大肝癌的手术切除课件

肝癌的外科手术切除北京协和医院肝脏外科杨志英肝癌的外科手术切除北京协和医院肝脏外科肝脏手术的历史沿革1888CarlLangenbuch第一例肝左叶切除误切“肝肿瘤”1888Rex肝腐蚀标本研究确认门脉左右支1891Lucke肝左叶肿瘤切除1898Cantlie左右肝分界线-Cantlie线1908Pringle发明Pringle手法阻断肝门1911wendel应用Cantlie线行肝右叶切除1945wangensteen阻断入肝血流切除肝右叶肝脏手术的历史沿革1888CarlLangenbuch1953Rafucci犬可安全耐受15分钟肝门阻断50’sHealeyandSchroy以及Couinaud等肝的解剖分段并提出规则性肝切除，指出切肝的一些原则：充分显露、入肝血管控制、完全游离肝脏、钝性分离肝实质50’－60’s国内吴孟超等也开始了肝脏解剖学研究80’sStarzl以及schwartz完善了扩大的肝切除术肝脏手术的历史沿革1953Rafucci犬可安全耐受15分钟肝门阻断肝脏手肝脏解剖－Couinaud

8段肝脏解剖－Couinaud8段肝脏解剖－Glisson系统肝脏解剖－Glisson系统肝脏解剖肝脏解剖规则性肝切除-肝叶为解剖基础规则性肝切除-肝叶为解剖基础规则性肝切除-肝段为解剖基础规则性肝切除-肝段为解剖基础肝切除手术的术前评估影象学评估彩超检查：门脉及肝动脉血管彩超MRI检查：胆管重建及血管重建CT增强及三维重建：血管的三维重建DSA检查：血管造影及术前TACE肝切除手术的术前评估影象学评估术前CT检查术前CT检查术前CT检查-肿瘤定位术前CT检查-肿瘤定位肝脏血管CT三维重建肝脏血管CT三维重建血管造影DSA血管造影DSA巨大肝癌切除的术前评估肝功能评估Child’s分级靛青绿(ICG)排泄试验:正常<10%半乳糖负荷试验(GEC):>6%利多卡因代谢试验:1mg/kg,30分钟后测MEGX利多卡因肝代谢产物单乙基甘氨酰二甲苯(MEGX)血清浓度,正常人>90ng/ml巨大肝癌切除的术前评估肝功能评估巨大肝癌切除的术前评估肝切除量的评估活体肝移植中：供者剩余30%-安全受体接受体重1%肝-够用极限肝切除量：报道最大切除量85%一般在切除有功能肝75%

以内安全，但肝硬化病人的切除量要减少（没有统一的结果）26.6％的RLV％是严重肝功能不全的临界值（P<0.0001）（MJSchindlGut2005;54:289-296）巨大肝癌切除的术前评估肝切除量的评估肝切除的术前准备肝功能的保护和保肝治疗给予肌注：VitK1给予保肝药：还原型谷胱甘肽、美能、思美肽、易善复、优思复等门静脉栓塞-提高功能性残肝率的重要方法肝切除的术前准备肝功能的保护和保肝治疗术前的TACE争论较大，一般原则：能手术切除的不做包膜完整、无子灶的不做无法一期切除的肿瘤行TACE，可能争取到二期手术肝切除的术前准备术前的TACE肝切除的术前准备切除的技术-切口切除的技术-切口第一肝门切除的技术–肝脏的解剖第一肝门切除的技术–肝脏的解剖第二肝门及第三肝门切除的技术–肝脏的解剖第二肝门及第三肝门切除的技术–肝脏的解剖切除的技术–肝门阻断的方法Pringle手法-全入肝血流阻断半肝入肝血流阻断半肝全肝血流阻断全肝血流阻断终极–离体肝切除切除的技术–肝门阻断的方法Pringle手法-全入肝切除的技术–肝实质离断的方法钝性离断技术：指捏，钳夹等；超声吸引刀（CUSA)；水刀（Water-jetdissector）；水媒射频切割闭合器（TissueLink）；激光刀（Laserdissector）；切除的技术–肝实质离断的方法钝性离断技术：指捏，钳夹等；CUSA肝实质离断CUSA肝实质离断水刀离断肝实质水刀离断肝实质Tissuelink离断肝实质Tissuelink离断肝实质切除的技术–断面的处理对拢缝合断面仔细缝扎止血氩气刀断面止血贴敷止血切除的技术–断面的处理对拢缝合肝癌的外科手术切除北京协和医院肝脏外科杨志英肝癌的外科手术切除北京协和医院肝脏外科肝脏手术的历史沿革1888CarlLangenbuch第一例肝左叶切除误切“肝肿瘤”1888Rex肝腐蚀标本研究确认门脉左右支1891Lucke肝左叶肿瘤切除1898Cantlie左右肝分界线-Cantlie线1908Pringle发明Pringle手法阻断肝门1911wendel应用Cantlie线行肝右叶切除1945wangensteen阻断入肝血流切除肝右叶肝脏手术的历史沿革1888CarlLangenbuch1953Rafucci犬可安全耐受15分钟肝门阻断50’sHealeyandSchroy以及Couinaud等肝的解剖分段并提出规则性肝切除，指出切肝的一些原则：充分显露、入肝血管控制、完全游离肝脏、钝性分离肝实质50’－60’s国内吴孟超等也开始了肝脏解剖学研究80’sStarzl以及schwartz完善了扩大的肝切除术肝脏手术的历史沿革1953Rafucci犬可安全耐受15分钟肝门阻断肝脏手肝脏解剖－Couinaud

8段肝脏解剖－Couinaud8段肝脏解剖－Glisson系统肝脏解剖－Glisson系统肝脏解剖肝脏解剖规则性肝切除-肝叶为解剖基础规则性肝切除-肝叶为解剖基础规则性肝切除-肝段为解剖基础规则性肝切除-肝段为解剖基础肝切除手术的术前评估影象学评估彩超检查：门脉及肝动脉血管彩超MRI检查：胆管重建及血管重建CT增强及三维重建：血管的三维重建DSA检查：血管造影及术前TACE肝切除手术的术前评估影象学评估术前CT检查术前CT检查术前CT检查-肿瘤定位术前CT检查-肿瘤定位肝脏血管CT三维重建肝脏血管CT三维重建血管造影DSA血管造影DSA巨大肝癌切除的术前评估肝功能评估Child’s分级靛青绿(ICG)排泄试验:正常<10%半乳糖负荷试验(GEC):>6%利多卡因代谢试验:1mg/kg,30分钟后测MEGX利多卡因肝代谢产物单乙基甘氨酰二甲苯(MEGX)血清浓度,正常人>90ng/ml巨大肝癌切除的术前评估肝功能评估巨大肝癌切除的术前评估肝切除量的评估活体肝移植中：供者剩余30%-安全受体接受体重1%肝-够用极限肝切除量：报道最大切除量85%一般在切除有功能肝75%

以内安全，但肝硬化病人的切除量要减少（没有统一的结果）26.6％的RLV％是严重肝功能不全的临界值（P<0.0001）（MJSchindlGut2005;54:289-296）巨大肝癌切除的术前评估肝切除量的评估肝切除的术前准备肝功能的保护和保肝治疗给予肌注：VitK1给予保肝药：还原型谷胱甘肽、美能、思美肽、易善复、优思复等门静脉栓塞-提高功能性残肝率的重要方法肝切除的术前准备肝功能的保护和保肝治疗术前的TACE争论较大，一般原则：能手术切除的不做包膜完整、无子灶的不做无法一期切除的肿瘤行TACE，可能争取到二期手术肝切除的术前准备术前的TACE肝切除的术前准备切除的技术-切口切除的技术-切口第一肝门切除的技术–肝脏的解剖第一肝门切除的技术–肝脏的解剖第二肝门及第三肝门切除的技术–肝脏的解剖第二肝门及第三肝门切除的技术–肝脏的解剖切除的技术–肝门阻断的方法Pringle手法-全入肝血流阻断半肝入肝血流阻断半肝全肝血流阻断全肝血流阻断终极–离体肝切除切除的技术–肝门阻断的方法Pringle手法-全入肝切除的技术–肝实质离断的方法钝性离断技术：指捏，钳夹等；超声吸引刀（CUSA)；水刀（Water-jetdissector）；水媒射频切割闭合器（