原发不明转移癌讲座课件

原发不明转移癌讲座原发不明转移癌讲座原发不明转移癌讲座定义名称：CancerofUnknownPrimarysite,CUPMetastatictumorofUnknownOrigin,MUO定义：凡经病理确诊的转移性实体瘤，通过详细(NCI)病史﹑体检﹑胸部X线﹑血尿常规和大便隐血检验未能明确其原发解剖部位，则可诊断为原发不明转移肿瘤。原发不明转移癌讲座原发不明转移癌讲座原发不明转移癌讲座定义名1定义名称：CancerofUnknownPrimarysite,CUPMetastatictumorofUnknownOrigin,MUO定义：凡经病理确诊的转移性实体瘤，通过详细(NCI)病史﹑体检﹑胸部X线﹑血尿常规和大便隐血检验未能明确其原发解剖部位，则可诊断为原发不明转移肿瘤。定义名称：CancerofUnknownPrimary2发病情况发病率：3%~4%6%（8万~9万/年，USA）男女比例：5：4发病年龄：中位年龄65岁

10%<50岁原发灶情况：25%——生存期中发现

70%——死后尸解中发现发病情况发病率：3%~4%3原发灶不明的原因检测手段尚不够充分病理采样不足原发灶已去除肿瘤广泛转移致使原发灶难以辨认肿瘤播散方式特殊原发灶太小发生原发灶自发消退原发灶不明的原因检测手段尚不够充分4病理学病理类型：腺癌﹑未分化癌＞3/4

鳞癌﹑肉瘤﹑恶黑﹑神经内分泌癌原发灶部位：1/4―膈上，3/4―膈下腺癌﹑未分化癌：肺―30%，胰腺―20%

胃肠道﹑肝胆﹑肾﹑乳腺﹑卵巢﹑前列腺相对少见鳞癌：头颈部﹑肺多见宫颈﹑阴茎﹑肛管﹑直肠﹑食道少见病理学病理类型：腺癌﹑未分化癌＞3/45病理分类（光镜）1.低分化肿瘤（5%，4000/年，USA）

poorlydifferentiatedneoplasm2.高﹑中分化腺癌（60%，5万/年，USA）

well-differentiatedandmoderatelywell-differentiatedadenocarcinoma3.鳞癌（5%，4000/年，USA）

squamouscellcarcinoma4.低分化癌（30%，25000/年，USA）

poorlydifferentiatedcarcinoma病理分类（光镜）1.低分化肿瘤（5%，4000/年，USA6临床特征病程较短，大多<3个月病情发展快转移症状明显，原发症状大多缺乏转移方式不典型大多对系统治疗不敏感预后较差临床特征病程较短，大多<3个月7临床表现症状：局部：疼痛﹑肿胀﹑咳嗽全身：厌食﹑体重下降﹑疲劳﹑不适﹑发热体征：淋巴结肿大胸腔积液腹水肝肿大临床表现症状：局部：疼痛﹑肿胀﹑咳嗽8转移情况转移部位：肝﹑肺﹑骨和淋巴结多见转移数目：单个（40%）≥3个（30%）转移方式不典型：例：Virchow淋巴结转移―原发灶多位于膈上胰腺原发―骨转移比通常多3倍，并且比肝转移常见肺原发―骨转移比通常少10倍前列腺原发―骨转移比通常少见转移情况转移部位：肝﹑肺﹑骨和淋巴结多见9诊断要点目的：明确原发部位*分辨出能有效治疗的类型明确转移范围以便选择治疗方式程序：病史：过去史﹑肿瘤史体检：乳房﹑直肠﹑

外生殖器﹑妇科*病理：首选活检，以利于常规病理﹑免疫组化﹑电镜﹑基因分析实验室：生化检测﹑肿瘤标志特殊：内窥镜﹑影像学诊断要点目的：明确原发部位10肿瘤标志和影像学诊断价值肿瘤标志：男性PSA↑伴有显著骨转移女性CA-125↑伴有恶性腹水年轻男性β-HCG﹑AFP↑伴有低分化癌影像学：胸部X线：肺癌乳房钼靶：乳腺癌腹部CT：可以发现20%~30%的原发灶，大多为胰腺癌，但对治疗结果无影响盆腔B-us﹑CT：仅对卵巢癌

PET：有待研究

肿瘤标志和影像学诊断价值肿瘤标志：男性PSA↑伴有显著骨转移11预后情况预后：中位生存期3~4月

1年生存率25%，5年生存率10%预后因素：有利：仅有淋巴结转移神经内分泌来源不利：男性多处转移腺癌肝﹑肾上腺转移预后情况预后：中位生存期3~4月12原发不明低分化肿瘤定义：病理确诊为恶性肿瘤，但不能确定其分化来源（癌﹑肉瘤﹑淋巴瘤﹑恶黑）分类：淋巴瘤―35%~65%

肉瘤﹑恶黑＜15%

癌―其余病理诊断：免疫过氧化物酶染色电镜基因分析原发不明低分化肿瘤定义：病理确诊为恶性肿瘤，但不能确定其分化13免疫过氧化物酶染色

（ImmunoperoxidaseTumorStain）原理：抗原抗体反应分类：酶（前列腺酸性磷酸酶﹑NSE）正常组织成分（角蛋白﹑波形蛋白﹑结蛋白﹑神经丝﹑LCA）激素和激素受体（ER﹑PR）肿瘤胚胎抗原（AFP﹑CEA）其他物质（S-100蛋白﹑嗜铬粒蛋白）免疫过氧化物酶染色

（ImmunoperoxidaseTu14诊断价值肿瘤类型角蛋白LCAS-100NSE波形蛋白癌＋

－

－

±

－淋巴瘤－＋

－

－－恶黑－－

＋

±

－肉瘤－－

－

－＋神经内分泌＋－

－

＋－

前列腺癌：PSA乳腺癌：ER﹑PR生殖细胞肿瘤：HCG﹑AFP诊断价值肿瘤类型角蛋白LCAS-115电镜

（ElectronMicroscopy）诊断价值：区别淋巴瘤和癌辨认低分化肉瘤分辨腺癌和鳞癌发现特异性超微结构例如：神经内分泌颗粒―神经内分泌肿瘤前黑素小体―恶黑

电镜

（ElectronMicroscopy）诊断价值：16基因分析基因：p53﹑bcl-2﹑C-myc﹑Ras﹑Her-2-neu

过度表达p53﹑bcl-2―对DDP敏感

10%高度表达Her-2-neu―Herceptin诊断：造血和淋巴系统肿瘤

NHL―免疫球蛋白基因﹑T细胞抗原受体基因生殖细胞肿瘤：12号染色体的一条短臂发生异常（i12p）基因分析基因：p53﹑bcl-2﹑C-myc﹑Ras17原发不明高﹑中分化腺癌临床特点：老年

PS较差多个转移病灶：肝﹑肺﹑骨和淋巴结原发灶：40%―肺﹑胰腺其他―胃﹑肠﹑肝少见―乳房﹑前列腺﹑卵巢预后差：中位生存期3~4月诊断目的：分辨出能有效治疗的类型原发不明高﹑中分化腺癌临床特点：老年18病理学诊断价值：检测手段大多不能发现原发灶缺乏特异性：乳头状改变―卵巢癌﹑甲状腺癌印戒细胞―胃癌例外：PSA―前列腺癌（男性）

ER﹑PR―乳腺癌（女性）

NSE﹑嗜铬粒蛋白―神经内分泌肿瘤病理学诊断价值：19诊断要点病史体检实验室检查：血尿常规﹑肝肾功能胸部X线PSA（男性）乳腺钼靶片（女性）腹部CT：可以发现10%~35%的原发灶有助于发现额外的转移灶PET：发现7/29（24%）的原发灶肿瘤标志：无法证明其在诊断和预后中的作用有助于疗效评价诊断要点病史20女性腹膜癌原发多为卵巢癌，少数为胃肠道﹑肺癌﹑乳癌也可为原发腹膜癌名称：多灶性卵巢外浆液癌（multifocalextraovarianserouscarcinoma）腹膜乳头状浆液癌（peritonealpapillaryserouscarcinoma）病理特征：乳头状结构沙样瘤小体女性腹膜癌原发多为卵巢癌，少数为胃肠道﹑肺癌﹑乳癌21原发腹膜癌临床特点：多有卵巢癌家族史

CA-125↑

腹膜外转移少见治疗：类似Ⅲ期卵巢癌(1)剖腹减瘤术(2)术后DDP为主的联合化疗，可联合泰素1988~1996258例DDP+paclitaxel

CR：22%中位生存期：18月16%生存>2年原发腹膜癌临床特点：多有卵巢癌家族史22女性腋淋巴结转移癌诊断要点：乳腺钼靶片（PET﹑MRI）腋淋巴结活检

ER﹑PR测定治疗：同Ⅱ期乳癌(1)乳腺改良根治术：不论体检﹑钼靶是否正常

44%~80%可发现原发灶原发灶多＜2cm

偶见非浸润性癌(2)腋淋巴结切除＋乳腺放疗＋化疗女性腋淋巴结转移癌诊断要点：乳腺钼靶片（PET﹑MRI）23男性骨转移癌原发前列腺：PSA↑﹑成骨转移特点：转移方式不典型，多累及肺﹑纵隔淋巴结﹑上腹部淋巴结，较少累及骨﹑盆腔淋巴结治疗：同进展期前列腺癌内分泌治疗往往有长期生存其它：肺﹑肾﹑甲状腺﹑结肠治疗：能发现原发灶的按特定肿瘤治疗，否之行经验化疗男性骨转移癌原发前列腺：PSA↑﹑成骨转移24化疗单药：5-Fu0%~16%DDP19%ADM﹑MTX﹑MMC﹑VCR6%~16%联合化疗：FAM20%EP21%

含DDP的方案有效率并未增加，相反毒性增高新药：紫杉醇类﹑Gemzar﹑NVB﹑Topotecan敏感因素：有利：女性﹑淋巴结转移﹑低分化不利：肝﹑骨转移化疗单药：5-Fu0%~16%DDP25新药（1）71例分类方案q3w

腺癌48%Taxol200mg/m2d1

低分化癌42%CBPAUC=6d1

神经内分泌9%VP-1650mg﹑100mg

鳞癌1%交替d1-10

有效率：RR48%CR15%PR33%

生存期：1年48%2年20%3年14%

中位生存期：11月腺癌和低分化癌的有效率和生存期无差别新药（1）71例分类26新药（2）144例71Paclitaxel73Doceltaxel

中位生存期：10月生存期：1年42%2年22%3年17%4年17%

无进展生存期：1年16%2年9%3年9%对化疗有效﹑稳定的患者生存期得到延长总结：PS较好―化疗（包含紫杉醇类的方案）

PS较差―最佳支持治疗新药（2）144例71Paclitaxel27原发不明鳞癌分类：颈部﹑锁骨上淋巴结转移腹股沟淋巴结转移其他部位的转移诊断：低分化鳞癌的诊断应慎重，因有些癌会发生鳞化，当与临床特征不符需加做免疫组化﹑电镜。如仍难确定，可先按低分化癌治疗。原发不明鳞癌分类：颈部﹑锁骨上淋巴结转移28颈部﹑锁骨上淋巴结转移性鳞癌特点：中﹑老年居多，多数有吸烟﹑酗酒史诊断要点：上﹑中颈：检查口咽﹑鼻咽﹑喉和食管上段可疑部位活检头颈部CT

EB病毒―提示鼻咽来源下颈﹑锁骨上：胸部影像学﹑头颈部体检支气管镜以上措施可以发现231/267（87%）的原发灶颈部﹑锁骨上淋巴结转移性鳞癌特点：中﹑老年居多，多数有吸烟﹑29治疗上﹑中颈：局部治疗：根治行颈清扫﹑大剂量放疗或二者综合，结果类似全身化疗：尚有争议下颈﹑锁骨上：局部治疗：同上全身化疗：含DDP的方案，或加泰素不良预后因素：肿瘤负荷大﹑低分化治疗上﹑中颈：30腹股沟淋巴结转移性鳞癌诊断：指诊﹑肛镜―肛门﹑直肠女性―外阴﹑阴道﹑宫颈男性―阴茎可疑部位活检大部分可以发现原发灶，即使有局部淋巴结转移，肛门﹑外阴﹑阴道﹑宫颈癌也可根治治疗：手术±放疗化疗尚有争议腹股沟淋巴结转移性鳞癌诊断：指诊﹑肛镜―肛门﹑直肠31其他部位的转移性鳞癌原发灶：多数―肺（胸部CT﹑支气管镜）少数―头颈部﹑食道﹑肛门﹑皮肤治疗：PS较好―化疗（方案同NSCLC）

PS较差―最佳支持治疗其他部位的转移性鳞癌原发灶：多数―肺（胸部CT﹑支气管镜）32原发不明低分化癌分类：低分化癌2/3低分化腺癌1/3临床特征：年龄相对较轻病情发展较快转移多见于淋巴结﹑纵隔﹑腹膜后诊断目的：找出对化疗敏感的类型治疗情况：既往含5-Fu的方案疗效较差有些类型对含DDP的方案敏感，有治愈可能原发不明低分化癌分类：低分化癌2/3低分33病理学光镜：诊断价值偏低，不足以找出对化疗敏感的类型免疫过氧化物酶染色：作用：确定癌的诊断明确原发灶分辨出其他肿瘤类型（淋巴瘤﹑恶黑等）确认哪些患者需进一步作电镜检查电镜：确认错诊为癌的淋巴瘤确认某些肉瘤﹑恶黑﹑间皮瘤﹑神经内分泌癌尸解：诊断价值不大，仅有40%可发现原发灶病理学光镜：诊断价值偏低，不足以找出对化疗敏感的类型34诊断要点基本上同前述腺癌相仿胸﹑腹部CT―有助于发现纵隔﹑腹膜后转移HCG﹑AFP―有助于发现生殖细胞肿瘤CEA﹑CA-125﹑CA-19-9―有助于疗效评价PET―诊断和疗效评价作用有待进一步研究诊断要点基本上同前述腺癌相仿35治疗原则：(1)病理确定某一特定肿瘤（淋巴瘤﹑肉瘤），可给予相应治疗(2)病理无法确定，HCG或AFP↑并伴有纵隔或腹膜后转移，按生殖细胞肿瘤治疗(3)其他可给予含铂类的方案化疗，或加泰素预后因素：有利：年轻﹑转移部位少﹑纵隔或腹膜后转移﹑无吸烟史不利：腺癌

治疗原则：36临床试验1978年起220例原发不明低分化癌性别：女性54例（25%）男性166例（75%）中位年龄：39岁临床特点：19%―HCG或AFP↑

40%―纵隔或腹膜后转移化疗方案：PVB或PEB有效率：RR62%CR26%生存期：全部20月CR3年临床试验1978年起220例原发不明低分化癌37原发不明神经内分泌癌发病率：5%，4000/年，USA分类：(1)低度恶性，并具有神经内分泌特征（类癌﹑胰岛细胞瘤﹑嗜铬细胞瘤）(2)高度恶性，并具有神经内分泌特征（SCLC）(3)高度恶性，缺乏神经内分泌特征第3类往往最先被诊断为低分化癌，神经内分泌特征大多需免疫过氧化物酶染色或电镜才能确认原发不明神经内分泌癌发病率：5%，4000/年，USA38低度恶性神经内分泌癌原发灶：多数―无法确认少数―小肠﹑胰腺﹑直肠﹑肺临床特点：病情发展慢转移在多见于肝﹑骨有时伴有一些临床综合征（类癌综合征﹑Zollinger-Ellison综合征）治疗：局部治疗―手术为主化疗―不敏感﹑多用含5-Fu的方案，DDP

未见优越性低度恶性神经内分泌癌原发灶：多数―无法确认39小细胞癌原发灶：肺（胸部CT﹑支气管镜﹑PET）肺外：唾液腺﹑食道﹑膀胱﹑前列腺﹑

卵巢﹑宫颈临床特点：病情发展快多数有广泛转移治疗：化疗―大多敏感，方案同SCLC，泰素可作为二线用药局部治疗＋化疗―单个转移灶小细胞癌原发灶：肺（胸部CT﹑支气管镜﹑PET）40低分化神经内分泌癌名称：不典型类癌﹑原始神经外胚层肿瘤（10%

的低分化癌通过电镜可确诊）原发灶：大多不明确可能为类癌中的未分化类型﹑小细胞癌﹑

神经内分泌分化的其他肿瘤治疗：化疗―含DDP的方案，泰素可作为二线用药局部治疗＋化疗―单个转移灶46例含DDP的方案RR77%CR26%低分化神经内分泌癌名称：不典型类癌﹑原始神经外胚层肿瘤（1041性腺外生殖细胞肿瘤临床特点：(1)年轻男性（<50岁）

(2)肿瘤多位于中线（纵隔﹑腹膜后）或多发肺结节

(3)病程较短（<3月），病情发展快

(4)HCG或/和AFP↑(5)对既往放疗或化疗敏感诊断：肿瘤低分化＋以上任一特点需予以考虑治疗：化疗―含DDP的方案性腺外生殖细胞肿瘤临床特点：(1)年轻男性（<50岁）42单个转移性肿瘤诊断：单个淋巴结或单个肿块，偶被误诊为原发的皮肤附件肿瘤﹑肉瘤﹑恶黑﹑淋巴瘤病理：颈﹑锁骨上﹑腹股沟：多数―鳞癌少数―腺癌﹑低分化癌脑﹑肝﹑皮下﹑肠：腺癌﹑低分化癌治疗：局部治疗―手术﹑放疗局部治疗＋化疗：特别是低分化癌，用含

DDP或泰素的方案单个转移性肿瘤诊断：单个淋巴结或单个肿块，偶被误诊为原发43转移性绒癌临床特点：年轻女性肿瘤低分化多发肺结节有近期怀孕﹑自发性流产﹑停经史

HCG↑诊断：腹部超声﹑CT

子宫扩张﹑诊刮术治疗：化疗―含MTX的方案转移性绒癌临床特点：年轻女性44无色素性恶黑发病：10%~15%的原发不明恶黑为无色素性原发灶：多数―躯体极少数―内脏（肾上腺﹑肠道等）转移灶：大多在腋下﹑腹股沟淋巴结诊断：电镜：黑素小体﹑前黑素小体免疫组化：S-100﹑HMB-45治疗：局部治疗：手术±放疗化疗―对含DDP的方案敏感生物治疗―PS较差无色素性恶黑发病：10%~15%的原发不明恶黑为无色素性45原发不明癌的预测因素化疗敏感因素：(1)年轻(2)无吸烟史(3)单个转移灶(4)纵隔﹑腹膜后或浅表淋巴结转移(5)有神经内分泌特征预后有利因素：(1)女性(2)PS为0或1(3)无吸烟史(4)≤2个转移灶(5)ER或PR阳性(6)LDH，CEA正常原发不明癌的预测因素化疗敏感因素：预后有利因素：46原发不明癌的经验化疗方案人数有效率(%)中位生存期(月)FAM120208AM197295CAF72175DDP+5FU186246DDP为主的90305泰素+EP714611泰素+CBP724112泰索帝+铂类76248原发不明癌的经验化疗方案47谢谢观赏谢谢观赏48原发不明转移癌讲座原发不明转移癌讲座原发不明转移癌讲座定义名称：CancerofUnknownPrimarysite,CUPMetastatictumorofUnknownOrigin,MUO定义：凡经病理确诊的转移性实体瘤，通过详细(NCI)病史﹑体检﹑胸部X线﹑血尿常规和大便隐血检验未能明确其原发解剖部位，则可诊断为原发不明转移肿瘤。原发不明转移癌讲座原发不明转移癌讲座原发不明转移癌讲座定义名49定义名称：CancerofUnknownPrimarysite,CUPMetastatictumorofUnknownOrigin,MUO定义：凡经病理确诊的转移性实体瘤，通过详细(NCI)病史﹑体检﹑胸部X线﹑血尿常规和大便隐血检验未能明确其原发解剖部位，则可诊断为原发不明转移肿瘤。定义名称：CancerofUnknownPrimary50发病情况发病率：3%~4%6%（8万~9万/年，USA）男女比例：5：4发病年龄：中位年龄65岁

10%<50岁原发灶情况：25%——生存期中发现

70%——死后尸解中发现发病情况发病率：3%~4%51原发灶不明的原因检测手段尚不够充分病理采样不足原发灶已去除肿瘤广泛转移致使原发灶难以辨认肿瘤播散方式特殊原发灶太小发生原发灶自发消退原发灶不明的原因检测手段尚不够充分52病理学病理类型：腺癌﹑未分化癌＞3/4

鳞癌﹑肉瘤﹑恶黑﹑神经内分泌癌原发灶部位：1/4―膈上，3/4―膈下腺癌﹑未分化癌：肺―30%，胰腺―20%

胃肠道﹑肝胆﹑肾﹑乳腺﹑卵巢﹑前列腺相对少见鳞癌：头颈部﹑肺多见宫颈﹑阴茎﹑肛管﹑直肠﹑食道少见病理学病理类型：腺癌﹑未分化癌＞3/453病理分类（光镜）1.低分化肿瘤（5%，4000/年，USA）

poorlydifferentiatedneoplasm2.高﹑中分化腺癌（60%，5万/年，USA）

well-differentiatedandmoderatelywell-differentiatedadenocarcinoma3.鳞癌（5%，4000/年，USA）

squamouscellcarcinoma4.低分化癌（30%，25000/年，USA）

poorlydifferentiatedcarcinoma病理分类（光镜）1.低分化肿瘤（5%，4000/年，USA54临床特征病程较短，大多<3个月病情发展快转移症状明显，原发症状大多缺乏转移方式不典型大多对系统治疗不敏感预后较差临床特征病程较短，大多<3个月55临床表现症状：局部：疼痛﹑肿胀﹑咳嗽全身：厌食﹑体重下降﹑疲劳﹑不适﹑发热体征：淋巴结肿大胸腔积液腹水肝肿大临床表现症状：局部：疼痛﹑肿胀﹑咳嗽56转移情况转移部位：肝﹑肺﹑骨和淋巴结多见转移数目：单个（40%）≥3个（30%）转移方式不典型：例：Virchow淋巴结转移―原发灶多位于膈上胰腺原发―骨转移比通常多3倍，并且比肝转移常见肺原发―骨转移比通常少10倍前列腺原发―骨转移比通常少见转移情况转移部位：肝﹑肺﹑骨和淋巴结多见57诊断要点目的：明确原发部位*分辨出能有效治疗的类型明确转移范围以便选择治疗方式程序：病史：过去史﹑肿瘤史体检：乳房﹑直肠﹑

外生殖器﹑妇科*病理：首选活检，以利于常规病理﹑免疫组化﹑电镜﹑基因分析实验室：生化检测﹑肿瘤标志特殊：内窥镜﹑影像学诊断要点目的：明确原发部位58肿瘤标志和影像学诊断价值肿瘤标志：男性PSA↑伴有显著骨转移女性CA-125↑伴有恶性腹水年轻男性β-HCG﹑AFP↑伴有低分化癌影像学：胸部X线：肺癌乳房钼靶：乳腺癌腹部CT：可以发现20%~30%的原发灶，大多为胰腺癌，但对治疗结果无影响盆腔B-us﹑CT：仅对卵巢癌

PET：有待研究

肿瘤标志和影像学诊断价值肿瘤标志：男性PSA↑伴有显著骨转移59预后情况预后：中位生存期3~4月

1年生存率25%，5年生存率10%预后因素：有利：仅有淋巴结转移神经内分泌来源不利：男性多处转移腺癌肝﹑肾上腺转移预后情况预后：中位生存期3~4月60原发不明低分化肿瘤定义：病理确诊为恶性肿瘤，但不能确定其分化来源（癌﹑肉瘤﹑淋巴瘤﹑恶黑）分类：淋巴瘤―35%~65%

肉瘤﹑恶黑＜15%

癌―其余病理诊断：免疫过氧化物酶染色电镜基因分析原发不明低分化肿瘤定义：病理确诊为恶性肿瘤，但不能确定其分化61免疫过氧化物酶染色

（ImmunoperoxidaseTumorStain）原理：抗原抗体反应分类：酶（前列腺酸性磷酸酶﹑NSE）正常组织成分（角蛋白﹑波形蛋白﹑结蛋白﹑神经丝﹑LCA）激素和激素受体（ER﹑PR）肿瘤胚胎抗原（AFP﹑CEA）其他物质（S-100蛋白﹑嗜铬粒蛋白）免疫过氧化物酶染色

（ImmunoperoxidaseTu62诊断价值肿瘤类型角蛋白LCAS-100NSE波形蛋白癌＋

－

－

±

－淋巴瘤－＋

－

－－恶黑－－

＋

±

－肉瘤－－

－

－＋神经内分泌＋－

－

＋－

前列腺癌：PSA乳腺癌：ER﹑PR生殖细胞肿瘤：HCG﹑AFP诊断价值肿瘤类型角蛋白LCAS-163电镜

（ElectronMicroscopy）诊断价值：区别淋巴瘤和癌辨认低分化肉瘤分辨腺癌和鳞癌发现特异性超微结构例如：神经内分泌颗粒―神经内分泌肿瘤前黑素小体―恶黑

电镜

（ElectronMicroscopy）诊断价值：64基因分析基因：p53﹑bcl-2﹑C-myc﹑Ras﹑Her-2-neu

过度表达p53﹑bcl-2―对DDP敏感

10%高度表达Her-2-neu―Herceptin诊断：造血和淋巴系统肿瘤

NHL―免疫球蛋白基因﹑T细胞抗原受体基因生殖细胞肿瘤：12号染色体的一条短臂发生异常（i12p）基因分析基因：p53﹑bcl-2﹑C-myc﹑Ras65原发不明高﹑中分化腺癌临床特点：老年

PS较差多个转移病灶：肝﹑肺﹑骨和淋巴结原发灶：40%―肺﹑胰腺其他―胃﹑肠﹑肝少见―乳房﹑前列腺﹑卵巢预后差：中位生存期3~4月诊断目的：分辨出能有效治疗的类型原发不明高﹑中分化腺癌临床特点：老年66病理学诊断价值：检测手段大多不能发现原发灶缺乏特异性：乳头状改变―卵巢癌﹑甲状腺癌印戒细胞―胃癌例外：PSA―前列腺癌（男性）

ER﹑PR―乳腺癌（女性）

NSE﹑嗜铬粒蛋白―神经内分泌肿瘤病理学诊断价值：67诊断要点病史体检实验室检查：血尿常规﹑肝肾功能胸部X线PSA（男性）乳腺钼靶片（女性）腹部CT：可以发现10%~35%的原发灶有助于发现额外的转移灶PET：发现7/29（24%）的原发灶肿瘤标志：无法证明其在诊断和预后中的作用有助于疗效评价诊断要点病史68女性腹膜癌原发多为卵巢癌，少数为胃肠道﹑肺癌﹑乳癌也可为原发腹膜癌名称：多灶性卵巢外浆液癌（multifocalextraovarianserouscarcinoma）腹膜乳头状浆液癌（peritonealpapillaryserouscarcinoma）病理特征：乳头状结构沙样瘤小体女性腹膜癌原发多为卵巢癌，少数为胃肠道﹑肺癌﹑乳癌69原发腹膜癌临床特点：多有卵巢癌家族史

CA-125↑

腹膜外转移少见治疗：类似Ⅲ期卵巢癌(1)剖腹减瘤术(2)术后DDP为主的联合化疗，可联合泰素1988~1996258例DDP+paclitaxel

CR：22%中位生存期：18月16%生存>2年原发腹膜癌临床特点：多有卵巢癌家族史70女性腋淋巴结转移癌诊断要点：乳腺钼靶片（PET﹑MRI）腋淋巴结活检

ER﹑PR测定治疗：同Ⅱ期乳癌(1)乳腺改良根治术：不论体检﹑钼靶是否正常

44%~80%可发现原发灶原发灶多＜2cm

偶见非浸润性癌(2)腋淋巴结切除＋乳腺放疗＋化疗女性腋淋巴结转移癌诊断要点：乳腺钼靶片（PET﹑MRI）71男性骨转移癌原发前列腺：PSA↑﹑成骨转移特点：转移方式不典型，多累及肺﹑纵隔淋巴结﹑上腹部淋巴结，较少累及骨﹑盆腔淋巴结治疗：同进展期前列腺癌内分泌治疗往往有长期生存其它：肺﹑肾﹑甲状腺﹑结肠治疗：能发现原发灶的按特定肿瘤治疗，否之行经验化疗男性骨转移癌原发前列腺：PSA↑﹑成骨转移72化疗单药：5-Fu0%~16%DDP19%ADM﹑MTX﹑MMC﹑VCR6%~16%联合化疗：FAM20%EP21%

含DDP的方案有效率并未增加，相反毒性增高新药：紫杉醇类﹑Gemzar﹑NVB﹑Topotecan敏感因素：有利：女性﹑淋巴结转移﹑低分化不利：肝﹑骨转移化疗单药：5-Fu0%~16%DDP73新药（1）71例分类方案q3w

腺癌48%Taxol200mg/m2d1

低分化癌42%CBPAUC=6d1

神经内分泌9%VP-1650mg﹑100mg

鳞癌1%交替d1-10

有效率：RR48%CR15%PR33%

生存期：1年48%2年20%3年14%

中位生存期：11月腺癌和低分化癌的有效率和生存期无差别新药（1）71例分类74新药（2）144例71Paclitaxel73Doceltaxel

中位生存期：10月生存期：1年42%2年22%3年17%4年17%

无进展生存期：1年16%2年9%3年9%对化疗有效﹑稳定的患者生存期得到延长总结：PS较好―化疗（包含紫杉醇类的方案）

PS较差―最佳支持治疗新药（2）144例71Paclitaxel75原发不明鳞癌分类：颈部﹑锁骨上淋巴结转移腹股沟淋巴结转移其他部位的转移诊断：低分化鳞癌的诊断应慎重，因有些癌会发生鳞化，当与临床特征不符需加做免疫组化﹑电镜。如仍难确定，可先按低分化癌治疗。原发不明鳞癌分类：颈部﹑锁骨上淋巴结转移76颈部﹑锁骨上淋巴结转移性鳞癌特点：中﹑老年居多，多数有吸烟﹑酗酒史诊断要点：上﹑中颈：检查口咽﹑鼻咽﹑喉和食管上段可疑部位活检头颈部CT

EB病毒―提示鼻咽来源下颈﹑锁骨上：胸部影像学﹑头颈部体检支气管镜以上措施可以发现231/267（87%）的原发灶颈部﹑锁骨上淋巴结转移性鳞癌特点：中﹑老年居多，多数有吸烟﹑77治疗上﹑中颈：局部治疗：根治行颈清扫﹑大剂量放疗或二者综合，结果类似全身化疗：尚有争议下颈﹑锁骨上：局部治疗：同上全身化疗：含DDP的方案，或加泰素不良预后因素：肿瘤负荷大﹑低分化治疗上﹑中颈：78腹股沟淋巴结转移性鳞癌诊断：指诊﹑肛镜―肛门﹑直肠女性―外阴﹑阴道﹑宫颈男性―阴茎可疑部位活检大部分可以发现原发灶，即使有局部淋巴结转移，肛门﹑外阴﹑阴道﹑宫颈癌也可根治治疗：手术±放疗化疗尚有争议腹股沟淋巴结转移性鳞癌诊断：指诊﹑肛镜―肛门﹑直肠79其他部位的转移性鳞癌原发灶：多数―肺（胸部CT﹑支气管镜）少数―头颈部﹑食道﹑肛门﹑皮肤治疗：PS较好―化疗（方案同NSCLC）

PS较差―最佳支持治疗其他部位的转移性鳞癌原发灶：多数―肺（胸部CT﹑支气管镜）80原发不明低分化癌分类：低分化癌2/3低分化腺癌1/3临床特征：年龄相对较轻病情发展较快转移多见于淋巴结﹑纵隔﹑腹膜后诊断目的：找出对化疗敏感的类型治疗情况：既往含5-Fu的方案疗效较差有些类型对含DDP的方案敏感，有治愈可能原发不明低分化癌分类：低分化癌2/3低分81病理学光镜：诊断价值偏低，不足以找出对化疗敏感的类型免疫过氧化物酶染色：作用：确定癌的诊断明确原发灶分辨出其他肿瘤类型（淋巴瘤﹑恶黑等）确认哪些患者需进一步作电镜检查电镜：确认错诊为癌的淋巴瘤确认某些肉瘤﹑恶黑﹑间皮瘤﹑神经内分泌癌尸解：诊断价值不大，仅有40%可发现原发灶病理学光镜：诊断价值偏低，不足以找出对化疗敏感的类型82诊断要点基本上同前述腺癌相仿胸﹑腹部CT―有助于发现纵隔﹑腹膜后转移HCG﹑AFP―有助于发现生殖细胞肿瘤CEA﹑CA-125﹑CA-19-9―有助于疗效评价PET―诊断和疗效评价作用有待进一步研究诊断要点基本上同前述腺癌相仿83治疗原则：(1)病理确定某一特定肿瘤（淋巴瘤﹑肉瘤），可给予相应治疗(2)病理无法确定，HCG或AFP↑并伴有纵隔或腹膜后转移，按生殖细胞肿瘤治疗(3)其他可给予含铂类的方案化疗，或加泰素预后因素：有利：年轻﹑转移部位少﹑纵隔或腹膜后转移﹑无吸烟史不利：腺癌

治疗原则：84临床试验1978年起220例原发不明低分化癌性别：女性54例（25%）男性166例（75%）中位年龄：39岁临床特点：19%―HCG或AFP↑

40%―纵隔或腹膜后转移化疗方案：PVB或PEB有效率：RR62%CR26%生存期：全部20月CR3年临床试验1978年起220例原发不明低分化癌85原发不明神经内分泌癌发病率：5%，4000/年，USA分类：(1)低度恶性，并具有神经内分泌特征（类癌﹑胰岛细胞瘤﹑嗜铬细胞瘤）(2)高度恶性，并具有神经内分泌特征（SCLC）(3)高度恶性，缺乏神经内分泌特征第3类往往最先被诊断为低分化癌，神经内分泌特征大多需免疫过氧化物酶染色或电镜才能确认原发不明神经内分泌癌发病率：5%，4000/年，USA86低度恶性神经内分泌癌原发灶：多数―无法确认少数―小肠﹑胰腺﹑直肠﹑肺临床特点：病情发展慢转移在多见于肝﹑骨有时伴有一些临床综合征（类癌综合征﹑Zollinger-Ellison综合征）治疗：局部治疗―手术为主化疗―不敏感﹑多用含5-Fu的方案，DDP

未见优越性低度恶性神经内分泌癌原发灶：多数―无法确认87小细胞癌原发灶：肺（胸部CT﹑支气管镜﹑PET）肺外：唾液腺﹑食道﹑膀胱﹑前列腺﹑