秦洁高胰岛素性低血糖课件

高胰岛素血症性低血糖的诊断进展内分泌科

秦洁高胰岛素血症性低血糖的诊断进展内分泌科秦洁低血糖症病因分类低血糖症胰岛素不低低胰岛素胰岛素瘤胰岛细胞增生：CHI、NIPHS胰岛素自身免疫综合征功能性低血糖：糖尿病早期药物：胰岛素、促泌剂等胃肠旁路术后心、肝、肾功能不全升糖激素分泌不足肿瘤（分泌IGF-2）营养不良、感染、消耗等根据低血糖时胰岛素分泌高低低血糖症病因分类低血糖症胰岛素不低低胰岛素胰岛素瘤胰岛细胞增高胰岛素性低血糖的新旧标准对比MayoClinProc.1976;51(7):417NEnglJMed1995;332:1144–1152JClinEndocrinolMetab.

2009Mar;94(3):709-28.旧标准新标准INS绝对值GLU≤2.5mmol/LINS≥6uIU/ml*GLU≤3.0mmol/LINS≥3uIU/ml或18pmol/L#胰岛素释放指数＝胰岛素×100/（血糖-30）正常人＜50，胰岛素瘤>50胰岛素(uIU/ml)；

血糖（mg/dl）弃用胰岛素/血糖比正常＜0.3，胰岛素瘤>0.3胰岛素(uIU/ml)；

血糖（mg/dl）弃用C肽GLU≤3.0mmol/L，C-P≥0.6ng/ml或0.2nmol/L胰岛素测定*放射免疫法（RIA）Sensitivity=5uIU/ml#化学发光法（ICAM）sensitivity≤1uIU/ml高胰岛素性低血糖的新旧标准对比MayoClinProc.比值和释放指数均存在局限性MayoClinProc.1976;51(7):417.EndocrinolMetabClinNorthAm1999;28:519比值和释放指数均存在局限性MayoClinProc.1

高胰岛素性低血糖症定性

BG<3.0mmol/LINS>3.0uU/mlC-P>0.6ng/ml

Evaluation

and

management

of

adult

hypoglycemic

disorders:an

Endocrine

Society

Clinical

Practice

Guideline.

JClinEndocrinolMetab.

2009C肽换算:

1（ng/ml）=0.33（nmol/L）胰岛素换算：1（uIU/ml）=6.9（pmol/L）高胰岛素性低血糖症定性Evaluation

and血糖胰岛素

uIU/mlC肽ng/ml胰岛素原pmol/lΒ羟丁酸mmol/L胰高血糖素注射后血糖↑降糖药物胰岛素抗体诊断<3>>3<0.6<5≤2.7>1.4－－外源性胰岛素<3≥3≥0.6≥5≤2.7>1.4－－胰源性低血糖<3≥3≥0.6≥5≤2.7>1.4＋－胰岛素促泌剂<3>>3>>0.6*>>5*≤2.7>1.4－＋胰岛素自身免疫<3<3<0.6<5≤2.7>1.4－－IGF*

介导<3<3<0.6<5>2.7<1.4－－非胰岛素或IGF介导*FreeC-peptideandproinsulinconcentrationsarelowNIPHS：noninsulinomapancreatogenoushypoglycemiaPGBH：postgastricbypasshypoglycemiaC肽换算：1（ng/ml）=0.33（nmol/L）胰岛素换算：1（uIU/ml）=6.9（pmol/L）低血糖的进一步诊断要素血糖胰岛素uIU/mlC肽ng/ml胰岛素原pmol/胰岛素瘤的诊断进展胰岛素瘤的诊断进展历史的辉煌1936年，北京协和医院内分泌科刘士豪收治全国首例胰岛素瘤（全世界第17例），病例报道发表于当年JClinInvest。自上世纪五十年代以来，北京协和医院外科积累了全世界单中心例数最多的胰岛素瘤手术治疗经验。历史的辉煌1936年，北京协和医院内分泌科刘士豪收治全国首例协和内分泌科论坛20150614反复餐后心慌—胰腺占位协和内分泌科论坛20150614反复餐后心慌入院情况F/34岁主诉：反复餐后心慌1年半1年半前无明显诱因出现午餐后心慌，伴出汗、头痛、视物不清，严重时曾出现摔倒、胡言乱语，持续约30分钟后自行缓解平均1-2月发作1次，近1年发作频繁均为餐后发作，多在下午，无夜间及清晨发作，每次发作持续30-60分钟自行缓解，或进餐后约10分钟缓解入院情况F/34岁入院情况发作时血糖1.18mmol/l，同时

测胰岛素31.50uIU/ml，C肽6.61ng/ml胰腺CT及MRI（—）ASVS试验，肠系膜上动脉注射葡糖糖酸钙后胰岛素升高明显行剖腹探查+胰体尾+脾切除术，术后病理：未见明确肿瘤，考虑为“胰岛细胞增生”术后第5天再次出现上述症状，测发作时血糖在2-3mmol/L入院情况发作时血糖1.18mmol/l，同时入院情况83g葡萄糖5hOGTT：低血糖发生时：

0min30min60min120min180min240min300minBG(mmol/L)5.912.111.913.38.63.21.4INS(uIU/ml)10.6140.41144.4623.7817.7410.06178.89C-P(nmol/L)0.93.635.116.94.684.237.97胰岛素原（pg/ml）8019247461192122113481757时间血糖(mmol/L)INS(uIU/ml)C-P(nmol/L)胰岛素原（pg/ml）2015-3-191.0140.498.6＞50002015-3-221.6＞30012.8＞5000入院情况

0min30min60min120min180mi入院情况饥饿试验结果：动态血糖监测：三餐后3-5小时血糖偏低，午餐后明显，多次出现低血糖，无夜间及清晨低血糖出现。试用生长抑素治疗后，8小时无低血糖发生。1型糖尿病相关自身抗体谱（—）饥饿时间(小时)69111314.5血糖(mmol/l)5.85.34.32.61.0胰岛素(uIU/ml)9.1414.117.9546.24240.86C肽(nmol/L)0.91.21.43.79.5胰岛素原(pg/ml)17624176＞5000＞5000＞5000入院情况饥饿试验结果：饥饿时间(小时)69111314.5血入院情况胰腺灌注CT：胰腺钩突高强化高灌注灶，1.7*1.3*0.9cm，胰岛素瘤可能性大。入院情况胰腺灌注CT：入院情况68Ga-exendin4pet-CT：胰头背侧异常摄取灶，为GLP-1R过度表达，大小2*2.3cm，考虑胰岛素瘤。入院情况68Ga-exendin4pet-CT：胰头背侧异常入院情况生长抑素受体显像：（-）超声内镜检：胰腺多发占位，胰头部可见2个，胰体可见4个低回声，最大者1.2*1.0cm，胰岛素瘤可能性大。入院情况生长抑素受体显像：（-）餐后低血糖胰岛素瘤报道餐后低血糖胰岛素瘤报道餐后低血糖胰岛素瘤报道2例男性，34、76岁餐后低血糖反应，OGTT试验可诱发低血糖72小时饥饿试验（—）手术，病理：胰岛β细胞肿瘤术后低血糖症状缓解，复查OGTT（—）餐后低血糖胰岛素瘤报道2例男性，34、76岁餐后低血糖胰岛素瘤报道F/47，餐后1—2小时低血糖反应，无空腹低血糖，未行饥饿试验术中发现胰体3个肿瘤（0.8,1.0,1.2cm)术后症状缓解餐后低血糖胰岛素瘤报道F/47，餐后1—2小时低血糖反应，无Mayo1987—2007回顾性分析237例胰岛素瘤并已做手术切除的患者135例女性（57%）年龄50岁，17-86岁BMI27.8,17.5-53.8kg/m2肿瘤1-14个恶性10例（4%）MEN-114例（6%）Mayo1987—2007回顾性分析237例胰岛素瘤并已做Mayo1987—2007Mayo1987—200713例餐后低血糖性别：女性7例，男性6例8例进行72小时饥饿试验，3例阴性，5例阳性年龄、BMI、肿瘤个数、良恶性与另两组无差别发病频率上升：1987-19922%2003-200710%没有明显胰岛细胞增生13例餐后低血糖胰岛素瘤的胰岛素分泌模式胰岛素瘤的胰岛素分泌模式胰岛素瘤胰岛素分泌分型分泌模型1

胰岛素自主分泌型（最常见的胰岛素瘤分泌模式，空腹低血糖明显）分泌模型2

分泌峰不充分型（空腹血糖偏低，服糖后晚期分泌峰低）分泌模型3

晚期爆发分泌型（空腹血糖多不低，服糖后晚期低血糖）胰岛素瘤胰岛素分泌分型分泌模型1回顾性分析64例明确诊断（病理）100gOGTT试验0、30、60、90、120、150、180、210、240300、360（420、480）3小时生长抑素试验250ug（1+3）0、30、60、90、120、150、180胰岛素瘤的胰岛素分泌模式回顾性分析胰岛素瘤的胰岛素分泌模式本例胰岛素分泌模式Type3

0min30min60min120min180min240min300minBG(mmol/L)5.912.111.913.38.63.21.4INS(uIU/ml）10.6140.41144.4623.7817.7410.06178.89C-P(nmol/L)0.93.635.116.94.684.237.97本例胰岛素分泌模式Type3

0min30min60min1总结胰岛素瘤餐后低血糖并不少见，多表现为合并空腹低血糖，也可表现为只有餐后低血糖发生餐后低血糖的胰岛素瘤发病有增高的趋势(2%→10%)餐后低血糖与胰岛素瘤餐后晚期爆发分泌胰岛素有关仅表现为餐后低血糖并不能除外胰岛素瘤72小时饥饿试验阴性也并不能完全除外胰岛素瘤（Mayo3例，英国报道2例）对于可疑的患者要进行低血糖时胰岛素、C肽、胰岛素原及影像学的检查生长抑素对餐后低血糖的胰岛素瘤有较好的升糖效果总结胰岛素瘤餐后低血糖并不少见，多表现为合并空腹低血糖，也胰岛素瘤的定位诊断新方法1传统方法新方法放射科腹部或胰腺增强CT胰腺灌注CT胰腺高分辨MR+DWI*核医学科生长抑素受体显像68Ga-exendin-4

PET/CT*其他超声内镜*目前该两项检查我院尚在科研经费支持阶段胰岛素瘤的定位诊断新方法1传统方法新方法放射科腹部或胰腺增胰腺灌注CT和常规增强CT的比较常规腹部/胰腺增强CT胰腺灌注CT观察时期胰腺实质期+门脉期动脉早期+门脉期适合观察病变乏血供肿瘤（胰岛素瘤的一过性高强化常已消逝）胰腺富血供肿瘤胰腺灌注CT和常规增强CT的比较常规腹部/胰腺增强CT胰腺灌普通胰腺增强CTv.s.胰腺增强CT+灌注CT平扫胰腺实质期门脉期？动脉早期灌注（血流量）F/22，癫痫样症状起病，定性诊断为胰源性低血糖，普通胰腺增强CT（-）进一步行特殊CT检查检出胰体高强化结节，且灌注提示该结节BF显著高于正常胰腺实质。普通胰腺增强CTv.s.胰腺增强CT+灌注CT平扫胰腺实质胰腺灌注CT也存在“盲区”2010-2014，北京协和医院170例胰岛素瘤患者（经手术病理证实），181个肿瘤：约3/4患者肿瘤呈明显高强化，且动脉早期强化程度显著高于门脉期（仅动脉期可见者超过半数）约1/4患者肿瘤呈基本等强化，与正常胰腺实质CT值差异均小于15HU（难以检出！诊断自信度低！）等强化肿瘤男>女（40%v.s.19%）胰腺灌注CT也存在“盲区”2010-2014，北京协和医院1胰腺高分辨MR+DWI(弥散加权显像)

在等强化胰岛素瘤诊断中的优势CT平扫CT动脉早期CT门脉期MRT1W压脂MRT2W不压脂MRDWI（b=800）胰腺高分辨MR+DWI(弥散加权显像)

在等强化胰岛素瘤诊胰腺灌注CTvs高分辨MR+DWI胰腺灌注CT胰腺高分辨MR+DWI优点1.专用于胰腺富血供肿瘤检出2.可行时间-密度曲线，灌注参数伪彩图，定量测量1.软组织分辨率高2.不需造影剂，无辐射3.多序列组合及功能成像序列的应用缺点1.等强化肿瘤的识别差2.需注射较大剂量含碘造影剂，辐射量较大1.伪影：呼吸运动、胃肠道蠕动2.层厚、图像质量的高要求胰腺灌注CTvs高分辨MR+DWI胰腺灌注CT胰腺高分胰岛素瘤的定位诊断新方法2传统方法新方法放射科腹部或胰腺增强CT胰腺灌注CT胰腺高分辨MR+DWI*核医学科生长抑素受体显像68Ga-exendin-4

PET/CT*其他超声内镜*目前该两项检查我院尚在科研经费支持阶段胰岛素瘤的定位诊断新方法2传统方法新方法放射科腹部或胰腺增胰腺钩突病灶15mm，SUVavg8.2，SUVmax21.6因体重过大不宜手术，外院射频治疗症状缓解Case1：50岁男性低血糖10余年多次腹部CT（包括胰腺灌注CT）、腹部MR、超声内镜、奥曲肽显像均阴性3年前外院剖腹探查未找到病灶胰腺钩突病灶15mm，SUVavg8.2，SUVmax252岁男性低血糖8年灌注CT、MR、EUS、奥曲肽显像阴性胰尾隐匿胰岛素瘤YapingLuo,MiaoYu,QingqingPan,etal.68Ga-NOTA-exendin-4PET/CTindetectionofoccultinsulinomaandevaluationofphysiologicaluptake.EurJNuclMedMolImaging.2015:42(3):531-2.52岁男性YapingLuo,MiaoYu,Qing62岁女性,低血糖1年余,胰腺灌注CT、MR、EUS、奥曲肽显像(-)

手术证实胰尾胰岛素瘤(10mm)，SUVavg20.0，SUVmax52.9YapingLuo,NaishiLi,KiesewetterDO,etal.68Ga-NOTA-Exendin-4PET/CTinLocalizationofanOccultInsulinomaandAppearanceofCoexistingEsophagealCarcinoma.ClinNuclMed.2015.12.(epubaheadofprint)62岁女性,低血糖1年余,胰腺灌注CT、MR、EUS、奥曲肽37岁男性低血糖6个月临床诊断MEN1胰腺灌注CT及奥曲肽显像仅见胰尾病灶手术证实两处胰岛素瘤YapingLuo,QingqingPan,ShaoboYao,etal.Glucagon-likePeptide-1ReceptorPET/CTwith68Ga-NOTA-exendin-4fortheLocalizationofInsulinoma:aProspectiveCohortStudy.JNuclMed.2016.1.(epubaheadofprint)37岁男性YapingLuo,QingqingPan,10岁男性阵发抽搐4年胰腺灌注CT及MR见胰体、胰尾2个高灌注病灶二者都是胰岛素瘤？手术证实胰体病灶为胰岛素瘤(4mm,SUVmax27.1)胰尾病灶为胰腺内副脾(IPAS)YapingLuo,QingqingPan,ShaoboYao,etal.Glucagon-likePeptide-1ReceptorPET/CTwith68Ga-NOTA-exendin-4fortheLocalizationofInsulinoma:aProspectiveCohortStudy.JNuclMed.2016.1.(epubaheadofprint)10岁男性手术证实胰体病灶为胰岛素瘤(4mm,SUVmax2014年1月至2015年12月53例经病理证实的胰岛素瘤(56个病灶)22男,31女,年龄10-66岁低血糖症状持续时间:1个月-15年52/53例（55/56个胰腺病灶）术前准确定位诊断敏感性为98.1%，特异性与阳性预测值均为100%

胰岛素瘤病灶摄取极高

SUVavg:10.2±4.9(3.9-22.2)

SUVmax:23.6±11.7(6.4-57.5)未能显像的1例经病理证实为G2期

68Ga-exendin-4

PET/CT显像小结2014年1月至2015年12月52/53例（55/56良性胰岛素瘤高表达为正常胰腺组织的6-12times>90%的摄取率（有文献报道接近100%）在其他NETs表达量低在癌及淋巴瘤不表达sensitivespecific68Ga-NOTA-exendin-4targetsGlucagon-likepeptide1receptor(GLP-1R)68Ga-exendin-4

PET/CT的原理恶性胰岛素瘤诊断率较差良性胰岛素瘤高表达在其他NETs表达量低sensitives我院各种影像学方法诊断胰岛素瘤的敏感性比较我院各种影像学方法诊断

胰岛素自身免疫综合征（IAS）胰岛素自身免疫综合征（IAS）血糖胰岛素

uIU/mlC肽ng/ml胰岛素原pmol/lΒ羟丁酸mmol/L胰高血糖素注射后血糖↑降糖药物胰岛素抗体诊断<3>>3<0.6<5≤2.7>1.4－－Exogenousinsulin<3≥3≥0.6≥5≤2.7>1.4－－Insulinoma,

NIPHS,PGBH<3≥3≥0.6≥5≤2.7>1.4＋－Oralhypoglycemicagent<3>>3>>0.6*>>5*≤2.7>1.4－＋Insulinautoimmune<3<3<0.6<5≤2.7>1.4－－IGF*

<3<3<0.6<5>2.7<1.4－－Notinsulin(orIGF)-mediated*FreeC-peptideandproinsulinconcentrationsarelowNIPHS：noninsulinomapancreatogenoushypoglycemiaPGBH：postgastricbypasshypoglycemiaC肽换算：1（ng/ml）=0.33（nmol/L）胰岛素换算：1（uIU/ml）=6.9（pmol/L）胰岛素自身免疫综合征（IAS）血糖胰岛素uIU/mlC肽ng/ml胰岛素原pmol/1970年由日本Hirata首次报道，命名为自身免疫综合征(insulinautoimmunesyndrome,IAS）在日本已经成为除胰岛素瘤和胰外肿瘤外引起自发性低血糖的第3位病因，但在其他人种却少有报道胰岛素自身免疫综合征（IAS）UchigataY,etal.AnnMedInterne(Paris).1999;150:245-2531970年由日本Hirata首次报道，命名为自身免疫综合征(常由于某些药物诱发有时伴Graves病、SLE等自身免疫性疾病

诱发IAS的常见相关药物（多含巯基）：

甲巯咪唑

谷胱甘肽

肼苯哒嗪

巯甲丙脯酸

抗菌素（青霉素G、亚安培南）

抗结核药（异烟肼）

胰岛素自身免疫综合征（IAS）常由于某些药物诱发胰岛素自身免疫综合征（IAS）口干、多尿、多饮、乏力，伴易饥、多食空腹静脉血糖18mmol/L15年前5年前诺和锐5U-5U-5U三餐前皮下注射→诺和锐30早晚

男性，61岁晨起、活动后、餐后4小时：发作性心悸、大汗伴反应迟钝、意识模糊，血糖最低1.9mmol/l1月前03060120180Glummol/l4.028.6112.0615.7511.59INSuIU/ml759917>1000>1000>1000C-Png/ml3.875.547.6411.5212.54口干、多尿、多饮、乏力，伴易饥、多食15年前5年前诺和锐5U入院后OGTT03060120180240Glummol/l4.58.413.112.95.72.6INSuIU/ml168.93182.1257.78>300>300>300C-P(ng/ml)1.582.364.005.934.992.77指血血糖＜3.0mmol/l时，测静脉血糖、胰岛素、C肽：2015-10-23血Glu2.4mmol/L，INS大于300uIU/ml，C-P2.84ng/ml2015-10-24血Glu2.9mmol/L，INS大于300uIU/ml，C-P3.41ng/ml2015-10-25血Glu2.7mmol/L，INS大于300uIU/ml，C-P2.7ng/ml2015-11-2血Glu2.1mmol/L，INS大于300uIU/ml，C-P3.38ng/ml入院后OGTT03060120180240Glummol/IAA直接测定---结果矛盾Glu4.7mmol/L（空腹）INS（PEG沉淀前）

180.28μIU/mLINS（PEG沉淀后）23.28μIU/mL（金域）：IAA阴性（北京医院）IAA阳性IAA直接测定---结果矛盾Glu4.7mmol/L（空腹ELISA方法检测层析液中胰岛素

(与IAA结合及游离INS)—本例患者INS测定—本例患者脂联素高分子测定(分子量对照)ELISA方法检测层析液中胰岛素

(与IAA结合及游离INS使用胰岛素时……外源性胰岛素致IAS疑诊反复的低血糖和高血糖交替发作极不规律时确诊IAA检测OGTT中血糖、胰岛素、C肽的同步检查使用胰岛素时……外源性胰岛素致IAS疑诊反复的低血糖和高血糖1960年首次报道，距今有50余年时间外源性胰岛素致自身免疫性低血糖1960年首次报道，距今有50余年时间外源性胰岛素致自身免疫北京协和医院报告北京协和医院报告OGTT特点5hOGTT：血糖波动大，血胰岛素和C肽分离现象OGTT特点5hOGTT：血糖波动大，血胰岛素和C肽分IAS的治疗自行缓解(50-80%)低碳水化合物，少食多餐阿卡波糖糖皮质激素(30-60mg/天)免疫抑制剂二氮嗪血浆置换美罗华胰腺部分切除IAS的治疗自行缓解(50-80%)转归韩国日本转归韩国日本先天性高胰岛素血症（CHI）

先天性高胰岛素血症（CHI）

血糖胰岛素

uIU/mlC肽ng/ml胰岛素原pmol/lΒ羟丁酸mmol/L胰高血糖素注射后血糖↑降糖药物胰岛素抗体诊断<3>>3<0.6<5≤2.7>1.4－－外源性胰岛素<3≥3≥0.6≥5≤2.7>1.4－－胰源性低血糖<3≥3≥0.6≥5≤2.7>1.4＋－胰岛素促泌剂<3>>3>>0.6*>>5*≤2.7>1.4－＋胰岛素自身免疫<3<3<0.6<5≤2.7>1.4－－IGF*

介导<3<3<0.6<5>2.7<1.4－－非胰岛素或IGF介导*FreeC-peptideandproinsulinconcentrationsarelowNIPHS：noninsulinomapancreatogenoushypoglycemiaPGBH：postgastricbypasshypoglycemiaC肽换算：1（ng/ml）=0.33（nmol/L）胰岛素换算：1（uIU/ml）=6.9（pmol/L）低血糖的进一步诊断要素血糖胰岛素uIU/mlC肽ng/ml胰岛素原pmol/低血糖症病因分类低血糖症胰岛素不低低胰岛素胰岛素瘤胰岛细胞增生：CHI、NIPHS胰岛素自身免疫综合征功能性低血糖：糖尿病早期药物：胰岛素、促泌剂等胃肠旁路术后心、肝、肾功能不全升糖激素分泌不足肿瘤（分泌IGF-2）营养不良、感染、消耗等根据低血糖时胰岛素分泌高低低血糖症病因分类低血糖症胰岛素不低低胰岛素胰岛素瘤胰岛细胞增病例---F/20出生体重4.6kg母孕及生长发育正常无意识障碍or低血糖反应意外发现空腹血糖2.9mmol/L当地行OGTT发现2hBG2.6mmol/L家族史阳性FBG持续低，对低血糖耐受好智力好，BMI20.8kg/m2Insulinoma定位+IAA（-）病例---F/20出生体重4.6kg母孕及生长发育正常无意识HbA1c4.1%行饥饿试验，36h

BG2.1mmol/L，C-P0.2ng/ml，INS1.37uU/ml，尿KET>7.8mmol/L病例03060120180240300血糖Mmol/L3.16.23.11.91.72.72.8胰岛素uIU/ml8.3170.3778.3550.268.575.824.12C肽Ng/ml1.178.828.266.32.421.281.15胰岛素原Pmol/L0.51.30.90.70.60.6<2HbA1c4.1%病例03060120180240300血葡萄糖激酶GCK---测序结果c.269A>G，p.K90R，为新突变家系PolyPhen预测值0.941（probabledamaging），SIFT预测值0.35（tolerated）

葡萄糖激酶GCK---测序结果CHI的基因又名：PHHI,FHHmonogenic：ARorAD，1/2明确定位，1/3巨大儿prevalence：1:50000~1:2675目前已知9种致病基因，分为两类：K通道突变，ATP增多JMolEndocrinol.2015Apr;54(2):R119-R129.CHI的基因又名：PHHI,FHHJMolEndocr葡萄糖激酶

（Glucokinase，GCK）基因定位7p15.1-3，12个外显子，3种异构体单体的己糖激酶，β细胞葡萄糖感受器，葡萄糖代谢的限速步骤与GLU亲和力低，酶活性不受G-6-P抑制HUMANMUTATION,Vol.30,No.11,1512–1526,2009；DIABETES,VOL.45,FEBRUARY1996ATPADP葡萄糖激酶

（Glucokinase，GCK）基因定位7p1GCK突变功能学研究

（构建质粒）组别蛋白产量Mg/LS0.5Mmol/L希尔系数（h）Kcat（S-1）IaGCK85.8±8.77.63±0.211.42±0.0620.9±2.11.0M197V108.2±4.1*2.57±0.12*1.22±0.0317.3±1.24.69±0.61*K90R70.4±3.5*4.8±0.26*1.23±0.0213.5±2.31.62±0.19**为与野生型比较具有统计学差异结论：M197V（case1）和K90R（case2）均导致酶活性增加（Ia的增加且M197V的Ia>K90R的Ia），以及与葡萄糖的亲和力增加（S0.5的降低），推定其均为CHI的致病突变

GCK突变功能学研究

（构建质粒）组别蛋白产量S0.5希尔系GCK(葡萄糖激酶)-CHI文献回顾异质性强就诊年龄大小不一新生儿~老年（79y），部分出生巨大儿史低血糖程度轻重不一不同突变位点之间Y214CandAla454dup严重甚至致死性低血糖V389L及A456V无症状性低血糖相同突变位点的家系中不同成员之间GSIS（glucosestimulatedinsulinSecretion）阈值下调对二氮嗪反应不一致ClinicalEndocrinology(2008)68,747–755；ClinicalEndocrinology(2014)81,855–861GCK(葡萄糖激酶)-CHI文献回顾异质性强ClinicaFamilialadultonsethyperinsulinismduetoanactivatingglucokinasemutation

先证者，F/63，有轻微低血糖反应延迟OGTT示空腹低血糖+服糖后加重饥饿试验34h，BG2.1mmol/L，Ins18pm家系中其他成员两例有成人期发生的低血糖+症状（先证者父亲77岁出现症状，BG2.2mmol/L，INS40pm)另两例无症状性低血糖ClinicalEndocrinology(2014)81,855–861Familialadultonsethyperinsu提示对持续空腹低血糖症+内源性高胰岛素血症+胰岛素瘤定位及IAA（-），警惕CHIGCK-CHI特点：空腹低血糖，葡萄糖刺激后加重确诊：通过基因测序+功能试验证实，家族成员应筛查FBG提示对持续空腹低血糖症+内源性高胰岛素血症+胰岛素瘤定位CHI的治疗营养高渗葡萄糖输入生玉米淀粉糖原储备配方肠内营养（鼻饲管，胃造口）药物Diazoxide（钾通道开放剂）,5–20mg/kg/day,poNifedipine,0.25–2.5mg/kg/day,poOctreotide,5–25μg/kg/day,scGlucagon,1–20μg/kg/hr,sc,iv,imGLP-1receptorantagonist：exendin(9-39)手术胰腺切除术(partial,subtotal,neartotal)CHI的治疗营养

要点总结高胰岛素低血糖的定性诊断界值的改变胰岛素瘤的定位诊断新技术使用胰岛素所致的高低血糖波动需要警惕自身免疫型低血糖症IAS的可能GCK所致的先天性高胰岛素血症CHI可以在成人期发病

要点总结高胰岛素低血糖的谢谢支持谢谢支持高胰岛素血症性低血糖的诊断进展内分泌科

秦洁高胰岛素血症性低血糖的诊断进展内分泌科秦洁低血糖症病因分类低血糖症胰岛素不低低胰岛素胰岛素瘤胰岛细胞增生：CHI、NIPHS胰岛素自身免疫综合征功能性低血糖：糖尿病早期药物：胰岛素、促泌剂等胃肠旁路术后心、肝、肾功能不全升糖激素分泌不足肿瘤（分泌IGF-2）营养不良、感染、消耗等根据低血糖时胰岛素分泌高低低血糖症病因分类低血糖症胰岛素不低低胰岛素胰岛素瘤胰岛细胞增高胰岛素性低血糖的新旧标准对比MayoClinProc.1976;51(7):417NEnglJMed1995;332:1144–1152JClinEndocrinolMetab.

2009Mar;94(3):709-28.旧标准新标准INS绝对值GLU≤2.5mmol/LINS≥6uIU/ml*GLU≤3.0mmol/LINS≥3uIU/ml或18pmol/L#胰岛素释放指数＝胰岛素×100/（血糖-30）正常人＜50，胰岛素瘤>50胰岛素(uIU/ml)；

血糖（mg/dl）弃用胰岛素/血糖比正常＜0.3，胰岛素瘤>0.3胰岛素(uIU/ml)；

血糖（mg/dl）弃用C肽GLU≤3.0mmol/L，C-P≥0.6ng/ml或0.2nmol/L胰岛素测定*放射免疫法（RIA）Sensitivity=5uIU/ml#化学发光法（ICAM）sensitivity≤1uIU/ml高胰岛素性低血糖的新旧标准对比MayoClinProc.比值和释放指数均存在局限性MayoClinProc.1976;51(7):417.EndocrinolMetabClinNorthAm1999;28:519比值和释放指数均存在局限性MayoClinProc.1

高胰岛素性低血糖症定性

BG<3.0mmol/LINS>3.0uU/mlC-P>0.6ng/ml

Evaluation

and

management

of

adult

hypoglycemic

disorders:an

Endocrine

Society

Clinical

Practice

Guideline.

JClinEndocrinolMetab.

2009C肽换算:

1（ng/ml）=0.33（nmol/L）胰岛素换算：1（uIU/ml）=6.9（pmol/L）高胰岛素性低血糖症定性Evaluation

and血糖胰岛素

uIU/mlC肽ng/ml胰岛素原pmol/lΒ羟丁酸mmol/L胰高血糖素注射后血糖↑降糖药物胰岛素抗体诊断<3>>3<0.6<5≤2.7>1.4－－外源性胰岛素<3≥3≥0.6≥5≤2.7>1.4－－胰源性低血糖<3≥3≥0.6≥5≤2.7>1.4＋－胰岛素促泌剂<3>>3>>0.6*>>5*≤2.7>1.4－＋胰岛素自身免疫<3<3<0.6<5≤2.7>1.4－－IGF*

介导<3<3<0.6<5>2.7<1.4－－非胰岛素或IGF介导*FreeC-peptideandproinsulinconcentrationsarelowNIPHS：noninsulinomapancreatogenoushypoglycemiaPGBH：postgastricbypasshypoglycemiaC肽换算：1（ng/ml）=0.33（nmol/L）胰岛素换算：1（uIU/ml）=6.9（pmol/L）低血糖的进一步诊断要素血糖胰岛素uIU/mlC肽ng/ml胰岛素原pmol/胰岛素瘤的诊断进展胰岛素瘤的诊断进展历史的辉煌1936年，北京协和医院内分泌科刘士豪收治全国首例胰岛素瘤（全世界第17例），病例报道发表于当年JClinInvest。自上世纪五十年代以来，北京协和医院外科积累了全世界单中心例数最多的胰岛素瘤手术治疗经验。历史的辉煌1936年，北京协和医院内分泌科刘士豪收治全国首例协和内分泌科论坛20150614反复餐后心慌—胰腺占位协和内分泌科论坛20150614反复餐后心慌入院情况F/34岁主诉：反复餐后心慌1年半1年半前无明显诱因出现午餐后心慌，伴出汗、头痛、视物不清，严重时曾出现摔倒、胡言乱语，持续约30分钟后自行缓解平均1-2月发作1次，近1年发作频繁均为餐后发作，多在下午，无夜间及清晨发作，每次发作持续30-60分钟自行缓解，或进餐后约10分钟缓解入院情况F/34岁入院情况发作时血糖1.18mmol/l，同时

测胰岛素31.50uIU/ml，C肽6.61ng/ml胰腺CT及MRI（—）ASVS试验，肠系膜上动脉注射葡糖糖酸钙后胰岛素升高明显行剖腹探查+胰体尾+脾切除术，术后病理：未见明确肿瘤，考虑为“胰岛细胞增生”术后第5天再次出现上述症状，测发作时血糖在2-3mmol/L入院情况发作时血糖1.18mmol/l，同时入院情况83g葡萄糖5hOGTT：低血糖发生时：

0min30min60min120min180min240min300minBG(mmol/L)5.912.111.913.38.63.21.4INS(uIU/ml)10.6140.41144.4623.7817.7410.06178.89C-P(nmol/L)0.93.635.116.94.684.237.97胰岛素原（pg/ml）8019247461192122113481757时间血糖(mmol/L)INS(uIU/ml)C-P(nmol/L)胰岛素原（pg/ml）2015-3-191.0140.498.6＞50002015-3-221.6＞30012.8＞5000入院情况

0min30min60min120min180mi入院情况饥饿试验结果：动态血糖监测：三餐后3-5小时血糖偏低，午餐后明显，多次出现低血糖，无夜间及清晨低血糖出现。试用生长抑素治疗后，8小时无低血糖发生。1型糖尿病相关自身抗体谱（—）饥饿时间(小时)69111314.5血糖(mmol/l)5.85.34.32.61.0胰岛素(uIU/ml)9.1414.117.9546.24240.86C肽(nmol/L)0.91.21.43.79.5胰岛素原(pg/ml)17624176＞5000＞5000＞5000入院情况饥饿试验结果：饥饿时间(小时)69111314.5血入院情况胰腺灌注CT：胰腺钩突高强化高灌注灶，1.7*1.3*0.9cm，胰岛素瘤可能性大。入院情况胰腺灌注CT：入院情况68Ga-exendin4pet-CT：胰头背侧异常摄取灶，为GLP-1R过度表达，大小2*2.3cm，考虑胰岛素瘤。入院情况68Ga-exendin4pet-CT：胰头背侧异常入院情况生长抑素受体显像：（-）超声内镜检：胰腺多发占位，胰头部可见2个，胰体可见4个低回声，最大者1.2*1.0cm，胰岛素瘤可能性大。入院情况生长抑素受体显像：（-）餐后低血糖胰岛素瘤报道餐后低血糖胰岛素瘤报道餐后低血糖胰岛素瘤报道2例男性，34、76岁餐后低血糖反应，OGTT试验可诱发低血糖72小时饥饿试验（—）手术，病理：胰岛β细胞肿瘤术后低血糖症状缓解，复查OGTT（—）餐后低血糖胰岛素瘤报道2例男性，34、76岁餐后低血糖胰岛素瘤报道F/47，餐后1—2小时低血糖反应，无空腹低血糖，未行饥饿试验术中发现胰体3个肿瘤（0.8,1.0,1.2cm)术后症状缓解餐后低血糖胰岛素瘤报道F/47，餐后1—2小时低血糖反应，无Mayo1987—2007回顾性分析237例胰岛素瘤并已做手术切除的患者135例女性（57%）年龄50岁，17-86岁BMI27.8,17.5-53.8kg/m2肿瘤1-14个恶性10例（4%）MEN-114例（6%）Mayo1987—2007回顾性分析237例胰岛素瘤并已做Mayo1987—2007Mayo1987—200713例餐后低血糖性别：女性7例，男性6例8例进行72小时饥饿试验，3例阴性，5例阳性年龄、BMI、肿瘤个数、良恶性与另两组无差别发病频率上升：1987-19922%2003-200710%没有明显胰岛细胞增生13例餐后低血糖胰岛素瘤的胰岛素分泌模式胰岛素瘤的胰岛素分泌模式胰岛素瘤胰岛素分泌分型分泌模型1

胰岛素自主分泌型（最常见的胰岛素瘤分泌模式，空腹低血糖明显）分泌模型2

分泌峰不充分型（空腹血糖偏低，服糖后晚期分泌峰低）分泌模型3

晚期爆发分泌型（空腹血糖多不低，服糖后晚期低血糖）胰岛素瘤胰岛素分泌分型分泌模型1回顾性分析64例明确诊断（病理）100gOGTT试验0、30、60、90、120、150、180、210、240300、360（420、480）3小时生长抑素试验250ug（1+3）0、30、60、90、120、150、180胰岛素瘤的胰岛素分泌模式回顾性分析胰岛素瘤的胰岛素分泌模式本例胰岛素分泌模式Type3

0min30min60min120min180min240min300minBG(mmol/L)5.912.111.913.38.63.21.4INS(uIU/ml）10.6140.41144.4623.7817.7410.06178.89C-P(nmol/L)0.93.635.116.94.684.237.97本例胰岛素分泌模式Type3

0min30min60min1总结胰岛素瘤餐后低血糖并不少见，多表现为合并空腹低血糖，也可表现为只有餐后低血糖发生餐后低血糖的胰岛素瘤发病有增高的趋势(2%→10%)餐后低血糖与胰岛素瘤餐后晚期爆发分泌胰岛素有关仅表现为餐后低血糖并不能除外胰岛素瘤72小时饥饿试验阴性也并不能完全除外胰岛素瘤（Mayo3例，英国报道2例）对于可疑的患者要进行低血糖时胰岛素、C肽、胰岛素原及影像学的检查生长抑素对餐后低血糖的胰岛素瘤有较好的升糖效果总结胰岛素瘤餐后低血糖并不少见，多表现为合并空腹低血糖，也胰岛素瘤的定位诊断新方法1传统方法新方法放射科腹部或胰腺增强CT胰腺灌注CT胰腺高分辨MR+DWI*核医学科生长抑素受体显像68Ga-exendin-4

PET/CT*其他超声内镜*目前该两项检查我院尚在科研经费支持阶段胰岛素瘤的定位诊断新方法1传统方法新方法放射科腹部或胰腺增胰腺灌注CT和常规增强CT的比较常规腹部/胰腺增强CT胰腺灌注CT观察时期胰腺实质期+门脉期动脉早期+门脉期适合观察病变乏血供肿瘤（胰岛素瘤的一过性高强化常已消逝）胰腺富血供肿瘤胰腺灌注CT和常规增强CT的比较常规腹部/胰腺增强CT胰腺灌普通胰腺增强CTv.s.胰腺增强CT+灌注CT平扫胰腺实质期门脉期？动脉早期灌注（血流量）F/22，癫痫样症状起病，定性诊断为胰源性低血糖，普通胰腺增强CT（-）进一步行特殊CT检查检出胰体高强化结节，且灌注提示该结节BF显著高于正常胰腺实质。普通胰腺增强CTv.s.胰腺增强CT+灌注CT平扫胰腺实质胰腺灌注CT也存在“盲区”2010-2014，北京协和医院170例胰岛素瘤患者（经手术病理证实），181个肿瘤：约3/4患者肿瘤呈明显高强化，且动脉早期强化程度显著高于门脉期（仅动脉期可见者超过半数）约1/4患者肿瘤呈基本等强化，与正常胰腺实质CT值差异均小于15HU（难以检出！诊断自信度低！）等强化肿瘤男>女（40%v.s.19%）胰腺灌注CT也存在“盲区”2010-2014，北京协和医院1胰腺高分辨MR+DWI(弥散加权显像)

在等强化胰岛素瘤诊断中的优势CT平扫CT动脉早期CT门脉期MRT1W压脂MRT2W不压脂MRDWI（b=800）胰腺高分辨MR+DWI(弥散加权显像)

在等强化胰岛素瘤诊胰腺灌注CTvs高分辨MR+DWI胰腺灌注CT胰腺高分辨MR+DWI优点1.专用于胰腺富血供肿瘤检出2.可行时间-密度曲线，灌注参数伪彩图，定量测量1.软组织分辨率高2.不需造影剂，无辐射3.多序列组合及功能成像序列的应用缺点1.等强化肿瘤的识别差2.需注射较大剂量含碘造影剂，辐射量较大1.伪影：呼吸运动、胃肠道蠕动2.层厚、图像质量的高要求胰腺灌注CTvs高分辨MR+DWI胰腺灌注CT胰腺高分胰岛素瘤的定位诊断新方法2传统方法新方法放射科腹部或胰腺增强CT胰腺灌注CT胰腺高分辨MR+DWI*核医学科生长抑素受体显像68Ga-exendin-4

PET/CT*其他超声内镜*目前该两项检查我院尚在科研经费支持阶段胰岛素瘤的定位诊断新方法2传统方法新方法放射科腹部或胰腺增胰腺钩突病灶15mm，SUVavg8.2，SUVmax21.6因体重过大不宜手术，外院射频治疗症状缓解Case1：50岁男性低血糖10余年多次腹部CT（包括胰腺灌注CT）、腹部MR、超声内镜、奥曲肽显像均阴性3年前外院剖腹探查未找到病灶胰腺钩突病灶15mm，SUVavg8.2，SUVmax252岁男性低血糖8年灌注CT、MR、EUS、奥曲肽显像阴性胰尾隐匿胰岛素瘤YapingLuo,MiaoYu,QingqingPan,etal.68Ga-NOTA-exendin-4PET/CTindetectionofoccultinsulinomaandevaluationofphysiologicaluptake.EurJNuclMedMolImaging.2015:42(3):531-2.52岁男性YapingLuo,MiaoYu,Qing62岁女性,低血糖1年余,胰腺灌注CT、MR、EUS、奥曲肽显像(-)

手术证实胰尾胰岛素瘤(10mm)，SUVavg20.0，SUVmax52.9YapingLuo,NaishiLi,KiesewetterDO,etal.68Ga-NOTA-Exendin-4PET/CTinLocalizationofanOccultInsulinomaandAppearanceofCoexistingEsophagealCarcinoma.ClinNuclMed.2015.12.(epubaheadofprint)62岁女性,低血糖1年余,胰腺灌注CT、MR、EUS、奥曲肽37岁男性低血糖6个月临床诊断MEN1胰腺灌注CT及奥曲肽显像仅见胰尾病灶手术证实两处胰岛素瘤YapingLuo,QingqingPan,ShaoboYao,etal.Glucagon-likePeptide-1ReceptorPET/CTwith68Ga-NOTA-exendin-4fortheLocalizationofInsulinoma:aProspectiveCohortStudy.JNuclMed.2016.1.(epubaheadofprint)37岁男性YapingLuo,QingqingPan,10岁男性阵发抽搐4年胰腺灌注CT及MR见胰体、胰尾2个高灌注病灶二者都是胰岛素瘤？手术证实胰体病灶为胰岛素瘤(4mm,SUVmax27.1)胰尾病灶为胰腺内副脾(IPAS)YapingLuo,QingqingPan,ShaoboYao,etal.Glucagon-likePeptide-1ReceptorPET/CTwith68Ga-NOTA-exendin-4fortheLocalizationofInsulinoma:aProspectiveCohortStudy.JNuclMed.2016.1.(epubaheadofprint)10岁男性手术证实胰体病灶为胰岛素瘤(4mm,SUVmax2014年1月至2015年12月53例经病理证实的胰岛素瘤(56个病灶)22男,31女,年龄10-66岁低血糖症状持续时间:1个月-15年52/53例（55/56个胰腺病灶）术前准确定位诊断敏感性为98.1%，特异性与阳性预测值均为100%

胰岛素瘤病灶摄取极高

SUVavg:10.2±4.9(3.9-22.2)

SUVmax:23.6±11.7(6.4-57.5)未能显像的1例经病理证实为G2期

68Ga-exendin-4

PET/CT显像小结2014年1月至2015年12月52/53例（55/56良性胰岛素瘤高表达为正常胰腺组织的6-12times>90%的摄取率（有文献报道接近100%）在其他NETs表达量低在癌及淋巴瘤不表达sensitivespecific68Ga-NOTA-exendin-4targetsGlucagon-likepeptide1receptor(GLP-1R)68Ga-exendin-4

PET/CT的原理恶性胰岛素瘤诊断率较差良性胰岛素瘤高表达在其他NETs表达量低sensitives我院各种影像学方法诊断胰岛素瘤的敏感性比较我院各种影像学方法诊断

胰岛素自身免疫综合征（IAS）胰岛素自身免疫综合征（IAS）血糖胰岛素

uIU/mlC肽ng/ml胰岛素原pmol/lΒ羟丁酸mmol/L胰高血糖素注射后血糖↑降糖药物胰岛素抗体诊断<3>>3<0.6<5≤2.7>1.4－－Exogenousinsulin<3≥3≥0.6≥5≤2.7>1.4－－Insulinoma,

NIPHS,PGBH<3≥3≥0.6≥5≤2.7>1.4＋－Oralhypoglycemicagent<3>>3>>0.6*>>5*≤2.7>1.4－＋Insulinautoimmune<3<3<0.6<5≤2.7>1.4－－IGF*

<3<3<0.6<5>2.7<1.4－－Notinsulin(orIGF)-mediated*FreeC-peptideandproinsulinconcentrationsarelowNIPHS：noninsulinomapancreatogenoushypoglycemiaPGBH：postgastricbypasshypoglycemiaC肽换算：1（ng/ml）=0.33（nmol/L）胰岛素换算：1（uIU/ml）=6.9（pmol/L）胰岛素自身免疫综合征（IAS）血糖胰岛素uIU/mlC肽ng/ml胰岛素原pmol/1970年由日本Hirata首次报道，命名为自身免疫综合征(insulinautoimmunesyndrome,IAS）在日本已经成为除胰岛素瘤和胰外肿瘤外引起自发性低血糖的第3位病因，但在其他人种却少有报道胰岛素自身免疫综合征（IAS）UchigataY,etal.AnnMedInterne(Paris).1999;150:245-2531970年由日本Hirata首次报道，命名为自身免疫综合征(常由于某些药物诱发有时伴Graves病、SLE等自身免疫性疾病

诱发IAS的常见相关药物（多含巯基）：

甲巯咪唑

谷胱甘肽

肼苯哒嗪

巯甲丙脯酸

抗菌素（青霉素G、亚安培南）

抗结核药（异烟肼）

胰岛素自身免疫综合征（IAS）常由于某些药物诱发胰岛素自身免疫综合征（IAS）口干、多尿、多饮、乏力，伴易饥、多食空腹静脉血糖18mmol/L15年前5年前诺和锐5U-5U-5U三餐前皮下注射→诺和锐30早晚

男性，61岁晨起、活动后、餐后4小时：发作性心悸、大汗伴反应迟钝、意识模糊，血糖最低1.9mmol/l1月前03060120180Glummol/l4.028.6112.0615.7511.59INSuIU/ml759917>1000>1000>1000C-Png/ml3.875.547.6411.5212.54口干、多尿、多饮、乏力，伴易饥、多食15年前5年前诺和锐5U入院后OGTT03060120180240Glummol/l4.58.413.112.95.72.6INSuIU/ml168.93182.1257.78>300>300>300C-P(ng/ml)1.582.364.005.934.992.77指血血糖＜3.0mmol/l时，测静脉血糖、胰岛素、C肽：2015-10-23血Glu2.4mmol/L，INS大于300uIU/ml，C-P2.84ng/ml2015-10-24血Glu2.9mmol/L，INS大于300uIU/ml，C-P3.41ng/ml2015-10-25血Glu2.7mmol/L，INS大于300uIU/ml，C-P2.7ng/ml2015-11-2血Glu2.1mmol/L，INS大于300uIU/ml，C-P3.38ng/ml入院后OGTT03060120180240Glummol/IAA直接测定---结果矛盾Glu4.7mmol/L（空腹）INS（PEG沉淀前）

180.28μIU/mLINS（PEG沉淀后）23.28μIU/mL（金域）：IAA阴性（北京医院）IAA阳性IAA直接测定---结果矛盾Glu4.7mmol/L（空腹ELISA方法检测层析液中胰岛素

(与IAA结合及游离INS)—本例患者INS测定—本例患者脂联素高分子测定(分子量对照)ELISA方法检测层析液中胰岛素

(与IAA结合及游离INS使用胰岛素时……外源性胰岛素致IAS疑诊反复的低血糖和高血糖交替发作极不规律时确诊IAA检测OGTT中血糖、胰岛素、C肽的同步检查使用胰岛素时……外源性胰岛素致IAS疑诊反复的低血糖和高血糖1960年首次报道，距今有50余年时间外源性胰岛素致自身免疫性低血糖1960年首次报道，距今有50余年时间外源性胰岛素致自身免疫北京协和医院报告北京协和医院报告OGTT特点5hOGTT：血糖波动大，血胰岛素和C肽分离现象OGTT特点5hOGTT：血糖波动大，血胰岛素和C肽分IAS的治疗自行缓解(50-80%)低碳水化合物，少食多餐阿卡波糖糖皮质激素(30-60mg/天)免疫抑制剂二氮嗪血浆置换美罗华胰腺部分切除IAS的治疗自行缓解(50-80%)转归韩国日本转归韩国日本先天性高胰岛素血症（CHI）

先天性高胰岛素血症（CHI）

血糖胰岛素

uIU/mlC肽ng/ml胰岛素原pmol/lΒ羟丁酸mmol/L胰高血糖素注射后血糖↑降糖药物胰岛素抗体诊断<3>>3<0.6<5≤2.7>1.4－－外源性胰岛素<3≥3≥0.6≥5≤2.7>1.4－－胰源性低血糖<3≥3≥0.6≥5≤2.7>1.4＋－胰岛素促泌剂<3>>3>>0.6*>>5*≤2.7>1.4－＋胰岛素自身免疫<3<3<0.6<5≤2.7>1.4－－IGF*

介导<3<3<0.6<5>2.7<1.4－－非胰岛素或IGF介导*FreeC-peptideandproinsulinconcentrationsarelowNIPHS：noninsulinomapancreatogenoushypoglycemiaPGBH：postgastricbypasshypoglycemiaC肽换算：1（ng/ml）=0.33（nmol/L）胰岛素换算：1（uIU/ml）=6.9（pmol/L）低血糖的进一步诊断要素血糖胰岛素uIU/mlC肽ng/ml胰岛素原pmol/低血糖症病因分类低血糖症胰岛素不低低胰岛素胰岛素瘤胰岛细胞增生：