长的反流时间（<18分钟）4、食管滴酸试验：在滴酸的过程中，出现胸骨后疼痛或烧心为阳性。5、食管测压：是确诊食管运动紊乱的重要方法之一。正常人压力为10-30mmHg，如压力低于6mmHg则提示易导致反流。是一种辅助诊断方法。[诊断]:1、经常发作与体位有关的烧心、反酸、胸骨后疼痛可作出初步临床诊断。内镜或活检具有反流性食炎的特征改变，可确立本病诊断。3、对临床症状典型，但胃镜检查阴性，24小时食管PH监测，如有食管过度酸反流，诊断成立。4、对临床症状典型，但胃镜检查阴性，无法进行24小时食管PH监测者，用质子泵抑制剂试验性治疗（奥美拉唑20mg,bid,连用7天），如有明显效果，诊断可成立。[鉴别诊断]:1、冠心病、肺炎、胸膜炎。2、感染性食管炎和药物性食管炎。3、其它：还需与食管贲门失弛缓症，食管癌，胃炎，溃疡病，功能性消化不良，胆道疾病相鉴别。[治疗]:一、一般治疗：是GERD治疗的第一步，主要是制定一些简单的生活方式和行为改变。1、生活习惯改变：避免暴饮暴食、食后翻身、夜间加餐，睡觉时改变体位（头高脚低）。2、改变食谱：避免高脂肪食物，限制巧克力、洋葱、酒精、咖啡、浓茶，减少柑桔类水果，戒烟。3、减轻体重，纠正便秘。4、调整服用的药物：茶碱、咖啡因、多巴胺、巴比妥、心痛定、阿托品等。介绍NIH对GERD患者的一般治疗建议。二、药物治疗：1、对酸反流性食管炎：抑制胃酸+粘膜保护+促动力药。抑制胃酸分泌或中和胃酸药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂。粘膜保护中和胃酸药：硫糖铝果胶铋、氢氧化铝、胃达喜、陈香露白露促动力药：在改善LES功能状态，从而增强食管酸廓清能力，促进胃排空，起到防止GERD发生。胃得安、多潘立酮、西沙比利2、对碱性反流性食管炎：粘膜保护（磷酸铝）+促动力药。目前多主张递减法，疗程一般为8周，根据症状增减。3、维持治疗：因为本病复发率高，西方报道停药后半年复发率达70%-80%，为减少复发，防止并发症，考虑维持治疗。停药后很快复发者，往往需长程维持；有食管溃疡