口服营养补充ONS与围手术期和术后康复课件

围手术期和术后康复ONS指南解读和临床实践围手术期和术后康复主要内容关注外科高营养风险和不良结局营养支持和围手术期/ERASONS相关指南推荐围手术期/ERASONS应用主要内容关注外科高营养风险和不良结局外科病人存在蛋白质-热量营养不良

术前疾病导致了营养摄入的下降或需求上升各种检查需禁食手术应激增加了蛋白质的分解代谢手术并发症进一步加剧了蛋白质的丢失1.黎介寿，蒋朱明.NutritionriskscreeninginChina’slargehospitalsofmetropolitans:amiddlepointfindingwith5303cases.ASPEN.2.住院患者肠外营养支持的适应症指南系列（一）,中华医学会肠外肠内营养学分会，2005年10月中华医学会肠外肠内营养学分会适应症指南编写组外科病人存在蛋白质-热量营养不良术前疾病导致了营养摄入的下降30-60%手术患者存在营养风险胃肠手术营养风险最高AlmeidaAI，etal.Nutritionalriskscreeninginsurgery:valid,feasible,easy!.ClinNutr.2012Apr;31(2):206-11.30-60%手术患者存在营养风险AlmeidaAI，et营养风险导致不良临床结局MarcSchiesser,etal.AssessmentofanovelscreeningscorefornutritionalriskinpredictingcomplicationsIngastro-intestinalsurgery.ClinicalNutrition.2008.27:565-570营养风险导致不良临床结局MarcSchiesser,et微创手术患者的营养风险也需重视一项前瞻性研究，旨在评估营养风险筛查对外科患者术后预后的预测价值。研究纳入75例择期腔镜下腹部大手术的患者，使用NRS2002进行营养风险筛查。研究显示：34.7%的拟行腹腔镜腹部大手术的住院患者有营养风险。ZhouW,etal.Nutritionalriskisstillaclinicalpredictorofpostoperativeoutcomesinlaparoscopicabdominalsurgery.SurgEndosc.2013Jul;27(7):2569-74.微创手术患者的营养风险也需重视一项前瞻性研究，营养风险是腔镜大手术后感染性并发症的危险因素ZhouW,etal.Nutritionalriskisstillaclinicalpredictorofpostoperativeoutcomesinlaparoscopicabdominalsurgery.SurgEndosc.2013Jul;27(7):2569-74.一项前瞻性研究，旨在评估营养风险筛查对外科患者术后预后的预测价值。研究纳入75例择期腔镜下腹部大手术的患者，使用NRS2002进行营养风险筛查。研究显示：营养风险（NRS≥3）与术后感染并发症风险增加显著相关（单变量分析：p=0.008；多变量分析：p=0.017,OR=4.87)。营养风险是腔镜大手术后感染性并发症的危险因素ZhouW,e外科住院患者出院仍处于高营养风险*出院时有营养风险患者（NRS2002≥3分）＞51%出院时中重度营养不良患者（SGA:B+C）＞36%1、中国住院患者营养状态动态调查研究(ChinaMulti-center,ObservationalsurveyofMalnutritionriskEvaluationinhospitalizedpatient“MOMENT”)外科住院患者出院仍处于高营养风险*出院时有营养风险患者（NR主要内容关注外科高营养风险和不良结局营养支持和围手术期/ERASONS相关指南推荐围手术期/ERASONS应用主要内容关注外科高营养风险和不良结局指南推荐：规范化营养支持流程营养筛查和评估是营养支持实施的第一步UklejaA,etal.Standardsfornutritionsupport:adulthospitalizedpatients.NutrClinPract.2010;25:403-414指南推荐：规范化营养支持流程营养筛查和评估是营养支持实施的第目前尚无营养筛查的金标准,NRS2002为CSPEN推荐筛查工具结合临床判断为营养支持提供实施依据营养筛查和评估应覆盖围手术期营养支持全过程目前尚无营养筛查的金标准,NRS2002为CSPEN推荐营养支持的方式营养支持肠外营养强化食品肠内营养管饲ONSONS(oralnutritionalsupplements):“除了正常食物以外，用特殊医学用途（配方）食品经口摄入补充日常饮食的不足”H.Lochs,etal.IntroductorytotheESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Terminology,DefinitionsandGeneralTopics.ClinicalNutrition.2006;25:180-186.营养支持的方式营养支持肠外营养强化食品肠内营养管饲OONS是基本的营养支持方式符合生理方便、快捷、无创安全、经济依从性好并发症少ONS是基本的营养支持方式，应用于营养风险和营养不良患者，具有以下优点ONS是基本的营养支持方式ONS是基本的营养支持方式，应用于围手术期/ERASONS相关指南解读围手术期相关指南ERAS相关指南围手术期/ERASONS相关指南解读围手术期相关指南2006《ESPEN肠内营养指南》术前有重度营养风险的患者，术前10-14天进行营养支持。（A）建议从正常食物中无法得到能量需求的患者在手术前使用ONS。（C）术后胃肠道术后及早正常进食或使用肠内营养。（A）口服摄入量应根据不同的手术以及患者对手术的耐受性差异不同进行选择。（C）2008《临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册》围手术期术前鼓励那些不能从正常饮食中满足能量需要的患者接受ONS，在住院之前就可以开始肠内营养支持.(A）1WeimannA.,ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:SurgeryincludingOrganTransplantation.ClinicalNutrition.2006;(25):224–244.2中华医学会.临床诊疗指南--肠外肠内营养学分册（2008版）.人民卫生出版社.2009.1Page:49-52.围术期肠内营养/ONS推荐—ESPEN/CSPEN2006《ESPEN肠内营养指南》1WeimannA.,E围术期ONS应用推荐—来自英国的指南术前存在营养不良的患者需给予ONS剖腹产及妇科手术后24h开始ONS腹部手术后患者条件允许时ONS可在术后24h内开始，需加强监测PublishedbytheNationalCollaboratingCentreforAcuteCareatTheRoyalCollegeofSurgeonsofEngland围术期ONS应用推荐—来自英国的指南术前存在营养不良的患者需

移植术前营养不良者需给予ONS移植术后早期开始EN器官移植肠内营养/ONS推荐—ESPENWeimanna.A,etal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:SurgeryincludingOrganTransplantation.ClinicalNutrition.2006;25:224-244移植术前营养不良者需给予ONS器官移植肠内营养/ONS推肝移植外科ONS推荐—CSPEN中华医学会.临床诊疗指南--肠外肠内营养分册（2008版），人民卫生出版社.2009.1.page77肝移植外科ONS推荐—CSPEN中华医学会.临床诊疗指南--ERAS*指南推荐*ERAS：促进术后快速康复学会1MortensenK.,etal,ConsensusguidelinesforenhancedrecoveryaftergastrectomyEnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS®)Societyrecommendations,WileyOnlineLibrary.2014.2Kristoffer.,etal,ConsensusReviewofOptimalPerioperativeCareinColorectalSurgery.ArchSurg.2009;144(10):961-969.3GustafssonUO.,etal,Guidelinesforperioperativecareinelectivecolonicsurgery:EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS®)Society.ClinNutr.2012;31(6):783-800推荐内容指南术前存在明显营养不良的患者，推荐术前行ONS或肠内营养支持治疗。（A）2014《ERAS加强胃切除术后恢复指南》术后鼓励患者术后开始经口进食。(A)ONS（约200ml，高能量密度，每日2-3次）应该从手术之日至患者可正常进食之日执行。推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的ONS。(A)2009《ERAS结直肠手术围手术期护理指南》鼓励患者清醒后尽快正常进食，ONS可以用来补充总摄入量。（A）2012《ERAS结肠手术围手术期护理指南》ERAS指南ERAS*指南推荐*ERAS：促进术后快速康复学会1MorERAS结直肠术后护理的共识中的ONS

术后早期给予ONS直到患者可以摄入正常食物（A)营养不良患者ONS应持续到术后几周（A)1LassenK,SoopM,NygrenJ,CoxPBW,HendryPO,SpiesC:Consensusreviewofoptimalperioperativecareincolorectalsurgery:EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS)Grouprecommendations.ArchSurg2009;144:961–969.2HoffmannH,etal.Fast-tracksurgery--conditionsandchallengesinpostsurgicaltreatment:areviewofelementsoftranslationalresearchinenhancedrecoveryaftersurgery.EurSurgRes.2012;49(1):24-34.ERAS结直肠术后护理的共识中的ONS术后早期给予ON

围术期应行营养筛查，有风险患者应积极干预围术期减少禁食时间，

ONS可用于选择性结肠手术后营养补充GustafssonUO,etal.Guidelinesforperioperativecareinelectivecolonicsurgery:EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS®)Societyrecommendations.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800..直肠、盆腔手术的ERAS指南围术期应行营养筛查，有风险患者应积极干预Gustafsso选择性直肠/盆腔手术后应使用ONS以保证足量的营养摄入术后4h即可开始ONSNygrenJ,etal.Guidelinesforperioperativecareinelectiverectal/pelvicsurgery:EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS®)Societyrecommendations.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16..结肠手术的ERAS指南选择性直肠/盆腔手术后应使用ONS以保证足量的营养摄入Ny胃切除术的ERAS指南术前营养不良患者需给予ONS口服免疫营养素对胃癌患者是否有益证据不足术后早期进食MortensenK,etal.ConsensusguidelinesforenhancedrecoveryaftergastrectomyEnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS®)Societyrecommendations.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.胃切除术的ERAS指南术前营养不良患者需给予ONS口服免疫营主要内容关注外科高营养风险和不良结局营养支持和围手术期/ERASONS相关指南推荐外科ONS应用主要内容关注外科高营养风险和不良结局外科ONS应用实践讨论外科ONS适应症应用时机使用量外科ONS应用实践讨论外科ONS适应症ONS在围手术期的应用研究SS术前术后均ONSSC术前用ONSCS术后用ONSCC不用ONSSmedleyF,etal.Randomizedclinicaltrialoftheeffectsofpreoperativeandpostoperativeoralnutritionalsupplementsonclinicalcourseandcostofcare.BrJSurg.2004Aug;91(8):983-90.ONS在围手术期的应用研究SS术前术后均ONSSmedlSS组体重减少程度最小CC组体重减少程度最大CS组和CC组体重减少程度相似围手术期体重的变化SmedleyF,etal.Randomizedclinicaltrialoftheeffectsofpreoperativeandpostoperativeoralnutritionalsupplementsonclinicalcourseandcostofcare.BrJSurg.2004Aug;91(8):983-90.CC不用ONSCS术后用ONSSC术前用ONSSS术前术后均ONSSS组体重减少程度最小围手术期体重的变化SmedleyF围手术期并发症及住院时间SS组术后住院时间短于CC组SS组和CS组并发症发生率低于CC组研究显示：围术期ONS可显著降低术后轻微并发症发生率SS(n=32)SC(n=41)CS(n=35)CC(n=44)术后住院时间（天）11.7(5.1)12.8(4.5)13.4(7.5)14.1(6.6)并发症轻微10*1713*30严重5324每例患者并发症均数0.310.410.370.68总数15201534*与CC组比较p<0.050SmedleyF,etal.Randomizedclinicaltrialoftheeffectsofpreoperativeandpostoperativeoralnutritionalsupplementsonclinicalcourseandcostofcare.BrJSurg.2004Aug;91(8):983-90.围手术期并发症及住院时间SS组术后住院时间短于CC组SS(围手术期费用SS、SC及CS组医疗费用少于CC组SS、SC及CS组间医疗费用无显著差别

使用ONS的患者总费用比不用ONS的患者节省了300英镑（15%）！SS(n=32)SC(n=41)CS(n=35)CC(n=44)入院前(仅ONS费用)(

英镑)403700住院期间(

英镑)1827196720052276出院后(

英镑)422282319342总费用(

英镑)2289(2034,2717)2286(2050,2566)2324(2018,2661)2618(2272,3181)SmedleyF,etal.Randomizedclinicaltrialoftheeffectsofpreoperativeandpostoperativeoralnutritionalsupplementsonclinicalcourseandcostofcare.BrJSurg.2004Aug;91(8):983-90.围手术期费用SS、SC及CS组医疗费用少于CC组SS(n=围手术期ONS应用SmedleyF,etal.Randomizedclinicaltrialoftheeffectsofpreoperativeandpostoperativeoralnutritionalsupplementsonclinicalcourseandcostofcare.BrJSurg.2004Aug;91(8):983-90.围手术期全程给予ONS有助于维持患者体重围手术期ONS有助于改善患者临床结局全程ONS改善临床结局效果更佳围手术期ONS有助于节省医疗费用围手术期ONS应用SmedleyF,etal.RandSharmaM,etal.Arandomizedcontrolledtrialcomparingastandardpostoperativedietwithlow-volumehigh-calorieoralsupplementsfollowingcolorectalsurgery.ColorectalDis.2013Jul;15(7):885-91..术后ONS补充入组择期结直肠手术患者73例62例随机分组排除11例营养支持（SG）组（n=32)常规饮食（CG）组（n=30)随访（n=28)随访（n=27)不接受研究方案3例中断研究1例不接受研究方案4例、中断研究1例数据分析SharmaM,etal.ArandomizedcoONS组对照组术后ONS有助于增加能量的摄入术后ONS有助于减少住院时间

术后ONS补充SharmaM,etal.Arandomizedcontrolledtrialcomparingastandardpostoperativedietwithlow-volumehigh-calorieoralsupplementsfollowingcolorectalsurgery.ColorectalDis.2013Jul;15(7):885-91..ONS组对照组术后ONS有助于增加能量的摄入术后O术后家庭ONS有助于体重恢复与增加KeeleAM,etal.Twophaserandomisedcontrolledclinicaltrialofpostoperativeoraldietarysupplementsinsurgicalpatients.Gut.1997Mar;40(3):393-9.OutpatientMonth1Month2Month4Figure3:Weightchangedurningphase1andphase2Weightsinceadmission(kg)Group1:住院使用ONS/出院使用ONS

Group2:住院使用ONS/出院不用ONS

Group3:住院不用ONS/出院不用ONSGroup4:住院不用ONS/出院使用ONS术后家庭ONS有助于体重恢复与增加KeeleAM,etaONS术前使用显著改善

伴营养风险胃癌手术患者的血清白蛋白与血红蛋白指标陈博等.术前肠内营养支持应用于伴营养风险胃癌患者的临床观察.中华胃肠外科杂志.2013;16(11):1055-1058.安素®组：早餐：250ml×1次/d中餐：500ml×1次/d晚餐：500ml×1次/d口服；使用：术前10天前瞻性随机对照研究，与对照组（三餐进食等热量等氮匀浆膳）相比，术后3天结果显示：安素®组的血清白蛋白与血红蛋白水平更高。安素®组（n=30）对照组（n=30）ONS术前使用显著改善

伴营养风险胃癌手术患者的血清白蛋白与BeattieAH.,etal.ArandomisedcontrolledtrialevaluatingtheuseofenteralnutritionalsupplementsPostoperativelyinmalnourishedsurgicalpatients.Gut,2000Jun;46(6):813-818.安素®家族（EnsurePlus）400ml/d口服；使用：10周前瞻性、随机对照研究，与对照组（无额外口服营养补充）相比，术后10周结果显示：安素®家族的术后抗生素的使用明显低于对照组。安素®家族（n=52）对照组（n=49）ONS术后使用10周

降低患者术后并发症发生率BeattieAH.,etal.ArandomisedONS在结直肠加速康复外科应用GianottiL,etal.Safety,feasibility,andtoleranceofearlyoralfeedingaftercolorectalresectionoutsideanenhancedrecoveryaftersurgery(ERAS)program.IntJColorectalDis.2011Jun;26(6):747-53.ONS在结直肠加速康复外科应用GianottiL,etaONS在结直肠加速康复外科应用

ONS有助于短半衰期蛋白血清水平的恢复GianottiL,etal.Safety,feasibility,andtoleranceofearlyoralfeedingaftercolorectalresectionoutsideanenhancedrecoveryaftersurgery(ERAS)program.IntJColorectalDis.2011Jun;26(6):747-53.ONS在结直肠加速康复外科应用ONS有助于短半衰期蛋白血ONS在结直肠加速康复外科应用ONS耐受性和依从性良好ONS可能有助于降低术后并发症GianottiL,etal.Safety,feasibility,andtoleranceofearlyoralfeedingaftercolorectalresectionoutsideanenhancedrecoveryaftersurgery(ERAS)program.IntJColorectalDis.2011Jun;26(6):747-53.ONS在结直肠加速康复外科应用ONS耐受性和依从性良好GiaONS用量和冲调用法热量：

1.06kcal/ml（每毫升1大卡左右的热量，方便计算）制剂选择：口感，口味佳；依从性强。包装：400g/罐ONS用量和冲调用法小结围手术期全程及术后康复阶段均可能存在营养风险ONS在围手术期和术后康复营养支持中有着重要地位，有助于改善患者结局ONS是ERAS顺利开展的重要保障，也可用于家庭营养支持整蛋白标准制剂是围术期ONS的首选制剂小结围手术期全程及术后康复阶段均可能存在营养风险ONS应用实例ONS应用实例病例1—择期手术患者，女性，71岁。病史：肠镜发现回盲部肿瘤2周入院，拟行右半结肠切除术。近期有胃纳减退，体重无明显下降。BMI：19.8(体重：50kg）血常规：WBC9.7*10^9/L，RBC3.35*10^12/L，Hb98g/L，HCT30%，N79.5%血清蛋白：白蛋白35g/L，前白蛋白178g/L病例1—择期手术患者，女性，71岁。治疗经过营养评价：NRS2002评分-4分SGA-B级术前：给予ONS5天（2天在家中，3天病房），每天给予800-1000kcal的整蛋白制剂（安素）。术前未灌肠。术后：POD2开始给予ONS，起始量为200kcal/d，POD3给予400kcal/d,POD4给予600kcal/d,POD5-7给予800kcal/d。POD5停静脉补液，POD6开始进食半流质出院：POD8出院，复评NRS2002为3分，SGA为B级。继续行家庭ONS一个月（每天400kcal-600kcal）治疗经过营养评价：NRS2002评分-4分SGA-B级疗效术中肠道清洁度：良排气时间：POD3排便时间：POD4术后并发症：无体重：POD8为49Kg；出院后1月为51kg前白蛋白：POD8为171g/L；出院后1月为259g/L化疗情况:完成整个疗程，耐受性好，轻度反应（恶心）疗效术中肠道清洁度：良病例2—急诊手术患者，男性，80岁。病史：误吞枣核2天，腹痛14小时入院。CT提示腹腔游离气体，小肠见枣核影。予急诊剖腹探查，见枣核位于距回盲部60cm处回肠，已穿透肠壁。行部分小肠切除+腹腔引流。POD6发生切口感染，予局部换药，流质饮食。POD10请营养小组会诊BMI：18.1(体重：49kg）血清蛋白：白蛋白29g/L，前白蛋白98g/L进食情况：每天约200ml米汤，200ml黑鱼汤，100ml果汁病例2—急诊手术患者，男性，80岁。治疗经过营养评价：NRS2002评分-5分SGA-C级住院期间：POD10开始改用ONS治疗，起始给予预消化制剂，800ml/d(约600kcal/d),POD12给1000ml/d(750kcal/d),POD14给予整蛋白制剂，1200ml/d(约800kcal/d)，POD16出院。出院后：在膳食基础上继续给予ONS补充（600-800kcal/d),整蛋白制剂，持续3周左右，直至正常膳食可满足每日需求。治疗经过营养评价：NRS2002评分-5分SGA-C级疗效伤口愈合时间：出院后5天其他并发症:无体重：POD16为47.5Kg；出院后1月为49.5kg前白蛋白：POD16为126g/L；出院后1月为201g/LSGA评分：POD16为C级，出院后1月为B级疗效伤口愈合时间：出院后5天病例3—ERAS患者，女性，68岁。病史：肠镜发现乙结肠肿瘤1周入院，拟行腹腔镜乙结肠癌根治术。有糖尿病史，近期有体重下降。BMI：20.5(体重：53kg）血常规：WBC5.7*10^9/L，RBC3.51*10^12/L，Hb105g/L血清蛋白：白蛋白37g/L，前白蛋白166g/L病例3—ERAS患者，女性，68岁。治疗经过营养评价：NRS2002评分-3分SGA-B级术前：给予ONS5天（4天在家中，1天病房），每天给予800-1000kcal的糖尿病专用制剂（益力佳），术前未灌肠。术后：POD2开始给予ONS，起始量为400kcal/d，POD3给予800kcal/d,POD4-5逐渐恢复正常饮食，ONS给予400kcal/d。出院：POD5出院，复评NRS2002为2分，SGA为A级。体重：53kg，前白蛋白192g/L。恢复正常饮食，带回2罐益力佳作为饮食补充。治疗经过营养评价：NRS2002评分-3分SGA-B级历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用口服营养补充ONS与围手术期和术后康复课件口服营养补充ONS与围手术期和术后康复课件口服营养补充ONS与围手术期和术后康复课件[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路1．地位铁路是

建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2．出现1881年，中国自建的第一条铁路——唐山

至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路交通运输开平

3．发展(1)原因：①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的

。②修路成为中国人

的强烈愿望。(2)成果：1909年

建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4．制约因素政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路3．发展修筑权救亡图存京张铁路

二、水运与航空1．水运(1)1872年,

正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2．航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制

。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“

”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处二、水运与航空轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处三、从驿传到邮政1．邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设

，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加

。邮传部万国邮联大会三、从驿传到邮政邮传部万国邮联大会2．电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在

架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3．交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和

，

转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活

。台湾出行方式多姿多彩2．电讯台湾出行方式多姿多彩[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。

提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。

原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。[串点成面·握全局][串点成面·握全局]口服营养补充ONS与围手术期和术后康复课件

一、近代交通业发展的原因、特点及影响1．原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。一、近代交通业发展的原因、特点及影响2．特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3．影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。2．特点1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办 (

)A．打破了外商对中国航运业的垄断B．阻止了外国对中国的经济侵略C．标志着中国近代化的起步D．使李鸿章转变为民族资本家1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 (

)A．电话B．汽车C．电报 D．火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽口服营养补充ONS与围手术期和术后康复课件[典题例析][例1]

上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造总局的汽车B．洋人发明的火车C．轮船招商局的轮船D．福州船政局的军舰[典题例析][例1]上海世博会曾吸引了大批海内外人[解析]由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。[答案]

C[解析]由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居[题组冲关]1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是(

)A．公路运输 B．铁路运输C．轮船运输 D．航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C[题组冲关]1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是2.右图是1909年《民呼日报》上登载的一幅漫画，其要表达的主题是(

)A．帝国主义掠夺中国铁路权益B．西方国家学习中国文化C．西方列强掀起瓜分中国狂潮D．西方八国组成联军侵略中国2.右图是1909年《民呼日报》上登载的解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的口服营养补充ONS与围手术期和术后康复课件[典题例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是(

)A．电报业 B．大众报业C．铁路交通业 D．轮船航运业[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。[答案]

A[典题例析][例2](2010·福建高考)上海是近[题组冲关]3．假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飞机赴各地了解B．通过无线电报输送讯息C．通过互联网D．乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪90年代。答案：B[题组冲关]3．假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地4．下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是(

)A．信息传递快捷简便B．改变着人们的思想观念C．阻碍了人们的感情交流D．影响着人们的社会生活解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。答案：C4．下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()口服营养补充ONS与围手术期和术后康复课件关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时代潮流图说历史主旨句归纳(1)近代交通由传统的人力工具逐渐演变为

机械动力牵引的新式交通工具，火车、

汽车、电车、轮船、飞机先后出现。(2)通讯工具由传统的邮政通信发展为先进

的电讯工具，有线电报、电话、无线电

报先后发明。(3)近代以来，交通、通讯工具的进步，推

动了经济与社会的发展。关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应图说历关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时代潮流图说历史主旨句归纳(1)1911年，革命党人发动武昌起义，辛亥革命爆发，随后建立了中华民国，颁布了《中华民国临时约法》；辛亥革命是中国近代化进程的里程碑。(2)1924年国民党“一大”召开，标志着第

一次国共

合作正式实现，国民大革命兴起。(3)1926年国民革命军出师北伐，连克武昌、九江，直捣南京、上海，取得巨大成功。关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时图说关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时代潮流图说历史主旨句归纳(1)20世纪初，孙中山提出“民族、民权、

民生”三民主义，成为以后辛亥革命的

指导思想。(2)三民主义没有明确提出反帝要求，也没

有提出废除封建土地制度，是一个不彻

底的资产阶级革命纲领。(3)1924年，孙中山将三民主义发展为新三

民主义，明确提出了反帝要求，它成为

第一次国共合作的政治基础和国民大革

命的旗帜。关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时图说围手术期和术后康复ONS指南解读和临床实践围手术期和术后康复主要内容关注外科高营养风险和不良结局营养支持和围手术期/ERASONS相关指南推荐围手术期/ERASONS应用主要内容关注外科高营养风险和不良结局外科病人存在蛋白质-热量营养不良

术前疾病导致了营养摄入的下降或需求上升各种检查需禁食手术应激增加了蛋白质的分解代谢手术并发症进一步加剧了蛋白质的丢失1.黎介寿，蒋朱明.NutritionriskscreeninginChina’slargehospitalsofmetropolitans:amiddlepointfindingwith5303cases.ASPEN.2.住院患者肠外营养支持的适应症指南系列（一）,中华医学会肠外肠内营养学分会，2005年10月中华医学会肠外肠内营养学分会适应症指南编写组外科病人存在蛋白质-热量营养不良术前疾病导致了营养摄入的下降30-60%手术患者存在营养风险胃肠手术营养风险最高AlmeidaAI，etal.Nutritionalriskscreeninginsurgery:valid,feasible,easy!.ClinNutr.2012Apr;31(2):206-11.30-60%手术患者存在营养风险AlmeidaAI，et营养风险导致不良临床结局MarcSchiesser,etal.AssessmentofanovelscreeningscorefornutritionalriskinpredictingcomplicationsIngastro-intestinalsurgery.ClinicalNutrition.2008.27:565-570营养风险导致不良临床结局MarcSchiesser,et微创手术患者的营养风险也需重视一项前瞻性研究，旨在评估营养风险筛查对外科患者术后预后的预测价值。研究纳入75例择期腔镜下腹部大手术的患者，使用NRS2002进行营养风险筛查。研究显示：34.7%的拟行腹腔镜腹部大手术的住院患者有营养风险。ZhouW,etal.Nutritionalriskisstillaclinicalpredictorofpostoperativeoutcomesinlaparoscopicabdominalsurgery.SurgEndosc.2013Jul;27(7):2569-74.微创手术患者的营养风险也需重视一项前瞻性研究，营养风险是腔镜大手术后感染性并发症的危险因素ZhouW,etal.Nutritionalriskisstillaclinicalpredictorofpostoperativeoutcomesinlaparoscopicabdominalsurgery.SurgEndosc.2013Jul;27(7):2569-74.一项前瞻性研究，旨在评估营养风险筛查对外科患者术后预后的预测价值。研究纳入75例择期腔镜下腹部大手术的患者，使用NRS2002进行营养风险筛查。研究显示：营养风险（NRS≥3）与术后感染并发症风险增加显著相关（单变量分析：p=0.008；多变量分析：p=0.017,OR=4.87)。营养风险是腔镜大手术后感染性并发症的危险因素ZhouW,e外科住院患者出院仍处于高营养风险*出院时有营养风险患者（NRS2002≥3分）＞51%出院时中重度营养不良患者（SGA:B+C）＞36%1、中国住院患者营养状态动态调查研究(ChinaMulti-center,ObservationalsurveyofMalnutritionriskEvaluationinhospitalizedpatient“MOMENT”)外科住院患者出院仍处于高营养风险*出院时有营养风险患者（NR主要内容关注外科高营养风险和不良结局营养支持和围手术期/ERASONS相关指南推荐围手术期/ERASONS应用主要内容关注外科高营养风险和不良结局指南推荐：规范化营养支持流程营养筛查和评估是营养支持实施的第一步UklejaA,etal.Standardsfornutritionsupport:adulthospitalizedpatients.NutrClinPract.2010;25:403-414指南推荐：规范化营养支持流程营养筛查和评估是营养支持实施的第目前尚无营养筛查的金标准,NRS2002为CSPEN推荐筛查工具结合临床判断为营养支持提供实施依据营养筛查和评估应覆盖围手术期营养支持全过程目前尚无营养筛查的金标准,NRS2002为CSPEN推荐营养支持的方式营养支持肠外营养强化食品肠内营养管饲ONSONS(oralnutritionalsupplements):“除了正常食物以外，用特殊医学用途（配方）食品经口摄入补充日常饮食的不足”H.Lochs,etal.IntroductorytotheESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Terminology,DefinitionsandGeneralTopics.ClinicalNutrition.2006;25:180-186.营养支持的方式营养支持肠外营养强化食品肠内营养管饲OONS是基本的营养支持方式符合生理方便、快捷、无创安全、经济依从性好并发症少ONS是基本的营养支持方式，应用于营养风险和营养不良患者，具有以下优点ONS是基本的营养支持方式ONS是基本的营养支持方式，应用于围手术期/ERASONS相关指南解读围手术期相关指南ERAS相关指南围手术期/ERASONS相关指南解读围手术期相关指南2006《ESPEN肠内营养指南》术前有重度营养风险的患者，术前10-14天进行营养支持。（A）建议从正常食物中无法得到能量需求的患者在手术前使用ONS。（C）术后胃肠道术后及早正常进食或使用肠内营养。（A）口服摄入量应根据不同的手术以及患者对手术的耐受性差异不同进行选择。（C）2008《临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册》围手术期术前鼓励那些不能从正常饮食中满足能量需要的患者接受ONS，在住院之前就可以开始肠内营养支持.(A）1WeimannA.,ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:SurgeryincludingOrganTransplantation.ClinicalNutrition.2006;(25):224–244.2中华医学会.临床诊疗指南--肠外肠内营养学分册（2008版）.人民卫生出版社.2009.1Page:49-52.围术期肠内营养/ONS推荐—ESPEN/CSPEN2006《ESPEN肠内营养指南》1WeimannA.,E围术期ONS应用推荐—来自英国的指南术前存在营养不良的患者需给予ONS剖腹产及妇科手术后24h开始ONS腹部手术后患者条件允许时ONS可在术后24h内开始，需加强监测PublishedbytheNationalCollaboratingCentreforAcuteCareatTheRoyalCollegeofSurgeonsofEngland围术期ONS应用推荐—来自英国的指南术前存在营养不良的患者需

移植术前营养不良者需给予ONS移植术后早期开始EN器官移植肠内营养/ONS推荐—ESPENWeimanna.A,etal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:SurgeryincludingOrganTransplantation.ClinicalNutrition.2006;25:224-244移植术前营养不良者需给予ONS器官移植肠内营养/ONS推肝移植外科ONS推荐—CSPEN中华医学会.临床诊疗指南--肠外肠内营养分册（2008版），人民卫生出版社.2009.1.page77肝移植外科ONS推荐—CSPEN中华医学会.临床诊疗指南--ERAS*指南推荐*ERAS：促进术后快速康复学会1MortensenK.,etal,ConsensusguidelinesforenhancedrecoveryaftergastrectomyEnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS®)Societyrecommendations,WileyOnlineLibrary.2014.2Kristoffer.,etal,ConsensusReviewofOptimalPerioperativeCareinColorectalSurgery.ArchSurg.2009;144(10):961-969.3GustafssonUO.,etal,Guidelinesforperioperativecareinelectivecolonicsurgery:EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS®)Society.ClinNutr.2012;31(6):783-800推荐内容指南术前存在明显营养不良的患者，推荐术前行ONS或肠内营养支持治疗。（A）2014《ERAS加强胃切除术后恢复指南》术后鼓励患者术后开始经口进食。(A)ONS（约200ml，高能量密度，每日2-3次）应该从手术之日至患者可正常进食之日执行。推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的ONS。(A)2009《ERAS结直肠手术围手术期护理指南》鼓励患者清醒后尽快正常进食，ONS可以用来补充总摄入量。（A）2012《ERAS结肠手术围手术期护理指南》ERAS指南ERAS*指南推荐*ERAS：促进术后快速康复学会1MorERAS结直肠术后护理的共识中的ONS

术后早期给予ONS直到患者可以摄入正常食物（A)营养不良患者ONS应持续到术后几周（A)1LassenK,SoopM,NygrenJ,CoxPBW,HendryPO,SpiesC:Consensusreviewofoptimalperioperativecareincolorectalsurgery:EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS)Grouprecommendations.ArchSurg2009;144:961–969.2HoffmannH,etal.Fast-tracksurgery--conditionsandchallengesinpostsurgicaltreatment:areviewofelementsoftranslationalresearchinenhancedrecoveryaftersurgery.EurSurgRes.2012;49(1):24-34.ERAS结直肠术后护理的共识中的ONS术后早期给予ON

围术期应行营养筛查，有风险患者应积极干预围术期减少禁食时间，

ONS可用于选择性结肠手术后营养补充GustafssonUO,etal.Guidelinesforperioperativecareinelectivecolonicsurgery:EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS®)Societyrecommendations.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800..直肠、盆腔手术的ERAS指南围术期应行营养筛查，有风险患者应积极干预Gustafsso选择性直肠/盆腔手术后应使用ONS以保证足量的营养摄入术后4h即可开始ONSNygrenJ,etal.Guidelinesforperioperativecareinelectiverectal/pelvicsurgery:EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS®)Societyrecommendations.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16..结肠手术的ERAS指南选择性直肠/盆腔手术后应使用ONS以保证足量的营养摄入Ny胃切除术的ERAS指南术前营养不良患者需给予ONS口服免疫营养素对胃癌患者是否有益证据不足术后早期进食MortensenK,etal.ConsensusguidelinesforenhancedrecoveryaftergastrectomyEnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS®)Societyrecommendations.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.胃切除术的ERAS指南术前营养不良患者需给予ONS口服免疫营主要内容关注外科高营养风险和不良结局营养支持和围手术期/ERASONS相关指南推荐外科ONS应用主要内容关注外科高营养风险和不良结局外科ONS应用实践讨论外科ONS适应症应用时机使用量外科ONS应用实践讨论外科ONS适应症ONS在围手术期的应用研究SS术前术后均ONSSC术前用ONSCS术后用ONSCC不用ONSSmedleyF,etal.Randomizedclinicaltrialoftheeffectsofpreoperativeandpostoperativeoralnutritionalsupplementsonclinicalcourseandcostofcare.BrJSurg.2004Aug;91(8):983-90.ONS在围手术期的应用研究SS术前术后均ONSSmedlSS组体重减少程度最小CC组体重减少程度最大CS组和CC组体重减少程度相似围手术期体重的变化SmedleyF,etal.Randomizedclinicaltrialoftheeffectsofpreoperativeandpostoperativeoralnutritionalsupplementsonclinicalcourseandcostofcare.BrJSurg.2004Aug;91(8):983-90.CC不用ONSCS术后用ONSSC术前用ONSSS术前术后均ONSSS组体重减少程度最小围手术期体重的变化SmedleyF围手术期并发症及住院时间SS组术后住院时间短于CC组SS组和CS组并发症发生率低于CC组研究显示：围术期ONS可显著降低术后轻微并发症发生率SS(n=32)SC(n=41)CS(n=35)CC(n=44)术后住院时间（天）11.7(5.1)12.8(4.5)13.4(7.5)14.1(6.6)并发症轻微10*1713*30严重5324每例患者并发症均数0.310.410.370.68总数15201534*与CC组比较p<0.050SmedleyF,etal.Randomizedclinicaltrialoftheeffectsofpreoperativeandpostoperativeoralnutritionalsupplementsonclinicalcourseandcostofcare.BrJSurg.2004Aug;91(8):983-90.围手术期并发症及住院时间SS组术后住院时间短于CC组SS(围手术期费用SS、SC及CS组医疗费用少于CC组SS、SC及CS组间医疗费用无显著差别

使用ONS的患者总费用比不用ONS的患者节省了300英镑（15%）！SS(n=32)SC(n=41)CS(n=35)CC(n=44)入院前(仅ONS费用)(

英镑)403700住院期间(

英镑)1827196720052276出院后(

英镑)422282319342总费用(

英镑)2289(2034,2717)2286(2050,2566)2324(2018,2661)2618(2272,3181)SmedleyF,etal.Randomizedclinicaltrialoftheeffectsofpreoperativeandpostoperativeoralnutritionalsupplementsonclinicalcourseandcostofcare.BrJSurg.2004Aug;91(8):983-90.围手术期费用SS、SC及CS组医疗费用少于CC组SS(n=围手术期ONS应用SmedleyF,etal.Randomizedclinicaltrialoftheeffectsofpreoperativeandpostoperativeoralnutritionalsupplementsonclinicalcourseandcostofcare.BrJSurg.2004Aug;91(8):983-90.围手术期全程给予ONS有助于维持患者体重围手术期ONS有助于改善患者临床结局全程ONS改善临床结局效果更佳围手术期ONS有助于节省医疗费用围手术期ONS应用SmedleyF,etal.RandSharmaM,etal.Arandomizedcontrolledtrialcomparingastandardpostoperativedietwithlow-volumehigh-calorieoralsupplementsfollowingcolorectalsurgery.ColorectalDis.2013Jul;15(7):885-91..术后ONS补充入组择期结直肠手术患者73例62例随机分组排除11例营养支持（SG）组（n=32)常规饮食（CG）组（n=30)随访（n=28)随访（n=27)不接受研究方案3例中断研究1例不接受研究方案4例、中断研究1例数据分析SharmaM,etal.ArandomizedcoONS组对照组术后ONS有助于增加能量的摄入术后ONS有助于减少住院时间

术后ONS补充SharmaM,etal.Arandomizedcontrolledtrialcomparingastandardpostoperativedietwithlow-volumehigh-calorieoralsupplementsfollowingcolorectalsurgery.ColorectalDis.2013Jul;15(7):885-91..ONS组对照组术后ONS有助于增加能量的摄入术后O术后家庭ONS有助于体重恢复与增加KeeleAM,etal.Twophaserandomisedcontrolledclinicaltrialofpostoperativeoraldietarysupplementsinsurgicalpatients.Gut.1997Mar;40(3):393-9.OutpatientMonth1Month2Month4Figure3:Weightchangedurningphase1andphase2Weightsinceadmission(kg)Group