弥散性血管内凝血1课件

弥散性血管内凝血的诊断

与治疗进展中山大学附属第一医院普内科

马中富弥散性血管内凝血的诊断

与治疗进展中山大学附属第一医院普内科FⅩa,FⅤa,PLT,Ca2+

血液凝固的机制内源系统外源系统胶原、激肽释放酶原和激肽释放酶FⅫFⅫa和FⅩaFⅦFⅫaFⅩ凝血酶原选择通路FⅨFⅪaFⅪCa2+FⅨFⅨa,FⅧa,PLT,Ca2+

FⅩ凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白稳固的纤维蛋白TF,FⅦa,Ca2+FⅩⅢaFⅩⅢCa2+传统通路Ca2+FⅩa,FⅤa,血液凝固的机制内源系统外源系统胶原、激肽(DisseminatedIntravascularCoagulation,DIC）是由多种原因引起的一种综合征。1995年Muller-Berghaus等则认为DIC是一种获得性综合征，其特征为血管内凝血活化致使血管内纤维蛋白形成，此过程中可伴有继发性纤维蛋白溶解功能亢进。

DIC的本质是一种广泛的、散在的微血管栓塞和继发性纤溶亢进综合征。因而在临床上出现微循环障碍、出血倾向、脏器功能障碍（或衰竭）、溶血等一系列临床表现。弥散性血管内凝血(DisseminatedIntravascul

弥散性血管内凝血（DIC）和多系统器官功能衰竭（MSOF）多见于感染、创伤、病理产科的综合征。

DIC时由于微血管栓塞和（或）微循环衰竭可引起组织器官供血不足，导致一个或多个器官功能衰竭。据统计在DIC病例中至少50%合并MSOF。弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（DIC）和多系统器官功能衰竭（MSO1、感染性病症由感染所诱发的DIC占总发病数的30%-43%。统计我院1973年-2002年共30年，我院39.8%，治疗有效率69.5%。2、恶性肿瘤发病约占DIC总发病的24%-34%。我院占20%，治疗有效率15.1%。3、病理产科发病约占DIC总发病数的4%-12%。我院占21.6%，治疗有效率76.1%。易诱发DIC的原发性病症1、感染性病症易诱发DIC的原发性病症4、手术及创伤发病约占DIC总发病数的1%-15%。我院占16.5%，治疗有效率34.8%。5、其他因素及病症1)ABO不相容的红细胞输注可迅速发生急性DIC。2)在急性肝坏死，妊娠脂肪肝，或者慢性肝病伴腹水患者经过Leveen分流术后，均可能发生急性DIC。易诱发DIC的原发性病症4、手术及创伤易诱发DIC的原发性病症6、医源性病征（1）药物多种解热镇痛药，某些生物及酶制剂、纤溶抑制剂、皮质激素和少数抗生素等。（2）大型手术及其他医疗操作。（3）肿瘤治疗。（4）医疗过程中的意外，如溶血性输血反应；革兰阴性菌等污染性输入；某些中药及在大量非等渗性液体输注所致的严重溶血反应等。易诱发DIC的原发性病症6、医源性病征易诱发DIC的原发性病症病因

弥散性血管内凝血的病因复杂。临床各科多种疾病均可导致DIC的发生。其中又以感染、肿瘤、病理产科（产科并发症）、创伤及手术等最为常见。约占DIC发病数的80%以上。近年来国内外有关“医源性DIC”的病例报道有逐渐增多的趋势，值得注意。把引起DIC的病因，改称为易诱发DIC的原发性病症更切合实际。病因弥散性血管内凝血的病因复杂。临床各科多种疾病均发病机理目前有些学者把DIC发病机理分为三类：（1）组织因子释放、外源性凝血系统激活而启动凝血系统：如严重的创伤、烧伤、大手术、产科意外等，暴发型肝炎，急性早幼粒白血病，癌组织破坏。组织因子释放而启动外源性凝血系统，诱发DIC。（2）血管内皮细胞抗凝机制的减低和损伤，凝血和抗凝功能失调：如缺氧、酸中毒、抗原-抗体复合物、严重感染、内毒素等均可损伤内皮细胞，使凝血酶调节蛋白（TM）和肝素样物质量的减少，释放组织因子，t-PA减少和PAI-I增多使纤溶活性降低，NO、PGI2、ADP酶减少等减少而使血小板功能被抑制，带负电荷的胶原暴露后通过内源性凝血途径而诱发DIC。发病机理目前有些学者把DIC发病机理分为三类：发病机理目前有些学者把DIC发病机理分为三类：（3）血细胞的大量破坏、血小板被激活：红细胞的大量破坏如异型输血、疟疾、PNH、急性免疫性溶血等致红细胞大量破坏，释放大量的ADP等促凝物，促进血小板黏附、聚集，而且红细胞膜浓缩致局限Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及凝血酶原等凝血因子，产生凝血反应，生成大量凝血酶而诱发DIC。白细胞（尤其是单核细胞）的破坏或激活：ANL患者在放、化疗等时，白细胞大量破坏释放组织因子，激活外源性凝血途径；白细胞在内毒素、IL-1和TNFα等刺激下可诱导表达组织因子，而启动DIC。发病机理目前有些学者把DIC发病机理分为三类：发病机理目前有些学者把DIC发病机理分为三类：（4）促凝物质进入血液：急性胰腺炎时，大量的胰蛋白酶入血，可激活凝血酶原，促进凝血酶的形成。蛇毒如斑蝰蛇毒含有的两种促凝成分或在Ca2+的参与下激活Ⅹ因子，或可加强Ⅴ因子的活性，从而促进DIC的发生；而锯鳞蝰蛇毒则可直接使凝血酶原变成凝血酶。某些肿瘤细胞也可分泌促凝物质，激活Ⅹ因子等促进DIC的发生和发展。发病机理目前有些学者把DIC发病机理分为三类：近来认为，对DIC起主导作用的是外源性诱发因素。任何原因引起组织凝血活酶（TTP）被释放或激活都可能引起DIC的出现。近来有研究发现组织凝血因子（TF）促进凝血途径除参与外源性系统激活外，还参与内源性凝血系统激活的重要始动因素之一。新近特别强调组织因子（TF）在DIC发病中认为起着主导作用。近来对血管内皮组织损伤导致的DIC引人注意。血小板活化在DIC中的作用应予重视。发病机理近来认为，对DIC起主导作用的是外源性诱发因素。任何原因引起影响DIC发生发展的因素：1、单核吞噬细胞系统功能受损：该系统可吞噬血液中的坏死组织、促凝血物质、内毒素抗原抗体复合物等。2、肝功能严重障碍：主要的抗凝物质如蛋白C、AT-Ⅲ及纤溶酶原等均在肝脏合成，Ⅹa、Ⅺa、Ⅸa等的灭活也在肝脏，肝脏功能严重受损时可使凝血、抗凝和纤溶平衡紊乱。3、血液的高凝状态：妊娠3周起，孕妇血液中血小板及凝血因子如Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ等逐渐增多，而AT-Ⅲ、tPA、uPA则降低，意外产科时大量组织因子释放而诱发DIC。4、微循环障碍：休克时血流缓慢、血液淤积等诱发血细胞的激活而诱发DIC。发病机理—诱发因素影响DIC发生发展的因素：发病机理—诱发因素FⅩa,FⅤa,PLT,Ca2+

血液凝固的机制内源系统外源系统胶原、激肽释放酶原和激肽释放酶FⅫFⅫa和FⅩaFⅦFⅫaFⅩ凝血酶原选择通路FⅨFⅪaFⅪCa2+FⅨFⅨa,FⅧa,PLT,Ca2+

FⅩ凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白稳固的纤维蛋白TF,FⅦa,Ca2+FⅩⅢaFⅩⅢCa2+传统通路Ca2+FⅩa,FⅤa,血液凝固的机制内源系统外源系统胶原、激肽凝血酶原

凝血酶

因子XII激活纤维蛋白原灭活抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)凝血酶

血小板聚集

纤维蛋白因子V增加因子X激活因子Ⅶ增加因子XIII激活

不稳定纤维蛋白稳定纤维蛋白(交联)

发病机理凝血酶原凝血酶因子XII激活纤维蛋出血倾向

凝血因子减少

血小板数量下降、功能降低降解多种凝血因子纤维蛋白降解产物形成纤溶酶抗纤溶酶消耗

纤维蛋白（原）降解

血管通透性异常

出血倾向发病机理出血倾向凝血DIC致病因素

继发性纤溶亢进凝血因子消耗

PLT数量及功能下降低凝功能异常

出血血管通透性增加

发病机理DICDIC致病因素继发性纤溶亢进凝血因子消耗PLT数量及功病理生理：多数学者仍把DIC分为三个时期：（1）高凝血期：为DIC的早期阶段，凝血试验检查显示为高凝状态，血小板及凝血因子减少不明显；（2）消耗性低凝血期：此期出血倾向显著，血小板及凝血因子消耗较为明显；（3）继发性纤维蛋白溶解亢进期：一般认为出现在DIC的后期，以出血症状为主要临床表现，实验室检查可显示有纤维蛋白溶解功能亢进的表现。发病机理病理生理：多数学者仍把DIC分为三个时期：发病机理病理学改变：（1）纤维蛋白血栓形成；（2）多发性出血；（3）休克。发病机理病理学改变：发病机理临床表现DIC的症状和体征具有高度的可变性，其中出血及弥散性血栓形成为突出，后者常引起不可逆性终末脏器损害和致死给人们留下深刻的印象。DIC的临床表现还具有以下特征：①由于引起DIC的原发病很多，因而DIC的临床表现常为原发病的症状和体征所掩盖或重叠。②DIC病理发展过程可有跳跃式的改变，故临床表现也有极大的变异性。③有部分DIC患者（占13.5%-20%）除原发病症状和体征外，可无明显的DIC特异性表现。临床表现DIC的症状和体征具有高度的可变性，其中出血及弥散性DIC临床上最常见的症状有出血倾向、低血压或休克、栓塞及微血管病性溶血。1、出血倾向：出血是DIC最常见的症状之一，有时甚至是提示DIC诊断的唯一临床表现。DIC出血的临床特点有：①出血多突然发生，常不易用原发病或原发病当时的病状来解释，且过去多无出血史。②出血部位广泛，呈多发性，出血量可多、可少，往往有2个以上的部位出血。临床表现DIC临床上最常见的症状有出血倾向、低血压或休克、栓塞及微血DIC临床上最常见的症状有出血倾向、低血压或休克、栓塞及微血管病性溶血。1、出血倾向：出血是DIC最常见的症状之一，DIC出血的临床特点有：③出血者多伴有DIC其他的临床症状，如低血压或休克，皮肤栓塞坏死及脏器功能不全等。④单纯补充凝血因子而不辅以抗凝治疗，有时不仅不能纠正出血，甚至加重病情；而适当的抗凝治疗辅以补充凝血因子、血小板，往往可取得良好效果。临床表现DIC临床上最常见的症状有出血倾向、低血压或休克、栓塞及微血DIC特殊体征

出血点外科伤口出血

紫癜外伤伤口出血

血疱静脉穿刺部位出血

周围性紫癜动脉层渗血

暴发性坏疽皮下血肿

临床表现DIC特殊体征出血点外科伤口出血紫癜外伤伤口出血血疱静2、低血压、休克或微循环衰竭：DIC当病情较轻时表现为低血压，重者有休克或微循环衰竭，这些临床表现也是DIC最重要和最常见的表现之一。发生率在30%-80%之间，DIC所致休克的特点有：①起病突然，早期找不到明确的原因；②常有全身多部位出血，但与出血表现不对称；③常早期出现生命重要器官的功能障碍，甚至多器官功能衰竭；④休克多甚顽固性，常规抗休克治疗效果不佳。临床表现2、低血压、休克或微循环衰竭：DIC当病情较轻时表现为低血压3、微血管栓塞：

DIC的微血管栓塞症既较隐匿、易被忽视，但又非常重要，因若广泛的脏器栓塞，导致多器官功能衰竭（multipleorganfunctionfailure,MOF）则后果严重，抢救成功机会大减。临床表现3、微血管栓塞：临床表现DIC微血栓所致的终末器官功能紊乱

临床表现器官系统发病率（%）皮肤70肺50肾50垂体后叶50肝脏35肾上腺30心脏20DIC微血栓所致的终末器官功能紊乱4、微血管病性溶血：

它所引起的红细胞破坏在DIC诊断上有重要的价值。这种微血管性溶血的临床特点是：①多数缺乏典型急性血管内溶血的表现，如寒战、发热，腰痛和黄疸等；②部分病例出现不能用原发病及出血程度来解释的进行性贫血，或血红蛋白进行性下降，可能是提示DIC溶血反应的唯一证据；③由于微血管病是DIC溶血的主要原因，所以患者红细胞破坏证据较为明显，在血片中可见大量红细胞碎片和破碎红细胞，以呈三角形，盔形、棘状等异形红细胞。临床表现4、微血管病性溶血：临床表现5、原发病的临床表现：

病理产科；感染；创伤致骨折、组织损伤等；恶性肿瘤破裂、细胞溶解等；－－－－－临床表现5、原发病的临床表现：临床表现实验室检查实验室检查是诊断DIC必要的条件。目前DIC时常用的实验室检查，主要根据两大类缺陷来检查：一是消耗性凝血障碍（血小板和凝血因子减少）；二是继发性纤维蛋白溶解亢进（纤维蛋白降解产物的测得）。新近对DIC致病因素的检测，受到重视，特别是组织因子（TF）和AT的检测。实验室检查实验室检查是诊断DIC必要的条件。目前DIC时常用FⅩa,FⅤa,PLT,Ca2+

血液凝固的机制内源系统外源系统胶原、激肽释放酶原和激肽释放酶FⅫFⅫa和FⅩaFⅦFⅫaFⅩ凝血酶原选择通路FⅨFⅪaFⅪCa2+FⅨFⅨa,FⅧa,PLT,Ca2+

FⅩ凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白稳固的纤维蛋白TF,FⅦa,Ca2+FⅩⅢaFⅩⅢCa2+传统通路Ca2+FⅩa,FⅤa,血液凝固的机制内源系统外源系统胶原、激肽血小板和凝血因子消耗后减少的主要检查有：①血小板计数减少；②凝血酶原时间（PT）延长；③纤维蛋白原定量减少；④抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）含量及活性降低；⑤血浆因子Ⅷ：C活性（vWF因子）降低；⑥部分凝血活酶时间延长。实验室检查血小板和凝血因子消耗后减少的主要检查有：实验室检查继发性纤维蛋白溶解功能亢进及纤维蛋白降解产物的测得有：①纤溶酶原减少及活性降低；②纤维蛋白（原）降解产生（FDP）明显增多；③血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性；④乙醇胶试验阳性；⑤D-二聚体水平升高等。实验室检查继发性纤维蛋白溶解功能亢进及纤维蛋白降解产物的测得有：实验室近年在DIC和DIC前的高凝状态称DIC前状态（Per-DIC）的实验室检查有不少进展。

DIC和Per-DIC的实验诊断标志物，目前主要包括四大类：1、反映血管内皮细胞损伤的分子标志物；2、反映血小板激活分子标志物；3、反映凝血纤溶激活的分子标志物；4、活化的凝血纤溶因子—抑制复合物；5、TFPE测定。实验室检查近年在DIC和DIC前的高凝状态称DIC前状态（Per-DI1、凝血酶调节蛋白（TM）是血管内皮细胞损伤的分子标志物，Pre-DIC时TM明显升高，而仅有DIC基础疾病而无DIC发生倾向者，TM不增高。故对Pre-DIC诊断有重要意义。2、组织因子（TF），TF已成为DIC诊断的分子标志物之一。3、内皮素（EF-I）是内皮细胞因子；4、血浆纤维蛋白溶酶激活剂抑制物-I（PAI-I）现将新近发展的对DIC和Pre-DIC诊断有较大价值的实验室检查作简要介绍：实验室检查1、凝血酶调节蛋白（TM）是血管内皮细胞损伤的分子标志物，P5组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（t-PA）。6血小板因子4（PF-4）和β-血小板蛋白（β-TG）7α-颗粒膜糖蛋白（GMP-140）：DIC时血浆GMP-140分子数增多。8凝血酶原活化肽（F2/F1+2）：在DIC时常见（F2/F1+2）增高。Pre-DIC时，也有明显升高9维蛋白肽A/B（FPA/FPB）：是凝血酶标志物。在DIC时，常有增高。在Pre-DIC患者FPA显著升高，对诊断有重要意义。实验室检查5组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（t-PA）。实验室检查10纤维蛋白肽Bβ1-42、15-42：FPBβ15-42增加提示纤溶亢进，DIC时常增加。当FPA与Bβ15-42相关肽同时升高，则是DIC的有力证据。当FPA缺乏时，而Bβ15-42相关肽水平升高是原发性纤溶亢进的有力证据。11凝血酶—抗凝血酶Ⅲ（TAT）复合物：TAT复合物检测对DIC诊断较为准确。研究发现TAT对Pre-DIC的诊断阳性率为95%~98%，敏感性为88%，特异性63%。研究发现非白血病性Pre-DIC，TAT水平更高，对非白血病Pre-DIC更有诊断价值。实验室检查10纤维蛋白肽Bβ1-42、15-42：FPBβ15-4212纤溶酶—α2纤溶酶抑制（PIC）：在DIC前期，若PIC增高可依此据推测Pre-DIC。13D-二聚体测定：目前认为D-二聚体测定是诊断DIC有实用价值的较新方法。D-二聚体是在凝血酶最初转变纤维蛋白原为纤维蛋白及激发因子XIII到绞链纤维蛋白时降解形成的产物。而D-二聚体是绞链纤维蛋白的特异性降解的产物。对诊断Pre-DIC的诊断有较大价值。其阳性率57%，阳性预测率96%，特异性97%。实验室检查12纤溶酶—α2纤溶酶抑制（PIC）：在DIC前期，若PID-二聚体阴性或定量不超过400μg/L就不能诊断DIC，已被证实98.4%以上是准确的。当①D-二聚体<500μg/L可不考虑DIC；②D-二聚体≥500μg/L可疑DIC；③D-二聚体≥2000μg/L高度怀疑DIC；④D-二聚体≥8000μg/L可考虑DIC诊断；⑤D-二聚体>正常8倍以上对DIC诊断的特异性可达95.5%。实验室检查D-二聚体阴性或定量不超过400μg/L就不能诊断DIC，已D-二聚体在急性白血病（AL）患者合并DIC诊断价值与3P试验的比较：在AL大多数患者D-二聚体阳性或轻度升高，仅少数并发DIC。大多数AL患者3P均为阴性。D-二聚体与3P均阴性，AL并发DIC可能性很少：D-二聚体与3P均阳性对AL合并DIC的诊断很有帮助，且较重要又具有实际应用价值。D-二聚体阳性对诊断AL并DIC的价值不如3P阳性。但近年又有人发现，D-二聚体在DIC及血栓性疾病的诊断上敏感性可达90%，但特异性仅为37%。这个结果值得关注。

实验室检查D-二聚体在急性白血病（AL）患者合并DIC诊断价值与3P试14可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）：此物是纤维蛋白单体与FDP结合，形成SFMC，而SFMC是凝血及纤溶激活的重要标志物。有学者发现，Pre-DIC患者血浆SFMC显著高于非DIC患者，但低于DIC患者，故SFMC在Pre-DIC时，其阳性率为87%，敏感性为97%，特异性83%，阳性结果预测有效性为87%。15P-选择素：实验室检查14可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）：此物是纤维蛋白单DIC诊断常用实验室检查指标评价

实验项目

敏感度(％)特异性(％)诊断有效率(％)

PT912757

FIB2210065

PLT974867

PTT914257

畸形RBC237351

TT836070

FDP1006787

DIC诊断常用实验室检查指标评价实验项目敏感度DIC诊断常用实验室检查指标评价

实验项目

敏感度(％)特异性(％)诊断有效率(％)

D-D916880

ATⅢ914070

PT+PTT+TT831150

PT+PTT+FIB2210065

PT+PTT和FDP917186

FDP和D-D919495

DIC诊断常用实验室检查指标评价实验项目敏感度

DIC不同时期的实验室检查指标评价项目高凝期消耗性低凝期继发性纤溶期血小板(PC)7599.3100凝血酶原时间(PT)5097.5100纤维蛋白原2552.196.23P10091.569.0FDP043.3100ATIII10058.233.3vWF10010096.4优球蛋白溶解时间036.6100乙醇胶试验13.336.2100红细胞碎片7.617.1100

DIC的临床特点血栓形成为主型与纤溶过程为主型DIC主要特点类别血栓形成为主型纤溶过程为主型病因多见于感染型DIC多见于肿瘤型DIC发病时期DIC早、中期DIC后期临床特征皮肤、粘膜坏死脱落，休克、脏器功能衰竭为主多发或迟发性出血为主治疗原则抗凝、血小板及凝血因子补充抗纤溶治疗

DIC的临床特点急性型与慢性型DIC的不同特点急性型慢性型基础疾病感染、手术、创伤、病理产科，医源性因素肿瘤、变态反应、妊娠过程临床表现微循环障碍、脏器功能衰竭严重多见，早期较轻，中后期严重而广泛以轻、中出血为主要表现,可无微循环障碍及脏器功能衰竭病程多于7天以内多于14天以上实验室检查多属失代偿型多属代偿型或超代偿型治疗疗效综合疗法、单独抗凝治疗可加重出血抗凝与抗纤溶联合治疗有效转归较凶险多可纠正

目前主张把DIC的临床分期为：1、临床前期（前DIC）；2、早期（高凝期）；3、中期（低凝期）；4、晚期（纤溶亢进期）。DIC临床前期亦称前DIC（Pre-DIC）：是指在DIC基础疾病存在的前提下，体内与凝血、纤溶过程有关的各系统或血液流变学方面等发生了一系列病理变化，但尚未出现典型DIC临床症状及体征，或尚未达到DIC确诊标准的一种亚临床状态。DIC的临床分期目前主张把DIC的临床分期为：DIC的临床分期前DIC诊断参考标准：1、存在易致DIC的疾病基础；2、有下列1项以上的临床表现：①皮肤、粘膜栓塞，灶性缺血性坏死及溃疡形成等；②原发病的微循环障碍，如皮肤苍白、湿冷及紫绀等；③不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍；④抗凝治疗有效。前DIC的临床诊断前DIC诊断参考标准：前DIC的临床诊断3、有下列3项以上实验异常：①正常操作条件下，采集血标本易凝固，或PT缩短3s以上，APTT缩短5s以上；②血浆血小板活化分子标志物含量增加，如β-TG、PF4、TXB2、GMP-140；③凝血激活分子标志物含量增加：F1+2、TAT、FPA、SFMC；④抗凝活性降低：AT活性降低，PC活性降低；⑤血管内皮细胞分子标志物升高：ET-1、TM。前DIC的临床诊断3、有下列3项以上实验异常：前DIC的临床诊断日本厚生省DIC研究委员会制定的诊断标准：1.TF活性增加;2.SFMC阳性;3.FPA升高;4.TAT升高;5、纤维蛋白（原）溶解产物β15-42升高；6、纤溶酶或纤溶酶-α2-抗纤溶酶复合物升高；7、D-二聚体升高；8、AT降低；9、数日内血小板或纤维蛋白原急剧下降或FDP骤升；10、应用肝素后，上列1-9项改善或转为正常；11、血栓弹力图示高凝状态(r/k值缩短,ma增大)；12、APTT缩短。前DIC的临床诊断日本厚生省DIC研究委员会制定的诊断标准：1.TF活性增加;有德国学者主张把DIC分为三期：第一期：血液止血系统功能代偿期：显示止血成分无明显的消耗，但某些标志物活化以及酶抑制复合物增加。具体指标为APTT、PT、TT、BPC（血小板）均属正常范围：F1+2与TAT升高，AT（抗凝血酶）轻度减少；血浆中有可疑的SFb（可溶性纤维蛋白），亦称SFMC阳性。第二期：血液止血功能失代偿期：显示血小板与凝血因子减低，标志物活化与酶抑制复合物持续增加。具体指标为APTT与PT延长；TT多数正常，少数延长；BPC、Fbg、凝血因子与AT降低并呈进行性下降；F1+2、TAT、FDPs明显增加；SFb增加。

DIC的临床分期有德国学者主张把DIC分为三期：第一期：血液止血系统功能代偿第三期：DIC充分发展期：充分显示出止血物质的消耗。具体指标为：APTT、PT、TT极度延长，甚至不凝固；BPC减少已低于DIC初期值的40%；Fbg、AT含量与凝血因子的活化已明显减低（低于DIC初期值的50%）；F1+2、TAT、FDPs明显增加，SFB增加。有德国学者主张把DIC分为三期：DIC的临床分期第三期：DIC充分发展期：充分显示出止血物质的消耗。具体指标DIC的诊断二、诊断标准:2001年全国第七届血栓与止血会议标准。1、存在易于引起DIC基础疾病、如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。2、有下列两项以上临床表现：①多发性出血倾向；②不易以原发病解释的微循环衰竭或休克；③多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全；④抗凝治疗有效。DIC的诊断二、诊断标准:2001年全国第七届血栓与止血会议3、实验室检查符合下列标准（同时有以下三项以上异常）：①血小板低于100×109/L或进行性下降；②纤维蛋白原<1.5g/L或呈进行性下降,或>4.0g/L；③3P试验阳性或FDP>20mg/L或D-二聚体水平升高；④凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态性变化或APTT延长10秒以上；⑤疑难或其他特殊患者，可考虑行抗凝血酶、因子Ⅷ:C及凝血，纤溶、血小板活化分子标记物测定。DIC由于病情复杂，有时诊断极为不易!DIC的诊断3、实验室检查符合下列标准（同时有以下三项以上异常）：DIC白血病并发DIC实验室诊断标准：1、血小板<50×109/L或呈进行性下降或血小板活化、代谢产物水平增高；2、血浆纤维蛋白原含量<1.8g/L；3、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化；4、3P试验阳性或血浆FDP>60mg/L或D-二聚体水平升高。

DIC的诊断白血病并发DIC实验室诊断标准：DIC的诊断基层医院DIC实验室诊断参考标准（同时有下列三项以上异常）：1、血小板<100×109/L或呈进行性下降；2、血浆纤维蛋白原量<1.5g/L，或进行性下降；3、3P试验阳性或血浆FDP>20mg/L；4、凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态性变化；5、外周血破碎红细胞比例>10%；6、血沉低于10mm/h。DIC的诊断基层医院DIC实验室诊断参考标准（同时有下列三项以上异常）：DIC的诊断

Fbgg/LPLT（×109/L轻>1>50中0.5~1.020~50重<0.5<20DIC严重度判断指标DIC的诊断Fbgg/LPLT（×1鉴别稀释性凝血病、原发性纤维蛋白溶解亢进症（原发性纤溶）鉴别诊断

检测项目稀释性凝血病急性DIC原发性纤溶血小板计数减少减少正常PT延长延长正常或稍延长APTT延长延长正常或延长纤维蛋白原(FIB)正常减少减少凝血酶原(Ⅱ)减少减少不稳定血友病因子(Ⅷ)减少减少不稳定鉴别稀释性凝血病、原发性纤维蛋白溶解亢进症鉴别诊断检测项目检测项目稀释性凝血病急性DIC原发性纤溶优球蛋白溶解时间正常缩短缩短纤溶酶原正常减少增加纤溶酶正常增加减少纤维蛋白碎片（－）（＋）（＋）乙醇胶试验（－）（＋）（－）3P实验（－）（＋）（－）D-二聚体（－）（＋）(－)或(＋)鉴别稀释性凝血病(如重症肝炎)、原发性纤维蛋白溶解亢进症（原发性纤溶）检测项目稀释性凝血病急性DIC原发性纤溶优球蛋白溶解时间正常DIC与血栓性血小板减少性紫癜（TTP）鉴别检测项目DICTTP原发病因存在未明消耗性凝血病状态明显存在少有微血管性病变存在明显存在血小板计数重度减少减少红细胞形态棘状、芒刺碎片碎片>5%凝血酶原时间延长正常纤维蛋白原定量减少正常3P阳性阴性Ⅷ:C减少正常DIC与血栓性血小板减少性紫癜（TTP）鉴别检测项目DICTDIC的治疗DIC的治疗原则是序贯性、及时性、个体性和动态性。主要治疗包括：①去除产生DIC的基础疾病和诱因；②阻断血管内凝血过程—抗凝及抗血小板聚集；③恢复正常血小板和血浆凝血因子水平；④抗纤溶治疗；⑤溶栓治疗；⑥对症和支持治疗。以往主张以上①-⑤治疗措施酌情同时进行，近年来更倾向按序贯方式治疗，即按上述顺序逐项进行，只在前一项治疗未获满意疗效时再进行下一项治疗。DIC的治疗DIC的治疗原则是序贯性、及时性、个体性和动态性一、原发病治疗和消除诱因：绝大多数学者都强调在DIC治疗原发病包括去除诱因的重要性是最关键的治疗措施。二、抗凝治疗抗凝治疗迄今仍是终止DIC病理过程，减轻器官功能损伤，重建凝血－抗凝平衡的重要措施。（1）DIC早期，血液处于高凝状态；采血极易凝固、PT、APTT缩短。（2）血小板及凝血因子急剧或进行性下降，迅速出现紫癜、瘀斑及其它部位出血倾向；DIC的治疗一、原发病治疗和消除诱因：绝大多数学者都强调在DIC治疗原发（3）明显多发性栓塞现象，如皮肤、黏膜栓塞性坏死，急性肾功能和呼吸功能衰竭等。（4）顽固性休克伴其它循环衰竭症象，常规抗休克治疗无效。抗凝治疗的药物肝素是最常用的药物之一。应用肝素治疗DIC，主要是阻止体内凝血因子进一步消耗，防止微血栓继续形成，但对已有的血栓无溶解作用。肝素多主张小剂量、早期应用。DIC的治疗（3）明显多发性栓塞现象，如皮肤、黏膜栓塞性坏死，急性肾功能1、DIC的治疗－肝素治疗适应证：目前比较一致的认识是：肝素仍是目前DIC抗凝治疗的最重要药物。下列情况的DIC患者，可考虑及早进行肝素治疗：①不合血型的输血；②羊水栓塞；③急性白血病或其他肿瘤；④感染性流产；⑤暴发性紫癜；⑥中暑；⑦存在高凝状态之基础疾病，如子痫、肾病、肺心病及糖尿病等；⑧亚急性或慢性DIC；⑨急性DIC的早期；⑩其他如早产儿、腹水自体静脉输液及巨大海绵状血管瘤等；⑾死胎滞留等。在感染性DIC、重症肝病DIC及新生儿DIC等，肝素的使用尚存在争议。有学者认为，感染性DIC在足量应用有效抗菌素情况下，使用肝素亦有一定疗效。1、DIC的治疗－肝素治疗适应证：目前比较一致的认识是：肝肝素应用的指征：

（1）若基本病因能及时去除，或疾病本身属短暂自限性者，可不必一定应用或仅需短期应用肝素；（2）准备手术去除病因时，为防止术中及术后促凝物质进入血流加重血管内凝血，可以短期应用肝素（3）在DIC高凝状态可以应用肝素。明显多发性栓塞现象或多部位出血倾向，或顽固性休克，常规治疗效果不明显时，都可试用肝素；（4）若准备应用抗纤溶药物或补充凝血物质，可先给肝素，后给纤溶抑制剂和补充凝血物质；1、DIC的治疗－肝素治疗肝素应用的指征：1、DIC的治疗－肝素治疗肝素应用的指征：

（5）一般说对亚急性或慢性DIC应用肝素效果较好。没有新鲜伤口、创面者，合理使用肝素比较安全。若为急性DIC特别伴有血管破损或新鲜大面积创面者，使用肝素应慎重；（6）若促凝因素已消除，凝血因子不再消耗，可以不用肝素。1、DIC的治疗－肝素治疗肝素应用的指征：1、DIC的治疗－肝素治疗肝素的禁忌症：

①既往有严重遗传性或获得性出血性疾病，如血友病等；②原有明显的出血倾向或潜在性出血性疾病如原有血小板减少性紫癜（非DIC引起者）等；③近期有咯血、呕血或黑便、脑出血或可疑脑出血或高血压脑病等；④手术后短期内或巨大的出血创面未完全止血者；⑤严重肝病，多种凝血因子合成障碍者；1、DIC的治疗－肝素治疗肝素的禁忌症：1、DIC的治疗－肝素治疗肝素的禁忌症：

⑥过去曾用肝素引起血小板明显减少者；⑦目前存在严重活动性肺结核、活动性溃疡病等者；⑧蛇毒（或虫咬）所致的DIC；⑨晚期DIC患者有多种凝血因子缺乏或有明显纤溶亢进存在等；⑩手术后24小时以内或大面积创伤、开放性创口未经良好止血。1、DIC的治疗－肝素治疗肝素的禁忌症：1、DIC的治疗－肝素治疗肝素的用量与用法：肝素用量的分级：微剂量10-25mg/d，小剂量50-120mg/d，大剂量>300mg/d，超剂量>500mg/d。1、DIC的治疗－肝素治疗肝素的用量与用法：肝素用量的分级：1、DIC的治疗－肝素治用法：（1）间歇滴注法：肝素0.5-1mg/kg，次（1mg=125单位或1mg=100单位）首次用量为4000-6000单位，加于5%葡萄糖液250毫升中静滴，在30-60分钟内滴完。以后每6-8小静滴1次，每次2500单位。紧急时可稀释后静脉推注。（2）持续滴注法：首剂用肝素50mg，以后每24小时用肝素100-200mg加入葡萄糖液中持续缓缓静脉滴注。1、DIC的治疗－肝素治疗用法：1、DIC的治疗－肝素治疗（3）小剂量肝素治疗：即每日用肝素1万~2.5万单位（80-200mg）或每小时用500-1000单位（4-8mg），间歇静脉给药或持续静滴。也有人主张肝素剂量6000-12000单位/日（48-96mg）。更有人提出每2小时1次，每次用500单位静脉给药。小剂量肝素治疗的优点多数人认为有：①可较长时间用药；②不需实验室监测（一般认为肝素剂量在10000u/d相当于80mg/d以内，不会增加DIC的出血或恶化倾向）；③可防止输液过多和出血的副作用。因此，小剂量肝素对内、外科疾病并发的DIC有良效。1、DIC的治疗－肝素治疗（3）小剂量肝素治疗：即每日用肝素1万~2.5万单位（80-（4）微剂量肝素治疗：近年有人采用每次静脉注射500单位（4mg）或每次用250-750单位（2mg-5mg），每小时1次。新近有主张微量肝素剂量为24小时内用2000单位（16mg），认为可免除血液学监测。微剂量肝素治疗：适用于各种原因引起的诊断明确的DIC。尤其适用于有严重出血倾向并有肝、肾功能损害的DIC患者。1、DIC的治疗－肝素治疗（4）微剂量肝素治疗：近年有人采用每次静脉注射500单位（4（5）血液学监护：为准确掌握标准肝素治疗的剂量，在用药过程中可试用ACT（试管法）、APTT、鱼精蛋白定量法等进行血液学监护。其中APTT因操作简单、采血量少、敏感性高、重复性好，已成为标准肝素抗凝治疗的主要血液学监护指标。监测时以使其较正常对照值延长1.5-2.5倍为度，即延长不足1倍者示标准肝素量不足，延长超过2.5倍，示标准肝素可能过量。1、DIC的治疗－肝素治疗（5）血液学监护：为准确掌握标准肝素治疗的剂量，在用药过程中肝素疗效判断：有人提出临床治疗DIC成功的观察指标应把临床症状与实验室指标相结合。包括：①出血停止或逐步减轻；②休克解除或改善，血压回升、脉压差增大等；③脏器功能改善或恢复正常，尿量明显增多；④PT时间较治疗前缩短5秒以上；⑤纤维蛋白原浓度与血小板数稳定而不继续下降；⑥其他凝血因子检测逐步恢复正常。1、DIC的治疗－肝素治疗肝素疗效判断：有人提出临床治疗DIC成功的观察指标应把临床症停用肝素指征：

①诱发DIC原发病已控制或缓解；②临床上病情明显好转；③凝血酶原时间缩短至接近正常，纤维蛋白原升至1.5g/L以上，血小板逐渐回升；④凝血时间超过肝素治疗前2倍以上或超过30分钟，或APTT延长超过治疗前1.5倍以上；⑤出现肝素过量的症状、体征及实验室检查异常。1、DIC的治疗－肝素治疗停用肝素指征：1、DIC的治疗－肝素治疗肝素治疗DIC的疗效：在DIC时经过有效的原发病和诱发因素的治疗，肝素给予合时，用量适当，对下列疾病并发的DIC有良好效果：①羊水栓塞症；②严重不合血型的输血反应；③多发性转移癌症并发慢性DIC；④急性白血病合并DIC；⑤感染性流产合并DIC；⑥脓毒败血症合并DIC；⑦严重中暑合并DIC；⑧坏疽性（或暴发性）紫癜等。1、DIC的治疗－肝素治疗肝素治疗DIC的疗效：在DIC时经过有效的原发病和诱发因素的肝素治疗的注意事项：（1）进行实验室指标监测：可采用试管法凝血时间不应超过30min或PT为30~40s,APTT为70~100s左右。若超过上述范围则提示肝素可能过量。（2）经常检查血pH，及时纠正酸中毒。必要时补充叶酸及维生素K。（3）严密观察肝素出血的副作用，肝素过量引起出血，最早出血常为肾脏和消化道出血。（4）剂量应尽可能个体化。（5）牢记肝素：毫克(mg)与单位(u)的换算。一般换算是1毫克=125单位(1mg=125u)或1毫克=100单位(1mg=100u)。1、DIC的治疗－肝素治疗肝素治疗的注意事项：1、DIC的治疗－肝素治疗肝素剂量过大的表现和处理：凡出现以下情况。提示可能有标准肝素过量：①在标准肝素治疗过程中，一般情况恶化，出血现象加重，或已停止、减轻的出血现象再度加重而能排除DIC加重所致的出血；②试管法ACT超过治疗前2.5倍，或APTT延长超过治疗前1.5倍以上；③标准肝素治疗过程中的出血倾向可被鱼精蛋白纠正或减轻。1、DIC的治疗－肝素治疗肝素剂量过大的表现和处理：凡出现以下情况。提示可能有标准肝素肝素过量的判断：在具体使用肝素治疗DIC的过程中，下列几种情况可帮助判断肝素过量：（1）若在2小时内已静脉注射普通肝素100毫克以上，观察已超过4小时，原来用肝素后出血明显减少或止血，现重新出血，虽经积极补充凝血因子，亦未能使出血症状改善，亦可排除DIC加重或复发。测试管法全血凝固时间大于30分钟或APTT大于70~100秒，应考虑肝素可能过量。1、DIC的治疗－肝素治疗肝素过量的判断：在具体使用肝素治疗DIC的过程中，下列几种情肝素过量的判断：

（2）在2小时内已静脉注射普通肝素100毫克以上，又有积极补充凝血因子，而临床出血情况未有改善，特别原来未见出血的部位（特别是肾脏或消化道），现出现明显出血（包括新部位出血或原出血症状加重），出血量增加，可排除DIC进一步加重，未用肝素前试管法全血凝固时间在30分钟以内，而用肝素后凝血时间超过30分钟，或APTT大于70-100秒，应考虑肝素可能过量。1、DIC的治疗－肝素治疗肝素过量的判断：1、DIC的治疗－肝素治疗标准肝素过量的处理：主要是静脉注射或滴注鱼精蛋白。1mg鱼精蛋白可中和100U（1mg）标准肝素。临床上用药剂量可等于或稍多于最后一次标准肝素的剂量。一般用量为25-50mg，一次不超过50mg。于5-10min内静脉缓慢注射，5-10min注射完毕。只要使用得当，多可获得满意疗效。鱼精蛋白不能作为一般的止血药来应用，而使用不当，可能导致凝血加重，血栓（包括较大血管内形成，加重DIC患者的脏器功能衰竭。1、DIC的治疗－肝素治疗标准肝素过量的处理：主要是静脉注射或滴注鱼精蛋白。1mg鱼精肝素治疗DIC效果不佳的原因：(1)原发病未去除，诱因未得到有效控制；(2)病人出血表现明显，已进入DIC后期；(3)常规诊断DIC实验室指标不敏感，DIC未能早期确诊待确诊时病情已十分严重；(4)DIC为后期已步入以继发性纤溶为主阶段；存在多种恶性循环，肝素无多大作用；(5)血小板大量破坏，血小板4因子(PF4)大量释放，PF4可中和肝素，使肝素作用降低；DIC时患者血中ATⅢ消耗太多，致血中ATⅢ浓度过低，肝素作用减弱；(6)因特殊蛋白酶(如蛇毒等)引起的DIC，肝素无作用。1、DIC的治疗－肝素治疗肝素治疗DIC效果不佳的原因：1、DIC的治疗－肝素治疗(1)低分子量肝素(lowmolecularweightheparin,LMWH)：由于其某些药理学优势，已广泛用于临床，并有取代标准肝素之势。LMWH有以下特点：①抗因子Xa作用更强，其抗因子Xa与抗凝血酶活性之比例为4:1，而标准肝素为1:1。一般认为抗因子Xa活性，与其抗血栓形成之能力密切相关；而抗凝血酶活性则与用药后的出血并发症有关；②LMWH去除了部分与血小板结合之部位，因此用药后诱发血小板减少及功能障碍者相对少见；③用量较小，对ATⅢ的依赖性较低，且不诱发ATⅢ水平下降，此点在DIC治疗中特别有意义；2、DIC的治疗－低分子肝素(1)低分子量肝素(lowmolecularweight(1)低分子量肝素(LMWH)的优点：

④皮下注射吸收度高达90%，(标准肝素<50%)，抗因子Xa作用可持续24小时(标准肝素0.68h)，每日皮下注射一次即可满足抗凝治疗需要，用药方便；⑤促进内皮细胞释放t-PA作用强，促纤溶活性高于标准肝素，此对早、中期DIC治疗有利；⑥与内皮细胞的亲和力较弱，诱发HIT者较标准肝素少；⑦与鱼精蛋白结合速度较快，且结合后仍保持其抗因子Xa之活性；⑧尚未见引起骨质疏松之报道。2、DIC的治疗－低分子肝素(1)低分子量肝素(LMWH)的优点：2、DIC的治疗－低（2）适应症及禁忌证：基本同普通肝素，但尺度可适当放宽；（3）用法：①预防：每日50-100IU/kg，一次或分二次皮下注射，疗程5-10天或更长。由于用药方便，在DIC预防中更为常用。但有限的资料尚未显示其疗效优势；②治疗：每日200IU/kg，分两次皮下注射，用药间隔时间8-12小时，疗程5-8天。日本学者观察至以75IU/kg.d更为安全有效。2、DIC的治疗－低分子肝素（2）适应症及禁忌证：基本同普通肝素，但尺度可适当放宽；2、（4）血液学监护：在DIC治疗时，肝素与低分子量肝素应用选择的问题，一般认为：1)预防DIC和治疗慢性或代偿性DIC时低分子量肝素优于普通肝素；2)DIC在短期内发生，已有大量凝血酶形成的急性或暴发性DIC，普通肝素应用较好。2、DIC的治疗－低分子肝素（4）血液学监护：在DIC治疗时，肝素与低分子量肝素应用选择3、丹参或复方丹参注射液：是传统医学中的活血化瘀药物。研究表明，丹参具有一定的抗凝和抗血小板聚集作用。在DIC治疗中，具有疗效肯定、安全、无需严密血液学监测、无明显不良反应等优点。它既可与肝素合用以减少后者的剂量，又可在慢性DIC、疑似病例、缺乏确诊和血液学监测条件下作为主要抗凝剂单独使用。剂量和用法：复方丹参注射液，每次30-60mL，溶于5%-10%葡萄糖溶液100-200mL中，快速静脉滴注，每日2-3次。每疗程7-10d。3、DIC的治疗－丹参3、丹参或复方丹参注射液：是传统医学中的活血化瘀药物。研究表丹参治疗DIC有如下优点：①疗效可靠，近期疗效在80%以上。一般在滴注后2-4h内发挥作用。②出血危险小，无需严密血液学监护。③适应范围广，无明显禁忌症。④副作用小，初步应用除个别病例有输注静脉一过性疼痛之外，尚未发现其它副作用。⑤确实的临床疗效仍需继续观察。3、DIC的治疗－丹参丹参治疗DIC有如下优点：3、DIC的治疗－丹参4、ATⅢ治疗5、APC(活化蛋白C)治疗:1)使用方法：APCdrotrecogin-a、12-18μg/kg.h或24-30μg/kg.h，持续静滴4天；2)结果：日本学者Okajima以APC6mg/d，静脉静注，用于三例肝素治疗无效之DIC患者，取得了满意疗效：死亡率治疗组21%对照组34%(P=0.05)出血治疗组35%对照组20%(P=0.06)D-二聚体、IL-6呈剂量依赖性下降(85.6%)4、DIC的治疗4、ATⅢ治疗4、DIC的治疗5、APC(活化蛋白C)治疗:3)适应症：①DIC（早、中期）；②严重脓毒血症（有休克二个脏器以上功能障碍及出、凝血异常）；脑膜炎球菌脑膜炎可常规使用。4)禁忌症①活动性脏器出血；②血小板低于30×109/L。5、DIC的治疗－APC5、APC(活化蛋白C)治疗:5、DIC的治疗－APC6、水蛭素7、其他抗凝新药①DX90650：②单磷酸磷脂A（monophosphoryllipidA,MLA）③Nafamestatmesilate(NM)：6、DIC的治疗6、水蛭素6、DIC的治疗8、非抗凝疗法(1)蛋白酶抑制剂治疗(2)Katoconazole治疗(3)Nafamostatmesilate(NM)是一种蛋白酶抑制剂(4)大剂量静脉注射丙种球蛋白(5)维生素D3（VitD3）(6)rFⅦa：rFⅦa主要用于治疗血友病乙，也可用于与DIC有关的严重、顽固的出血。(7)rTFPI：目的灭活FⅦa，以抑制凝血的启动。DIC的治疗－非抗凝疗法8、非抗凝疗法DIC的治疗－非抗凝疗法9、抗血小板药物:在DIC治疗中，抑制血小板聚集、活化和血小板促凝因子的释放具有重要意义，亦可视为广义抗凝治疗的一环。一般用于DIC的辅助性治疗。1)低分子右旋糖酐：具有抗血小板、补充血容量和改善微循环作用，对DIC有一定的辅助性治疗价值。常用剂量：每次500mL，每24h用药1-2次，用药间隔应长于6h。24h总量不宜超过1000mL。注意过敏反应（包括过敏性休克）。DIC的治疗－抗血小板药物9、抗血小板药物:在DIC治疗中，抑制血小板聚集、活化和血小9、抗血小板药物:

（2）双嘧达莫（潘生丁）（3）阿司匹林（4）噻氯匹啶（抵克立得）（5）氯比格雷（波立维）（6）前列腺素I2（PGI2）DIC的治疗－抗血小板药物9、抗血小板药物:DIC的治疗－抗血小板药物10、补充血小板及凝血因子：此项治疗措施几乎所有急性DIC的患者均有需要。新近的观点认为，在活动性未控制的DIC患者，输下列成分是安全的：洗涤浓缩红细胞、血小板悬液、AT浓缩物。而一般应在充分抗凝血治疗基础上进行。DIC的治疗－补充血小板及凝血因子10、补充血小板及凝血因子：此项治疗措施几乎所有急性DIC的适应症：

（1）患者有较严重的血小板或凝血因子减少之确切证据。（2）已行清除病因（包括去除诱因）及抗凝治疗，DIC未能得到良好控制。（3）近来有学者认为某些原发病易于迅速消除的DIC患者，如病理产科及外伤等，或不宜使用肝素等抗凝治疗之患者，可在积极处理原发病的前提下，通过补充血小板或凝血因子亦可DIC得到有效控制。DIC的治疗－补充血小板及凝血因子适应症：DIC的治疗－补充血小板及凝血因子制剂：(1)新鲜全血：可提供血小板及除组织因子以外的全部凝血因子;(2)新鲜血浆：补充凝血因子等浓度比全血提高1倍;(3)新鲜冰冻血浆：含有纤维蛋白原亦含有所有凝血因子，天然的抗凝的物质(如AT和蛋白C等)，剂量至少15ml/kd；(4)血小板悬液;(5)冷沉淀或纤维蛋白原：冷沉淀含有纤维蛋白原及因子Ⅷ。DIC的治疗－补充血小板及凝血因子制剂：DIC的治疗－补充血小板及凝血因子制剂：（6）凝血酶原复合物：含有多种凝血因子，有学者认为因其制剂中含有部分凝血因子的活化型，进入血循环后，有可能加重对DIC病人的损害，故不主张用。但亦有学者在抗凝治疗后PT显著延长，经输注新鲜冰冻血浆剂量较大后，仍疗效不明显，这时可考虑输注凝血酶原复合物。亦有学者提出在严重肝病并发DIC时，亦可考虑输注凝血酶原复合物，且效果明显。（7）维生素K使用DIC的治疗－补充血小板及凝血因子制剂：DIC的治疗－补充血小板及凝血因子补充治疗的疗效：补充血小板和凝血因子后是否奏效，主要观察出血症状的改善情况，实验室检测可供参考。有人认为控制DIC的出血症状，PBC应控制>20×109/L，Fb>1.0g/L但亦有人认为使PBC>50×109/L，Fb>1.5g/L更为安全。笔者经多年临床实践观察，使PBC>80×109/L、凝血酶原时间<20秒，Fb>1.5g/L才属安全范围，若未到上述水平，应考虑继续适当补充血小板及凝血因子。DIC的治疗－补充血小板及凝血因子补充治疗的疗效：补充血小板和凝血因子后是否奏效，主要观察出血补充治疗的疗效：但替代疗法也不能不考虑DIC的其他治疗程序，绝大多数学者主张替代疗法应在抗凝治疗后，或与抗凝（小剂量肝素）治疗同时进行，以免发生“火上加油”的进一步激活凝血系统的并发症。DIC的治疗－补充血小板及凝血因子补充治疗的疗效：DIC的治疗－补充血小板及凝血因子多数学者仍然强调，早期使用抗纤溶药如氨基已酸、氨甲苯酸、氨甲环酸等，常是危险的，其可以延长微血管血栓存在时间，加重器官功能损害。抗纤溶治疗绝对不能应用于DIC过程仍在继续进行的病人，因为他们需要纤溶活性以便尽快地清除微血管的血栓，改善脏器血流，恢复脏器功能。认为抗纤溶治疗只有在原发病及诱发因素治疗、抗凝治疗、补充凝血因子等3个治疗程序已经采用；DIC过程已经或基本停止，而存在着周期性纤维蛋白溶解亢进、影响凝血因子水平的提高，才考虑用抗纤溶药。常用药氨甲苯酸、氨甲环酸、抑肽酶等。DIC的治疗－抗纤溶疗法多数学者仍然强调，早期使用抗纤溶药如氨基已酸、氨甲苯酸、氨甲11、抗纤溶药物在DIC时应用的参考指标：(1)DIC早期(弥散性微血栓形成期)：以微血栓形成为主，无明显继发纤溶亢进者，不论是否已用肝素或其他抗凝治疗，均不宜应用抗纤溶类药物。(2)DIC中期(消耗性低凝血期)：此期仍以微血栓形成为主，开始出现继发性纤溶亢进现象，可在应用足量肝素的基础上，可不用纤溶抑制药或用小剂量纤溶抑制药。（3）DIC晚期(继发性纤维蛋白溶解亢进期)：此期微血栓形成已基本停止，继发性纤溶亢进为主，故在使用适量肝素的基础上，可较大剂量应用抗纤溶的药物，特别是抑肽酶类制剂。DIC的治疗－抗纤溶疗法11、抗纤溶药物在DIC时应用的参考指标：DIC的治疗－抗纤1）、主要适应证①DIC的病因和诱发因素已经去除或基本控制，已行有效抗凝治疗和补充血小板、凝血因子，出血仍难控制；②纤溶亢进为主型DIC；③DIC后期，纤溶亢进已成为DIC主要病理过程和再发性出血或出血加重的主要原因；④DIC时，纤溶实验指标证实有明显继发性纤溶亢进。DIC的治疗－抗纤溶疗法1）、主要适应证DIC的治疗－抗纤溶疗法2）、主要制剂、用法和剂量①氨基已酸（AminocaproicAcid）②氨甲苯酸（止血芳酸，P-AminomthylbenzoicAcid）③止血环酸（氨甲环酸，TranasmicAcid）④抑肽酶（Aprotininum）常用剂量每日8万-10万单位，分2-3次使用。或首剂5万单位，随后每小时1万单位，缓慢静脉注射。DIC的治疗－抗纤溶疗法2）、主要制剂、用法和剂量DIC的治疗－抗纤溶疗法12、溶栓治疗：溶栓治疗用于DIC的治疗尚在试验探索阶段，临床上与肝素合用时有加重出血的并发症，故需慎用。1）、适应证：①血栓形成为主型DIC，经前述治疗未能有效纠正者；②DIC后期，凝血和纤溶过程已基本终止，而脏器功能恢复缓慢或欠佳者；③有明显血栓栓塞临床和辅助检查证据者。DIC的治疗－溶栓疗法12、溶栓治疗：溶栓治疗用于DIC的治疗尚在试验探索阶段，临2）、主要制剂①尿激酶（Urokinase，UK）②单链尿激酶③t-PA④乙酰化纤溶酶原-链激酶复合物DIC的治疗－非抗凝疗法2）、主要制剂DIC的治疗－非抗凝疗法13、肾上腺皮质激素：DIC患者不宜常规使用，下列情况可考虑应用：①引起DIC之原发疾病的治疗需用皮质激素，如感染性休克、变态反应性疾病等；②DIC伴有明显急性垂体前叶或肾上腺皮质功能不全的临床表现和实验异常；③血小板重度减少，皮肤黏膜出血严重而广泛者；④DIC晚期，有明显纤溶亢进临床表现和实验室检查异常者。使用皮质激素时应注意：①剂量宜小；②宜在使用肝素等抗凝治疗的前提下应用。DIC的治疗－肾上腺皮质激素13、肾上腺皮质激素：DIC患者不宜常规使用，下列情况可考虑1）、654-2等血管扩张剂2）、1-去氨基-8-D-精氨酸血管加压素由于DDAVP可促进血小板聚集，因此，在DIC患者，应于抗凝和抗血小板药物治疗之后使用。DIC的治疗－其它治疗1）、654-2等血管扩张剂DIC的治疗－其它治疗Rick推荐急性\慢性DIC的系列治疗和顺疗

急性DIC的系列治疗处理或去除激发过程：清宫，抗生素应用，控制休克，补充血容量，维持血压，其他治疗等。终止血管内凝血病理过程：皮下注射肝素，静脉注射肝素，抗血小板聚集药物应用，AT-III浓缩物输注等。补充治疗（当病情表明需要时）：血小板浓缩物，新鲜冻干血浆，冷沉淀物（纤维蛋白原），凝血酶原复合物输注等。抑制残余纤维蛋白（原）溶解：6-氨基已酸等。Rick推荐急性\慢性DIC的系列治疗和顺疗急性DIC的系慢性DIC的系列治疗激发性疾病过程的治疗临床所表明所需要的任何治疗当病情表明有必要时的抗凝治疗：抗血小板聚集药物，小剂量钙化肝素，不用华法令。血液成分补充：仅在罕见的情况下有指征或必要。纤溶抑制药应用：几乎没有指征。Rick推荐急性\慢性DIC的系列治疗和顺疗

慢性DIC的系列治疗Rick推荐急性\慢性DIC的系列治疗和中华医学会血液学学会、出血性疾病诊疗指南：弥散性血管内凝血的部分概述：DIC是一种由不同原因引起的，以全身性血管内凝血系统激活为特征的获得性综合征。这种改变可来自并引起微血管系统的损害，严重时可导致器官功能衰竭。临床表现：主要表现为程度不等的多部位出血，微循环衰竭或休克，肾、肺、脑等组织器官多发性微血管栓塞和微血管病性溶血等。临床一般可分为三期：高凝期、消耗性低凝血期和继发性纤溶异常期。与以往认识不同，在感染引起的DIC晚期一般没有纤溶亢进。中华医学会血液学学会、出血性疾病诊疗指南：弥散性血管内凝血的诊断标准：（一）一般诊断标准（二）某些疾病合并DIC的实验室诊断的特殊情况中华医学会血液学学会、出血性疾病诊疗指南：弥散性血管内凝血的部分诊断标准：中华医学会血液学学会、出血性疾病诊疗指南：弥散性血治疗方案及原则：1、去除病因和诱因，若原发病能及时控制，则DIC可能逆转。2、抗小血管痉挛、扩张血容量、降低血液粘度、纠正酸中毒以及充分给氧，以改善微循环障碍。如山莨菪硷，右旋糖苷，碳酸氢钠等。中华医学会血液学学会、出血性疾病诊疗指南：弥散性血管内凝血的部分治疗方案及原则：中华医学会血液学学会、出血性疾病诊疗指南：弥抗凝治疗：（1）肝素适应症：①DIC高凝期；②消耗性低凝期而病因不能迅速消除者，在补充凝血因子的情况下应用。禁忌症：①DIC晚期或以纤溶亢进为主型者；②颅内出血；③24h内新鲜创面、肺结核空洞及溃疡伴新鲜出血等；④蛇毒所致DIC。用法：目前多主张小至中等剂量，即每日50-200mg。①静脉给药，适用于急性型DIC。②皮下注射：适用于病情相对轻的急性型DIC或亚急性、慢性DIC。中华医学会血液学学会、出血性疾病诊疗指南：弥散性血管内凝血的部分抗凝治疗：（1）肝素中华医学会血液学学会、出血性疾病诊疗指南抗凝治疗：1）有条件者应尽可能以低分子量肝素替代标准肝素，剂量每日50-100mg。皮下注射。2）复方丹参注射液：每日60-100ml，分次静滴。3）其他抗凝药物补充凝血因子和血小板：适用于消耗型低凝期抗纤溶药物：现一般不主张运用。只有在某些疾病引起的DIC后期，或以纤溶亢进为主型者。主要制剂有氨基已酸、氨甲苯酸、氨甲环酸、抑肽酶等。中华医学会血液学学会、出血性疾病诊疗指南：弥散性血管内凝血的部分抗凝治疗：中华医学会血液学学会、出血性疾病诊疗指南：弥散性血谢谢大家!谢谢大家!弥散性血管内凝血的诊断

与治疗进展中山大学附属第一医院普内科

马中富弥散性血管内凝血的诊断

与治疗进展中山大学附属第一医院普内科FⅩa,FⅤa,PLT,Ca2+

血液凝固的机制内源系统外源系统胶原、激肽释放酶原和激肽释放酶FⅫFⅫa和FⅩaFⅦFⅫaFⅩ凝血酶原选择通路FⅨFⅪaFⅪCa2+FⅨFⅨa,FⅧa,PLT,Ca2+

FⅩ凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白稳固的纤维蛋白TF,FⅦa,Ca2+FⅩⅢaFⅩⅢCa2+传统通路Ca2+FⅩa,FⅤa,血液凝固的机制内源系统外源系统胶原、激肽(DisseminatedIntravascularCoagulation,DIC）是由多种原因引起的一种综合征。1995年Muller-Berghaus等则认为DIC是一种获得性综合征，其特征为血管内凝血活化致使血管内纤维蛋白形成，此过程中可伴有继发性纤维蛋白溶解功能亢进。

DIC的本质是一种广泛的、散在的微血管栓塞和继发性纤溶亢进综合征。因而在临床上出现微循环障碍、出血倾向、脏器功能障碍（或衰竭）、溶血等一系列临床表现。弥散性血管内凝血(DisseminatedIntravascul

弥散性血管内凝血（DIC）和多系统器官功能衰竭（MSOF）多见于感染、创伤、病理产科的综合征。

DIC时由于微血管栓塞和（或）微循环衰竭可引起组织器官供血不足，导致一个或多个器官功能衰竭。据统计在DIC病例中至少50%合并MSOF。弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（DIC）和多系统器官功能衰竭（MSO1、感染性病症由感染所诱发的DIC占总发病数的30%-43%。统计我院1973年-2002年共30年，我院39.8%，治疗有效率69.5