急性脑梗死的当前防治概况 PowerPoint 演示文稿课件

急性脑梗死的当前防治概况苏州大学附属第二医院神经内科包仕尧急性脑梗死的当前防治概况苏州大学附属第二医院1脑卒中危险因素的干预预防不能干预的因素：性别、年龄、人种、种族、镰状细胞病、纤维肌性发育不良和遗传能改变的因素:1.环境因素：如气候、感染因素；2.个体不良生活方式：吸烟、饮酒、少运动、肥胖、饮食结构不合理；3.高血压、糖尿病、心脏病、高胆醇血症、颈动脉狭窄、高同型半胱氨酸血症、偏头痛史和口服避孕药等。脑卒中危险因素的干预预防不能干预的因素：性别、年龄、人种、种22002年27届(Stroke)会议

(新增脑血管疾病的危险因素)1.身高:身高者比低者死亡率低:Tanne等研究指出10059名40岁以上,23年后随访结果;身高≥172cm比身高≤162cm者死亡率低2.腹部肥胖:腹部与腰臀比(WHR)，Suk等研究指出,WHR高者比低者发生脑缺血性卒中的优势为;男性:4.1,女性:2.5是缺血性脑卒中的独立危险因素2002年27届(Stroke)会议

(新增脑血管疾病的危险32002年27届(Stroke)会议

(新增脑血管疾病的危险因素)3.家庭生活满意度和经济状况:Tanne等研究指出;随着家庭生活满意度和经济状况越好,死亡率越低4.教育水平：Tanne等利用22392名参与者随访15年发现接受教育少于年者与接受大学教育者相比;发生致死性缺血性脑卒中的相对危险性为1.52002年27届(Stroke)会议

(新增脑血管疾病的危险4（一）年龄：随着年龄的增长，卒中的发病率与死亡率呈指数增加。年龄每增加5岁，死亡率增加1倍。死亡患者年龄组分布首次发生卒中患者年龄卒分布脑血管疾病的危险因素死亡患者年龄组分布首次发生卒中患者年龄卒分布脑血管疾病的危险5（二）、性别：

脑血管疾病的危险因素死亡率：女：男为1：1.1发病率：女：男为1：11—1.8（二）、性别：脑血管疾病的危险因素死亡率：女：男为1：1.6动脉粥样硬化形成

危险因素

吸烟高血压高脂血症其他

(糖尿病,凝血功能异常,

高半胱氨酸血症等。)脂质斑块动脉粥样硬化板块1动脉粥样硬化形成危险因素脂质斑块动脉粥样硬化板块17动脉粥样硬化血栓形成:病理过程3L阻塞急性事件栓塞慢性缺血动脉粥样硬化斑块斑块产生裂隙或完全破裂

血栓与粥样斑块融合血栓形成稳定性斑块动脉粥样硬化血栓形成:病理过程3L阻塞急性事件栓塞慢性缺血8动脉粥样硬化血栓栓塞性疾病

动脉粥样硬化性血管斑块破裂血小板粘附募集活化和聚集血栓形成血栓栓塞心肌梗死脑卒中急性外周动脉闭塞动脉粥样硬化病灶上发生血栓动脉粥样硬化血栓栓塞性疾病动脉粥样斑块破裂血小板粘附募血栓9冠状动脉疾病脑血管疾病外周动脉疾病3.8%11.9%3.3%症状性粥样硬化的分布24.6%19.2%7.3%29.9%3.8%11.9%3.3%NSD03803/12/98

冠状动脉疾病脑血管疾病外周动脉疾病3.8%11.9%3.3%10

血栓形成或栓塞脑血流量ATPNai+Cai2+Cli-Ke+[Ca2+]i

激活脂酶、蛋白酶、核酸内切酶细胞损伤细胞毒性水肿炎症反应谷氨酸脂肪酸脂质过氧化急性脑梗死的病理生理血栓形成或栓塞脑血流量ATPNai+11TimeLineofMolecularEventsFollowingStrokeStorkeOnsetMinutesHours01102h12hPaient’sRxWindows5d14dPCr/ATPFAA,K+E[Na+Ca2+Cl-]GlutamateCytokineChemokineAdhesionMoleculesLeukocytesthenMonocytesTissueRemondlingGeneTGFTimeLineofMolecularEvents12中风后病理生理动态变化损伤炎症反应Ca2+Na+蛋白酶等纤维组织功能恢复修复再塑坏死、凋亡28hrHours714DaysWeeks/Months中风后病理生理动态变化损炎症反应Ca2+Na+纤维组13中风后脑损伤和修复过程损伤基因表达坏死和凋亡保护基因表达IL-1、TNF、iNOS、ICAM

TGF、BDNF、NGF早期损伤白细胞BBB小胶质细胞O2-NO神经元毒性修复巨噬细胞少突胶质细胞等胶质纤维修复中风后脑损伤和修复过程损伤坏死和凋亡保护IL-1、TNF、14急性期治疗治疗原则：防止血栓进展减少梗死范围调整血压防治并发症急性期治疗治疗原则：15临床应用研究较多且取得较大进展溶栓治疗:rt-PA.UK降纤治疗:东菱迪夫、降纤酶抗凝治疗:速避凝、华法令抗血小板治疗:阿斯匹林、抵克立特/波立维神经保护剂治疗:脑活素、爰维治、钠络酮、神经生长因子、中药制剂等一般综合治疗:控制血压、降颅内压及脑水肿、喂养、并发症、早期康复等治疗临床应用研究较多且取得较大进展溶栓治疗:rt-PA.UK16治疗时间窗(TTW)的差异脑组织和脑细胞的缺血耐受性差异脑循环代谢的调节机制差异脑循环储备力差异半暗带治疗时间窗(TTW)的差异脑组织和脑细胞的缺血耐受性差异17溶栓药物第一代：链激酶(SK)、尿激酶(UK)第二代：重组组织型纤溶酶原激活物;tPA、rtPA、单链尿激酶纤溶酶原激活物(sCUPA)第三代：抗体靶向溶栓药；①抗血小板膜受体靶向溶栓药物

②阿太普酶与尿激酶的突变体

③从动物(如吸血蝠)或细菌(如金葡菌)中提取物；葡激酶溶栓药物第一代：链激酶(SK)、尿激酶(UK)18溶栓治疗美国FDA于1996年6月，肯定了rt-PA用于发病在3h内缺血性中风的安全性及有效性。有证据表明，溶栓治疗在中风发生后6h内也可进行，但必需是经仔细证实的病人。rt-PA是唯一一种有效治疗急性缺血性脑卒中的药物。溶栓治疗美国FDA于1996年6月，肯定了rt19多中心提供的溶栓建议(l).静脉rt-PA(0.9mg／kg,最大90mg)，其10％剂量一次性注入，后灌注持续60分，被推荐用于缺血性中风发生后3h内。(2)静脉rt-PA治疗发病超过3h的急性缺血性中风的益处是较小的，但在一些选择性的病人中可出现。多中心提供的溶栓建议(l).静脉rt-PA(0.9mg／kg20多中心提供的溶栓建议(3)静脉rt-PA不推荐用于中风发作时间不很肯定的病人，包括那些意识清醒的中风病人。

多中心提供的溶栓建议21(4)静脉链激酶是危险的，不适宜缺血性中风的治疗。(5)任何其他的静脉溶栓药物的有效性或安全性的资料均不适合作为推荐的证据(6)动脉内尿激酶治疗6h时间窗内的急性大脑中动脉阻塞可明显改善预后。(7)在一些选择性的中心，急性基底动脉阻塞可用动脉内治疗。多中心提供的溶栓建议(4)静脉链激酶是危险的，不适宜缺血性中风的治疗。多中心提供22禁忌症和药物相互作用禁忌症：过敏、活动性内出血、1个月内有卒中史、近期颅内或脊髓内手术和外伤、治疗前评估有颅内出血、疑为SAH、颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤、出血体质、无法控制的高血压药物相互作用：如抗血小板活化药物等阿斯匹林、抵克立特、波立维都可增大出血危险性，但也有避免再栓塞的好处。禁忌症和药物相互作用禁忌症：过敏、活动性内出血、1个月内有卒23

对于严重中风(NIH分数＞22)应谨慎应用rt-PA治疗，或假如CT显示大的梗死进展证据，脑沟变平、占位效应、水肿不予使用。按照Cochrane的综述，急性缺血性中风后3h及可能至6h内的溶栓治疗似乎日益增加。

对于严重中风(NIH分数＞22)应谨慎应用rt-PA治疗，24

显微导管超选择动脉溶栓显微导管超选择动脉溶栓25并发颅内出血并发颅内出血26

蛇毒去纤维酶(ancrod)的作用将纤维蛋白原转换成可溶性的纤维蛋白，从而降低了纤维蛋白的血浆浓度，使血栓形成的底物减少。

研究表明，蛇毒去纤维酶在缺血性中风发生3h内应用可以改善急性缺血性中风的预后。卒中专家委员会认为可以在发病3小时内考虑使用蛇毒去纤维酶。

蛇毒去纤维酶(ancrod)

蛇毒去纤维酶(ancrod)的作用将纤维蛋白原转换27纤维蛋白在血栓形成初始过程中的作用VonWillebrand因子糖蛋白IIb/IIIa复合物血小板纤维蛋白原纤维蛋白5SD332103/12/98

纤维蛋白在血栓形成初始过程中的作用VonWillebran28巴曲酶的主要作用机理和用法1、系统调整凝血纤溶系统的失衡，2、显著改善血液流变学诸因素，3、抑制缺血和再灌注时的细胞损伤。

用法：10Bu、5Bu、5Bu巴曲酶的主要作用机理和用法1、系统调整凝血纤溶系统的失衡，用29东菱迪夫适应症TIAs(包括椎基底动脉供血不足)；脑血栓形成(包括进行性脑缺血性卒中)；椎-基底动脉血栓形成；特发性耳聋；深静脉栓塞(含陈旧性深静脉栓塞)；东菱迪夫适应症TIAs(包括椎基底动脉供血不足)；30脑干供血的特殊性：脑干梗死的降纤合并抗凝治疗脑干供血的特殊性：脑干梗死的降纤合并抗凝治疗31病例报告：治疗经过：1、规范的重症脑血管疾病基础护理2、规范的脑梗死的综合治疗3、巴曲酶（东菱克栓酶）和抗血小板活化治疗脑干梗死的降纤合并抗凝治疗病例报告：治疗经过：脑干梗死的降纤合并抗凝治疗32病例报告：脑干梗死的降纤合并抗凝治疗发病后15天MRI提示脑干梗塞伴出血

1、男，56岁，有高血压、糖尿病史，考虑“脑桥梗死”。病例报告：脑干梗死的降纤合并抗凝治疗发病后15天MRI提示脑33脑干梗死的降纤合并抗凝治疗发病后38天MRI提示脑干梗塞伴出血明显吸收病例报告：脑干梗死的降纤合并抗凝治疗发病后38天MRI提示脑干梗塞伴出34病例报告：脑干梗死的降纤合并抗凝治疗2、女、66岁无高血压、糖尿病史，考虑“脑桥梗死”病例报告：脑干梗死的降纤合并抗凝治疗2、女、66岁无高血压35当前东菱迪夫用量10Bu.5Bu.5Bu.10Bu.10Bu.10Bu.10Bu.10Bu.10Bu.5Bu.5Bu.5Bu.当前东菱迪夫用量10Bu.5Bu.5Bu.36血小板活化的机理

胶原凝血酶TxA2ADPTxA2合成ADPIIbIIIa活化血小板活化的机理ADPTxA2合成ADPIIbIIIa37抗血小板治疗

胶原凝血酶TxA2ADPTxA2合成ADPIIbIIIa活化氯吡格雷阿司匹林抗血小板治疗ADPTxA2合成ADPIIbIIIa活38血小板激活通道血小板激活纤维蛋白原TxA2纤维蛋白结合位点ADP血栓素血小板8血小板激活通道血小板激活纤维蛋白原TxA2纤维蛋白结合位点A39ADP受体激活的作用纤维蛋白原结合到其受体上AC

ADP结合到其受体上腺苷酸环化酶活性下调

细胞内贮存的钙离子释放

构象改变，激活受体Ca2+P2ADP9AADP受体激活的作用纤维蛋白原结合到其受体上ACADP40血小板聚集形成血栓血小板内皮细胞内皮下腔血小板粘附到内皮下腔血小板血栓血小板的粘附和激活

血流中的正常血小板

血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活6血小板聚集血小板内皮细胞血小板粘附到内血小板血栓血小板的粘附41ADP血小板的补充纤维蛋白原结合位点ADP：血小板激活的关键介质血小板激活纤维蛋白原纤维蛋白原结合位点其他拮抗剂ADPADP血小板激活血小板激活纤维蛋白原外源性ADP内源性ADP9ADP血小板的补充纤维蛋白原结合位点ADP：血小板激活的关键42血栓栓子血管壁损伤血小板附着血小板激活血小板聚集血栓栓子的形成3血栓栓子血管壁损伤血栓栓子的形成343粘附的血小板5粘附的血小板544抗血小板治疗的药物①阻碍TxA2的释放Aspirin②ADP受体拮抗剂Ticlopidire（Ticlid）和opidogrel(Plarix)③阻断凝血酶途径Hirudin④血小板αⅡbβ3纤维蛋白原受体拮抗剂抗血小板治疗的药物①阻碍TxA2的释放Aspirin45氯吡格雷与阿斯匹林合用

对支架内血栓形成的协同作用对照组(未灌注)阿斯匹林10mg/kg静脉注射（IV）血栓重量18mg氯吡格雷5mg/kg静脉注射血栓重量8mg氯吡格雷5mg/kgIV+阿斯匹林10mg/kgIV血栓重量1mgMakkarRRetalEurHeartJ1998;19:1538–1546动物模型氯吡格雷与阿斯匹林合用

对支架内血栓形成的协同46CURE–研究设计(2)研究中心数:

28个国家共有428个中心参加

(包括西欧、北美和澳大利亚21个国家)CUREStudyInvestigators.EurHeartJ2000;21:2033–2041TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001CURE–研究设计(2)研究中心数:CUREStud47

氯吡格雷(波立维)的益处阿司匹林更有益氯吡格雷更有益相对危险度降低(%)-30-20-10010203040脑卒中5.2心肌梗死19.2血管死亡7.6所有事件8.7-40对每一终点的益处显示：相对危险度降低氯吡格雷(波立维)的益处阿司匹林更有益氯吡格雷更有益相对危482002年27届(Stroke)会议

(有脑出血史患者的抗凝治疗)

等对有脑出血史和脑缺血卒中者，同时使用抗血小板活化治疗，结果在血压控制良好的前提下，没有增加脑出血的危险性。2002年27届(Stroke)会议

(有脑出血史患者的抗凝49世界首创低分子肝素Fraxiparine速避凝R世界首创低分子肝素Fraxiparine速避凝R50抗凝治疗

适应征：1、TIA；2、进行性脑缺血性卒中；3、椎-基底动脉血栓形成；4、反复发作的脑栓塞；5、房颤的卒中预防。抗凝治疗适应征：51

血小板抑制剂两个较大的、随机的、非盲的干预研究提示，在中风24h内给予阿司匹林似乎可以降低死亡率及中风的再发率，作用虽小，但具有统计学意义。血小板抑制剂两个较大的、随机的、非盲的干预研究提示，在中风52抗血小板活化剂的使用

所有病人都可以使用阿斯匹林100-300mg，不管是否有CT检查(抵克立特0.25g、波立维75mg,也可使用)抗血小板活化剂的使用所有病人都可以使用阿斯匹林100-3053血压的监控及治疗很多梗塞病人急性期血压升高，而进展中的梗塞区域的CBF自动调节功能存在缺陷，使得半暗带血流更依赖于平均动脉压(MAP)。血压升高是机体的代偿性反应。不必积极降低血压，以便维持适度的脑灌注压(CPP)。血压的监控及治疗很多梗塞病人急性期血压升高，而进展中的梗塞区54

以往无高血压的病例，轻度高血压是有利的(160—180／90—100mmHg)。

血压的极度升高对机体是不利的。收缩值超过220mmHg/舒张值超过120mmHg将作为早期治疗的标准。注意血压的降低不应该太快。

以往无高血压的病例，轻度高血压是有利的(160—180／955立即抗高血压治疗(1).急性心肌缺血发作

(2).心脏衰竭

(3).急性肾脏衰竭

(4).急性高血压脑病

立即抗高血压治疗(1).急性心肌缺血发作

(2).心脏衰56表急性缺血性中风的被推荐抗高血压治疗1收缩压180-220和/或舒张压105-120mmHg，不治疗。2重复测量，收缩压>220mmHg，舒张压120-140mmHg口服用药a卡托普利6.25-12.5mg，口服，非肠道（舌下含服？）blabetol5-20mgi.vc乌拉地尔10-50mgi.v.,其后4-8mgi.v.d可乐定0.15-0.3mgi.v.或s.c.e二肼苯哒嗪5mgi.v.加metropolol10mg3舒张压>140mmHga硝酸甘油5mgi.v.其后1-4mg/hi.v.b硝普钠1-2mg（较少用）12对于哮喘、心衰、严重的心脏传导阻滞、心动过缓，避免应用拉贝洛尔对于条件不稳定和血压快速波动的病人，可交替uripifil/去甲肾上腺素治疗表急性缺血性中风的被推荐抗高血压治疗1收缩压180-220572002年27届(Stroke)会议

(高血压的治疗)血管紧张素转换酶抑制剂(ACER)具有非血压介导的预防作用，如雷米普利在降压作用下，预防卒中的危险性降低32%,还可稳定动脉粥样硬化斑而对照组仅下降了7%,提示存在降压以外的作用。2002年27届(Stroke)会议

(高血压的治疗)血管紧58颅内压升高及脑水肿缺血性中风发生后的24—48h，可以发生缺血性脑水肿。完全性MCA梗塞的年轻病人，脑水肿及升高的ICP可能是主要的并发症，而导致脑疝和死亡。颅内压升高及脑水肿缺血性中风发生后的24—48h，可以发生缺59颅内压升高及脑水肿抬高头位置(小于300)，避免有害刺激，减轻疼痛，降低体温。

当出现占位性水肿体征时，首要考虑高渗治疗，如甘油和甘露醇，应保持血清渗透压在300—320mosms／L。

地塞米松及其他的皮质类固醇激素不主张用于中风后脑水肿的治疗。

短效的巴比妥类药物如硫喷妥钠静推可以很快且明显的降低血压。颅内压升高及脑水肿抬高头位置(小于300)，避免有害刺激，减60

颅内压增高的治疗

--专家委员会的建议

(l)在颅内压增高时使用高渗性脱水剂。(2)对于压迫脑干的大面积小脑梗塞的病人，可以使用外科减压术及切除术。(3)对于大面积半球梗塞的病人，外科减压术及切除术是挽救生命的措施。颅内压增高的治疗

--专家61减压外科在二个较大的、前瞻性的、无对照组的病例研究中，外科减压治疗半球占位性梗塞，死亡率从80％降至40％，而致残率无增加。减压外科在二个较大的、前瞻性的、无对照组的病例研究中，62

无论是占位性的幕上梗塞，还是幕下梗塞，手术应该在脑疝出现之前完成。

目前，尚缺乏前瞻性的、多中心的研究证实上述观点。

无论是占位性的幕上梗塞，还是幕下梗塞，手术应该在脑疝出现之63MCA梗塞减压术MCA梗塞减压术64颅内外血管架桥术1967年Yasargil,首例颞浅动脉-大脑中动脉吻合术1977-1982年,美、欧、亚等国数十个中心，1377例(EC-IC)术,研究得出,不能降低缺血性脑卒中而几乎停止架桥。通过PET检测rCBF.CMRO2.CMRGlu.OEF等发现，架桥术后CBF,CMRO2均有提高随访45个月未有脑卒中发生，提示对TIA及.RIND有效，对发生完全性脑卒中者，半暗带也缩小。颅内外血管架桥术1967年Yasargil,首例颞浅动脉-大65肺机能及通气道的保护较严重的通气障碍常发生在以下几种情况：

严重的肺炎、心衰、大面积的椎—基底或半球梗塞、半球梗塞后的疼痛持续状态等。

对于严重的中风及肺机能损伤的病人，早期应进行血气分析(BGA)或是呼气性pC02及经皮的O2等检查。经眼的连续脉搏血氧测定法可提供有用的信息。肺机能及通气道的保护较严重的通气障碍常发生在以下几种情况：

66给氧轻至中度低氧血症的病人，通过鼻导管，给予2—4升O2／分

可以改善氧合作用。对于严重的低氧血症及高碳酸血症，以及有较高误吸危险的神志不清病人，应及早行气管插管或切开呼吸。给氧轻至中度低氧血症的病人，通过鼻导管，给予2—4升O267心脏监护继发于中风的心律失常并不是少见的。在急性期可出现ST段及T波

的明显改变，类似心肌缺血，中风后心肌酶也可升高。中风发生后应尽快行ECG检查，假如正常，通常不必继续ECG监护。对于严重的中风病人及血液动力学不稳定的病人，应采用监护仪继续监护。心脏监护继发于中风的心律失常并不是少见的。在急性期可出68糖代谢很多中风患者有糖尿病，有时是在缺血性中风死后首次发现。对于前己存在的糖代谢紊乱，在中风急性阶段可能恶化，短暂的胰岛素治疗是必需的。血糖高于200mg／dL或10mmol／L需要立即的胰岛素治疗。糖代谢很多中风患者有糖尿病，有时是在缺血性中风死后首次发69

喂养很多中风病人有吞咽困难，安全地进行吞咽检验。假如有吞咽困难，及早放置胃管。鼻饲管喂养对于短期的肠道营养就足够了，对于长期的肠道喂养，应及早行经皮胃切开术。喂养很多中风病人有吞咽困难，安全地进行吞咽检验。假70体温中风后，发热将影响神经细胞预后，应及时给予退热药物如氨基比林类及抗生素。虽然无前瞻性的研究资料，一般认为应尽快将体温降至37.5℃以下。体温中风后，发热将影响神经细胞预后，应及时给予退热药71低温疗法实验研究表明，低温对半球及局部的低氧性损伤有保护作用。近期，研究发现，脑内温度降至32—33℃，并没有引起任何安全性问题，死亡率下降。当然研究数目还太小，不足以得出最后结论，大规模的多中心的前瞻性研究有待进一步实施。低温疗法实验研究表明，低温对半球及局部的低氧性损伤有保72液体及电解质的管理中风病人应保持液体及电解质的平衡，以防出现血浆浓缩、红细胞比容升高及血液流变学特性的受损。当出现脑内压升高时，可允许出现轻度的液体负平衡(约300-500ml)。每天测定电解质，并予相应的处理。液体及电解质的管理中风病人应保持液体及电解质的平衡，以防出现732002年27届(Stroke)会议

(脑神经保护治疗)胞磷胆碱:Saver等临床研究汇总分析，1963例患者,剂量500-2000mg/d,结果发现，治疗组死亡率为54.8%，安慰组为64.7%,说明胞磷胆碱对于急性和亚急性卒中有肯定的治疗作用，远期死亡率和致残率下降了10%-12%。2002年27届(Stroke)会议

(脑神经保护治疗)胞磷742002年27届(Stroke)会议

(脑神经保护治疗)早期镁剂治疗：由急救人员确定卒中患者，在救护车上给予硫酸镁4g，入院24h内再给予16g。结果表明,20%的患者症状改善，7%恶化，73%没有变化。三个月后,67%的患者功能转归良好，20%的患者死亡。2002年27届(Stroke)会议

(脑神经保护治疗)752002年27届(Stroke)会议

(脑神经保护治疗)促红细胞生成素(EPO)：1,EPO在动物实验中是一种有效神经保护剂，2,Ehrenreich报道大脑中动脉卒中患者，在发病8h内用重组EPO试验二期结果，与安慰剂相比，治疗组的功能等级评分上转归更好，S100蛋白的血清水平更低，MR证实梗死体积发展更少。2002年27届(Stroke)会议

(脑神经保护治疗)促红762002年27届(Stroke)会议

(脑神经保护治疗)非受体结合雌激素类似物：有显著缩小梗死体积，增加双侧脑组织，显示出有效的神经保护和血管扩张作用。他克莫司(FK506):是一种免疫抑制剂，在模型中显示很强的神经保护作用，其机制是抑制神经凋亡和炎症反应。2002年27届(Stroke)会议

(脑神经保护治疗)非受77当前我国常用中药脑保护外川芎嗪丹参参麦杏丁（银杏达莫)路路通灯盏花七叶皂甙钠栓血通红花地龙葛根当前我国常用中药脑保护外川芎嗪七叶皂甙钠78吸入性肺炎肺炎是中风后常见的并发症。其中吸入性肺炎是最常见的肺炎之一，占中风死亡的15—25％。鼻饲喂养虽然不能完全减少这种危险，但对于预防吸入性肺炎是有好处的。引起肺炎的其他原因包括坠积性肺炎，经常的改变体位，进行肺部的物理治疗可预防这型肺炎。吸入性肺炎肺炎是中风后常见的并发症。其中吸入性肺炎是79泌尿道感染泌尿道感染是急性脑梗塞常见的内科并发症。死于中风的病人约有40％患有此并发症。

在中风的早期阶段经常出现尿滁留，早期的膀胱训练是必需的。

尿液酸化可以减少感染的危险。感染一经发现，应选择合适的抗菌素。预防性的应用抗菌素是不必的。

泌尿道感染泌尿道感染是急性脑梗塞常见的内科并发症。死于中风的80血液稀释

等容稀释疗法可以降低红细胞比容15％以上，从而降低血液的粘滞度，改善CBF。几个较大的临床研究不能说明这种治疗对死亡率及致残率的下降有影响。目前尚未得出稀释疗法的临床益处，脑水肿的可能性尚未被排除。血液稀释等容稀释疗法可以降低红细胞比容15％以上，从81肺及周围血管栓塞约25％的中风病人死于肺栓塞，早期活动及皮下应用肝素或低分子肝素可减少DVT及肺栓的危险。建议皮下应用低分子肝素(速碧林0.4mlihX10d)肺及周围血管栓塞约25％的中风病人死于肺栓塞，早期活动及皮下82痫性发作部分性及继发性全面癫痫发作可以发生在缺血性中风的急性阶段。德巴金0.4g,iv或安定(10-20mg，i.v.)继之德巴金0.8克/500ml静脉维持.发作控制后，德巴金0.5g口服维持，或酚胺咪嗪(痛痉宁)口服作为治疗的选择。在急性阶段的肌阵挛反射可用氢硝安定(约6—10mg／d)。痫性发作部分性及继发性全面癫痫发作可以发生在缺血83躁动中风常引起躁动及意识模糊，常见原因如发热，血容量不足等。先去处病因，之后可以考虑镇静药及抗精神病药物。

躁动中风常引起躁动及意识模糊，常见原因如发热，血容量84脑梗死的预防

积极加强社区宣传预防脑血管病的预防措施。一级预防脑血管病的各种危险因子重点是：高血压、动脉硬化、高脂血症、糖尿病、心脏病。二级预防对象：TIA、RIND、AF口服：阿斯匹林、抵克利特、华法令脑梗死的预防积极加强社区宣传预防脑血管病的预防措施。85谢谢！谢谢！86急性脑梗死的当前防治概况苏州大学附属第二医院神经内科包仕尧急性脑梗死的当前防治概况苏州大学附属第二医院87脑卒中危险因素的干预预防不能干预的因素：性别、年龄、人种、种族、镰状细胞病、纤维肌性发育不良和遗传能改变的因素:1.环境因素：如气候、感染因素；2.个体不良生活方式：吸烟、饮酒、少运动、肥胖、饮食结构不合理；3.高血压、糖尿病、心脏病、高胆醇血症、颈动脉狭窄、高同型半胱氨酸血症、偏头痛史和口服避孕药等。脑卒中危险因素的干预预防不能干预的因素：性别、年龄、人种、种882002年27届(Stroke)会议

(新增脑血管疾病的危险因素)1.身高:身高者比低者死亡率低:Tanne等研究指出10059名40岁以上,23年后随访结果;身高≥172cm比身高≤162cm者死亡率低2.腹部肥胖:腹部与腰臀比(WHR)，Suk等研究指出,WHR高者比低者发生脑缺血性卒中的优势为;男性:4.1,女性:2.5是缺血性脑卒中的独立危险因素2002年27届(Stroke)会议

(新增脑血管疾病的危险892002年27届(Stroke)会议

(新增脑血管疾病的危险因素)3.家庭生活满意度和经济状况:Tanne等研究指出;随着家庭生活满意度和经济状况越好,死亡率越低4.教育水平：Tanne等利用22392名参与者随访15年发现接受教育少于年者与接受大学教育者相比;发生致死性缺血性脑卒中的相对危险性为1.52002年27届(Stroke)会议

(新增脑血管疾病的危险90（一）年龄：随着年龄的增长，卒中的发病率与死亡率呈指数增加。年龄每增加5岁，死亡率增加1倍。死亡患者年龄组分布首次发生卒中患者年龄卒分布脑血管疾病的危险因素死亡患者年龄组分布首次发生卒中患者年龄卒分布脑血管疾病的危险91（二）、性别：

脑血管疾病的危险因素死亡率：女：男为1：1.1发病率：女：男为1：11—1.8（二）、性别：脑血管疾病的危险因素死亡率：女：男为1：1.92动脉粥样硬化形成

危险因素

吸烟高血压高脂血症其他

(糖尿病,凝血功能异常,

高半胱氨酸血症等。)脂质斑块动脉粥样硬化板块1动脉粥样硬化形成危险因素脂质斑块动脉粥样硬化板块193动脉粥样硬化血栓形成:病理过程3L阻塞急性事件栓塞慢性缺血动脉粥样硬化斑块斑块产生裂隙或完全破裂

血栓与粥样斑块融合血栓形成稳定性斑块动脉粥样硬化血栓形成:病理过程3L阻塞急性事件栓塞慢性缺血94动脉粥样硬化血栓栓塞性疾病

动脉粥样硬化性血管斑块破裂血小板粘附募集活化和聚集血栓形成血栓栓塞心肌梗死脑卒中急性外周动脉闭塞动脉粥样硬化病灶上发生血栓动脉粥样硬化血栓栓塞性疾病动脉粥样斑块破裂血小板粘附募血栓95冠状动脉疾病脑血管疾病外周动脉疾病3.8%11.9%3.3%症状性粥样硬化的分布24.6%19.2%7.3%29.9%3.8%11.9%3.3%NSD03803/12/98

冠状动脉疾病脑血管疾病外周动脉疾病3.8%11.9%3.3%96

血栓形成或栓塞脑血流量ATPNai+Cai2+Cli-Ke+[Ca2+]i

激活脂酶、蛋白酶、核酸内切酶细胞损伤细胞毒性水肿炎症反应谷氨酸脂肪酸脂质过氧化急性脑梗死的病理生理血栓形成或栓塞脑血流量ATPNai+97TimeLineofMolecularEventsFollowingStrokeStorkeOnsetMinutesHours01102h12hPaient’sRxWindows5d14dPCr/ATPFAA,K+E[Na+Ca2+Cl-]GlutamateCytokineChemokineAdhesionMoleculesLeukocytesthenMonocytesTissueRemondlingGeneTGFTimeLineofMolecularEvents98中风后病理生理动态变化损伤炎症反应Ca2+Na+蛋白酶等纤维组织功能恢复修复再塑坏死、凋亡28hrHours714DaysWeeks/Months中风后病理生理动态变化损炎症反应Ca2+Na+纤维组99中风后脑损伤和修复过程损伤基因表达坏死和凋亡保护基因表达IL-1、TNF、iNOS、ICAM

TGF、BDNF、NGF早期损伤白细胞BBB小胶质细胞O2-NO神经元毒性修复巨噬细胞少突胶质细胞等胶质纤维修复中风后脑损伤和修复过程损伤坏死和凋亡保护IL-1、TNF、100急性期治疗治疗原则：防止血栓进展减少梗死范围调整血压防治并发症急性期治疗治疗原则：101临床应用研究较多且取得较大进展溶栓治疗:rt-PA.UK降纤治疗:东菱迪夫、降纤酶抗凝治疗:速避凝、华法令抗血小板治疗:阿斯匹林、抵克立特/波立维神经保护剂治疗:脑活素、爰维治、钠络酮、神经生长因子、中药制剂等一般综合治疗:控制血压、降颅内压及脑水肿、喂养、并发症、早期康复等治疗临床应用研究较多且取得较大进展溶栓治疗:rt-PA.UK102治疗时间窗(TTW)的差异脑组织和脑细胞的缺血耐受性差异脑循环代谢的调节机制差异脑循环储备力差异半暗带治疗时间窗(TTW)的差异脑组织和脑细胞的缺血耐受性差异103溶栓药物第一代：链激酶(SK)、尿激酶(UK)第二代：重组组织型纤溶酶原激活物;tPA、rtPA、单链尿激酶纤溶酶原激活物(sCUPA)第三代：抗体靶向溶栓药；①抗血小板膜受体靶向溶栓药物

②阿太普酶与尿激酶的突变体

③从动物(如吸血蝠)或细菌(如金葡菌)中提取物；葡激酶溶栓药物第一代：链激酶(SK)、尿激酶(UK)104溶栓治疗美国FDA于1996年6月，肯定了rt-PA用于发病在3h内缺血性中风的安全性及有效性。有证据表明，溶栓治疗在中风发生后6h内也可进行，但必需是经仔细证实的病人。rt-PA是唯一一种有效治疗急性缺血性脑卒中的药物。溶栓治疗美国FDA于1996年6月，肯定了rt105多中心提供的溶栓建议(l).静脉rt-PA(0.9mg／kg,最大90mg)，其10％剂量一次性注入，后灌注持续60分，被推荐用于缺血性中风发生后3h内。(2)静脉rt-PA治疗发病超过3h的急性缺血性中风的益处是较小的，但在一些选择性的病人中可出现。多中心提供的溶栓建议(l).静脉rt-PA(0.9mg／kg106多中心提供的溶栓建议(3)静脉rt-PA不推荐用于中风发作时间不很肯定的病人，包括那些意识清醒的中风病人。

多中心提供的溶栓建议107(4)静脉链激酶是危险的，不适宜缺血性中风的治疗。(5)任何其他的静脉溶栓药物的有效性或安全性的资料均不适合作为推荐的证据(6)动脉内尿激酶治疗6h时间窗内的急性大脑中动脉阻塞可明显改善预后。(7)在一些选择性的中心，急性基底动脉阻塞可用动脉内治疗。多中心提供的溶栓建议(4)静脉链激酶是危险的，不适宜缺血性中风的治疗。多中心提供108禁忌症和药物相互作用禁忌症：过敏、活动性内出血、1个月内有卒中史、近期颅内或脊髓内手术和外伤、治疗前评估有颅内出血、疑为SAH、颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤、出血体质、无法控制的高血压药物相互作用：如抗血小板活化药物等阿斯匹林、抵克立特、波立维都可增大出血危险性，但也有避免再栓塞的好处。禁忌症和药物相互作用禁忌症：过敏、活动性内出血、1个月内有卒109

对于严重中风(NIH分数＞22)应谨慎应用rt-PA治疗，或假如CT显示大的梗死进展证据，脑沟变平、占位效应、水肿不予使用。按照Cochrane的综述，急性缺血性中风后3h及可能至6h内的溶栓治疗似乎日益增加。

对于严重中风(NIH分数＞22)应谨慎应用rt-PA治疗，110

显微导管超选择动脉溶栓显微导管超选择动脉溶栓111并发颅内出血并发颅内出血112

蛇毒去纤维酶(ancrod)的作用将纤维蛋白原转换成可溶性的纤维蛋白，从而降低了纤维蛋白的血浆浓度，使血栓形成的底物减少。

研究表明，蛇毒去纤维酶在缺血性中风发生3h内应用可以改善急性缺血性中风的预后。卒中专家委员会认为可以在发病3小时内考虑使用蛇毒去纤维酶。

蛇毒去纤维酶(ancrod)

蛇毒去纤维酶(ancrod)的作用将纤维蛋白原转换113纤维蛋白在血栓形成初始过程中的作用VonWillebrand因子糖蛋白IIb/IIIa复合物血小板纤维蛋白原纤维蛋白5SD332103/12/98

纤维蛋白在血栓形成初始过程中的作用VonWillebran114巴曲酶的主要作用机理和用法1、系统调整凝血纤溶系统的失衡，2、显著改善血液流变学诸因素，3、抑制缺血和再灌注时的细胞损伤。

用法：10Bu、5Bu、5Bu巴曲酶的主要作用机理和用法1、系统调整凝血纤溶系统的失衡，用115东菱迪夫适应症TIAs(包括椎基底动脉供血不足)；脑血栓形成(包括进行性脑缺血性卒中)；椎-基底动脉血栓形成；特发性耳聋；深静脉栓塞(含陈旧性深静脉栓塞)；东菱迪夫适应症TIAs(包括椎基底动脉供血不足)；116脑干供血的特殊性：脑干梗死的降纤合并抗凝治疗脑干供血的特殊性：脑干梗死的降纤合并抗凝治疗117病例报告：治疗经过：1、规范的重症脑血管疾病基础护理2、规范的脑梗死的综合治疗3、巴曲酶（东菱克栓酶）和抗血小板活化治疗脑干梗死的降纤合并抗凝治疗病例报告：治疗经过：脑干梗死的降纤合并抗凝治疗118病例报告：脑干梗死的降纤合并抗凝治疗发病后15天MRI提示脑干梗塞伴出血

1、男，56岁，有高血压、糖尿病史，考虑“脑桥梗死”。病例报告：脑干梗死的降纤合并抗凝治疗发病后15天MRI提示脑119脑干梗死的降纤合并抗凝治疗发病后38天MRI提示脑干梗塞伴出血明显吸收病例报告：脑干梗死的降纤合并抗凝治疗发病后38天MRI提示脑干梗塞伴出120病例报告：脑干梗死的降纤合并抗凝治疗2、女、66岁无高血压、糖尿病史，考虑“脑桥梗死”病例报告：脑干梗死的降纤合并抗凝治疗2、女、66岁无高血压121当前东菱迪夫用量10Bu.5Bu.5Bu.10Bu.10Bu.10Bu.10Bu.10Bu.10Bu.5Bu.5Bu.5Bu.当前东菱迪夫用量10Bu.5Bu.5Bu.122血小板活化的机理

胶原凝血酶TxA2ADPTxA2合成ADPIIbIIIa活化血小板活化的机理ADPTxA2合成ADPIIbIIIa123抗血小板治疗

胶原凝血酶TxA2ADPTxA2合成ADPIIbIIIa活化氯吡格雷阿司匹林抗血小板治疗ADPTxA2合成ADPIIbIIIa活124血小板激活通道血小板激活纤维蛋白原TxA2纤维蛋白结合位点ADP血栓素血小板8血小板激活通道血小板激活纤维蛋白原TxA2纤维蛋白结合位点A125ADP受体激活的作用纤维蛋白原结合到其受体上AC

ADP结合到其受体上腺苷酸环化酶活性下调

细胞内贮存的钙离子释放

构象改变，激活受体Ca2+P2ADP9AADP受体激活的作用纤维蛋白原结合到其受体上ACADP126血小板聚集形成血栓血小板内皮细胞内皮下腔血小板粘附到内皮下腔血小板血栓血小板的粘附和激活

血流中的正常血小板

血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活6血小板聚集血小板内皮细胞血小板粘附到内血小板血栓血小板的粘附127ADP血小板的补充纤维蛋白原结合位点ADP：血小板激活的关键介质血小板激活纤维蛋白原纤维蛋白原结合位点其他拮抗剂ADPADP血小板激活血小板激活纤维蛋白原外源性ADP内源性ADP9ADP血小板的补充纤维蛋白原结合位点ADP：血小板激活的关键128血栓栓子血管壁损伤血小板附着血小板激活血小板聚集血栓栓子的形成3血栓栓子血管壁损伤血栓栓子的形成3129粘附的血小板5粘附的血小板5130抗血小板治疗的药物①阻碍TxA2的释放Aspirin②ADP受体拮抗剂Ticlopidire（Ticlid）和opidogrel(Plarix)③阻断凝血酶途径Hirudin④血小板αⅡbβ3纤维蛋白原受体拮抗剂抗血小板治疗的药物①阻碍TxA2的释放Aspirin131氯吡格雷与阿斯匹林合用

对支架内血栓形成的协同作用对照组(未灌注)阿斯匹林10mg/kg静脉注射（IV）血栓重量18mg氯吡格雷5mg/kg静脉注射血栓重量8mg氯吡格雷5mg/kgIV+阿斯匹林10mg/kgIV血栓重量1mgMakkarRRetalEurHeartJ1998;19:1538–1546动物模型氯吡格雷与阿斯匹林合用

对支架内血栓形成的协同132CURE–研究设计(2)研究中心数:

28个国家共有428个中心参加

(包括西欧、北美和澳大利亚21个国家)CUREStudyInvestigators.EurHeartJ2000;21:2033–2041TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001CURE–研究设计(2)研究中心数:CUREStud133

氯吡格雷(波立维)的益处阿司匹林更有益氯吡格雷更有益相对危险度降低(%)-30-20-10010203040脑卒中5.2心肌梗死19.2血管死亡7.6所有事件8.7-40对每一终点的益处显示：相对危险度降低氯吡格雷(波立维)的益处阿司匹林更有益氯吡格雷更有益相对危1342002年27届(Stroke)会议

(有脑出血史患者的抗凝治疗)

等对有脑出血史和脑缺血卒中者，同时使用抗血小板活化治疗，结果在血压控制良好的前提下，没有增加脑出血的危险性。2002年27届(Stroke)会议

(有脑出血史患者的抗凝135世界首创低分子肝素Fraxiparine速避凝R世界首创低分子肝素Fraxiparine速避凝R136抗凝治疗

适应征：1、TIA；2、进行性脑缺血性卒中；3、椎-基底动脉血栓形成；4、反复发作的脑栓塞；5、房颤的卒中预防。抗凝治疗适应征：137

血小板抑制剂两个较大的、随机的、非盲的干预研究提示，在中风24h内给予阿司匹林似乎可以降低死亡率及中风的再发率，作用虽小，但具有统计学意义。血小板抑制剂两个较大的、随机的、非盲的干预研究提示，在中风138抗血小板活化剂的使用

所有病人都可以使用阿斯匹林100-300mg，不管是否有CT检查(抵克立特0.25g、波立维75mg,也可使用)抗血小板活化剂的使用所有病人都可以使用阿斯匹林100-30139血压的监控及治疗很多梗塞病人急性期血压升高，而进展中的梗塞区域的CBF自动调节功能存在缺陷，使得半暗带血流更依赖于平均动脉压(MAP)。血压升高是机体的代偿性反应。不必积极降低血压，以便维持适度的脑灌注压(CPP)。血压的监控及治疗很多梗塞病人急性期血压升高，而进展中的梗塞区140

以往无高血压的病例，轻度高血压是有利的(160—180／90—100mmHg)。

血压的极度升高对机体是不利的。收缩值超过220mmHg/舒张值超过120mmHg将作为早期治疗的标准。注意血压的降低不应该太快。

以往无高血压的病例，轻度高血压是有利的(160—180／9141立即抗高血压治疗(1).急性心肌缺血发作

(2).心脏衰竭

(3).急性肾脏衰竭

(4).急性高血压脑病

立即抗高血压治疗(1).急性心肌缺血发作

(2).心脏衰142表急性缺血性中风的被推荐抗高血压治疗1收缩压180-220和/或舒张压105-120mmHg，不治疗。2重复测量，收缩压>220mmHg，舒张压120-140mmHg口服用药a卡托普利6.25-12.5mg，口服，非肠道（舌下含服？）blabetol5-20mgi.vc乌拉地尔10-50mgi.v.,其后4-8mgi.v.d可乐定0.15-0.3mgi.v.或s.c.e二肼苯哒嗪5mgi.v.加metropolol10mg3舒张压>140mmHga硝酸甘油5mgi.v.其后1-4mg/hi.v.b硝普钠1-2mg（较少用）12对于哮喘、心衰、严重的心脏传导阻滞、心动过缓，避免应用拉贝洛尔对于条件不稳定和血压快速波动的病人，可交替uripifil/去甲肾上腺素治疗表急性缺血性中风的被推荐抗高血压治疗1收缩压180-2201432002年27届(Stroke)会议

(高血压的治疗)血管紧张素转换酶抑制剂(ACER)具有非血压介导的预防作用，如雷米普利在降压作用下，预防卒中的危险性降低32%,还可稳定动脉粥样硬化斑而对照组仅下降了7%,提示存在降压以外的作用。2002年27届(Stroke)会议

(高血压的治疗)血管紧144颅内压升高及脑水肿缺血性中风发生后的24—48h，可以发生缺血性脑水肿。完全性MCA梗塞的年轻病人，脑水肿及升高的ICP可能是主要的并发症，而导致脑疝和死亡。颅内压升高及脑水肿缺血性中风发生后的24—48h，可以发生缺145颅内压升高及脑水肿抬高头位置(小于300)，避免有害刺激，减轻疼痛，降低体温。

当出现占位性水肿体征时，首要考虑高渗治疗，如甘油和甘露醇，应保持血清渗透压在300—320mosms／L。

地塞米松及其他的皮质类固醇激素不主张用于中风后脑水肿的治疗。

短效的巴比妥类药物如硫喷妥钠静推可以很快且明显的降低血压。颅内压升高及脑水肿抬高头位置(小于300)，避免有害刺激，减146

颅内压增高的治疗

--专家委员会的建议

(l)在颅内压增高时使用高渗性脱水剂。(2)对于压迫脑干的大面积小脑梗塞的病人，可以使用外科减压术及切除术。(3)对于大面积半球梗塞的病人，外科减压术及切除术是挽救生命的措施。颅内压增高的治疗

--专家147减压外科在二个较大的、前瞻性的、无对照组的病例研究中，外科减压治疗半球占位性梗塞，死亡率从80％降至40％，而致残率无增加。减压外科在二个较大的、前瞻性的、无对照组的病例研究中，148

无论是占位性的幕上梗塞，还是幕下梗塞，手术应该在脑疝出现之前完成。

目前，尚缺乏前瞻性的、多中心的研究证实上述观点。

无论是占位性的幕上梗塞，还是幕下梗塞，手术应该在脑疝出现之149MCA梗塞减压术MCA梗塞减压术150颅内外血管架桥术1967年Yasargil,首例颞浅动脉-大脑中动脉吻合术1977-1982年,美、欧、亚等国数十个中心，1377例(EC-IC)术,研究得出,不能降低缺血性脑卒中而几乎停止架桥。通过PET检测rCBF.CMRO2.CMRGlu.OEF等发现，架桥术后CBF,CMRO2均有提高随访45个月未有脑卒中发生，提示对TIA及.RIND有效，对发生完全性脑卒中者，半暗带也缩小。颅内外血管架桥术1967年Yasargil,首例颞浅动脉-大151肺机能及通气道的保护较严重的通气障碍常发生在以下几种情况：

严重的肺炎、心衰、大面积的椎—基底或半球梗塞、半球梗塞后的疼痛持续状态等。

对于严重的中风及肺机能损伤的病人，早期应进行血气分析(BGA)或是呼气性pC02及经皮的O2等检查。经眼的连续脉搏血氧测定法可提供有用的信息。肺机能及通气道的保护较严重的通气障碍常发生在以下几种情况：

152给氧轻至中度低氧血症的病人，通过鼻导管，给予2—4升O2／分

可以改善氧合作用。对于严重的低氧血症及高碳酸血症，以及有较高误吸危险的神志不清病人，应及早行气管插管或切开呼吸。给氧轻至中度低氧血症的病人，通过鼻导管，给予2—4升O2153心脏监护继发于中风的心律失常并不是少见的。在急性期可出现ST段及T波

的明显改变，类似心肌缺血，中风后心肌酶也可升高。中风发生后应尽快行ECG检查，假如正常，通常不必继续ECG监护。对于严重的中风病人及血液动力学不稳定的病人，应采用监护仪继续监护。心脏监护继发于中风的心律失常并不是少见的。在急性期可出154糖代谢很多中风患者有糖尿病，有时是在缺血性中风死后首次发现。对于前己存在的糖代谢紊乱，在中风急性阶段可能恶化，短暂的胰岛素治疗是必需的。血糖高于200mg／dL或10mmol／L需要立即的胰岛素治疗。糖代谢很多中风患者有糖尿病，有时是在缺血性中风死后首次发155

喂养很多中风病人有吞咽困难，安全地进行吞