难治性ITP中医治疗课件

难治性ITP中医治疗北京中医药大学东直门医院陈信义特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜是以血小板免疫性破坏导致的外周血中血小板减少，导致广泛的皮肤、黏膜或内脏出血；骨髓检查显示巨核细胞发育、成熟障碍，血小板生存时间缩短，出现抗血小板自身抗体。免疫自身抗体巨核发育异常血小板数减少出血病因与发病机制：ITP病因至今未明，可能是下列因素综合集成的结局：●感染因素：与细菌、病毒感染相关，病毒类型有疱疹类病毒(单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒等)、微小病毒B19、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、风疹病毒和肝炎病毒。多在感染后2-21天发病。血清中检测到病毒特异抗体和抗血小板自身抗体。ITP患者在感冒时血小板会明显下降，出血症状加重

●肝与脾作用：脾可产生血小板相关抗体，约有三分之一的血小板滞积于脾肝脏也会破坏血小板。

●其它因素：雌激素抑制血小板生成，并刺激单核-巨噬细胞清除已与抗体结合的血小板。另外，毛细血管脆性增加也是ITP患者出血的因素之一。临床治疗：按照医疗规范，应当对ITP进行积极适当的治疗。●治疗目的：①控制出血症状（对症）；②阻止血小板破坏（对因）；③设法提高血小板数（目的）。

●治疗措施：①一般治疗：限制过多活动、避免外伤导致出血、避免使用影响血小板功能药物；②药物治疗包括肾上腺皮质激素、免疫抑制剂；③脾脏切除。④急诊处理主要有大剂量丙种球蛋白、输血及输血小板悬液、血浆置换、大剂量甲基泼尼松龙。现有治疗带来的问题与思考：以糖皮质激素类为主体的初始治疗虽然可使多数患者有治疗反应，但减少剂量或停止应用后仅30%左右的患者能够得到持续性缓解；免疫球蛋白能使有出血危险的患者安全度过血小板低谷期（<30×109/L），但不能长期应用，且停用后血小板计数不能有效维持，可增加患者经济负担与精神压力；免疫抑制治疗和脾切除术带来相关并发症尚无较好的应对措施。成人ITP的治疗如下：①血小板>50×109/L或血小板>30×109/L，无出血症状者，不需要治疗；②血小板数<30×109/L或50×109/L，有明显出血者，需糖皮质激素等治疗；③有脑出血或其他严重出血并发症者，应紧急处理，输注血小板或大量使用静脉丙种球蛋白。对于慢性患者应评估治疗风险，要在最小治疗风险下，获得安全的血小板数量来缓解出血倾向，而并非将血小板数量升至正常水平。治疗：难治性ITP的治疗是一个非常棘手的难题。为了缓解出血倾向与消除患者精神压力，对有出血症状的病例，临时性对症治疗尤为必要。目前，难治性ITP四线治疗如下：一线治疗：激素、长春新碱、达那唑、秋水仙碱等。二线治疗：PLT<15×109/L，免疫吸附、环磷酰胺。三线治疗：PLT<10×109/L，环磷酰胺及联合化疗。四线治疗:干扰素、球蛋白、长春花碱，环孢菌素。要特别关注那些对糖皮质激素、脾切除术以及免疫抑制剂等反应很差或毫无反应，且外周血小板持续减少的慢性RITP患者治疗。这部分病例多数外周血小板计数不能维持在安全水平，时常会发生严重或致命的出血。依据中医理论，综合RITP临床特点，其发病机制、临床证候、外周血小板数相关性如下：

气虚血瘀：PLT<50×109/L。脾虚痰阻：PLT<30×109/L。脾肾两虚：PLT<10×109/L。芪龙生血颗粒治疗RITP药物：芪龙生血颗粒（炙黄芪、穿山龙、丹参、风轮菜、生甘草）。功效：益气活血止血。适应症：芪龙生血颗粒诸药合用活血行瘀而不动血，补气生血而不滞血。可用于RITP中医辨证为气虚血瘀证候治疗。疲乏乏力，倦怠自汗，心悸气短，周身瘀斑，舌体胖大，舌质淡暗，脉象细弱或细涩等实践：采用自身对照方法，用芪龙生血颗粒治疗气虚血瘀型RITP患者50例，结果如下：治疗后较治疗前血小板数提升了65.7%；治疗后出血消失率48.8%治疗机制：①能有效恢复ITP模型小鼠的血小板计数，并能促进骨髓巨核细胞向成熟方向分化；②调节失调的T细胞功能及细胞因子，通过调节胸腺组织、脾脏淋巴细胞凋亡与Bcl-2、Fas基因表达，调控免疫功能来降低外周血小板相关抗体，减少血小板破坏，提高血小板数量；③增加血小板膜糖蛋白荧光强度与血小板功能。适应症：方中诸药合用具有健脾益气化痰功效，可用于RITP中医辨证为脾虚痰阻证候治疗。体倦乏力，形体消瘦，食欲不振，大便不调，下肢有出血点，月经增多或经期延长，舌体胖大，舌苔厚腻，脉滑等实践：在有充分证据表明，经多种措施难以获效，辨证为脾虚痰阻的RIT患者，经健脾化痰颗粒治疗后，能够改善患者临床症状，缓解出血倾向，提升外周血小板计数；未发现有心、肝、肾功能损害与胃肠道不良反应。治疗后较治疗前血小板计数提升了64.2%益髓颗粒治疗RITP有报道某些ITP患者可发展为MDS；或原本就是MDS，只是首先表现出单纯一系减低（巨核细胞异常），采用ITP常规治疗不能取效，即所谓难治性ITP的一部分，骨髓具有病态造血特征，一方面导致血小板生成和释放障碍，使患者周围血小板减少；另一方面可以导致血小板结构和功能异常。药物：益髓颗粒剂（炙黄芪、党参、生地、熟地、阿胶、龟版胶、红花、菟丝子、丹参、鸡血藤）。功效：健脾补肾，活血止血。实践2：针对MDS自然病程中白细胞减少，极易发生细菌或病毒感染而造成临床死亡现象，用益髓颗粒降低MDS患者感染机率的临床研究。通过对治疗初及治疗后年内感染率统计，并对感染部位、感染性质及抗生素应用情况分析，治疗组52例与对照组16例比较，年内累计感染率分别为46％（治疗组）与100％（对照组）。实践3：用益髓颗粒剂治疗难治性ITP患者56例，结果如下：治疗后较治疗前血小板数提升了79.4%；治疗机制：通过应用基础研究表明，益髓颗粒剂作用机制如下：

■经益髓颗粒剂治疗后，能够明显提高患者外周血T4细胞数，降低T8细胞数，调整T4/T8细胞比例。

■经益髓颗粒剂治疗后，G1期淋巴细胞增加，S、G2M期淋巴细胞减少。■益髓颗粒剂有明显